治疗性研究证据的评价与应用
循证医学》背诵重点
《循证医学》背诵重点(一)名词解释I类:背诵等级( ***** )1、循证医学:是慎重、准确.明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
循证医学将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观二者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
2、原始研究证据( primary research evidence) :直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
3、二次研究证据( secondary research evidence) :尽可能全面收集某-问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
包括:①系统评价、②临床实践指南、③临床决策分析、④临床证据手册、⑤卫生技术评估、⑥实拽参数:八會三:医考侠.4、证据质量:指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性。
5、推荐强度:指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。
6、置信区间:是按照预先给定的概率(1-a，常取95%或999 )去估计未知总体参数(如总体均数、总体率、总体RR或总体OR等)的可能范围，这个范围被称为所估计参数值的置信区间。
z、置信区间的用途:用于估计总体参数从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值(多数) ;用于假设检验(95%的CI与a为0.05的假设检验等价),8、Meta分析:是对相同主题的一组同质性符合要求的文献量化分析。
以同一主题的多项独立研究结果为研究对象，在严格设计的基础L,运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。
9.森林图( forest plot) :是由多个原始文献的效应量及其95%的可信区间绘制而成，纵坐标为原始文献编号，横坐标为效应量尺度，按照-定的顺序，将各个研究的效应量及其95%的可信区间绘制到图上。
治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
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引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
治疗性研究证据的评价与应用
治疗性研究证据的评价与应用治疗性研究证据的评价与应用是医学领域中至关重要的一环。
正确评价和应用治疗性研究证据，可以帮助医生、患者和决策者做出更科学、更合理的治疗决策，提高患者的治疗效果和生活质量。
本文将从评价治疗性研究证据的方法和标准，以及应用治疗性研究证据的场景等方面进行探讨。
首先，评价治疗性研究证据需要根据科学的方法和标准进行。
常见的评价方法包括系统综述和荟萃分析。
系统综述是通过系统地收集、整理和分析多个研究的研究结果，以回答特定的研究问题。
荟萃分析则是通过统计方法将多个研究的结果进行合并，以提高研究结果的统计学效力和可靠性。
评价治疗性研究证据需要依据证据等级体系进行分类，如国际上广泛应用的GRADE体系。
GRADE体系将证据分为高、中、低和极低四个等级，根据研究设计、研究质量、结果的一致性、效果大小和剂量效应关系等因素进行评价。
在评价治疗性研究证据时，还需要关注结果的临床重要性和实际应用的可行性，以综合考虑治疗效果的大小和风险的程度。
其次，治疗性研究证据的应用需要根据不同的场景进行。
在临床实践中，医生需要结合自己的临床经验和对患者的了解，综合考虑治疗性研究证据、患者的价值观和态度、医疗资源的可行性等因素，做出治疗决策。
治疗性研究证据还可以用于指导临床实践的制定和更新，例如制定临床指南、制定个体化治疗方案等。
此外，治疗性研究证据还可以用于卫生政策和决策的制定，在公共卫生领域的决策中发挥重要作用。
如在传染病防控、药品采购和医疗保险报销等方面，治疗性研究证据可以提供支持，并发挥指导和规范的作用。
然而，治疗性研究证据的评价和应用也存在一些挑战。
首先，治疗性研究证据的质量和可靠性可能存在问题，例如样本量小、研究设计不完善、结果的一致性差等。
其次，治疗性研究证据的结果可能存在异质性，即不同研究的结果可能存在差异。
此外，治疗性研究证据的外部效应性也需要考虑，即研究结果是否适用于不同的人群和不同的实践环境。
循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用
n 要关注患者地具体状况,且在收集证据时 除了主要地证据结果外,还应注意收集证 据地其它信息。
（三）关注文献地质量
n 在研究证据地选择上,以RCT地系统综 述或者meta分析与设计良好地RCT结 果作为主要优质地证据。
* 颈内动脉内膜剥离术是否可降低缺血 性脑梗死与暂时性脑缺血发作地发生 率？
* 小剂量丙种球蛋白治疗重症特发性血 小板减少性紫癜是否会增加脑血栓发 生率？
* α-干扰素联合拉米夫定治疗儿童乙肝地 效果是否优于干扰素独立作用效果？
* …………
三,按照PICO地原则提出并构建 循证临床问题
n P - 患病地群 （population/problem） n I - 干预 （intervention/exposure） n C - 干预措施 （parison/control）
n 英循证医学杂志（JEBM）发表地有关附 有专家点评地原始治疗文献地详细摘要 （Synopses）
n 它们对治疗性证据进行了严格地质量评价 ,并根据不同地应用价值向临床医生作循 证医学治疗实践地推荐。尽管是单个研究 地证据,却有重要地参考价值。是临床医 生在有限地时间内寻求最佳证据地有利途 径。
n NNT是由特定时间研究结果所得,因此, 只有在同一时间内检测时,比较才有效。
n 如果NNT地获得与随访时间有关,在比 较不同观察时间治疗措施地NNT时需 要对时间进行调整。
Ø 对照组事件发生率与试验组事件发生率 之间地绝对差值,该值越大,说明治疗产 生地临床效果越大。该指标较RRR更能 真实反映疗效大小。
公式: 例如,上例经计算地ARR为:
11.治疗性研究证据的评价与应用
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
一个75岁的男子，2星期前出院。 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用
第三步评价证据 Appraise Evidence
• 证据的真实性 • 证据的重要性 • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？ 2.分配方案是否进行了隐藏？ 3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？ 4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？
特点：
– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 – 包括所有研究对象
优点：
– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。 – 是真正的随机：
缺点：
– 如果未遵性增加.
– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗 组。
5-治疗性研究证据的评价与应用
·特点：
– 所回答的问题：治疗措施本身效力是否更优（在完全 接受该治疗的病人中）
B．实际治疗分析（treatment received analysis）或解释试验 （Explanatory trials）分析
·方法：
– 根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析，无论其 原来的分组是什么 – 即：（未完成A治疗或改为B治疗+完成B治疗）与 （完成A治疗+未完成B治疗或改为A治疗）
本研究实际：
·本研究安慰剂组与干扰素组之间病人
– – – – – 性别 年龄 病程 诊断SPMS的平均时间 平均EDSS等
– 都无明显差异（p＞0.05）。
证据重要性评价
二、治疗性研究结果的重要性如何？ 1．治疗效果的大小？ 2．治疗效果的精确度如何？
·有许多方法用于治疗研究结果的评价。
– 治愈率、好转率等
治疗性研究证据 的评价与应用
病
发过1次
案
·52岁，女性，诊断为多发性硬化5年，曾复
·目前，病情尚稳定。但一直担心病情进一步 发展。听说干扰素治疗多发硬化有效。 ·因此，问主管医生：是否她可以用干扰素治 疗
第一步：提出问题
提出可回答的治疗问题： ·干扰素治疗多发硬化症是否有效（减少复发、 缓解症状、延缓多发硬化病变发展）？ ·有哪些副作用？ ·即：干扰素（干扰措施）治疗多发硬化（疾 病）是否比安慰剂（对比因素）能防治该病 的进一步进展（结果事件）？
注意：
·应限于治疗问题 – 避免混淆预后或其他病因、诊断等问题 – 避免提出问题过于笼统 ·不能解决具体病人问题 – 避免提出的问题过于具体、狭窄 ·难获取到资料 ·缩短检索时间，快速找到恰当的答案 ·易于评价和应用
第二步，查寻证据
治疗性研究的设计与评价
治疗性研究的特点
以人为对象，而且是病人 需要设立对照 人为干预措施
设计原则
随机 对照 均衡 重复 特殊情况下可无对照
1996~1998年发表在中华心血管病杂 志上的所有治疗性研究文献
共85篇治疗性研究 49篇未采用RCT 有36篇无对照组的研究，其中应该采用对照有21篇 (占58.3%)； 在13篇有对照而未采用随机方法分配受试对象的研 究中，6篇(46.2%)应该将研究对象随机分配人组； 69篇未采用盲法的研究中，29篇(42.0%)至少应该对 结果测量者采用盲法 10篇RCT有研究对象中途退出研究．只有2篇文献将 退出者纳人结果分析中。
处理因素和非处理因素
研究某药治疗慢性胃炎的效果
处理因素：药物(用，不用安慰剂或标准 药) 非处理因素：饮食、其它辅助治疗等
临床问题的分类 治疗性研究证据评价与应用
治疗性研究证据评价与应用刘天舒复旦大学临床流行病/循证医学中心复旦大学附属中山医院肿瘤内科临床问题的分类有关病因研究与病因探索；有关诊断试验研究与诊断试验选择； 有关治疗性研究与疗效评价；有关预后研究与预后估计。
临床疗效评价的主要内容药物治疗，包括多种药物联合的治疗方案；介入治疗(放射、超声、内镜等)；外科手术；康复措施；多种治疗联合的治疗方案(如肿瘤放化疗)；特定形式的治疗单元的评价(冠心病监护病房的作用、特殊护理措施)等。
临床治疗方案设想Â通过对疾病发病机制的基础研究，临床研究和流行病研究，寻找疾病的病因、危险因素和预后因素，进而提出防治的设想。
Â通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的新疗法。
经验医学逐步走向循证医学循证医学最主要的特征就是任何决策都必须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心的临床试验结果来指导临床医生的医疗实践。
什么是科学的验证证明确实有效？证据的力度：第一级最有说服力第一级：来自多个设计良好、随机、双盲（如有可能）、有对照的多中心临床研究的系统性总结报告（meta-analysis,荟萃分析）循证医学最佳证据：大样本随机对照研究和系统综述及临床指南。
Precision (Random error) –各测量结果间受机会影响的变异度的大小。
随机化(Randomization)随机化原则是临床科研中的重要方法之一，目的在于使试验组和对照组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和不能测量的因素在组间达到基本相似，同时避免研究者或受试者主观意愿的干扰(选择性偏倚)。
随机化方法简单随机法(Simple randomization)抛硬币、抽签、掷骰子、随机数字表、计算机随机编码区组随机法(Blocked randomization)保证组间样本例数相等，增加可比性分层随机法(Stratified randomization)影响研究结果的重要因素先分层，再随机对照组设立(Control)治疗的总效应：自然缓解 非特异性反应 特异性效果对照组：除干预措施外，其它条件与试验组一致的一组研究对象，目的是消除非干预措施的影响，有效地评价试验措施的真实效果。
7治疗性证据的分析与评价
临床治疗设想的来源
➢ 通过对疾病发病机制的基础研究、临床研究和流行 病学研究，寻找疾病的病因，危险因素和预后因素， 进而提出防治的设想。
➢ 通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的 新疗法。
其疗效需要评价
➢ 临床治疗本身的复杂性 — 疾患的发生可以是多种因素共同作用的结果 — 采用的治疗措施本身对人体产生多方面的作用 — 疾病本身以及机体反应性的复杂性
>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
>0.05
>0.05
➢基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。
➢一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。
4) 是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施 还是对照措施；
临床试验可在四个水平上设盲 ➢ 研究者 ➢ 病人 ➢ 负责病人治疗的医师 ➢ 负责结果评定的研究人员
5)除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination) 当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地 夸大了对照组的疗效 例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中 的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现 沾染。 例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后 一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称 为沾染。
➢失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者
➢失访的常见原因 ✓治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； ✓或患者在随访这段时间中已经死亡； ✓由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； ✓患者由于搬迁离开原地址； ✓病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 ➢失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信)
临床问题的分类 治疗性研究证据评价与应用
治疗性研究证据评价与应用刘天舒复旦大学临床流行病/循证医学中心复旦大学附属中山医院肿瘤内科临床问题的分类有关病因研究与病因探索；有关诊断试验研究与诊断试验选择； 有关治疗性研究与疗效评价；有关预后研究与预后估计。
临床疗效评价的主要内容药物治疗，包括多种药物联合的治疗方案；介入治疗(放射、超声、内镜等)；外科手术；康复措施；多种治疗联合的治疗方案(如肿瘤放化疗)；特定形式的治疗单元的评价(冠心病监护病房的作用、特殊护理措施)等。
临床治疗方案设想Â通过对疾病发病机制的基础研究，临床研究和流行病研究，寻找疾病的病因、危险因素和预后因素，进而提出防治的设想。
Â通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的新疗法。
经验医学逐步走向循证医学循证医学最主要的特征就是任何决策都必须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心的临床试验结果来指导临床医生的医疗实践。
什么是科学的验证证明确实有效？证据的力度：第一级最有说服力第一级：来自多个设计良好、随机、双盲（如有可能）、有对照的多中心临床研究的系统性总结报告（meta-analysis,荟萃分析）循证医学最佳证据：大样本随机对照研究和系统综述及临床指南。
Precision (Random error) –各测量结果间受机会影响的变异度的大小。
随机化(Randomization)随机化原则是临床科研中的重要方法之一，目的在于使试验组和对照组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和不能测量的因素在组间达到基本相似，同时避免研究者或受试者主观意愿的干扰(选择性偏倚)。
随机化方法简单随机法(Simple randomization)抛硬币、抽签、掷骰子、随机数字表、计算机随机编码区组随机法(Blocked randomization)保证组间样本例数相等，增加可比性分层随机法(Stratified randomization)影响研究结果的重要因素先分层，再随机对照组设立(Control)治疗的总效应：自然缓解 非特异性反应 特异性效果对照组：除干预措施外，其它条件与试验组一致的一组研究对象，目的是消除非干预措施的影响，有效地评价试验措施的真实效果。
最新循证医学-治疗性研究证据的评价和应用--(研)-新ppt课件
7.主要统计方法（main bio-statistic methods） 计量资料用t检验测出P值；计数资料用卡方检验计算χ2值；部分
失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效， 而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异， 如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
（3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析
意向性分析(intention-to-treat，ITT分析)
是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终 接受分配给他的治疗。 • 可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去。 • 保留随机化分配的优点。 •导致假阴性结果的可能性增加. 完成治疗分析(per protocal，PP分析)
➢对于结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组 的依从性。 ➢需考虑伦理问题。
除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
（5）除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响
干扰(co-intervention)
当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性
确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象。 • 分析时剔除了失访者的资料 • 可能会过高地估计治疗结果
失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。
是否采用盲法
（4）是否采用盲法
盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治 疗措施还是对照措施； ➢对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要。
6 循证医学-治疗性研究评价(1)
建议阅读：Chapter 11 王家良 主编 循证医学第2 版
人民卫生出版社 2010
浙江大学
吴一华
精品课件
精品课件
在临床医学期刊发表的文献中，各种治疗性的文献约占30~40%， 而这些研究成果（证据）的质量与水平，参差不齐。
BMJ所编辑的Clinical Evidence，所分析评价的全球顶级临床 医学研究文献，真正有肯定价值者仅为15%。
性随机分配(concealed randomization) 试验分组后，组间基线是否平衡而无显著性差异？
精品课件
一、真实性的分析与评价
1. 证据是否来源于真正的随机对照试验RCT
若上述各点都能从分析与评价的研究证据中找到满意 的答案，则是真正的RCT；倘若研究报道仅仅以“采用随机化分组” 表达，而缺乏具体的随机化方案和内容，则该证据的真实性值得怀 疑。
A： Ascertainment 依从性 失访情况 意愿分析
M：Measurement 盲法的应用 测量方法的标准化 度
精品课件
指标的客观
二、临床重要性的分析与评价
围绕正面的有效性(防止不良结局的发生or促使良好结局的发 生)和负面的不良反应，同时注意研究精确度的有效范围
原始数据——行为观测，列为变量
精品课件
基本的数据整理表
结局事件 发生 未发生
合计
试验组
a
b
a+b
对照组
c
d
c+d
对照组事件发生率 (control event rate, CER)
——其他医生评价临床记录，评价中应去除所有可能涉及破盲 的治疗措施的语句；或使用客观指标评价治疗效果
2治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
11
二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险度降低 率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险度增加 率的倒数
年生存率）。
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三、预后研究设计
纵向研究：属描述性研究，对患者经过一段时间随访，了解 其预后。一般用于描述自然病史
自然队列研究：依据所接受干预措施的不同或是否存在危险 因素分组。“暴露”不是研究者所决定的，也不是随机分配 的，而是一种自然或实际状态。
病例对照研究：根据同一疾病不同结局分为病例组和对照组 RCT
获益与危害似然比：绝对危险度降低率/绝对危险度增加 率
均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
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二、治疗性研究证据的重要性评价
（二）疗效的精确度 抽样决定了抽样误差的存在，因此，需要通过统计学方法
以样本统计量推断总体参数。 疗效的精确度反映由样本推断总体的可信程度，通常以
95%置信区间（CI)表示。 样本含量越大，抽样误差越小,CI愈窄，精确度愈高。
优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分析中被排 除出去，可以保留随机化分配的优点，即两组可比性， 使 结论更可靠。
缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两组之间 的差异将减小,导致阴性结果的可能性增加，低估疗效。
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一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（六）盲法 盲法：参与临床试验的研究执行者、资料分析者或研究对
象均不知道研究对象所在的组，不也知道接受的是试验措 施还是对照措施。 单盲：研究对象 双盲：研究对象和研究执行者 三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者
5-治疗性研究证据的评价与应用
病案
·52岁，女性，诊断为多发性硬化5年，曾复 发过1次
·目前，病情尚稳定。但一直担心病情进一步 发展。听说干扰素治疗多发硬化有效。
·因此，问主管医生：是否她可以用干扰素治 疗
第一步：提出问题
提出可回答的治疗问题： ·干扰素治疗多发硬化症是否有效（减少复发、
缓解症状、延缓多发硬化病变发展）？ ·有哪些副作用？ ·即：干扰素（干扰措施）治疗多发硬化（疾
病）是否比安慰剂（对比因素）能防治该病 的进一步进展（结果事件）？
注意：
·应限于治疗问题 – 避免混淆预后或其他病因、诊断等问题 – 避免提出问题过于笼统 ·不能解决具体病人问题 – 避免提出的问题过于具体、狭窄 ·难获取到资料
·缩短检索时间，快速找到恰当的答案 ·易于评价和应用
第二步，查寻证据
· 共65篇 ·其中：“placebo-controlled multicentre randomized trial of interferon β-1b in treatment of secondary progressive multiple sclerosis.”
发表于Lancet 1998；352：1491-7， 符合我们的要求
B．实际治疗分析（treatment received analysis）或解释试验
（Explanatory trials）分析
·方法：
– 根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析，无论其 原来的分组是什么
– 即：（未完成A治疗或改为B治疗+完成B治疗）与 （完成A治疗+未完成B治疗或改为A治疗）
·特点：
第三步，评价证据
评价证据的基本内容
· 证据的真实性 · 证据的重要性 · 证据的实用性
【循证医学】治疗性研究证据的评价与应用PPT课件
4 .干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行， 不同组间接受的其他处理是否一致？
1）对照组的设置 2）干预措施和对照措施的可行性---要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物 治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相 关的其它配套治疗。
5. 是否采用盲法
盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是 治疗措施还是对照措施；
ARR=CER-EER （2）RRR：相对危险降低率(relative risk reduction)
RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示 （3） NNT=1/ARR (防治一例不良事件需治疗的病例数)
同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即 NNH。
NNH（The number needed to harm one more patients from the therapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良 事件。NNH=1/ARR
2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？
1）患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问 题 采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素， 保 证试验组与对照组的可比性
2）分配方案隐藏（allocation concealment）即研究者只按随 机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不 能预先知道分配方案。 常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号 的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。
随机对照试验Jadad评分量表
质量标准 1.随机序列的产生 1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法 1.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法 1.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号 2.随机化隐藏 2.1 恰当：序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封 或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法 2.2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案 2.3 不恰当：病例号、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码 信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施 2.4 未使用 3.盲法 3.1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法 3.2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法 3.3 不恰当：未采用双盲或盲法不恰当 4.撤出与退出 4.1 描述了撤出或退出的数目和理由
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主要内容
一、前 言 二、治疗性研究的设计类型 三、治疗性研究的实施过程 四、治疗性研究证据的评价 五、治疗性研究证据的应用
一、前 言
评价临床研究证据的重要性
证据来源复杂
随着计算机技术和医学信息的迅猛发展，患者越来越 随着计算机技术和医学信息的迅猛发展， 容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。 容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。 各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相 互矛盾或缺乏严格的科学依据， 互矛盾或缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能 力，医务人员不得不面临诸多的问题而不堪重负。 医务人员不得不面临诸多的问题而不堪重负。
二、治疗性研究的设计类型
随机对照试验（ 随机对照试验（RCT） ）
需强调： 需强调： 随机分配的成功实施， 随机分配的成功实施，不仅要产生不可预测的 随机分配序列，更应该注重对产生的分配方案进行 随机分配序列， 完善的隐藏。 完善的隐藏。
二、治疗性研究的设计类型
随机对照试验（ 随机对照试验（RCT） ）
三、治疗性研究的实施过程
分配隐藏 对随机产生的随机序号进行隐藏。 对随机产生的随机序号进行隐藏。 盲法 指在整个试验过程中，研究者、受试者、统计师、 指在整个试验过程中，研究者、受试者、统计师、 监查员对每位受试者的治疗用药情况均保持未知， 监查员对每位受试者的治疗用药情况均保持未知， 以防止对试验治疗的评估产生主观偏差。 以防止对试验治疗的评估产生主观偏差。
分配隐藏方案 • • • • • 中心控制分配方案 药房控制分配方案 采用按顺序编号、密封、不透光的信封 预先编号的系列、相同的容器 计算机现场随机
二、治疗性研究的设计类型
交叉试验
2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交 换治疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的 慢性疾病，如：支气管哮喘、溃疡病、高血压等。 属前瞻性研究，可消除不同个体间差异，减少样本量 的需求。但研究周期长，适用范围窄，依从性差。
•随机对照试验 随机对照试验
•非随机对照试验
二、治疗性研究的设计类型
设计类型
设计类型 随机对照试验 交叉试验 自身前后对照研究 历史性对照研究 非随机同期对照试验 描述性研究
二、治疗性研究的设计类型
随机对照试验（ 随机对照试验（RCT） ）
随机对照试验是采用随机分配的方法， 随机对照试验是采用随机分配的方法，将符合 要求的研究对象随机分配到试验组和对照组， 随机分配到试验组和对照组 要求的研究对象随机分配到试验组和对照组，然后 接收相应的试验措施，在一致的条件或环境下， 接收相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同 步进行研究和观察试验试验效应， 步进行研究和观察试验试验效应，并用客观的效应 指标，测量试验结果，评价试验设计。 指标，测量试验结果，评价试验设计。 RCT被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案 被公认为评价多数干预措施疗效的金标准或标准治疗方案 RCT是治疗性和预防性研究的最佳设计类型 是治疗性和预防性研究的最佳设计类型
研究对象随访时间是否足够长？ 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是 否均进行了随访
研究对象随访是否完整， 研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要 随访时间应该根据不同疾病有足够的长度 失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时， 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者 失访的常见原因 治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； 治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗； 或患者在随访这段时间中已经死亡； 或患者在随访这段时间中已经死亡； 由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； 由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访； 患者由于搬迁离开原地址； 患者由于搬迁离开原地址； 病人拒绝接受某些检查， 病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查 失访率超过20％，研究的结果不可信 20％，研究的结果不可信) 失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信) 失访病例在10％ 失访病例在 ％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无 ％之间， 而对照组丢失的病例数作为有效， 效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其 差异，如仍具有临床和统计学意义， 差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
一、前 言
随着循证医学知识的普及和循证治病证据的 实用化，临床医师不断会遇到类似的问题，因此， 严格评价所阅读的临床研究证据，不可避免的摆 到每一位临床医生的面前。
一、前 言
研究证据分类
原始研究证据
作者根据自己的工作 经验和科研成果写成 的原始论文，主要涉 及病因、诊断、治疗 和预后
二次研究证据
一、前 言
评价临床研究证据的重要性
证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2 全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2 200多万篇有关生物医学的文章发表在 万余种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文 万余种生物医学杂志上，然而， 献中真正有用的不足15 献中真正有用的不足15％。 15％。 有些文献未经同行严格评价，或带有商业性。 有些文献未经同行严格评价，或带有商业性。即使 是发表在有名的医学杂志上的文章也存在诸多问题。 是发表在有名的医学杂志上的文章也存在诸多问题。 医务人员面临的挑战是如何应用最新的、真实的证 医务人员面临的挑战是如何应用最新的、 据为患者治病。 据为患者治病。
Performance bias
Exposed to Intervention Not exposed to Intervention
Attrition bias
Follow-up
Detection bias
Outcomes
三、治疗性研究的实施过程
Selection Bias 发生在选择和分配研究对象时
严格评价证据
1、研究结果的真实性 、 1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 ）研究对象是否随机分配？ 2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否 ）研究对象随访时间是否足够长？ 均进 行了随访 3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否 ）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析 是否 采用意向分析法分析结果) 采用意向分析法分析结果 4）是否对患者和医师采用盲法 ） 5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相 ）除试验方案不同外， 同 6）组间基线是否可比 ）
三、治疗性研究的实施过程
Distinction
随机抽样 随机分配
试验组
研究 合格研 对象 究对象
对照组 随机分配方案的隐藏 盲法
研 究 结 果
三、治疗性研究的实施过程
Target Population Selection bias Allocation
Intervention Group Control Group
基线情况
29% 1 2 3 16%
55%
基线资料 29﹪ 29﹪ 清楚 16﹪ 16﹪ 无组间基线信息 55﹪ 55﹪ 组间基线不清楚
一、前 言
举例
47岁绝经期妇女常规妇科检查后，你建议她采用雌 激素替代治疗。该患者拿出一份剪报，该剪报评论了1篇 发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素 替代治疗，理由是增加乳腺癌的发病风险。 为了说服她，你与她讨论这篇文章，证明绝经妇女 使用雌激素可降低心脏病的风险。 她又拿出1篇刚发表的文章，说使用雌激素会增加心 血管病的死亡率。 你在阅读这篇文章的时候，并没有认识到这些文献 的严重缺陷，你手头也没有现成的方法学质量高的文章 来证明使用雌激素替代治疗不会增加乳腺癌的风险。 你没能说服患者使用雌激素替代治疗，同时你自己 也对该治疗方案的利弊感到困惑。
研究结果的重要性
1 治疗措施的效应大小？ 治疗措施的效应大小？
2治疗措施的效应值精确性？ 治疗措施的效应值精确性？ 治疗措施的效应值精确性
研究结果的适用性
1 你的患者是否与研究证据中的对象相似？ 你的患者是否与研究证据中的对象相似？
2 该治疗措施在你的医院是否可以实施？ 该治疗措施在你的医院是否可以实施？ 3 你的患者从治疗中获得的利弊如何？ 你的患者从治疗中获得的利弊如何？ 4 患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？ 患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？
随机分配 编 号 查随机数字表 产生随机序号 分配方案隐藏 封存随机序号
Selection Bias
三、治疗性研究的实施过程
Performance/Detection bias
发生在干预措施的实施进程中 发生在结果测量的过程中 Treatment
Is this the only difference in what happens? Allocation at random
二、治疗性研究的设计类型
自身前后对照试验
同一组受试对象在前后两个阶段接受两种不同的治疗 措施，比较两种治疗措施的疗效和安全性。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期，使 受试对象的情况在第二阶段开始时与第一阶段开始前基本 相似。 适用范围、优缺点同交叉试验。
二、治疗性研究的设计类型
历史对照研究
二、治疗性研究的设计类型
随机对照试验（ 随机对照试验（RCT） ）
随机分配所有的研究对象 所有研究对象有同等的机会 同等的机会被分配到治疗组或对照组 所有研究对象有同等的机会被分配到治疗组或对照组 同时进行随访观察
二、治疗性研究的设计类型
随机对照试验（ 随机对照试验（RCT） ） 常用的随机分组方法 查随机数字表 计算机随机法（如：SAS软件） 分层随机法 区组随机法
回顾性研究，两组病人基线不一致，结果受诸多偏倚和 混杂因素的影响。