壶腹周围癌区域性胰腺切除术后近期并发症及处理

ｐａｎｃｒｅａｔｅｃ－
除（Ｆｏｒｔｎｅｒ ０型）；如肿瘤侵犯ＰＶ、ＳＭＶ则 加行部分ＰＶ切除重建或联合ＳＭＶ—ＰＶ切 除重建（Ｆｏｒｔｎｅｒ Ｉ型）；如侵犯ＣＡ、ＳＭＡ及 其分支等，条件允许时则加行以上动脉或分 支的切除重建（ＦｏｒｔｎｅｒⅡ型）。 本组行Ｆｏｒｔｎｅｒ ０型手术２７３例；Ｆｏｒｔ－ ｎｅｒ工型４９例（血管搭桥吻合９例）；Ｆｏｒｔｎｅｒ Ⅱ型３例。消化道重建时，胰空肠吻合术中 ２９９例采用改进的胰空肠端套人式双层吻合 法，２６例采用捆绑式胰肠吻合术，胰管均未 置管引流，胆肠吻合均未置Ｔ管支撑引流。 １．３资料统计 手术死亡系指术后３０天内死亡的例数。 消化道瘘依据腹腔引流液富含淀粉酶、胆汁、 胃肠液或经放射学证实。本组数据资料中统 计分析应用ＳＰＳＳ １０．０统计软件进行处理， 统计采用７２检验。
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３讨论 壶腹周围癌发病率有逐年上升趋势，尤 其是胰头肿瘤，由于毗邻复杂，病变隐匿，确 诊时多属进展期，手术切除率低、术后并发症 率及死亡率高。Ｗｉｐｐｌｅ术的切除率为２０％， １９７３年Ｆｏｒｔｎｅｒ提出胰腺及壶腹部肿瘤联合 血管切除重建的ＲＰ术以来，切除率提高到 了４６％，５年生存率由原来１０％提高到 ２０％，但也存在着较高的手术并发症率和死 亡率。因此如何预防胆胰瘘、腹腔脓肿、大出 血等严重并发症的发生以改善预后降低死亡 率成为当前胰腺肿瘤外科的重要问题。 胰瘘的定义为术后３～１０ ｄ开始每天腹 腔引流出富含淀粉酶（＞１
分支的小血管。④由相对固定的胰腺外科专 业手术小组按系统的手术方案完成手术，控 制了手术时间。⑤术后完善的ＳＩＣＵ监护和 早期肠内营养可有效降低胆胰瘘及其随之而 来的腹腔脓肿、大出血的发生。⑥腹腔内感 染造成的腐蚀性动静脉瘤破裂大出血，往往 来势凶猛，急诊行介入栓塞治疗为恰当的选 择。
壶腹周围癌区域性胰腺切除术后近期并发症及处理
作者： 作者单位： 熊炯炘， 李凯， 陶京， 王春友 华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科中心,武汉,430022
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学意义（Ｐ＜ｏ．０５），其中胰瘘１１例，胆汁瘘５ 例，其中并发腹腔脓肿１２例，死亡率为１．８％ （２／１０９）和０；腹腔内大出血的发生率分别为 ３．７％（４／１０９）和０，差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５），死亡率为０．９％（１／１０９）和０；消化道 大出血发生率为１．８％（２／１０９）和１．４％ （３／２１６）；肠系膜上动脉栓塞发生率为０．９％ （１／１０９）和０，死亡率为０．９％（１／１０９）和０； 门静脉栓塞发生率为１．８％（２／１０９）和０；淋 巴瘘发生率为０和０．９％（２／２１６）；输入段输 出段梗阻发生率为３．７％（４／１０９）和３．２％ （７／２１６）；术后胃瘫综合征发生率为１１．９％ （１３／１０９）和５．６％（１２／２１６）；而胰空肠套入式 双层吻合术组发生１０例胰瘘３．３％ （１０／２９９），捆绑式胰肠吻合术组仅发生１例 胰瘘３．８％（１／２６），但差异无统计学意义
（Ｐ＞０．０５）。
胰瘘，大部分经保守治疗治愈。而采用捆绑 式胰肠吻合２６例，仅１例发生低流量胰瘘， 两种吻和方法胰瘘发生率的差异并统计学意 义。各类胰肠吻合术式在降低胰瘘发生率方 面并无大宗随机对照研究，尚难判断各类术 式的优劣。国外多中心随机对照实验显示术
后３～６ ｄ持续应用生长抑素抑制胰腺分泌
有助于预防胰瘘的发生。本组数据显示胆瘘 发生率为１．５％（５／３２５），我们对胆肠吻合均 未放置Ｔ管，４－０保护薇乔线（强生）沿周径 间断缝合１０－－一１４针，未出现术后胆肠吻合口 狭窄。预防胆瘘的关键在于保持胆管的良好 血运和恰当的吻合技术，吻合间距不宜太密， 以免影响血供和胆汁排泄，针距也不宜过稀， 以免发生胆瘘。 区域性胰腺切除术后出血的发生率为 ７．５％～１２．４％，而死亡率极高。术后大出血 表现为：①消化道出血，来自于应激性溃疡 或吻合日出血，多数保守治疗有效，仅极少数 需手术止血。②术后早期腹腔出血（１～３
本院自２００２年起逐渐建立固定的胰腺 肿瘤外科专业小组，形成了科学系统的术前 评估、术中处理、术后ＳＩＣＵ监护及肠内外营 养支持治疗体系。故分为前后两阶段比较， １９９７年１２月至２００１年１２月期间１０９例病 例，２００２年１月至２００４年７月期间２１６例病 例。前后两阶段术后近期并发症及死亡情况 总结如下：并发症例数／次分别为２１／３５和 １８／３１（因部分病例出现一种以上并发症，故 并发症总例次分别为３５和３１例次，总并发 症例数分别为２１例和１８例），并发症率分别 为１９．３％（２１／１０９）和８．３％（１８／２１６）；死亡 率分别为３．７％（４／１０９）和０，差异均有统计 学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。胆胰瘘的发生率分别为 ８．３％（９／１０９）和３．２％（７／２１６），差异有统计
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内）主要来源于钩突残端渗血、血管吻合口出 血、创面渗血、血管结扎脱落等，出血量大时 须在积极纠正循环的同时剖腹探查。来源于 钩突残端的术后出血处理上极其棘手，死亡 率高。③后期腹腔出血（多在２周左右）多由 胰瘘、腹腔感染等腐蚀胃十二指肠动脉、脾动 脉、肠系膜上动脉及其分支等形成假性动脉 瘤破裂而引起。这类出血往往迅速，保守治 疗无效时应急诊行介入栓塞治疗。介入血管 造影证实出血部位后即可同时行经皮动脉栓 塞术（ＴＡＥ），对于胃十二指肠动脉、脾动脉、 肠系膜上动脉细小分支的出血栓塞治疗效果 往往令人满意，而发生在肠系膜上动脉主干 的破裂出血无法介入栓塞，病情凶险死亡率 极高。 本组３００余例ＲＰ手术结果显示由于三 年来胰腺肿瘤外科专业小组建立，形成了一 套系统可靠的手术治疗方案和围手术期处理 原则，有效降低了胆胰瘘、腹腔大出血等严重 并发症的发生率和死亡率。总结经验如下：
２００６年第四届全国胰腺癌诊治研讨会论文汇编
壶腹周围癌区域性胰腺切除术后近期并发症及处理
熊炯圻
李
凯
陶
京
王春友
华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科中心（武汉４３００２２）
壶腹周围癌由于毗邻复杂，病变隐匿，临 床确诊时多属进展期，手术切除率低、术后并 发症率及死亡率高。如何降低术后并发症 率、合理处理术后并发症是提高壶腹周围癌 治愈性切除水平及改善预后的关键。我院自 １９９７年１２月以来，完成各类胰头及壶腹部 肿瘤区域性胰腺切除术（ｒｅｇｉｏｎａｌ
２００６年第四届全国胰腺癌诊治研讨会论文汇编
①术前结合ＡＰＡＣＨＥⅡ评分和营养状况分 级评估病人手术耐受力，通过肠内肠外营养 积极纠正各种失衡降低手术风险。②术前结 合ＣＴ、ＭＲＡ、ＤＳＡ等影像学资料科学评估 手术可切除性，做好血管切除重建准备避免 盲目探查以减少术中失血。③预防钩突残断 出血的关键在于术中的确切止血，钩突残断 间断８字缝合，逐一仔细结扎其发向门静脉
２结果
ｔｏｍｙ，ＲＰ）共３２５例。现进行回顾性分析，以 了解术后近期并发症的发生情况，并探讨预 防和处理此类并发症的方法。 １临床资料和方法 １．１一般资料 选择本院１９９７年１２月至２００４年７月 间术前诊断为胰头及壶腹部肿瘤并行ＲＰ术 的连续病例３２５例；其中１９９７年１２月至 ２００１年１２月１０９例病例，胰腺肿瘤外科专业 小组成立后２００２年１月至２００４年７月２１６ 例病例。男２０７例，女１１８例；年龄２０～８１ 岁，平均５４．７岁。其中胰头癌２０４例，十二 指肠及乳头部癌５５例，胆总管下端癌４８例， 胰腺多发癌１３例，慢性胰腺炎５例，均经病 检证实。 １．２手术方式 手术按本中心常规，整块切除肝总管以 下胆总管及胆囊，远端１／２胃、十二指肠及 Ｔｒｅｉｔｚ韧带以下１０ ｃｍ的近端空肠，胰头、颈 和部分胰体（包括钩突），腹膜后包括右肾门、 下腔静脉、腹主动脉旁淋巴结及软组织，使肠 系膜上动脉（ＳＭＡ）肠系膜上静脉（ＳＭＶ）门 静脉（ＰＶ）腹腔干（ＣＡ）肝动脉（ＨＡ）及其分 支骨骼化。切除区域淋巴结范围为第一、二 站以上。Ｃｈｉｌｄ法重建消化道。对不伴有局 部血管浸润粘连的壶腹周围癌按以上方法切
Ｕ／Ｌ）液体５０
ｍ１以上或通过造影证实。胰瘘是区域性胰 腺切除术的主要并发症，国外报道发生率为 ５％－－－２５％，胰瘘是引起腹腔脓肿和腐蚀性 动脉瘤破裂腹腔大出血的主要原因。本组病 例胰瘘发生率为３．４％（１１／３２５）。我中心采 用改进的胰空肠端套人式双层吻合法，断胰 后不处理胰管，胰残端水平褥式缝合后行胰 空肠套入式双层吻合。本组近３００例的经验 表明，本吻合方法确切可靠，９例发生低流量