叶天士运用小建中汤规律
小建中汤临证推论
2019年2月第26卷第3期小建中汤临证推论谢焕青小建中汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,由桂枝汤加饴糖倍芍药而成,温中补虚、和里缓急。
《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼。
手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。
现多用于中焦虚寒,肝脾不和证。
此方重用芍药名建中者,中气生于相火,相火降于甲木故也;相火降则中气运,交相为用,其机甚速。
芍药性寒味苦,不如与饴糖、姜、枣桂枝甘温之味同用,将苦寒之性化合,必伤土气而败相火。
造化之气,地面之上的少阳相火,降于土下,藏与水中,远为一年之根,近为中气之本,人身亦尤是耳。
故降甲木以敛相火,为治虚劳之大法,为建中气之关键。
胆经与相火关系全身,可谓大矣。
虚劳如兼见咳嗽,即入危险之境。
如咳嗽不愈,便为难治。
因相火下降,全赖肺金的收敛之力。
咳嗽不愈,肺金的收力散失,相火永不能降,发热不止,中土无根。
肾水不能复生,肝木之气枯竭。
五行消灭,不能生也。
此病兼见咳嗽,仍用原方。
因肺金收降,本自然性能。
只要甲木能降,相火下行,不伤肺金。
中气回复,肺金自能下降而不咳。
如加用治咳之药,必伤津液,咳反加重。
叶天士谓,芍药入肺经,其意即此。
此病为气化为病,形质未损之方。
如为病日久,性质损坏,此方诸药均不相宜。
张仲景立虚劳之法,乃形质未损之法。
倘或于形质已损之虚劳亦用此方,不惟无效,病反加重。
因形质既坏者,芍药之大苦大寒,不能受用。
炙甘草、大枣甘味,亦能聚气而加咳。
形质已坏者,咳嗽发热自汗,枯瘦而脉象细数,饮食极少,不能起床也。
人身形以生气,气以成形。
形质已损,气无所生,故为难治。
虚劳病32岁前得者,发热不止,必入危险之境。
32岁后得者,可不发热,可免危险。
因32岁为四八之期,男子四八,肾水固定,水能藏火,故不热。
女子四七之后,肾水固定也。
虚劳之病,至如此情形,可谓重矣。
治法不独降胆经相火以建中气,此五行之妙。
中气在二土之间,胃土作者单位:315700 浙江象山养生堂仁德国医诊所中医内科通信作者:谢焕青,Email:2954669748@ 喜清降,脾土喜温升。
小建中汤加减治疗重度脂肪肝验案1则
止痛等作用.饴糖,味 甘 性 温,主 入 脾、胃、肺 经,主 要
略血痹虚劳病脉 证 并 治»言:“虚劳里急,悸,衄,腹中
甘,微温,主补虚乏、止渴、去血”.现代药理研究表明,
“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之.”«金匮要
功效为缓 中 补 虚、生 津 润 燥. «名 医 别 录 »记 载 其 “味
合瘢 痕,左 上 腹 部 腹 肌 紧 张,伴 有 压 痛 及 反 跳 痛,未 及
明显包块,肝 区 无 叩 痛,Mu
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phy 征 (- ). 西 医 诊 断:
第一作者:陈士升,
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2 讨论
脂肪肝是指由于各种原因引起的以肝细胞脂肪变
性和脂肪蓄积 为 主 要 病 理 特 征 的 一 类 疾 病 [1],主 要 致
痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主
饴糖有滋养、止腹痛的作用 [9].桂枝发汗解肌,温通经
”«金匮要略黄疸病脉证并治»曰:“男子黄,小便自
之.
脉,助阳化气.桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原
”«金 匮 要 略 妇 人 杂 病 脉 证 并
利,当与虚劳小建中 汤.
儿茶酸等化学 成 分,具 有 抗 病 毒、抗 菌、抗 炎、抗 过 敏、
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常、阳虚寒湿、气滞血瘀、肝胆不和、湿热阻滞的病机特
汁,化生精微以奉周身,中焦虚则百病生、怪病生,因此
点,治疗以健脾 利 湿、调 和 脾 胃、祛 湿 化 痰、疏 肝 解 郁、
在各种疾病 的 治 疗 中,时 时 固 护 脾 胃 之 气,则 生 机 可
叶天士从脾胃论治咳嗽的学术思想探讨
No e e 2 V0 - No 2 v mb r O1 n l f hn rdt n l h n s dc e nema o o ra o C ia a io a C i ee T i Me i n f i I r tn i ・5 3 9・
输卯管妊娠 的非血管介入治疗常在超声 引导下或普通 x线引导下进行 , 笔者采用 C臂血管机 引导 , 行输 卵管插管 治疗输卵管妊娠共 2 , 4例 效果满意 , 现报道如下。
1 材料与方法
起严 重后果 。 近年来 , 由于输卵管 妊娠大多数在早期 即能作 出诊 断, 治疗也渐趋保守。 目前各种保守治疗方 法颇多 , 其 经宫腔输卵管插管治疗输卵管妊娠是 近年来介入治疗学领 域中的新拓展 , 19 自 9 0年 Rsu z i e 等… 报道用此方法治疗 q
1 肺胃阴虚
汗 出” “ ,色消夺 ” “ , 畏风怯冷 ” “ ,形瘦食减” “ 热” “ ,夜 ,神衰 肉消” “ 咳吸短 如喘” “ ,久 ,肌热 1瘦 ” “ 3 ,脉左细 ,右空搏 ” , “ 遇风冷 咳甚 ” , 等 叶氏用黄芪建 中汤或 黄芪建 中去生姜 ; 若 兼有脉来 虚弱者 , 加人参 、 五味子治疗 ; 对于“ 劳力伤阳 , 烦 倦神赢不食 ” , 者 予归芪建中汤 ; 于“ 对 久嗽经年 , 背寒 、 足跗 常冷 , 多色 白, 汗 嗽甚不得卧” , 氏认 为此 为“ 者 叶 阳微卫薄 , 外邪易触 , 而浊 阴夹饮上犯也 , 当和营卫 , 兼护其 阳” 予黄 , 芪建中汤去饴糖 , 加附子 、 茯苓温阳利水 。 对于“ 白肌柔 , 色 气分不 足” 者予小建 中汤治疗 ; 虚损 “ 脉弦 , 嗽食减 ” 久 者去生姜 ; “脉弦右大 , 久嗽背寒 , 盗汗 ” 者
临床活用小建中汤经验
临床活用小建中汤经验临床活用经方经验□ 朱文元山东省枣庄市峄城区中医院小建中汤组成:桂枝三两(去皮),甘草炙二两,芍药六两,生姜切三两,大枣擘十二枚,胶饴一升。
(《伤寒论》)用法:上六味,以水七升,煮取三升,去渣,内饴,更上微火消解。
温服一升,日三服(现代用法:水煎取汁,兑入饴糖,文火加热溶化,分2次温服)。
适应症:中焦虚寒,肝脾不和证。
腹中拘急疼痛,喜温喜按,神疲乏力,虚怯少气;或心中悸动,虚烦不宁,面色无华;或伴四肢酸楚,手足烦热,咽干口燥。
舌淡苔白,脉细弦。
本方常用于胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒,肝脾不和者。
禁忌症:呕吐或中满者不宜使用;阴虚火旺之胃院疼痛忌用。
医案一沈某,女,18岁。
诉腹泻与便秘交替出现4年,伴下腹部疼痛、排便不尽感、便溏,每周腹泻4~5日,每日3~4次,消瘦、表情抑郁,舌诊无苔,脉沉弱。
腹诊:腹力差,腹壁拘急,有轻度心下痞硬。
先予桂枝加芍药汤提取剂7.5g/d,4周后排便异常改善,每日1次普通便。
但饭后仍有下腹痛,改予小建中汤15g/d,服药4周后腹痛消失。
本例治验表明,小建中汤适用于伴有腹痛的排便异常,与桂枝加芍药汤相比,小建中汤对过敏性结肠综合征中体质更加虚弱、疼痛更剧烈者有效。
医案二用小建中汤治疗一32岁女性。
该患者体质虚弱,有支气管哮喘病史及过敏性鼻炎及食物过敏史,4~5年前被诊断为支气管哮喘。
曾使用茶碱制剂、吸入β 2受体激动剂等,未能有效控制。
自觉症状表现为易疲劳、易感冒、消瘦、体质虚弱、目下黯黑,舌龟裂、有齿痕,脉沉虚。
腹诊:腹力软弱,腹壁薄而无弹性,腹壁拘急,可见脐上白线,腹部动悸,心下振水音,左下腹压痛,四肢冷凉,痛经。
给予小建中汤提取剂,服药4个月后,喘息好转,身体状态改善,易疲劳、易感冒等明显好转。
1年3个月后,喘息基本消失,停用西药。
继续服药3年4个月后,痊愈未再复发。
医案三赵某,女,21岁。
刍议叶天士对张仲景应用黄芪之法的继承与发展
㊃学术论坛㊃基金项目:国家中医药管理局中医学术流派传承工作室建设项目(LPGZS 2012⁃01);国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(2014011)作者单位:100105 北京中医药大学中医学院[胡一帆(硕士研究生)㊁孟庆鸿(硕士研究生)㊁孙资金(硕士研究生)㊁徐文秀(博士研究生)㊁王凯(硕士研究生)㊁林煜坤(硕士研究生)㊁刘晓中(硕士研究生)㊁王雪茜㊁王庆国㊁程发峰]作者简介:胡一帆(1997-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:经典方剂的应用基础研究㊁经方治疗常见病疑难病㊁经方配伍规律与作用机制研究㊂E⁃mail:huxiaofan222@通信作者:程发峰(1982-),博士,研究员,博士生导师㊂研究方向:经典方剂的应用基础研究㊁经方治疗常见病疑难病㊁经方配伍规律与作用机制研究㊂E⁃mail:fafengcheng@刍议叶天士对张仲景应用黄芪之法的继承与发展胡一帆 孟庆鸿 孙资金 徐文秀 王凯 林煜坤 刘晓中 王雪茜 王庆国 程发峰【摘要】 黄芪是中医临床中重要的补气药㊂早在汉代,张仲景就已经将其配伍规律记载于‘金匮要略“中㊂清代著名医家㊁温病学派创始人叶天士广泛涉猎医书㊁汲诸家之所长,在临床中对经方进行灵活加减使用,故本文以应用黄芪之经方为例,对‘临证指南医案“与‘金匮要略“进行对比研究,以应用黄芪之法为切入点,探究其在临床中对张仲景学术思想的继承与发展㊂研究发现,叶天士在对张仲景7首经方中体现的益气利水法㊁益气温阳法㊁益气调营法与益气建中法继承的同时,不拘泥于疾病与证候,重视病机,扩大方剂的主治范畴;不拘泥于方药,重视治法,善用经方合方,是古方今用的典范㊂:益气利水法以黄芪主益气祛湿,结合 络病学说”,将水气病扩大至痹证;益气温阳法以黄芪配伍乌头补气温经,创制芪附汤;益气调营法继承营卫辨治观,并结合气血理论创立 卫气营血辨证”;益气建中法则不拘泥于虚劳之病,扩展至内妇科疾病,同时创制归芪建中汤等㊂继承是发展的前提,因此系统梳理古代名家的学术思想对中医学术的发展具有重要的意义,同时也为临床医师在遣方用药时如何做到继承与发展古今医家学术思想提供直接有效的参考㊂【关键词】 叶天士; 张仲景; ‘临证指南医案“; ‘金匮要略方论“; 经方; 黄芪; 学术思想【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.04.009 叶桂(公元1666年~1745年),字天士,号香岩,晚年号上津老人,清代著名医家㊁温病学家㊂叶天士自幼承接家学,青年时期刻苦求学,一方面辗转拜师,汲诸家所长,另一方面博览医书,贯通古今,最终成就一代名医[1]㊂‘叶天士小传“所载: 叶年十二至十八,凡更十七师㊂闻某人善治某证,即往,执弟子礼甚恭,既得其术,辄弃去,故能集众美以成名㊂虽其聪慧过人,然学之心苦而力勤,亦非人所能几及矣㊂”‘类证普济本事方释义㊃序“所言: 余幼习举子业,丹铅之假,喜涉猎岐黄家言㊂自‘素问“‘难经“,及汉㊁唐㊁宋诸名家所著书,靡不旁搜博览,以广见闻㊂”由于叶天士的学术思想主要滥觞于‘黄帝内经“‘难经“‘伤寒论“‘金匮要略“等中医经典[2],有学者统计‘临证指南医案“中运用仲景方的医案高达360则[3],可见其对经方的理解较为深刻㊁运用较为广泛㊂作为当代临床中常用的补气药,黄芪(古称 黄耆”)具有药产资源丰富㊁药性甘缓平和㊁药效力大功专等特点,故受到古今医家的青睐㊂本药首载于‘神农本草经“,作: 黄耆,味甘微温㊂主痈疽,久败疮,排脓,止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病㊂一名戴糁㊂生山谷㊂”早在汉代,张仲景就在其著作‘金匮要略“中记载使用8首含有黄芪的方剂:黄芪建中汤㊁黄芪桂枝五物汤㊁乌头汤㊁防己黄芪汤㊁防己茯苓汤㊁芪芍桂酒汤㊁桂枝加黄芪汤(原书附方三黄汤系后世林亿所补,故不纳入讨论范畴)㊂而在七首方剂中,分别提现了张仲景益气利水法㊁益气温阳法㊁益气调营法与益气建中法共四种治疗大法㊂本文将从张仲景应用黄芪之法作为切入点,结合叶天士相关医案,探究叶天士对仲景四法的继承与发展,为当代中医学术发展及临床用药在如何做好 传承”与 创新”的问题上提供典范㊂1 张仲景应用黄芪之法的理论探讨1.1 益气利水法‘金匮要略“所载的水气病是指以身体浮肿为主证,水液代谢异常为核心病机的一类疾病㊂张仲景根据水气病不同的证候㊁病位及病因将其划分为风水㊁皮水㊁正水㊁石水㊁黄汗五种类型,其中病位偏表或外感水湿邪气的风水㊁正水与黄汗均配伍黄芪进行治疗㊂风水是风邪袭表,腠理开泄,与水湿之邪相合,使卫阳郁闭故导致 脉浮㊁身重㊁汗出㊁恶风”的证候群㊂由于气虚为本,邪实为表,故重用黄芪以益气固表,防己以祛风除湿,二药一补一泻,相反相成,共奏益气利水之功;辅以白术助黄芪健脾补气㊁助防己燥湿利水,佐以甘草补中益气㊁调和诸药㊂皮水是中焦脾气失运,上焦肺气失宣,水液不能布散所致的 脉浮,胕肿,按之没指,其腹如鼓,不渴”的症候群㊂对于卫阳不足且被水气所遏,而导致的以 四肢肿㊁四肢聂聂动”为主症的治疗,张仲景采用重用茯苓利水渗湿,辅以防己燥化在里之湿,桂枝助在表之阳㊁散在表之湿,黄芪助茯苓健脾气化内湿㊁助桂枝养卫气驱湿于表,益以甘草调中补虚(黄汗将于第3小节进行讨论)㊂综上,仲景对于邪气由外而至或病位偏于上焦,病性属于虚实挟杂的证候均重用黄芪同时配伍防己㊁白术㊁茯苓等进行益气利水㊂1.2 益气温阳法‘金匮要略㊃中风历节病篇“: 病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之㊂乌头汤方:治脚气疼痛,不可屈伸㊂”历节病与脚气病均是以外感风寒湿邪,邪气与正气相搏而引起剧烈疼痛的疾病,仅因邪气性质不同与正气虚实差异而导致表现出的症状有所不同㊂张仲景在治疗由寒湿痹阻所致的历节病㊁脚气病时,运用温经散寒㊁除湿止痹的乌头汤㊂方中选用黄芪益气温经,一方面可以仰其甘温之性扶正驱邪,与甘草相配补益中气,使卫气生气有源;同时配伍敛阴养血的芍药,可防止麻黄发散伤阳㊁乌头辛烈伤阴动血,如尤在泾[4]所言: 以黄芪之补㊁白芍之收㊁甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪㊂如卫瓘监钟邓入蜀使其成功而不及于乱㊂”1.3 益气调营法张仲景在继承‘黄帝内经“的基础上进一步将医经与经方相结合[5],形成了从生理到病理㊁从治法治则到方剂药物的理法方药皆备㊁脉证并治的较为完善的诊疗体系㊂其中,营卫理论既是‘黄帝内经“中解释和认识人体生理与病理的重要思想,也是‘伤寒杂病论“中核心的诊疗思想之一㊂‘灵枢㊃营卫生会“所载: 清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十度而复大会,阴阳相贯,如环无端㊂”‘灵枢㊃邪客“所言: 营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑㊂”‘灵枢㊃本脏“又言: 卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合㊂”可见‘黄帝内经“对于营卫的生成㊁运行及功能等生理状态具有一定的认识㊂‘伤寒论㊃辨脉法第一“所载: 其脉沉者,荣气微也;其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也㊂”‘金匮要略㊃中风历节病脉证并治第五“所载: 营缓则为亡血,卫缓则为中风㊂” 营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御”㊂可见张仲景在继承‘内经“营卫理论的基础上,结合临床脉证,以阐述营卫各自虚实的病理特点及病机变化㊂‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治中第六“所言: 太阳病,发热汗出,此为荣弱卫强,属桂枝汤证㊂” 病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔㊂以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,属桂枝汤证”㊂作为仲景所创调和营卫第一方的桂枝汤,其立方紧扣太阳中风的病机 风中卫阳,阳不敛阴,营阴失守㊂桂枝辛温振奋卫阳,驱风散寒,发汗解肌;芍药酸寒扶持营阴,养血生津,敛阴止汗,二药一散一收,相反相成,共奏燮理阴阳㊁调和营卫之功㊂生姜㊁大枣㊁甘草甘温补益中焦,使营卫化生有源,扶正以驱邪㊂而‘金匮要略“对于营卫在表之气虚而邪气偏重偏里,常配伍甘温黄芪,一可鼓舞在表之气,二可补益脾胃之气,从根本上提高扶正驱邪的理论,形成 桂枝 芍药 黄芪”一散一收一补的格局㊂如‘金匮要略“治疗血痹重证的黄芪桂枝五物汤㊁治疗黄汗的芪芍桂酒汤及桂枝加黄芪汤(三汤的方证差异详见表1)㊂1.4 益气建中法张仲景的建中之法是以中焦脾胃为核心,以小建中汤为基础,并结合不同证候与病机进行遣方用药的治法,体现仲景固护脾胃的用药思想㊂小建中汤首见于‘伤寒论“㊂‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治中“云: 伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤㊂”说明其是在外感过程中因气血不足所致的腹痛首选方剂㊂其方以调和营卫㊁燮理阴阳的桂枝汤为底方,重用酸寒的芍药养阴生津㊁和里缓急,加入甘味之饴糖增强补益中焦之力㊂而‘金匮要略“围绕内伤杂病进一步对其进行加减化裁,中气虚馁较重加入黄芪益气建中;妇人产后血虚较重加入当归养血建中㊂‘金匮要略㊃血痹虚劳病脉证并治第六“曰: 虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之㊂”黄芪建中汤为小建中汤加一味甘温的黄芪而成,是仲景甘温益气的代表方,主治虚劳里急㊂表1 黄芪桂枝五物汤证㊁芪芍桂酒汤证与桂枝加黄芪汤证方证鉴别表种类黄芪桂枝五物汤证芪芍桂酒汤证桂枝加黄芪汤主病血痹病水气病(黄汗病)水气病(黄汗病)㊁黄疸病脉象脉微(寸口关上微,尺中小紧)脉沉脉浮证候肌肤麻木不仁,兼有游走性疼痛汗质粘滞沾衣㊁汗色黄如柏汁㊁发热㊁身肿㊁口渴身重㊁肌肉瞤动㊁胸痛㊁腰胯痛㊁不欲饮食㊁烦躁㊁小便不利病机气血亏虚,营卫虚滞营卫郁遏,湿热交争营卫失和,水液停滞治法益气温卫,养血调营调和营卫,泻热祛湿调和营卫,益气散湿方药黄芪三两㊁芍药三两㊁桂枝三两㊁生姜六两㊁大枣十二枚黄芪五两㊁芍药三两㊁桂枝三两㊁苦酒一升桂枝三两㊁芍药三两㊁甘草二两㊁生姜三两㊁大枣十二枚㊁黄芪二两2 叶天士对张仲景之法的继承与发展2.1 对益气利水法的继承与发展叶天士继承了张仲景 黄芪㊁防己㊁白术㊁茯苓”益气利水的用药特色,在诊疗上重视 风㊁湿(水)㊁虚”的病机,进一步扩大了其所主治的疾病范畴;在用药上多防己黄芪汤与防己茯苓汤合方加减化裁使用㊂如案一[6]: 李三四,脉小弱,当长夏四肢痹痛,一止之后筋骨不甚舒展,此卫阳单薄,三气易袭,先用阳明流畅气血方㊂黄芪㊁生白术㊁汉防己㊁川独活㊁苡仁㊁茯苓㊂”案二[6]: 涂六二,痛起肩胛,渐入环跳髀膝,是为络虚㊂黄芪五钱㊁于术三钱㊁当归三钱㊁茯苓二钱㊁防己八分㊁防风根五分㊁羌活五分㊂”上述两则医案均为叶天士治疗痹证时体现的 久痛入络”的诊疗思想,而在治疗上,叶天士重视在攻邪和荣养的同时,仍需遵循其 络以通为用”的原则[7]㊂而痹症的产生是由于风㊁寒㊁湿三气侵袭,而案一中的 筋骨不甚舒展”突出了湿邪重浊粘滞㊁易流关节的病机特点;案二所载的游走性疼痛突出了风邪善行数变的病机特点㊂同时两案中共同的特点为疼痛时间较长,气血运行失常,阳明络脉空虚㊂因此选用黄芪㊁白术㊁防己㊁茯苓益气健脾化内湿㊁祛风散湿之痹痛,着眼并补益阳明气血㊂由于叶天士认为 酸苦甘腻不能入络” 病在脉络,为之辛香以开通”,故均结合病症配伍辛温发散之药[8]㊂案一中湿邪较重,故选用祛湿之力较强的薏苡仁配伍辛温祛风除湿散寒止痛的羌活㊂案二风邪较重,同时疼痛部位循足太阳膀胱经由上及下,由于本身足太阳具有多血少气的特点,故配伍当归养血活血,防风与独活在增强祛风散寒止痛的同时,引药入足太阳膀胱经㊂综上,叶天士继承了张仲景对于黄芪益气祛湿的功效,及其与防己㊁白术㊁茯苓的配伍特色,并将其与 络病学说”结合以病机为桥梁将其从水气病扩大至痹证的治疗,深化了后世对两方的方证认识㊂2.2 对益气温阳法的继承与发展叶天士在继承乌头汤的基础上创立芪附汤,与仲景重用乌头轻用黄芪的思路相反,重用黄芪轻用附子以达益气温经之效㊂‘临证指南医案卷八㊃疝“[6]: 陈二二,辛香流气以治疝,未尝不通㊂服之五日,遍身疼痛,下午四肢浮肿,肌肤渐见高突块瘰,思走泄气胜,都是阳伤㊂芪附汤主之㊂生黄芪一两㊁附子二钱㊂”关于疝气的治疗,叶天士指出: 七疝治法,最详子和,其旨辛香以泄肝,得气疏泄而病缓矣㊂”而本案中运用 辛香流气”之法治疗疝气本为正治,服药五日后出现身体疼痛㊁四肢浮肿㊁肿块的症状,说明患者素体亏虚,不耐攻伐,药重证轻,邪去正伤㊂以 川楝子㊁延胡索㊁小茴香㊁木香㊁橘核㊁香附”等芳香药物疏泄厥阴肝气,由于其走窜之力较强故耗散正气,若正气不足则因气虚变生诸证㊂故叶天士云: 虚质,不可专辛香”㊂对于上述因气虚所致诸多变证,叶天士亦是遵循张仲景对于坏病 观其脉证,知犯何逆,随证治之”的指导原则㊂由于患者表阳不足,周身经脉失于温煦,寒自内生,寒凝经脉故周身疼痛;脾主四肢,运化水液失职,气虚失于固摄,故而出现四肢浮肿㊁肿块㊂因此,重用黄芪为君,以其甘之性既可大补中焦脾气㊁运化水湿之邪,又可益气固表,助卫阳驱在表之湿;辅以附子,取其辛温走窜之性,使黄芪补而不滞的同时,亦可振奋卫阳,即张仲景所言 温经”之效㊂2.3 对益气调营法的继承与发展叶天士继承了张仲景营卫辨治观,并结合气血理论,结合个人临床治疗经验,并对温病病机传遍等理论进行系统研究,创立了著名的 卫气营血辨证”,认为 卫之后方言气,营之后方言血”,因此治疗上应遵循 在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,入血则恐耗血动血,直须凉血散血”的治则㊂而在应用张仲景 桂枝 芍药 黄芪”的配伍格局时,叶天士虽云 病在营卫”,但实则针对的病机是:气分中卫阳不足,中气虚弱㊂如案一[6]: 某二一,脉细弱㊂自汗体冷,形神疲瘁,知饥少纳,肢节酸楚㊂病在营卫,当以甘温㊂生黄芪㊁桂枝木㊁白芍㊁炙草㊁煨姜㊁南枣㊂”案二[6]: 曹,脉促数,舌白不饥,寒热汗出㊂初起腹痛,脐右有形㊂乃久伤劳倦,复感温邪㊂今病两旬又六,微咳有痰,并不渴饮,寒来微微齿痉㊂此营卫二气大衰,恐延虚脱,议固卫阳,冀寒热得平㊂黄芪㊁桂枝㊁白芍㊁炙甘草㊁牡蛎㊁南枣㊂”案一为较为典型卫阳虚弱,肌腠失于固摄的汗证,胃失受纳,中气不足故脉细弱,神疲乏力,饥不欲食;而在表之阳衰微,失于固摄与温养,故见自汗体冷,四肢关节等酸痛㊂故治以桂枝加黄芪汤调和营卫,益气健脾㊂案二为体虚之人感受温邪,正邪交争日久,阳气欲脱之证,病属温病后期㊂温邪自表而入与卫气相争,故见恶寒发热,寒热往来㊂而中焦气血不足,久病入络,血络失和,渐成积证㊂不渴说明温邪较轻,而恶寒发作时开始出现口噤的痉证表现,说明卫阳虚弱㊁无力抗邪的同时,营阴亦虚以动内风,故有阴阳绝离之象,故治以调和营卫,益气固表,育阴涵阳,方用桂枝加黄芪汤与桂枝加龙骨牡蛎汤去龙骨㊁生姜(辛温走散更燥营阴)㊂桂枝加龙骨牡蛎汤是‘金匮要略“治疗虚劳失精之证,其主证虽与本案不同,但病机相同,均为五脏气血虚弱,肾阳失固摄㊂张仲景常常将龙骨牡蛎同用,或震摄心神,或收涩肾精;而本案去入心经的龙骨,而留入肾经的牡蛎,既取其收涩之性,又可直达病所,以奏 甚者独行”之功㊂可见叶天士对于病机及治法的重视以及对经方加减的灵活㊂2.4 叶天士对张仲景益气建中法的继承与发展叶天士的脾胃学说分别承自张仲景学说中的脾胃分治㊁顾护胃气㊁脾胃之气资助营卫等治疗特色与李东垣甘温升阳的学术思想[9]㊂因此,在‘临证指南医案“中有诸多运用黄芪建中汤治疗的案例㊂如案一[6]: 郑二七,脉来虚弱,久嗽,形瘦食减,汗出吸短㊂久虚不复谓之损,宗内经形不足,温养其气㊂黄芪建中汤去姜加人参五味㊂”案二[6]: 李三四,久嗽经年,背寒足跗常冷,汗多,色白,嗽甚不得卧㊂此阳微卫薄,外邪易触,而浊阴挟饮上犯,议和营卫,兼护其阳㊂黄芪建中汤去饴糖加附子茯苓”㊂案三[6]: 姚二二,久嗽背寒,晨汗,右卧咳甚,经事日迟,脉如数而虚,谷减不欲食㊂此情志郁伤,延成损怯,非清寒肺药所宜㊂黄芪㊁桂枝㊁白芍㊁炙草㊁南枣㊁饴糖㊂”从上述案例中可以看出叶天士对黄芪建中汤的扩展应用到三个方面:(1)在疾病与证候方面,不拘泥于虚劳之病与腹痛之症,将其扩展至咳嗽㊁汗证㊁月经不调等内科㊁妇科疾病㊂而在证候上围绕 脉弱” 咳痰” 不欲食” 汗出”背寒” 足冷”等以中气虚㊁肺气虚为核心病机的证候进行治疗,是从临床角度对条文 诸不足”进一步阐释与发挥㊂(2)对黄芪建中汤治疗咳嗽的应用㊂叶天士云: 中气之馁已甚,可复以苦寒损胃乎㊂与黄芪建中,损其肺者益其气㊂而桂枝白芍,非敛阴和血之妙品乎㊂”‘金匮要略“原文虽未言与肺气相关,然方后注云: 及疗肺虚损不足,补气加半夏三两㊂”有学者根据‘外台秘要“建中汤与‘金匮要略“吴迁本的注文提出黄芪建中汤方有补气之功,而非半夏这味药可以补气[10]㊂笔者认为通过医案能明显看出叶天士有以黄芪建中汤补益肺气的意图,然其用药轻灵,不仅不会在其中加入温燥的半夏,反而会根据情况去掉辛温的桂枝与生姜,进一步体现其对 肺为娇脏,易虚易实”的生理特性的把握㊂(3)对于黄芪建中汤的加减化裁,叶天士紧守病机㊁有的放矢㊂如对于气虚伴有阴虚血少者,去桂枝生姜防辛温耗血动血;对于气虚兼阳虚者,加附子温经散寒;对于脾气虚导致痰浊内生者,去甘腻之饴糖加茯苓利水渗湿;气虚兼血脉空虚,加当归养血活络,有与当归建中汤合方之义,亦为叶天士常用方,称为 归芪建中汤”,多用但不局限于妇人经闭㊂综上,叶天士重视病机,对黄芪建中汤进行加减化裁,以奏益气建中之功㊂3摇小结叶天士在‘本草三家合注“[11]中云: 人生之虚,万有不齐,不外乎气血二端㊂黄芪气味甘温,温之以气,所以补形之不足也;补之以味,所以益精之不足也㊂”自张仲景在‘金匮要略“中首开运用黄芪益气利水㊁温阳㊁调营与建中之法,而叶天士通过对张仲景学习研究及临床体悟形成了独特的个人经验,为后世临床使用黄芪提供极具价值的典范㊂而这种范式对于学者而言,一方面应重视叶天士处方的灵活性㊂诚如华岫云[6]所言: 先生虽善用古方,然但取其法,而并不胶柱㊂观其加减之妙,如复脉㊁建中㊁泻心等类㊂至用牡蛎泽泻散㊂只取此二味㊂故案中有但书用某方,而不开明药味者,决非尽用原方,必有加减之处,观者以意会之可也㊂”另一方面应关注中医学术思想的传承性㊂小到个人医家,大到学术流派,或有私淑,或有亲炙,但都是在前人的基础上不断开枝散叶㊂如叶天士对于痹症应用防己黄芪汤合防己茯苓汤的具体治法,或不仅仅来源张仲景,亦可受到其业师王子接的医学思想的影响㊂王子接在‘绛雪园古方选注“防己黄芪汤与防己茯苓汤条目下云: 余治太阳腰髀痛,审症参用两方,如鼓应桴,并识之㊂”[12]综上可以看出,继承是发展的前提:个人医家学术思想的继承是具有复杂性㊁交叉性与累积性的,因此系统梳理古代名家的学术思想对中医学术的发展具有重要的意义,同时也为临床医师在遣方用药时如何做到继承与发展古今医家学术思想提供直接有效的参考㊂表2 叶天士对应用黄芪之法的继承与发展应用黄芪之法益气利水法益气温阳法益气调营法益气建中法主病风水病㊁皮水病㊁正水病㊁石水病㊁黄汗病历节病㊁脚气病血痹病㊁黄汗病㊁黄疸病虚劳里急诸虚证脉象脉浮㊁脉小弱脉弦脉微㊁脉沉㊁脉浮脉如数而虚㊁脉涩弦证候身体浮肿㊁沉重,汗出,恶风,其腹如鼓,不渴,四肢聂聂动㊂关节剧烈疼痛㊂肌肤麻木不仁,汗质粘滞沾衣㊁汗色黄如柏汁,身重㊁肌肉瞤动㊂出血㊁失血㊁疼痛㊁面色不华㊁精神不振病机水液代谢异常外感风寒湿邪,邪正相搏剧烈风中卫阳,阳不敛阴,营阴失守脾胃虚弱,气虚血虚方药配伍黄芪㊁防己㊁白术㊁茯苓黄芪㊁乌头黄芪㊁桂枝㊁芍药黄芪㊁饴糖㊁桂枝㊁芍药代表方剂防己黄芪汤㊁防己茯苓汤乌头汤黄芪桂枝五物汤㊁芪芍桂酒汤㊁桂枝加黄芪汤黄芪建中汤叶天士对仲景的继承黄芪主益气祛湿,同时配伍防己㊁白术㊁茯苓黄芪配伍乌头以补气温经营卫辨治观脾胃分治㊁顾护胃气㊁脾胃之气资助营卫叶天士对仲景的发展结合益气利水法与 络病学说”,以病机为桥梁,将水气病扩大至痹证㊂创制芪附汤,重用黄芪大补中焦脾气㊁运化水湿之邪,又可益气固表,助卫阳驱在表之湿;辅以附子辛温走窜,使黄芪补而不滞,亦可振奋卫阳㊂营卫辨治观结合气血理论,创立了著名的 卫气营血辨证”㊂病机则为 气分中卫阳不足,中气虚弱”㊂不拘泥于虚劳之病,扩展至咳嗽㊁汗证㊁月经不调等内科㊁妇科疾病;去桂枝生姜以补益肺气;创制以归芪建中汤为代表的灵活加减化裁方参考文献[1] 任应秋.中医各家学说[M].上海:上海科学技术出版社,1986:159⁃164.[2] 范忠星.叶天士医学思想渊源探究[D].石家庄:河北中医学院,2020.[3] 李心机.寒温相承宗一脉,叶吴本是经方家 叶天士㊁吴鞠通活用经方的思路与启示[J].山东中医杂志,2021,(5): 441⁃447.[4] 吕桂敏,周鸿飞点校.金匮要略方论金匮要略心典[M].郑州:河南科学技术出版社,2017:107.[5] 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《伤寒论》小建中汤
《伤寒论》小建中汤少阳二十四伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。
少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。
胃和则愈,胃不和则烦而悸。
1伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳也。
少阳为三阳之始,阳气未盛,故脉弦细;少阳经脉,自头走足,病则经气逆升,壅于头上,故善头痛;少阳从相火化气,病则相火郁蒸,故头发热。
此是太阳外感,内传少阳,柴胡汤证,和解则已。
少阳之病,不可发汗,误汗亡津,土燥谵语,则坏入阳明,此属胃也。
若胃和则愈,若胃燥不和,相火上逆,则心生烦,木燥风冲,必作悸动。
法详下章。
2太阳内传少阳,少阳禁汗,一汗即坏。
重点,此入阳明,为少阳火旺,而阳明土燥也。
本条误坏,坏入阳明,注意区别,上篇的贼克戊土,呕利亡津,欲传阳明。
虽皆是坏入阳明,一定认识到两者的区别。
本篇不仅坏病入阳明,还坏入太阴等各种杂证。
若胃燥不和,不能升降,甲木相火旺则烦,乙木之风冲则悸。
此悸动非心脏之病,在西医多言心脏病,此乃坏病土燥,甲乙二木,风火相煽而烦悸也。
论;少阳禁汗,柴胡汤之柴胡,是有微解表作用的,表不解也是加桂枝,通经解肌之用,本非发汗之剂。
黄师解柴胡未言此胡能发汗,张锡纯解柴胡有微发表发汗之力。
少阳二十五伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
1伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
直接上条,此是少阳坏病,救逆之方。
上条误治胃燥不和,心中烦而悸者,小建中汤,胶饴、甘草、大枣,补脾精而生胃液,生姜、桂枝、芍药,疏甲木而清相火。
本方核心在胶饴与芍药,胶饴滋生胃液,以和土燥;芍药寒凉,重用六两,专泻相火之旺,此证用之,典型的斧底抽薪之药。
芍药,即泻甲木上逆之相火,又滋乙木而止冲悸。
芍药疏木,胶饴补土,见肝之病,当先实脾,典型的建中之方。
2胆胃两经,痞塞心胁,阻碍厥阴升达之路,风木郁冲,振摇不已,是发动悸心悸。
论;悸者,皆是乙木之下冲,非西医之心病,病不要被西化,中医也不分科。
太阳有误汗之悸,下条也是坏病,火逆之悸,后边还有心下停水之悸,《金匮》还有痰饮之悸,虚劳之悸,悸皆是乙木之郁冲,但导致木冲心悸的原因却不同,一定当知。
伤寒经方---小建中汤
伤寒经方---小建中汤【方药歌诀】小建中汤芍药多,桂姜甘草大枣和,饴糖为主补中气,温养心脾功效可。
【组成】桂枝去皮,三两(9g)甘草炙,二两(6g)芍药六两(18g)生姜切,三两(9g)大枣擘,十二枚胶饴一升(70ml)【用法】上六味,以水七升,煮取三升,去滓。
内饴,更上微火消解。
温服一升,日三服。
呕家不可与建中汤,以甜故也。
【临证答疑】1、怎样理解小建中汤方药组成?答:理解小建中汤方药组成,补气血药有胶饴、大枣、甘草、芍药,温阳散寒药有桂枝、生姜,方药组成及用量决定功效是以温补气血为主。
2、如何煎煮与服用小建中汤?答:张仲景设小建中汤用法,先煎桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草约20分钟,再纳入胶饴(饴糖)煎煮约10分钟,每日分3次服。
3、服用小建中汤有何注意事项?答:张仲景设小建中汤,既论煎煮服用方法,又论注意事项,如夙体痰湿内盛者,应慎用小建中汤,或不用小建中汤;若痰湿得解,再以法选用小建中汤,亦可以小建中汤而酌情加温化痰湿药,或适当配伍化痰理气药。
4、怎样理解与运用小建中汤主治?答:根据张仲景论小建中汤主治有五:①脾虚腹痛证,②气血虚心悸证,③气血发黄证,④妊娠气血虚证,⑤气血虚发热证,合理运用小建中汤,且不能局限于某1方面。
5、怎样运用小建中汤主治“心中悸”?答:理解小建中汤主治“心中悸”辨证重点有二:①小建中汤虽以“建中”命名,但主治且不能局限于中焦脾胃;②根据张仲景论“心中悸”而命方名为小建中汤,提示建中“寓有建立心中之气“。
所以运用小建中汤,既是主治心气血虚证的基本代表方,又是主治脾胃气血虚证的基本代表方。
6、怎样理解张仲景论“先与小建中汤”?答:理解张仲景论“先与小建中汤”的辨证重点有二:①辨相兼病证,以脾虚腹痛为主,先用小建中汤治疗;②若病证因治而发生变化,或以小建中汤与小柴胡汤合方治疗,或以小柴胡汤治疗。
7、怎样理解小建中汤主治与“虚劳”?答:理解张仲景论“虚劳”,是指一切虚弱性疾病且因久而不愈。
小建中汤配方与临床运用,小建中汤的功效与作用
小建中汤配方与临床运用,小建中汤的功效与作用【小建中汤条文】1.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。
先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。
(100) )2.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
(102)3.虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
(《金匮要略》第六篇)4. 男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。
(《金匮要略》第十五篇)5.妇人腹中痛,小建中汤主之。
(《金匮要略》第二十二篇)【小建中汤组成配方】饴糖30g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g 生姜10g 红枣12枚【煎服】水浸30分钟,煎30分钟,约600ml,去渣,入怡糖再煮,至溶化,于早、午、晚饭前服。
【主治】腹痛,喜温喜按,或虚劳里急,心悸,衄血,梦遗,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,身黄,脉弦细者。
【加减】1.少腹疼痛,经后腹痛加当归。
(当归建中汤)2.自汗短气,加黄芪。
(黄芪建中汤)3.脉沉肢冷,加附子。
(附子建中汤)4.心悸眩晕,腹中上冲,属水气凌心者,加茯苓。
(茯苓建中汤)【禁忌】1.呕家不可服。
(甘能动呕)2.中满者,忌之。
(中满忌甘)3. 口渴思冷者,忌之。
4.腹痛拒压者,忌之。
【类方】1. 桂枝加芍药汤:同可治虚寒腹痛。
不同者,桂枝加芍药汤证表证未解,气血不和。
小建中汤证以虚劳为主,绝无表证。
2.理中汤;同为温补中焦,治虚寒腹痛之方。
不同者,理中汤偏于温中祛寒,用于止吐止利;小建中汤偏于调和营卫,用于缓急止痛。
3.桂枝甘草汤:同为治心悸之方。
然桂枝甘草汤证之心悸,为汗出过多,心阳受损所致;小建中汤证之心悸系脾胃虚弱,血气不足引起。
【小建中汤临床运用】1.此方治痢,不分赤白新久,但腹中大痛者神速,其脉弦急,或涩浮大,按之空虚或举按皆无力者。
(《证治准绳》)2.月事将行,必先腹痛,脉虚,此多属血亏,本方加当归。
(《经方实验录》)3.不问男女,或急性、慢性疾患而发之腹痛,呈贫血虚寒型,按之则痛减。
小建中汤 解读
小建中汤是一种中医方剂,主要用于治疗因中焦虚寒、肝脾不和所引起的多种症状。
该方剂的功效主要包括温中补虚、和里缓急等。
具体来说,小建中汤主要适用于那些因脾胃虚寒导致腹中拘急疼痛、喜温喜按的患者。
这类患者往往还伴有神疲乏力、虚怯少气等症状。
此外,如果心中悸动、虚烦不宁、面色无华,或者伴有四肢酸楚、手足烦热、咽干口燥等症状,也可以使用小建中汤进行治疗。
舌淡苔白、脉细弦也是使用小建中汤的重要指征。
小建中汤的配方中,重用甘温质润的饴糖为君药,以温补中焦、缓急止痛。
桂枝温阳散寒,芍药酸甘益阴、缓急止痛,两药相合为臣药,旨在温阳散寒、缓急止痛。
生姜温胃散寒、降逆止呕,大枣补脾益气、养血安神,两者共为佐药,以增强温中补虚之力。
炙甘草益气和中,调和诸药,为使药。
总之,小建中汤是一种重要的中医方剂,对于治疗因中焦虚寒、肝脾不和所引起的多种症状具有显著疗效。
然而,在使用该方剂时,还需要根据患者的具体症状进行辨证施治,以确保药物能够发挥最佳疗效。
经方:小建中汤(虚劳,腹中虚寒而痛)
经方:小建中汤(虚劳,腹中虚寒而痛)小建中汤【原文】桂枝三两(去皮)芍药六两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)胶饴一升右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
呕家不可用小建中汤,以甜故也。
【作者】张仲景【出自】《伤寒论》【经典回顾】1、呕家不可用建中汤,以甘故也。
(伤寒)2、伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,与小柴胡汤主之。
(伤寒)3、伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
(伤寒)4、虚劳里急,悸、衄、腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
(金匮)5、男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。
(金匮)6、妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。
妇人腹中痛,小建中汤主之。
(金匮)【剂量】1、来自桂枝汤。
芍药要是桂枝的两倍。
芍药和桂枝等量时就是桂枝汤。
饴糖1两半。
2、桂枝15克,芍药30克,生姜15克,炙甘草10克,大枣30克,饴糖30克【组成】桂枝芍药甘草大枣姜饴糖【功效】温中补虚,和里缓急【时机】1、最多见到的是小孩子:很皮,不吃饭,鼻子中间是黑的(因为里面是寒的),专门治疗肠比较冷的状况;2、腹中虚寒的痛,即喜按。
拒按的腹痛不可用此方;3、肝虚时,“上工治未病”的治肝实脾;4、印堂处青色,或者有青筋。
【禁忌】1、呕家不可用建中汤,以甘故也。
【应用】1、虚劳腹痛,温按则痛减,舌淡苔白,脉细弦而缓。
或心中动悸,虚烦不宁,面色无华,或四肢疫楚,手足烦热,咽干口燥。
2、虚寒性的胃溃疡、一般的腹痛等;3、小建中汤是一个非常好的治疗虚劳的一个处方。
这个虚劳你可能看到的外症,小孩子的气喘,怎么病那么多,还有呢小孩子每天出去运动太阳一晒就昏倒,怎么晒个太阳也昏倒,这种就是虚劳。
4、瘦子要长胖、厌食(减肥的要吃桂枝汤)。
【说明】1、温补缓急是补药,身体虚用小建中汤,便得以补养。
临床上最常见在小孩子身上,脾胃虚寒,不吃饭,养不大,瘦巴巴,因为里面有饴糖,不仅可以补养,还好吃,甘味就能养脾胃,胃口就会开,长的就好。
从医案看叶天士用小建中汤五:菅卫交损,表虚不固,虚劳案
从医案看叶天士用小建中汤五:左小右虚,背微寒,肢微冷,痰多微呕,食减不甘。此胃阳已弱,卫气不得拥护。时作微寒微热之状,小便短赤,大便微溏,非实邪矣。当建立中气以维营卫。
李东垣云:胃为卫之本,营乃脾之源。偏热偏寒,犹非正治。(营虚)
中药:人参
人参,归身(米拌炒),桂枝木,白芍(炒焦),南奉。
按:营卫交损,表虚不固是小建中汤的主要病机,临床表现为畏寒、肢冷、纳食减少,急以小建中汤建立中气以维营卫。
叶天士组方常用这“三招”
叶天士组方常用这“三招”叶天士是清代著名医家。
阅读叶氏医案是学习其辨证组方最直接的方法。
笔者在读叶案、学用方过程中有所感悟,故做浅要论述。
套方、拆方、立方是叶天士辨证组方的常用形式。
前两者指临床上成方的应用模式,后者则是医者根据患者临床表现作出的治疗思路。
套方01套方即根据患者症、证、病三者的特异性,选用古人成方套用的方法。
叶氏套用成方以把握病机为先,即遵循方机相应而用,如《临证指南医案·泄泻》温案记载:“长夏湿胜为泻,腹鸣溺少,腑阳不司分利。
先宜导湿和中,胃苓汤”。
此案患者湿蕴脾胃,二便不利,把握其邪为湿、病位在中的特点,以五苓散利湿、平胃散和中。
套方是我们临床常用思维模式,但方剂的设立有一定范围,应用套方时常有处处掣肘的感觉,故而有了加减化裁。
但很多医生只懂得加而不懂得减,所以越加越大、越加越杂、越加越繁,最终形成漫无目的、网络其全而不得其要的杂方。
对于成方的化裁减法才是最见临床医家功底的地方。
拆方02叶天士常以“拆方”为法解读方药,即将方剂拆分成若干个具有联系性的药物组合,便于从理论上理解,及从临床上灵活运用。
拆分的药物组合,又被称为“药群”“对药”“角药”等,是方剂学的重要概念,是在一定治法指导下,针对某一病证群的药组。
拆方是将一首方剂中最精炼、最符合临床应用的配伍组合提取出来应用,譬如《临证指南医案·肝风》某妪案:“脉右虚左数,营液内耗,肝阳内风震动,心悸眩晕少寐(心营热)。
生地、阿胶、麦冬、白芍、小麦、茯神、炙草”。
叶天士主张“理阳气当推建中,顾阴液须投复脉”。
此案中,叶氏把炙甘草汤具有养阴功效的核心药物组合提取出来了。
也有学者认为这可能是叶氏自拟方,而非化裁方,但无论如何,都可以看出此方的应用的确与炙甘草汤具有相似性。
拆方是运用成方的另一种思维模式,是医家由守到变的一种进步。
立方03立方则是回归到临床基本思维路径上来,即“有是病用是药”,是医家自我学术思想的体现。
千古名方——小建中汤,脾胃调,百病消!
千古名方——小建中汤,脾胃调,百病消!你有没有这种情况?经常感觉浑身无力,腹部冷痛,体虚气短,失眠多梦,并且呢手脚心发热,心烦气躁失眠多梦,食欲差,并且呢大便不成形,比较黏腻等症状。
出现这些情况大多是因为你的脾胃出现了问题。
“脾主运化,为后天之本,”脾能将我们吃进去的食物转化为营养物质和气血精微,来滋养我们的全身,如果我们的脾胃出现问题了,那以脾胃为中心的心、肝、肺、肾都会出现一系列的问题。
中医认为:中焦虚寒,就是脾胃阳虚了,也就是火不足了,阳气的温煦能力下降,就会出现脘腹拘急疼痛、时轻时重。
“脾为气血生化之源”脾胃虚寒,气血化源匮乏,中医认为“气为阳,血为阴”气血生化乏源,则阴阳俱虚。
阳气亏虚,不能够温煦精神,所以就会出现神疲乏力、心慌心悸,心烦失眠等症状;阴液亏虚,中焦失去濡养,那就会出现烦热、口燥咽干、手脚心发热等症状;以上我讲了这么多啊,其主要病机还是以中焦虚寒、肝脾失和为首要。
我们应先温中健脾为主,调和肝脾的关系、滋阴养阳,使气足,肝柔,脾健,阴阳调和,这样才能够把病症消除。
今天给大家分享的小建中汤就能够很好地解决这些问题,我们来看。
小建中汤出自张仲景的《伤寒杂病论》,分别由桂枝、炙甘草、大枣、生姜、芍药、饴糖六味药组成。
接下来我就给大家简单解读一下这六味药所发挥的作用。
首先啊,是饴糖,饴糖味甘性温,质地较润,主入脾经,可补益脾气,温中健脾,缓急止痛。
接着就是桂枝和芍药了,桂枝辛温散寒,能把脾胃里的寒气给消散了,并且桂枝是往上走的,把阳气带到心上,助心火,心火下行可温暖脾胃;芍药苦酸,微寒,一可柔肝止痛,可助饴糖换机止痛之功,二可柔肝敛阴,三可与桂枝配伍调和营卫,使阴阳平衡。
接着呢就是大枣和生姜,生姜散寒能力大家都是有目共睹的,它最擅长的工作就是驱寒了,能够把外驱表寒,内驱脾胃之寒;大枣健脾养胃,养血安神,增强脾胃功能。
两者搭配起到健脾暖胃,调和气血的作用。
最后一味呢就是炙甘草了,炙甘草补脾益气,缓急止痛,调和诸药。
浅析小建中汤
浅析小建中汤摘要:小建中汤为治疗虚劳里急的重要方剂。
在《金匮要略心典》中,尤怡更是将它称为‘立中气以和阴阳’之方。
本文将从其名称、组成配伍、应用方面来浅析小建中汤。
关键词:小建中汤阴阳中气1小建中汤的名称建中,顾名思义,从字面上讲显然是建运中交之气。
王子接在《绛雪园古方选注》卷上也说到:“建中者,建中气也。
名之曰小者,酸甘缓中,仅能建中焦营气也。
[1]”由此可见,对于小建中汤的使用更多的是通过调理中焦,使中气强健,阴阳气血生化有源进而治疗中焦虚寒,肝脾不和证。
2小建中汤的组成及配伍从组成来看,小建中汤实际上是桂枝汤倍芍药加胶饴所成。
但从用量来看,实属大异。
桂枝汤是芍药佐桂枝,而建中汤却是桂枝佐芍药,相对来讲,小建中汤更偏重于酸甘,所以这样的配伍更擅于和血脉之阴从而达到调和阴阳的目的。
2.1桂枝桂枝药性辛、甘、温,入心、肺、膀胱三经。
主要作用在于宣通。
其能升,能降,能散。
如苓桂术甘汤用来治短气,桂枝加桂汤用来治奔豚,麻黄、桂枝、大小青龙汤等方用它来治外感。
张锡纯《医学衷中参西录》也讲到:“桂枝非发汗之品,亦非止汗之品,其宣通表散之力,旋转于表里之间,能和营卫、暖肌肉、活血脉,俾风寒自解,麻痹自开,因其味辛而且甘,辛者能散,甘者能补,其功用在于半散半补之间也。
[2]”2.2胶饴、甘草、大枣胶饴味甘,性温。
具有补中缓急,润肺止咳,解毒的作用。
甘草药性甘,平。
归心、肺、脾、胃经。
有“国老”之称。
功效广泛,诸如补脾益气,祛痰止咳,缓急止痛,清热解毒,调和诸药等。
张锡纯也讲到:“甘者主和,故有调和脾胃之功;甘者主缓,故虽补脾胃而实非峻补。
炙用则补力较大,是以方书谓胀满证忌之。
[3]” 大枣能补中益气,养血安神。
所以,胶饴、甘草、大枣,在小建中汤中是取其之甘以建中缓急。
如《临证指南医案》中谈到甘药时所讲:“培生生初阳,是劳损主治法则也。
[4]”2.3芍药芍药药性苦、酸、微寒,归肝、脾二经。
主要具有养血敛阴,柔肝止痛,平抑肝阳的作用。
伤寒论——小建中汤
伤寒论——小建中汤伤寒论100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当【腹中急痛】。
先【与小建中汤】,不差者,小柴胡汤主之。
青龙试注:阳脉涩,阴脉弦,指的脉像沉弦,里证,小建中汤;如果服用小建中不效可以再用小柴胡。
伤寒论102条:伤寒二三日,心中【悸而烦者】,小建中汤主之。
金匮要略:虚劳里急[1],悸,衄,腹中疼,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
小建中汤方桂枝三两(去皮)甘草三两[2](炙)大枣十二枚芍药六两生姜三两胶饴一升上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。
呕家不可用建中汤,以其甜故也。
《千金》疗男女因积冷气滞,或大病后不复常,苦四肢沉重,骨肉酸疼,吸吸少气,行动喘乏,胸满气急,腰背强痛,心中虚悸,咽干唇燥,面体少色,或饮食无味,胁肋腹胀,头重不举,多卧少起,甚者积年,轻者百日,渐致瘦弱,五脏气竭,则难可复常,六脉俱不足,虚寒乏气,少腹拘急,羸瘠百病,名曰黄芪建中汤,又有人参二两。
注释:[1]里急:指大腹里急,脾居大腹。
急,即拘急、拘迫。
[2]甘草三两:《伤寒论》为甘草二两(炙)。
【原文】男子黄[1],小便自利,当与虚劳小建中汤。
(金匮黄疸:22)注释:男子黄:男子,非专指男子;黄,指萎黄。
小建中汤治虚劳发黄。
症见面色及肌肤萎黄,小便自利。
黄疸病后期,湿热已去,而脾胃虚弱,气血化生不足,故面色及肌肤萎黄,小便自利;或为其他原因导致气血虚损,血不外荣,出现面色萎黄不华,肌肤枯黄不润。
治用小建中汤甘温建中,补益气血。
原文:妇人腹中痛,小建中汤主之。
(金匮妇人杂病:18)小建中汤治妇人腹中痛。
症见腹中拘急,绵绵作痛,喜温喜按,神疲乏力,面色少华,舌质淡白,脉细缓。
或伴见月经量少,或推后;或见于产后腹痛等症。
本证为脾胃阳虚,中气不足,气血生化之源匮乏。
小建中汤建中益气,使气旺而津血自生,脏腑经络得之温煦充养,则腹痛等症自愈。
张路玉:桂枝汤,方中芍药、桂枝等分,用芍药佐桂枝以治卫气;小建中方中加倍芍药,用桂枝佐芍药以治荣气,更加胶饴以缓其脾,故名之曰建中,则其功用大有不同耳(《伤寒缵论》)。
千年经方:小建中汤一针一药
千年经方:小建中汤一针一药小建中汤出自《伤寒论》原文:虚劳裹急、悸、衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽乾口燥,小建中汤主之。
呕家不可用建中汤,以甜故也。
经义阐释本条论述阴阳两虚的虚劳证治。
从证状上可分为两种情况:一是里急,腹中痛,为里寒之象;二是悸、衄,手足烦热,咽干口燥等为热象。
同一个人,为何会产生这两种相反的证状?因阴阳是互相维系的,虚劳病发展,往往可以阴损及阳,阳损及阴,形成阴阳两虚之证。
此时,阴阳之间失去互相维系的作用,故人体阴阳偏盛,偏衰则可以产生偏寒偏热之证。
阴虚而阳浮生热,故有手足烦热,咽干口燥等热证;阳虚则生寒,故有里急、腹中痛等内脏失去阳气温煦而产生拘急之象。
心营不足则心悸,阴虚而阳热上浮故生衄血,气血不足,不能濡养四肢,则四肢酸疼;肾虚不固,心肾不交,故梦交失精。
由于阴阳两虚,寒热夹杂,治疗时若补阳则损阴,养阴则碍阳。
因此,必须调补脾胃,建立中气才能调和阴阳。
因脾胃为后天之本,是气血生化之源,如脾胃虚弱,势必影响气血的生成,气血不足,是导致阴阳失调的主要因素。
故中气立,则能化生气血,气血生则阴阳可以协调,则寒热错杂之证可以消失。
正如尤在泾的《金匮要略心典》所说:“欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必建中也”。
《灵枢。
终始篇》说:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将心甘药”。
小建中汤是根据这一法则而制定的。
本方是甘温与甘酸合用的方剂,而以甘温为主。
甘温可助阳,酸甘可以化阴,故其作用也可平调阴阳。
本方即桂枝汤倍芍药加饴糖所成.方中重用饴糖为君,以建中气,温中补虚;芍药酸甘,滋阴敛营,补阴之虚又可助饴糖,缓急止痛;桂枝温阳通阳,得饴糖辛甘养阳,与芍药同用又可调营卫,燮理阴阳;生姜大枣调营卫;甘草补中调脾胃与芍药同用甘酸化阴。
综观全方有温中补虚,调和阴阳,调营卫之功。
其目的在于建立中气,调补脾胃,使中气立,化生气血,并能得以四运,又能从阴引阳,从阳引阴,使阴阳得以协调,寒热之证因而消失。
千古名方小建中汤,虚劳里急,四肢酸疼、烦热,抓住病机是关键
千古名方小建中汤,虚劳里急,四肢酸疼、烦热,抓住病机是关键千古名方“小建中汤”,在临床上具体怎么辨证,怎样应用?我们先看看关于小建中汤的原文。
在《金匮要略》血痹虚劳篇。
虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
从这个条文上,我们要一个字一个字的抠一抠。
小建中汤能治什么病?它的本质是什么?以前讲过,根本原因就是我们小肠壁的痉挛。
虚劳里急。
虚劳,又虚又劳累,这就虚劳吧。
通俗点说,看着身体比较弱。
在《金匮要略》这一篇里,仲景先师把这一篇叫血痹虚劳篇,什么意思呢?仲圣认为虚劳的本质是血痹,也就是血脉闭阻,才会出现虚劳。
在小肠儿这个地方,因为血痹才造成虚劳的病症。
因为血痹,我们营养供不进去,产生的虚劳。
小肠壁的痉挛,就造成不仅仅是细胞儿得不到营养,出现了虚劳,全身各地方都得不到营养,或者不容易得到营养。
同时我们还有里急的感觉,肚子疼。
里急,代表什么呢?坠坠的里头不舒服,里头急躁,肚子里头急。
要不就是肚子里头咕噜,要不就是想拉肚子,要不就是肚子阴阴的不舒服,总之里急就是肚子不舒服。
悸,就是悸动,心慌心悸,惊悸不安,这样的感觉。
心哪儿悸呢?可能是心中悸,也可能是心下悸,就是胃口这一块儿空落落的不舒服。
心慌心悸,我们可以用桂枝甘草汤,那是一种胸满心悸的情况。
这个悸,也是心慌,心悸,但它不是胸满、胸闷,但是它也不舒服,心脏、心下有不舒服的这种悸动感。
衄,就是有出血的症状。
尤其以鼻子经常出血,有的小孩儿经常鼻出血,甚至不仅仅是鼻出血,可能还有其他出血的症状,身上出血的症状,有血斑,经常一碰就血瘀。
不小心碰了一下,然后造成皮肤或者是体表的淤血,有的人很快就好了,有的人就好不了,这也叫衄。
经常牙龈出血,一刷牙就有出血的症状,这也叫衄。
古代还有一种病,传染病,叫黑死病。
它不断地从里往外渗血,渗到皮肤上以后,皮肤干燥了,就把这个血干在皮肤表面了,成黑色的了。
例如,鼠疫,这样的传染病,欧洲叫黑死病。
小建中汤是肝脾同治的方子小建中汤所治疗的腹痛,是肝血虚兼有寒引
小建中汤是肝脾同治的方子小建中汤所治疗的腹痛,是肝血虚
兼有寒引
小建中汤是肝脾同治的方子。
小建中汤所治疗的腹痛,是肝血虚兼有寒引起的腹中血络拘急。
方子里芍药补肝血缓急,饴糖温通血络兼疏肝。
张仲景补脾喜欢用人参,理中汤就用人参。
饴糖只是在大建中汤、小建中汤里用,不是为了补脾,而是为了温通血络疏肝。
饴糖是麦芽加各种谷物淀粉熬制的,有种子的升发之气,所以能入肝疏肝。
之所以用饴糖不直接用麦芽,是因为芍药用多了容易拉肚子,这又是个虚证,所以用了饴糖,用饴糖就不拉肚子了。
饴糖不能用冰糖或者蜂蜜代替,冰糖和蜂蜜都不能疏肝通络,也不能减缓芍药的药性。
伤寒论演义:10小建中汤
伤寒论演义:10小建中汤我们的主食都是五谷,粮食么,都是五谷的范畴。
我们平时吃饭都叫主食,主要吃什么,吃五谷。
都是很平和的土气的精华,都是种子,也有补肾气的效果。
《内经》里面讲到,说人体本身属土,五谷为养。
人要吃饭,主要是以五谷为主,五谷是最养人的,为什么呢?五谷是所有植物里面土气最足,最平和,最柔和的食品。
平时我们五谷做成主食,我们吃了之后,它就会在自身的脾胃中焦研磨消化,转变为气血。
这个过程在《内经》里面叫“中焦如沤”。
就是这个东西吃到胃里,它在里面处在类似一个高温高压的这么一个状态,慢慢磨,慢慢化,就跟发酵一样,慢慢就消化了,由五谷变成人体需要的气血。
现在老人家年龄大了,她自身的脾胃就比较弱,你让她自己慢慢去磨,慢慢去化,她就有点累,我们可以想办法帮她一把。
既然老人家缺的是中焦的阴气,那我们能不能把这个五谷,帮她预先消化一下,消化成这种专门擅长滋阴,养中焦阴气的这种食物,专门给老人家补补阴气。
这样的食物是有的,是现成的,就是我们现在讲的饴糖,既是一个食品,也是一个药。
饴糖又叫麦芽糖,以前的食品店都有卖的,现在卖的少了,网上应该能找到卖的。
这个饴糖是怎么做的呢?它是利用麦芽里面的淀粉酶,把五谷的淀粉转化为麦芽糖,大概是这么一个过程。
一般来说个人自己做也不是很复杂,比较简单。
就是先把小麦或者大麦先淋上水,放在一个地方让它发芽,就跟生豆芽一样,我们很多家都会生豆芽做菜吃,这个就是生麦芽,用小麦大麦都可以,把它淋上水放在一个温度适宜的地方,让它发芽。
只要温度合适发芽还是挺快的,有几天的时间慢慢这个芽就能长出来了。
等麦芽长出来之后,让它保持继续生长,长到大约一寸多长的时候,我们生豆芽也是,豆芽一般也长到一寸多,不会超过两寸就可以吃了,那时候是很嫩的。
麦芽也是,长到一寸多的时候,长的也是白白嫩嫩,水灵灵的,看起来很可爱,清香气十足,充满了生机,那个状态是最好的。
麦芽这个时候生机最旺盛,最清透,这时把麦芽剪下,收集起来,烘干,磨成细粉,留着备用。
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缠 绵 , 能 易安 。用建 中法 。 上损及 胃) 讵 ( 黄 芪建 中汤去 姜 。
叶 天士 是 清代 著 名 医家 , 后世 影 响极 大 。临 对 《 证指南 医案》 中选用了《 伤寒论》 4 首及《 方 2 金匮要
伤 阳之 劳也 。 胃 口消惫 , 气 日夺 , 生 岂治嗽 药可 以
奏 功 。 中虚 ) (
略》 2 首 , 方 7 明确提 出用仲景方或仲景法 印迹明显 的病 例 在 5 0 以上 。通过 分析 可 以看 出 叶氏善 于 0例 活用仲景方 , 是师古而不泥古的典范。 小 建 中汤是 张仲 景 的重 要 方剂 , 伤 寒 论 》 《 第 10 0 条载:伤寒 , “ 阳脉涩 , 阴脉弦 , 法当腹中急痛 ,
按 : 卫受 邪 , 因辛 温 耗散 , 因苦 寒 败 胃 , 肺 或 或 导致 上病 损 及 中 。 叶 氏从 扶 正 祛 邪 的角 度 用 建 中
4素体不足 , . 产后亏虚 产 后案 冯 ( 四二 ) 。产后 两月 , 出身痛 。 营 汗 (
黄 芪建 中汤பைடு நூலகம்去姜 。 吐血 案 杜 ( 八) 二 。积 劳 思虑 , 内损 失 血 , 久
为 出 气之 脏 , 出太 过 , 泄 不收 , 气 但 则散 越 多喘 , 是
喘 症之 属 虚 。故 益肺 气药 皆甘 , 土母 以生子 。 若 补
上 气散越 已久 , 目诸 窍之 阻, 耳 皆清阳不 司转旋之 机 , 必缕 治。 中气虚 ) 不 ( 人参建 中汤去姜。 按 : 胃气 衰 , 致 土 不 能 生金 , 气 亦 虚 , 脾 导 肺 或 咳或 喘 。叶 氏 以小建 中汤补母 生子 。 3上损及 中 .
病秋季再发 。乃夏 暑气泄 , 劳则气愈泄不收 , 空 络 动 沸, 此与 阴虚有别。 色脉 胃减 , 凉降非 法。 劳伤 (
中气 虚 )
人参建中汤。
按 : 两 则 医案 系思 虑 劳 烦 耗 伤 心 脾 肺 阳气 , 上 肺 卫 气 虚 可 见 嗽 、 泄 , 脾 两 虚 , 能 统血 , 烦 汗 心 不 劳 振 动 阳气 , 血络 沸 溢 而 吐血 。 叶 氏统 以建 中汤加 减 治其 本 。
1 为通讯作者
2作者单位 : 日 中 友好医院 ( 北京 ,00 9 10 2)
— —
固。风温上受而 咳, 误用羌 防表散 , 耗泄 阳气 , 又用 石膏知母败伤脾 胃。出现 “ 阳伤背寒 、 胃伤减谷” ,
4 — 0 —
中医文 献杂 志
故 予小 建 中汤 培补脾 胃之气 , 亦是 培 土生 金之 法 。 3思虑 劳烦 , . 久虚 不 复 咳嗽 案 张( 九) 二 。馆课 诵 读 , 心耗 气。凡 动 心 营 肺 卫 受伤 , 病 延 中, 渐减食 。 当世 治咳 , 上 必 无 非散 邪 清热 , 皆非 内损 主 治法 。 中气虚 ) (
先 与小 建 中汤 。不瘥 者 , 柴胡 汤主 之 。 小 ”第 12 0 条 载 :伤 寒 二 三 日, 中悸 而 烦 者 , 建 中汤 主之 。 “ 心 小 ” 《 匮要 略》 :虚 劳里 急 , , , 中痛 , 失精 , 金 载 “ 悸 衄 腹 梦 四肢疼 , 足烦热 , 手 咽干 口燥 , 建 中汤主 之 。 小 ”
2 夕感 误用 辛散 、 _ 苦寒 咳嗽 案 某 。 色 白肌 柔 , 气分 不 足 , 温上 受 风 而咳 。 病 固轻 浅 , 无如 羌 防 辛温 , 膏知 沉寒 , 药重 已
叶天士在《 临证指南医案》 中大大扩展 了小建 中汤 的使 用 范 围 , 于 治疗 虚 劳 、 用 咳嗽 、 吐血 、 汗证 、 脾 胃、 喘证 、 伤风 、 温热 、 泄泻、 便血 、 调经 、 产后诸多 病种 , 相关 医案有 5 首。今从叶氏医案人手分析其 7 运用小建中汤的规律 。
黄 芪建 中汤去姜 。 咳嗽 案 任 ( 六 ) 劳 力 伤 阳 , 五 。 自春 至 夏 病 加 。烦 倦 神 赢 不食 , 岂是 嗽 药可 医。 《内经 》 劳者 有 温之 之 训 , 东垣有 甘 温益 气之 方 , 为定 法。 中 气 堪 (
虚)
归 芪建 中汤。 按: 以上两 则 医案为 代 表 叶 氏阐 明小 建 中汤 治 疗 的虚劳为劳力所 伤 阳气 , 重在脾 胃, 与酒色所伤 之 阳不 同 , 法也 异 。 治
研究, 分析叶天 士运 用小建 中汤的规律 。其 中包括运 用小建 中汤 的病 因病机 , , 上运用 小建 中汤的重要指征 , 临床 小
建 中汤的加 减规律 。研 究结果体现 出后世名 家对《 寒论》 伤 这部 经典著作 的继承和发展 , 对经方的 临床 运用大有启
发。
关键 词 : 叶天 士 张仲景 小建 中汤 临证指南 医案 经方
・
经典与 临 ’ ● 、JH4 , ‘ 床 ・ l/ " I
叶天士运 用小建 中汤规律
北京 中医药大 学( 北京 ,0 0 9 孙 晓光 ’ 赵 102 ) 艳 彭 越
摘要 : 小建 中汤是张仲景《 寒论 》 伤 中的重要 方剂 , 本文通过对《 临证 指南 医案》 中运用小建 中汤的 医案进行 总结
小 建 中汤证 的病 因
过病所 。阳伤背寒 , 胃伤减谷 , 恙仍若 , 病 身体 先 惫, 问谁之 过欤 ? ( 中气虚 )
小建 中汤。 按 : 案 “ 白肌 柔 ” 映 患 者 素 体 阳 虚 表 不 此 色 反
1. 劳力所 伤 , 非酒 色所 伤
虚 劳 案 汪 ( 九 ) 此 劳力伤 阳之 劳 , 酒 色 三 。 非