关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见

关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见各县（市、区）卫生局、民政局、财政局、农业局；泰安高新区社会事业局、财政局、经济发展局，泰山景区社会事业局、财政局、农林局：根据省卫生厅等4部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）要求和上级有关文件精神，结合我市实际，现就巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度提出以下实施意见：一、明确目标任务，稳步发展新农合制度在全面建立新农合制度的基础上，以便民、利民、为民、切实保障参合农民权益为出发点，大力加强制度建设，建立完善高效的管理和经办体系，动态发展的筹资机制，有效的费用控制机制，安全的基金监管机制，简便实效的补偿规范，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距。

逐步提高筹资标准和补偿待遇，新农合封顶线提高到农民人均纯收入的6倍以上，继续实行以市为单位统一统筹补偿方案和全市范围内新农合定点医疗机构住院即时结算补偿，确保2010年新农合参合率稳定在99%以上，并逐步实现参合农民在省级新农合定点医疗机构住院即时结算补偿。

二、逐步提高筹资水平，完善筹资机制2010年，新农合筹资水平提高到每人每年不低于120元，其中，中央和省级财政对参合农民每人每年补助45元，市和县级财政补助不低于55元，农民个人缴费每人每年不低于20元。

2011年，新农合筹资水平提高到每人每年不低于150元，各级财政的补助不低于120元，农民个人缴费每人每年不低于30元。

医疗消费水平较高的县市区可以适当提高筹资标准。

市财政按县市区财政状况和新农合工作开展情况，对省市补助资金进行调控使用，实施分类补助，合理对县市区进行补助。

进一步加大宣传力度，全方位落实便民利民措施，不断扩大新农合制度覆盖面。

根据经济社会发展、农民收入增长和医疗消费水平的变化，建立动态增长的筹资机制。

继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，积极探索符合实际情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。

全面推行农民定时、定点、定额交纳和委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收的筹资方式，积极探索经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴、由定点医疗机构在参合农民就医报销时代收等方式，不断降低筹资成本，提高筹资工作效率。

不论采取何种缴费方式，都必须向农村居民开具由省财政部门统一印制的专用票据，并及时、足额将农民个人缴费存入财政专户。

三、调整新农合补偿方案，提高参合农民受益水平在对全市新农合实行“八统一”管理、综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合2010年筹资标准的提高，进一步调整新农合补偿方案，大幅度提高国家基本药物补偿比例（国家基本药物目录内药品补偿比例提高10%），以不断提高保障水平。

（一）统一补偿模式，科学分配基金。

全市继续统一实行住院统筹与门诊统筹（含特殊病种门诊）相结合的运行模式。

门诊统筹基金（含健康体检费用等）占当年基金筹资总额的比例不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不低于65%，其中风险基金的提取按照山东省财政厅、卫生厅鲁财社〔2008〕18号文件规定执行。

（二）合理确定起付线和封顶线。

根据筹资水平，逐步降低起付线和提高封顶线，提高参合农民受益水平。

2010年开始，市级和县级定点医疗机构住院起付线均为500元，乡级定点医疗机构住院起付线为100元，住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减，并不予补偿。

参合农民同种疾病在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线；同种疾病在不同级别医院连续住院，只扣除最高一次起付线。

住院补偿封顶线为5万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

以后随着筹资水平和医疗消费水平的变化逐步调整封顶线。

（三）稳定门诊补偿政策。

在定点村卫生所（室）、定点社区卫生服务站、乡级定点医疗机构（社区卫生服务中心）门诊补偿比例为25％。

使用中草药补偿比例可提高到35%，中医适宜技术补偿比例可提高到45%。

以家庭为单位，人均门诊补偿100元封顶。

县级及以上定点医疗机构除特殊病种外，门诊不予补偿。

（四）适当提高住院补偿比例。

2010年各级定点医疗机构，除市级定点医疗机构外，不再实行分段补偿；全市乡级、市级定点医疗机构住院统一补偿比例。

住院患者的针灸治疗费用补偿比例为90%。

乡级定点医疗机构（社区卫生服务中心）住院可报费用起付线以上部分按70%比例补偿。

县级定点医疗机构住院可报费用起付线以上部分按不低于50%的比例补偿，具体补偿标准由各县市区确定。

市级定点医疗机构住院可报费用起付线以上部分-5000元按35%比例补偿，5000元以上按40%比例补偿。

在泰安市外定点医疗机构住院治疗的可报费用起付线以上部分按35%比例补偿。

（五）统筹住院分娩补偿费用。

对参合孕产妇在财政补助之外的住院分娩费用，实行定额补偿。

在乡级、县级定点医疗机构住院分娩，平产（侧切）的给予300元补偿，剖宫产的给予400元补偿；市级定点医疗机构住院分娩平产（侧切）、剖宫产的分别给予200、300元补偿。

上述各项补助以不超出孕产妇住院分娩可报总医药费用为限。

产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。

（六）扩大特殊病种及补偿范围。

2010年全市统一对6种重大特殊病种和11种慢性特殊病种门诊治疗给予补偿。

特殊病种门诊治疗起付线100元，起付线以下费用按照普通门诊补偿比例补偿，从门诊统筹基金中列支。

6种重大特殊病种主要包括：精神分裂症、结核病在专科医院门诊治疗，肾功能衰竭透析治疗，恶性肿瘤放化疗，血友病及血液疾病中以血液制品进行常规治疗，器官移植抗排异治疗，其门诊相关可报费用起付线以上按40％的比例补偿，每人每年最高补偿8000元；11种慢性特殊病种主要包括：糖尿病、高血压病Ⅲ期、中风后遗症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肺心病、冠心病、癫痫、再生障碍性贫血、慢性肝炎及肝硬化、风湿性关节炎，其门诊相关可报费用起付线以上按35%的比例补偿，每人每年最高补偿2000元。

有条件的县市区可酌情增加慢性特殊病门诊补偿病种，并报市新农合管理办公室备案。

以上病种门诊补偿必须在乡级及以上定点医疗机构就诊补偿。

特殊病种，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级新农合管理办公室审核认定并发放特殊病种门诊就医卡后，在全市乡级及以上定点医疗机构就诊一律实行“一证通”。

四、简化就诊和补偿程序，进一步方便参合农民（一）完善“一证通”和“即时结算补偿”制度。

凡在泰安市内新农合定点医疗机构住院治疗的参合患者实行“一证通”，让参合农民自主选择就医。

积极创造条件健全完善县市区之间信息网络系统，逐步实现全市县市区之间的新农合即时结算补偿。

（二）严格执行新农合定点医疗机构互认制度。

凡经市级以上卫生行政部门确定并报省卫生行政部门备案的三级以上新农合定点医疗机构，在全省范围内互认；全市乡级和县级定点医疗机构互认。

（三）简化市外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序。

参合农民在市外省内就医后，凭定点医疗机构出具的出院结算证明、出院小结、费用一日清单、医院住院收费发票及当地新农合管理办公室转诊证明等材料即可回当地补偿，不得要求复印病例。

对于未经转诊备案，在市外省内新农合定点医疗机构住院治疗的按规定补偿比例的60%予以补偿；未经转诊备案省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。

（四）明确即时结算补偿相关制度和规程。

开展即时结算补偿的新农合定点医疗机构要建立健全相关工作制度，规范相应工作程序，简化服务流程，明确标识，安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员）管理、经办具体业务，并配备计算机、复印机等办公设施。

要定期将住院参合农民补偿材料送有关县市区新农合管理办公室，并加强协调沟通，确保即时结算补偿工作顺利开展。

参合农民在开展即时结算补偿的定点医疗机构住院治疗，出院结算时，补偿费用由定点医疗机构先行垫付，后由定点医疗机构与参合农民所在县市区新农合管理办公室结算。

县市区新农合管理办公室要与开展即时结算补偿的新农合定点医疗机构签订服务协议，明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序、时间和违规补偿款项扣除等规定，保证垫付款及时结算拨付。

对开展即时结算补偿定点医疗机构垫付的补偿费用，县市区新农合管理办公室实行先结付后审核的办法，一个月内结付新农合定点医疗机构垫付款。

新农合管理办公室在后期审核中，发现不符合新农合政策的补偿款项，按服务协议在下期回付款中予以扣除。

定点医疗机构与新农合管理办公室在即时结算补偿工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由确定定点的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。

五、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长定点医疗机构要建立健全各项规章制度，规范工作程序，配备满足新农合管理需要的人员、设备。

实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩，控制医药费用的不合理增长，各级定点医疗机构次均住院费用增幅控制在8%。

严格执行卫生部制定的病种临床路径和省级卫生行政部门制定的诊疗技术规范，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，建立双向转诊制度，不得接受不符合住院标准的参合患者入院，也不得拒收符合住院标准的患者。

优化服务流程、简化就诊程序。

要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结算补偿所需材料，免费提供住院费用清单等材料，并适当降低参合农民预交金的数额。

做好宣传工作，加强与新农合管理办公室的信息沟通，设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督，为参合农民提供优质、方便、价廉的服务。

严格执行新农合基本药物目录、诊疗项目目录和抗生素使用指导原则等有关规定，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《山东省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，《山东省新型农村合作医疗诊疗目录》内的项目，均纳入新农合补偿范围。

各县市区必须严格执行，不得擅自增加或减少药品品种和诊疗项目。

对参合患者出院带药应当执行处方管理规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

实施医疗机构检查结果互认制度，上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，避免重复检查。

实行目录外用药和诊疗告知制度，目录外医药费用占总医药费用的比例在村和乡、县、市级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%、20%。

加强医护文书档案的管理，为参合患者建立门诊和住院病历，并在首页标注“新农合”标识，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。

加强信息化建设，在定点医疗机构信息系统标识全省统一的新农合基本药物和诊疗项目目录，并实现定点医疗机构信息系统与新农合信息系统的互联互通。