第十章心脏疾病的生物化学标志物

冠心病危险因素已达百余种。 最有价值的可及早预防和治疗的是： 高血脂、CRP和凝血因子异常。
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一、心血管疾病危险因素相关生物化学指标 (一)血清脂质
甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固 醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、
载脂蛋白A（ApoA）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)
出现时间 达峰时间 恢复时间 （ h） （ h） （ h） 0.5～2 3～ 8 3～ 8 8～18 5～12 10～36 9～30 24～72 18～30 72～96 48～72 6～10d
升高倍数
5～20 5～25 5～20 3～ 5
LD1
cTnT cTnI
135
39.7 22.5
>40%总LD LD1/LD2>1
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心肌以LD1为主，可占总LD活性50％以上，
LD1也存在于RBC内；
肝脏、骨骼肌以LD5为主；
LD3存在于肺、脾、胰、肾上腺等。
一般成年人血中LD同工酶存在如下规律：
LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。 在诊断急性心肌梗死时，LD和LD1水平的升高常于发 作后8-12小时，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。
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一、概述
二、心血管疾病的主要生物化学检测指标
三、心血管疾病相关生物化学检测的临床应用
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第一节
一、心脏解剖和生理
概 述
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心脏主要由心肌纤维/细胞组成，中央包 含大量（达上千条）肌原纤维。
心肌纤维的显微结构
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肌原纤维的蛋白构成
定位
粗丝 Thick filament
蛋白质
肌球蛋白 (myosin) 肌动蛋白(actin)
AMI
acute myocardial infarction
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病情进展
无症状 心绞痛
动脉硬化初期 冠状动脉狭窄＜70％，活动后心肌供血不足
（又称变异性心绞痛，UA） 休息时心绞痛 不稳定性心绞痛 持续时间较长（>20min），少数心肌纤维坏 死。 急性心肌梗死 （AMI，简称急性心梗）血管完全堵塞，心 脏无血供，大面积心肌坏死。
预测冠心病。
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今后发生AMI的相对危险度（RR）
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二、心肌损伤标志物
理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异 性外，还应该具有：
a. 主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量 b. 在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤 c. 能检测早期心肌损伤，且窗口期长
d. 能估计梗死范围大小，判断预后
20%AST
80% AST
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也称谷草转氨酶（GOT）。 急性心肌梗塞（AMI）后6~12小时，血中AST增高， 24~48小时到达高峰，5天后恢复正常。与CK和LD相 比，无何优点 。 AST有两种同工酶ASTS和ASTM，ASTS存在于细胞 质，ASTM存在于线粒体。
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2. 血清乳酸脱氢酶（LD） 及其同工酶
凝血因子VII是冠心病发生的独立危险因素，在组 织损伤时，VII可以激活因子X、纤维蛋白，在动 脉血栓中起重要作用。VII水平升高25%，冠心病 危险明显增加。 PAI 也是冠心病发生的独立危险因素。
（五）同型半胱氨酸（homocysiteine,HCY）
HCY是预测远期罹患冠心病的独立因素 其促进动脉粥样硬化的形成多种机制：
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（五）高血压
诱发因素 1．盐类物质和高血压
2．肾素-血管紧张素系统和高血压 3．肾上腺素能神经和高血压 4．继发性高血压
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第二节 心血管疾病的主要生物化学指标
危险因素：是指个体固有的生理、心理因素或生活环
境中的其他因素，它们的存在可促使疾病发生，去掉
以后可减缓甚至阻止疾病的发生(即与疾病有关)。
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3. 血清肌酸激酶（CK）及其同工酶
肌酸激酶（CK）
CK催化肌酸和ATP或磷酸肌酸和ADP之间的磷 酸转移的可逆性反应，所产生的磷酸肌酸含高能磷
酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源。
磷酸肌酸＋ADP
CK
肌酸＋ATP 血中超过正常 ：发作后4～6h 达峰值时间： 24h
回复正常：48～72h
CK半寿期：10～12h
血管内膜损伤学说
氧化型低密度脂蛋白
单核细胞
损伤
内皮
吞噬脂质
泡沫细胞
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血栓形成学说
动脉内膜损伤 血小板聚集 纤维蛋白复合物
内膜覆盖
低密度脂蛋白与单核细胞
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稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛的病理组织变化 稳定性心绞痛：冠状动脉硬化基础上管腔狭窄＞70% 不稳定性心绞痛：冠状动脉硬化基础上伴不完全性血栓形成
LD是一种含锌的糖酵解酶，广泛存在于人 体各组织中，以肝、心肌、肾、肌肉、RBC含量 最高。 LD是由两种不同亚基（M和H）组成的四聚 体，形成5种结构不同的同工酶，即LD1（H4）， LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和 LD5（M4）。 用-羟基丁酸作为底物，可测定H亚基活性。
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（三）脂蛋白相关磷脂酶A2
Lp-PLA2在AS形成和发展中有促进作用，是一 个新的独立的预测冠心病意外的危险因素。
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检测方法
夹心酶联免疫法
参考范围 女性：120~342μg/L 男性：131~376μg/L 临床意义 识别冠心病的高危个体。
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（四）血浆纤维蛋白原 (fibrinogen)
临床意义
1mg/L：HDL-C联合分析，提高
预测冠心病的准确性。
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炎症与冠心病 （1）炎性细胞是早期动脉硬化形成的启动 步骤 。 （2）炎症产物促进了动脉硬化的进程 ；
（3）慢性炎症导致平滑肌增生：是动脉硬 化的关键步骤 。
炎症状态是一个比狭窄更重要的决定因素。
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LD及其同工酶的应用原则
① 限制LD应用，不作为常规检查，对病人作个案 处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；
② 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB
补充：连续测定LD，对于就诊较迟CK已恢复
正常的AMI病人有一定参考价值；
③ LD1/LD2比例（＞0.76%）更敏感和特异，但不 用于评估溶栓疗法。 ④ 若AMI诊断明确，就不需检测LD及其同工酶。
TC／HDL-C比值可更准确地预报冠心病的发生， TC／HDL-C＞5，冠心病发病率急剧上升。
临床首选TC、HDL-C和TG作为冠心病辅助诊断 指标。
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凡能增加动脉壁内Ch内流和沉积的脂蛋
白如LDL、β-VLDL、oxLDL等，是致 AS的因素。 凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白
如HDL，则具有抗AS作用。
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由M和B两个亚基组成的二聚体。三种同工酶。
CK1（CKBB）存在于脑组织中， CK2（CKMB） 和CK3（CKMM）存在各种肌肉组织中 ； CK半寿期：10～12h 。 CK-MB主要存在于心肌细胞内称为心型同工酶。分 为CK-MB1\CK-MB2亚型。 骨骼肌中几乎全部为CK-MM，称为肌型同工酶。分 为CK-MM1\CK-MM2\CK-MM3亚型。
游离的硫基基团介导H2O2生成，产生细胞毒作用。
同型半胱氨酸的二聚体可活化凝血VII因子，促进凝血
HCY抑制蛋白C活化。 生理水平的HCY可增加内皮细胞组织因子的促凝活性 HCY可增加脂蛋白(a)与纤维蛋白结合能力。
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检测方法
酶偶联法、HPLC法 酶联免疫法等。
参考范围 5~15μmol/L
临床意义
肌红蛋白（Mylglobin） 肌酸激酶(Creatine kinase) 、LD AMP脱氨酶(deaminase)
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A. 以肌球蛋白为主的粗丝和肌
动蛋白为主的细丝的相对位 臵，收缩时， ATP 提供能量
和细胞内钙离子作用下，肌
丝间沿纵轴滑动，肌节收缩。 B. 在无钙离子时，肌纤维松驰 状态时，肌钙蛋白 -原肌球蛋 白-肌动蛋白相互作用模式。
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（二）超敏C反应蛋白（hsCRP）
high sensitivity CRP C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）是一种能与 肺炎球菌细胞壁C-多糖物质反应的敏感的急性时相 反应蛋白质。 合成部位： 肝脏、上皮细胞合成的 5个环状多肽链亚单位组 成的球蛋白。 电泳位于r-球蛋白区带。
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动脉粥样硬化病变机制
脂质渗入学说
动脉粥样硬化斑块的结构
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冠状动脉发生粥样变， 血管硬化，管腔狭窄， 供血减少。 冠状动脉狭窄继续增加 血管完全堵塞， 心脏无血供，局部 大面积心肌坏死
当冠状动脉狭窄 ＜70％时 病人出现活动后心肌供血 不足，表现为心绞痛。 不稳定性/变异性心绞痛 （UA），休息时亦有心绞 痛。 20％
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第十章
心脏血管疾病的生物化学检验
宁夏医科大学 临床生化检验教研室 廖国玲
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教学目标
授课对象： 检验本科
教学目的及要求：
掌握：重要的冠心病危险因子，理想心肌损伤标志 物的特征，肌红蛋白、肌钙蛋白的优缺点。 熟悉：作为心脏标志物CK的特征，心肌肌钙蛋白 的组成，心肌缺血、心力衰竭的生化标志物。
心源性猝死
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（二）心肌疾病 心肌细胞及其间隙的局部 或弥漫性的急、慢性炎性病变， 称为心肌炎。心肌炎是儿童和 青年人常见的心脏疾患，轻重 差别很大，但目前尚无金标准，临床不易确诊。
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（三）急性冠状动脉综合症（acute coronary syndrome,ACS） 由于冠状动脉所致的心肌损伤，其病理改变为斑
块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞。
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心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死 无Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 急性冠脉综合征 （ACS）