美国胸科医师学会(ACCP)肺癌诊治指南
肺结节评估四大指南比较分析
二、肺结节的处理方法
1、观察与随访：对于直径小于6毫米的结节，通常采取观察和随访的方法。每 3-6个月进行一次CT检查，观察结节的变化情况。
2、抗生素治疗：对于感染性肺结节，可以使用抗生素治疗。
3、手术切除：对于恶性肺结节，手术切除是主要的治疗方法。根据结节的大 小、位置、侵犯范围等因素，可以选择肺叶切除、肺段切除或楔形切除等。
2.3注意事项
指南1强调对肺结节的动态观察和评估。建议在发现肺结节后，定期进行CT检 查，观察结节的变化情况，以便及时采取措施进行确诊和治疗。同时，对于高 风险人群，如长期吸烟、家族史等，应加强筛查力度，提高检出率。
3、指南2
3.1概述
指南2是由美国胸科医师学会（ACCP）发布的《肺结节评估和管理指南》。该 指南建议对于直径大于6毫米的肺结节进行临床评估，包括病史、体格检查、 影像学检查和组织活检等。
4.2诊断标准
指南3同样采用影像学和病理学结合的方式进行诊断。对于疑似肺癌的患者， 首先进行胸部CT检查，发现异常结节后进行病理学检查，如支气管镜检、CT引 导下细针穿刺等，确诊为肺癌后制定相应治疗方案。
4.3注意事项
指南3强调对高危人群的筛查和监测。建议在筛查过程中，结合血清肿瘤标志 物、痰液检查等手段，提高检出率。同时，对于筛查出的肺结节，应定期进行 CT随访，观察结节的变化情况，以便及时采取措施进行确诊和治疗。
3.2诊断标准
指南2同样采用影像学和病理学结合的方式进行诊断。对于直径大于6毫米的肺 结节，CT表现为部分实性或磨玻璃密度，并且病理学检查发现恶性细胞即可确 诊为肺癌。同时，指南2还强调对血清肿瘤标志物的检测，如癌胚抗原（CEA）、 神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，作为辅助诊断手段。
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1)
机构，对于ＭＩ后的高危和低危患者，推荐长期（４年）应 者，１２导联心电图符合真正后壁ＭＩ，建议给予纤溶药物
用高强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ３．５；范围：３．０—４．０）， （证据：２Ｃ）。
而不是联合ＡＳＡ或中等强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ， １．１．７对于ＡＭＩ典型症状持续存在，血液动力学失代偿
脉疾病的患者，推荐长期使用ＡＳＡ和氯吡格雷（证据：２Ｃ）。
ｓＴ段抬高的ＡＭＩ病人，无论是否接受溶栓治疗，建议
３．２ ＶＫＡ
给予ＡＳＡ治疗，在最初的医疗评价时，给予１６０～３２５ｍｇ口
对于没有ＭＩ病史的ＣＡＤ患者，不推荐长期使用 ＶＫＡｓ（证据：２Ｃ）。
服，随后长期给与７５—１６２ｍｇ每天口服（均为证据：ＩＡ）。 ２．２氯吡格雷辅助治疗
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（１）
胡大一孙艺红 （北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）
一、冠状动脉疾病的抗栓治疗 １．０非ＳＴ抬高急｝生冠脉综合征（ＮＳ，珏ＡＣＳ）的紧急处理措施 １．１抗血小板治疗 １．１．１阿司匹林（ＡＳＡ）
对于所有无ＡＳＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，推荐立即口 服ＡＳＡ７５—３２５ ｍｇ，然后继续口服ＡＳＡ每日７５～１６２ ｍｇ ［证据级别（证据）：１Ａ］。 １．１．２ Ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ（噻嗯并吡啶衍生物） １．１．２．１对所有ＡｓＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ的患者，推荐立即口服 氯吡格雷负荷量３００ ｍｇ，并继续服用７５ ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。 １．１．２．２对于所有ＮＳＴＥ ＡＣＳ的患者，延迟进行诊断性的导 管术或冠脉造影＞５天后才能实施冠状动脉旁路移植术 （ＣＡＢＧ），推荐服用ＡＳＡ的基础上，首先给予负荷剂量的氯 吡格雷３００ ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ ９～１２个月（证据：１Ａ）。
ACCP治疗指南
ACCP治疗指南ACCP(美国胸科学会)是世界上最具权威性和专业性的胸科学会之一、ACCP制定的治疗指南被广泛应用于胸科疾病的诊断和治疗。
下面将介绍ACCP治疗指南的一些重要内容。
1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗指南：ACCP制定了针对COPD的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)支气管扩张剂：建议在COPD患者中使用长效支气管扩张剂，包括长效β2-受体激动剂(LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA)。
对于症状较重的患者，也可以联合使用LABA和LAMA。
b)激素治疗：建议使用长效吸入型激素治疗，对于有频繁急性加重的患者，可以考虑短期使用口服激素。
c)康复治疗：对于COPD患者，康复治疗是非常重要的一部分，可以帮助改善患者的运动耐受力和生活质量。
d)支援疗法：包括氧疗、呼吸道清理技术和胸外按压等治疗方法，可以减轻COPD患者的症状。
2、肺栓塞的治疗指南：ACCP制定了肺栓塞的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)抗凝治疗：肺栓塞的抗凝治疗是非常重要的，可以有效预防和治疗血栓的形成和发展。
建议对于有临床症状或高危因素的肺栓塞患者，进行抗凝治疗。
b)溶栓治疗：对于有大面积肺动脉血栓栓塞的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
但是需要评估患者的出血风险，谨慎选择适当的溶栓药物。
c)其他治疗方法：其他治疗方法包括使用血管扩张剂、血液滤过、手术治疗等。
3、哮喘的治疗指南：ACCP制定了哮喘的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)以控制为目标：对于哮喘患者，控制病情是非常重要的，可以减少症状和急性发作的次数。
建议使用长效β2-受体激动剂和吸入型激素进行治疗。
b)敏感原控制：对于哮喘患者，需要避免接触到引发症状的敏感原，如花粉、灰尘等。
c)应急治疗：对于急性发作的哮喘，可以使用短效β2-受体激动剂进行紧急治疗。
d)特殊治疗：对于病情较重的哮喘患者，可以考虑使用抗IgE抗体、儿茶酚甲氨蝶呤等特殊治疗方法。
ACCP治疗指南是临床上非常重要的参考依据，可以帮助医生制定更科学、更有效的治疗方案，提高患者的生活质量和生存率。
(美国胸科医师学会)ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估
ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估南京军区南京总医院呼吸内科姚艳雯宋勇肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。
究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。
若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。
而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。
在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。
最新的第三版ACCP（美国胸科医师学会）指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。
目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。
其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。
直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。
另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3, 7]。
此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。
ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。
因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。
另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。
在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。
当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。
如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。
美国胸科医师学会(ACCP)肺癌诊治指南
美国胸科医师学会（ACCP）肺癌诊治指南ACCP肺癌诊断和治疗指南(第二版)解读宋勇南京军区南京总医院、南京大学医学院临床学院肺癌中心肺癌是目前最常见的癌症，也是最常见的死亡原因。
认识到肺癌在人群中重要性和随着循证医学作为疾病诊断和治疗的基础的兴起，2000年美国胸科医师学会（ACCP），通过其健康和科学政策委员会，委托起草以循证为基础的肺癌诊断和治疗指南。
目的是要协助医师在当时既有的知识和能力情况下实现最好的治疗目标。
2003年1月指南在《chest》杂志以副刊形式发表。
随着肺癌诊断和治疗的探索步伐的加快，ACCP委托拟草了第二版指南。
这部指南是近100名志愿者和ACCP成员共同努力的结果。
指南在第一版的基础上，增加了一些新章节，如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等。
许多章节都进行了广泛的修订，以涵盖最新知识。
例如，肺癌筛查、肺部结节病变的处理：什么时候才演变成肺癌？、气管上皮内新生物/早期中央型肺癌、姑息性治疗、生活质量评估以及肺癌病人临终关怀等，所有的章节都参考自2002年以来出版相关文献资料。
指南推荐的建议，均标注循证医学证据等级，以供临床医师及相关专业人员参考。
一、肺癌的诊断1.肺癌的筛查肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施，近年来备受关注。
由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期，已失去手术治疗的机会。
因此，试图通过筛查来发现早期肺癌患者，以提高早期肺癌的诊断率。
但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。
因此：（1）不推荐低剂量CT（LDCT）作为肺癌的早期筛查，除非有大规模临床试验证据（2C）。
LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术，但是几个临床研究均提示没有充分的证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。
考虑到性价比，LDCT筛查可能对一些“高危”人群有价值。
目前至少有2个随机临床试验正在进行，预计在不远的将来这些研究结果会更新我们现有的知识和得出更有价值的结论来指导临床实践。
四大学会联合更新稳定期治疗指南
●在TORCH研究中，联合治疗组和沙美特罗单用组相比 SGRQ评分显著提高，和安慰剂组相比分差达到3.1
●UPLIFT研究评估了噻托溴铵组出现呼吸困难的事件数，相 比安慰剂对照组减少39％（RR,0.61[CI,0.40 to 0.94];0.38Vs0.62 每100 患者）
2
2011版《稳定期COPD诊疗指南》 简介
● 目标授众：治疗COPD的医生
● 目标患者：稳定期COPD患者
● 发表目的：07版指南更新，并且公布一些稳定期COPD诊疗相关 的新证据
● 证据来源：以循证医学证据为基础，来自2007年3月～2009年12
月发表的有关文献（不包含POET-COPD 研究）
●UPLIFT试验
– 发现使用长效抗胆碱组患者（噻托溴铵＋任何非抗胆碱呼吸用药） 和安慰剂对照组（安慰剂＋任何非抗胆碱呼吸用药）对比更少心肌 梗死发生（RR,0.73[CI,0.53 to 1.00])
– 中风风险两组患者相当
11/04/2020
22
FEV1在50％－80％预计值之间的患 者使用联合治疗的依据
●TORCH研究中，FEV1均值为44%预计值，联合治疗（沙美 特罗＋氟替卡松）和单药（沙美特罗，氟替卡松，安慰剂） 相比，减少年急性加重率。但是对死亡率的降低并未达到统 计学差异
11/04/2020
19
COPD联合治疗
急性加重，住院率，死亡率
●一项随机试验表明，氟替卡松－沙美特罗加噻托溴铵和安慰 剂加噻托溴铵对比，对急性加重率无影响。但是改善了肺功 能，生活质量，中到重度患者的急性加重导致住院率。
ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南PPT课件
PCI后常规静脉肝素 （证据1A）
UA/NSTEMI病人的LMWH治疗
UA/NSTEMI病人 LMWH治疗
距最后一次 注射< 8 h
PCI 根据LMWH时间（证据1C）
距最后一次 注射8–12 h
距最后一次 注射>12 h
不再加用UFH/ LMWH （证据2C）
依诺肝素 0.3 mg/kg IV bolus
强烈推荐进行分组血栓预防
第七届ACCP血栓栓塞预防指南
Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
W. Geerts, chair G. Pineo J. Heit D. Bergqvist M. Lassen C. Colwell J. Ray
VTE : 威胁生命的疾病
急性PE后的累积病死率 (%) * (不包括在尸检时首次发现的PE)
Ø 明确诊断的PE的病死率: 3个月17% Ø 75% PE死亡发生于首次住院期间
16 14 12 10
8 6 4 2 0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 距离诊断的时间 (天)
Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.
（证据2C）
传统抗凝治疗UFH （证据2C）
2C证据 （来自于观察性研究）: 极不推荐，其他替代治疗方法同样有效
心房颤动/心房扑动抗栓治疗
危险因素
•卒中病史 •TIA或栓塞病史 •年龄>75岁 •中度或重度左室
功能受损和/或 充血性心力衰竭
•高血压病史 •糖尿病
有危险因素
华法林（INR2.0-3.0） [证据级别：1A]
2018年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别
2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别丁香园呼吸频道11-07 09:58+关注转自：孙思庆博士「呼吸科无小事」本文对在 2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南（美国国家综合癌症网络（ NCCN ）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ ACCP）肺癌诊疗指南、 Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学策略进行比较。
对于实性结节影像学随访策略的区别结节直径≤4 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；2.NCCN、 ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊；3.亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。
结节直径 4~6 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；(2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如果没有变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；2. NCCN 协会指南建议低危人群 1 年后复查 CT；建议高危人群半年到 1 年之间、1 年半到2 年之间复查 2 次 CT。
3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同，只是人群分类标准不同，ACCP 指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而 NCCN 和 Fleischner协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。
4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。
5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查 CT，中、高危人群在 NCCN 指南基础上每年复查 1 次 CT。
结节直径 6~8 mm1.2018 版中国专家共识：(1)无肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如未发生变化，则在18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。
肺结节管理Fleischner 指南主要内容
肺结节管理Fleischner 指南主要内容随着CT 扫描的广泛应用，CT 扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。
这是因为，大多数此类结节都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要从这些良性结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。
时至今日，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍然是很多临床医生难以抉择的选项。
基于可用的新数据和累积经验，结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见，美国Fleischner 协会于2017 年2 月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南，进行了重大更新[1]。
以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议，希望能对读者有所裨益。
1. 新版指南的主要特点：①提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。
②延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至5 年。
③建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。
这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。
④其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。
但不适用于年龄小于35 岁、免疫功能低下或癌症患者。
⑤将实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆（图1）。
⑥新版指南指出，对于肺癌筛查，应根据现行美国放射科学会CT 筛查报告和数据系统（Lung-RADS）指南进行管理。
图1 2017 版Fleischner 指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议图注：上述建议不适合肺癌筛查、免疫抑制或已知的原发性肺癌患者。
* 结节大小是指同一最大病变层面内长径和短径的平均值（精确到毫米）。
†需考虑所有的相关危险因素（参见下文和Fleischner 指南危险因素部分）。
2. 肺结节恶性程度评估肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理。
ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读
ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读南京军区南京总医院肺癌综合诊治中心宋勇--------------------------------------------------------------------------------2007年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了《肺癌诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)。
新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。
《指南》的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。
全文详见Chest [2007,132(3):1S-422S]。
>>>肺癌诊断筛查目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死亡率。
需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。
早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。
但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。
因此,《指南》建议:1. 不推荐低剂量螺旋CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实(证据级别:2C);LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。
考虑到性价比,LDCT筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。
目前至少有2项随机临床试验正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的结论来指导临床实践。
2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A);由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如LDCT,之前的几项研究明确提示,普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。
3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。
ACCP呼吸科指南主要内容
ACCP呼吸科指南主要内容CHEST 指南：成人肺癌患者咳嗽的对症治疗2017 年1 月，由美国胸科医师学会(ACCP) 发布。
是对其2006 年同名指南的更新。
指南针对那些经手术和/ 或全身抗肿瘤治疗后（如化疗或外照射放疗），仍存在咳嗽困扰的肺癌患者以及肺癌治疗相关性咳嗽患者，提出了8 条具有循证基础的具体建议，其中包括：明确咳嗽原因并启动相应治疗；使用咳嗽抑制训练作为药物治疗的替代或辅助方法；对不适合手术、化疗或体外放射治疗的局限性支气管疾病所致咳嗽，试用支气管内近距离放射治疗；按缓和制剂—阿片衍生物—外周性镇咳药—局部麻醉药（如雾化吸入利多卡因）—试用其他药物（如加巴喷丁）顺序逐步升级治疗药物等。
GINA 全球哮喘处理和预防策略（2017 更新版）2017 年2 月，由哮喘全球防治创议组织（The Global Initiative for Asthma，GINA）发布。
共包括8 大部分内容，分别为：哮喘的定义和描述；哮喘评估；哮喘治疗；哮喘急性加重；哮喘和COPD；儿童哮喘；哮喘预防；以及哮喘管理策略的执行等。
2017 版Fleischner 学会指南：CT 检出肺部偶发性结节的管理2017 年2 月，由Fleischner 学会发布。
旨在减少针对CT 检出肺部偶发性结节不必要的随访检查，为放射科和临床医师更好管理该类患者提供指导。
此外，还提供了肺结节恶性程度评估和CT 扫描技术方面的建议。
其主要特点包括：提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。
延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至5 年。
建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。
明确其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。
但不适用于年龄小于35 岁、免疫功能低下或癌症患者。
将针对实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆。
ACCP肺癌诊疗指南解读PPT培训课件
Diagnosis and Management of Lung Cancer
3rd ed: American College of Chest Physicians(ACCP)
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Figure 2 Pseudonodule in a 50-year-old man.
概况
发病率：0.09%-0.20％ 美国新发SPN 150，000/年 （预
计）
病因：肉芽肿性疾病、肺癌、错构
瘤
Ost D，et al ,Clinical practice．The solitary pulmonary nodule．N Engl J Med，2003，348(25)：2535—2542
Fleischner ty Guidelines
50岁以上吸烟史51%患者胸部CT发现肺结节 仅一小部分SPN是肺癌 SPN随访2年，稳定基本能排除恶性 不必要的有创检查和外科治疗增加并发症及死
亡率 不必要的影像学检查增加相关费用和风险
Fleischner Society Guidelines
结节的大小和肺癌的危险因素决定结节的性 <5mm 恶性<1% 8-20mm 恶性20% >20mm恶性50%
肺癌的危险因素
* 肺癌的高危因素：55岁-79岁，30包年，进行胸部LDCT筛 查降低死亡风险20%-------NSLT推荐指南
Fleischner Society Guidelines
内容：24方面
如何评价肺结节 肺癌的筛查、流行病学概况 姑息性治疗与临终关怀 对症治疗 肺癌根治性治疗后的随访 肺癌的分期、各期、特殊类型肺癌的治疗 心理关怀
2008美国胸科医师(ACCP)学会抗栓指南
•血栓疾病的预防、治疗和长 期管理
指 南 制 定 的 方 法 学
Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S
支持证据的方法学力度
肺栓塞
肺栓塞(PE)初始治疗
客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝
素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通 肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者 应当常规评估溶栓治疗。
高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行
抗凝治疗（1C)
急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗
房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的 推荐(1C)
瓣膜和结构性心脏病
风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AF、以往全身性 栓塞、或左房血栓，推荐VKA（INR2.5，2.0-3.0) (1A)
风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身 性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增 加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50100mg/天（2C）。另一种方法是调整VKA剂量， 使得INR目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2C)
避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药
1B
使用更低剂量的抗凝药
或监测药物浓度或其抗凝效果
Treatment for VTE
初始治疗
至少5天 (until INR >2)
LMWH or UFH 或磺达肝癸
+
急性DVT推荐在第一天即启用VKA
长期治疗
Vitamin K 拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0)
肺结节处理指南的解读和比较
·301·
继续教育园地
肺结节处理指南的解读和比较
陈 婧，叶晓丹
（上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院放射科，上海 200030）
［关键词］ 肺结节；影像学；指南解读
国家癌症中心发 布 的 2015 年 中 国 恶 性 肿 瘤 流 行情况报告显示，我国的肺癌发病率居恶性肿瘤之 首（57.26/10 万），新发肺癌病例约 78.7 万例，5 年生 存率仅 19.7%［1］。 提高肺癌生存率的有效办法是二级 预防，即早发现、早诊断、早治疗。 筛查是早期发现肺 癌的重要途径，给予精准的防治是提高肺癌患者生 存率的关键。 一项长达 10 年的大样本研究显示，年 度胸部低剂量 CT 筛查可发现 85%的Ⅰ期肺癌，其接 受手术切除的患者 10 年生存率高达 92%［2］。 2011 年 美国国家癌症研究所对 53 454 例肺癌高危人群的大 规模随机对照研究结果显示，采用低剂量 CT 筛查可 使肺癌的病死率下降 20%（P＝0.004）［3］。
非手术活检结果 PET-CT 扫描结果
（气管镜或 TTNA）
CT 随访
低 风 险 （＜5%）
年轻、无吸烟史、无既往肿瘤史、 结节直径较小、规则的边界、和/或 低摄取 结节变位于非上叶
中等风险（5%～65%） 低、高概率特征的混合
低到中度摄取
高 风 险 （＞65%）
年长、重度吸烟史、既往肿瘤史、 结节直径大、不规则/毛刺的边界、 高摄取 和/或结节位于上叶
明确良性病变
结节完全或基本消散，呈持续性 或进行性缩小 b，实性结节超 2 年 无 变 化 ，亚 实 性 结 节 超3～5 年 无变化
不能明确
ACCP治疗指南
ACCP治疗指南ACCP治疗指南是指美国胸科医师学会（ACCP）发布的针对不同呼吸系统疾病的治疗指导方针。
这些指南是基于最新的临床研究和证据，并由专家组成的委员会共同制定。
ACCP治疗指南为临床医生提供了在处理各种呼吸系统疾病时的最佳治疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。
ACCP治疗指南涵盖了多种呼吸系统疾病，包括慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、肺癌、支气管扩张症、间质性肺病、睡眠呼吸暂停综合症等。
每个疾病都有相应的治疗指南，其中包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、预防措施等方面的建议。
在COPD的治疗方面，ACCP指南建议患者首先应该戒烟，因为烟草是引起COPD的主要原因。
药物治疗方面，吸入短效或长效β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素等是常用的治疗方法。
对于严重的COPD患者，可能需要使用呼吸机或进行肺移植手术。
此外，康复治疗和氧气疗法也可以有效改善患者的生活质量。
对于哮喘患者，ACCP治疗指南建议使用吸入短效或长效β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等药物进行治疗。
此外，早期干预和预防措施也是很重要的，包括避免诱发哮喘的过敏原、保持良好的生活习惯等。
肺癌的治疗一直是临床医生和病人关注的焦点，ACCP治疗指南提出了针对不同类型和不同阶段的肺癌的治疗方案。
手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等都是常用的治疗手段。
根据肿瘤的具体情况和患者的身体状况，可以采用单独或联合使用不同的治疗方法。
ACCP治疗指南强调了多学科团队的重要性，包括呼吸科医生、胸外科医生、放疗科医生、临床药师、康复医生等的合作。
在制定治疗方案时，应该综合考虑患者的病情、病史、症状、生活方式等因素，以达到最佳的治疗效果。
此外，ACCP还提供了针对特殊群体的治疗指南，比如儿童、孕妇、老年人等。
他们的生理和病理特点都不同于一般成人，因此在治疗时需要更加谨慎和细致。
总的来说，ACCP治疗指南是医生在临床实践中的重要参考依据，它们为医生提供了规范和系统的治疗方案，帮助医生更好地管理呼吸系统疾病，提高患者的治疗效果和生存率。
多原发性肺癌的诊治进展
多原发性肺癌的诊治进展罗汶鑫;周萍;李为民【摘要】多原发性肺癌的发病率和检出率逐年升高。
目前临床上诊断多原发性肺癌（multiple primary lung can-cer, MPLC）主要参照Martini-Melamed标准和美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）标准，综合考虑临床表现、影像学特征、组织学类型和分子遗传学特征。
组织学类型不同的MPLC诊断相对容易，而组织学类型相同的MPLC诊断仍相当困难。
DNA倍体分析、基因突变检测、微卫星多态性分析等分子生物学技术为MPLC的正确诊断提供了新手段，可评估各病灶的克隆性关系，帮助鉴别MPLC与转移。
MPLC的首选治疗方案为根治性手术，术式应考虑患者肺功能储备等因素，选择肺叶切除、肺段切除或楔形切除；对于不能根治性切除的病灶，可综合化疗、放疗、立体定向放疗（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）、射频消融（radiofrequency ablation, RFA）、分子靶向治疗等。
%Recently, the incidence and detection rates of multiple primary lung cancer (MPLC) are increasing. hTe diagnosis of MPLC depends mainly on the Martini-Melamed criterion and ACCP criterion at present, taking all features (histological, genetic, radiologic and clinical) into account. It may be easyto diagnose cases of MPLC that exhibit different his-tological types, but itis diffcult to diagnose cases that exhibit similar histological type. DNA polity, gene mutations, microsatel-lite alteration and so on provide new methods for the accurate diagnosis of MPLC. hTey can evaluate the clonal relationship and help differential diagnosis between MPLC and metastasis. hTe ifrst therapeutic choice for MPLC is curative operation. hTe surgicalapproach includes lobectomy, wedge resection and segmentectomy. For those which cannot be resected, we can synthesize chemotherapy, radiotherapy, stereotactic ablative radiotherapy (SABR), radiofrequency ablation (RFA), molecular targeted therapy, etc.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2015(000)010【总页数】4页(P640-643)【关键词】肺肿瘤;分子标志物;突变;手术;立体定向放疗【作者】罗汶鑫;周萍;李为民【作者单位】610041成都，四川大学华西医院呼吸科;610041成都，四川大学华西医院呼吸科;610041成都，四川大学华西医院呼吸科【正文语种】中文多原发性肺癌（multiple primary lung cancer, MPLC）是指在同一患者肺内不同部位同时或先后发生两个或两个以上原发病灶的肺癌。
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美国胸科医师学会（ACCP）肺癌诊治指南ACCP肺癌诊断和治疗指南(第二版)解读宋勇南京军区南京总医院、南京大学医学院临床学院肺癌中心肺癌是目前最常见的癌症，也是最常见的死亡原因。
认识到肺癌在人群中重要性和随着循证医学作为疾病诊断和治疗的基础的兴起，2000年美国胸科医师学会（ACCP），通过其健康和科学政策委员会，委托起草以循证为基础的肺癌诊断和治疗指南。
目的是要协助医师在当时既有的知识和能力情况下实现最好的治疗目标。
2003年1月指南在《chest》杂志以副刊形式发表。
随着肺癌诊断和治疗的探索步伐的加快，ACCP委托拟草了第二版指南。
这部指南是近100名志愿者和ACCP成员共同努力的结果。
指南在第一版的基础上，增加了一些新章节，如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等。
许多章节都进行了广泛的修订，以涵盖最新知识。
例如，肺癌筛查、肺部结节病变的处理：什么时候才演变成肺癌？、气管上皮内新生物/早期中央型肺癌、姑息性治疗、生活质量评估以及肺癌病人临终关怀等，所有的章节都参考自2002年以来出版相关文献资料。
指南推荐的建议，均标注循证医学证据等级，以供临床医师及相关专业人员参考。
一、肺癌的诊断1.肺癌的筛查肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施，近年来备受关注。
由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期，已失去手术治疗的机会。
因此，试图通过筛查来发现早期肺癌患者，以提高早期肺癌的诊断率。
但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。
因此：（1）不推荐低剂量CT（LDCT）作为肺癌的早期筛查，除非有大规模临床试验证据（2C）。
LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术，但是几个临床研究均提示没有充分的证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。
考虑到性价比，LDCT筛查可能对一些“高危”人群有价值。
目前至少有2个随机临床试验正在进行，预计在不远的将来这些研究结果会更新我们现有的知识和得出更有价值的结论来指导临床实践。
（2）不推荐连续性胸片检查肺癌的早期筛查（1A）。
由于胸片（CXR）在分辨率和确定部位等方面明显不如LDCT，早先的几项研究明确提示CXR不能作为肺癌的常规筛查方法。
(3)不推荐单独的或连续的痰细胞学检查作为肺癌的早期筛查方法（1A）。
要点：目前尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率和降低病死率。
需要设计更完善的临床试验和等待更进一步的循证医学证据。
2.肺癌的外科病理学诊断肺癌的确诊依赖于对原发病变和转移性病灶的细胞学和组织学检查。
肺癌的病理诊断和临床以及影像学改变提供正确分期、治疗和预后判断的信息。
恰当的诊断技术可提高诊断准确性。
主要推荐意见如下：（1）对肺癌进行病理诊断时，推荐报告其组织学类型，肿瘤大小和部位、肿瘤分级、淋巴结转移、胸膜受累的范围、外科切除边缘情况以及每站淋巴结的状态和定位（1B）。
（2）对于无症状或肿瘤史的危险人群来说，不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌，对于临床没有益处（1A）。
痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。
但并非所有的肺癌都可通过痰细胞学检查获得诊断。
在所有报道的临床筛查试验中，痰细胞学的阳性率不足20%。
（3）对于胸膜肿瘤，当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤，推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来增加诊断的准确性，如果是更复杂的病例可以使用另外的研究比如超微组织学分析（1B）。
恶性胸膜间皮瘤和胸膜腺癌因为临床表现和影像学的相似性在临床上常常难以鉴别，病理学鉴别诊断常常也有一定困难，免疫组化胸膜腺癌（CEA和EMA 阳性，而Calretinin阴性）、胸膜间皮瘤（EMA、Calretinin阳性，而CEA阴性）。
尽管这样仍然有一部分病例无法明确诊断，最终只能依靠超微病理检查进行鉴别诊断。
（4）对于肺部实质性的肿瘤，当无法区分小细胞肺癌还是非小细胞肺癌时，推荐使用免疫组织化学分析来增加诊断的准确性，如果是更复杂的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1B）。
通常情况下病理学上诊断小细胞肺癌和非小细胞肺癌并不困难。
但在部分病例，尤其是某些神经内分泌肿瘤与小细胞肺癌鉴别诊断上有一定难度，这时需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。
（5）对于腺体来源的肿瘤，推荐区分单纯的细支气管肺泡癌（BAC）还是伴有BAC组织的腺癌（1C）。
由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征和预后有较大差异，因此将两者区分开来有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确的分析。
（6）对于区别肺癌原发性肿瘤还是转移性肿瘤，推荐免疫组化的方法来提高诊断准确性（1C）。
（7）对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者，病理学和分子标志物的评估对于记录的调查是合适的，但是并不推荐用于常规的临床治疗（1C）；（8）对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者，判断其是否有隐匿病灶或微转移，不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查，同时这种检查也没有任何临床益处（1C）。
要点：肺癌的外科病理学诊断强调对外科切缘和各站淋巴结的了解；对于无症状或肿瘤史的危险人群，不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌；充分肯定免疫组化在鉴别诊断（腺癌和胸膜间皮瘤、SCLC和NSCLC、原发肺癌和转移癌等）中的价值，同时强调区分单纯BAC 和伴有BAC组织的腺癌的临床意义。
3.肺结节患者的处理-结节何时演变为肺癌肺部结节性病变的诊断在临床上常常是十分困难的，第二版指南予以重点关注并提出以下详细建议：首先对于每一个孤立性肺结节（SPN）患者，推荐临床医生根据临床经验或有效的方式做检查前的关于恶性可能性的评估（1C）；（2）对于每一个胸部影像学上表现明显的孤立性肺结节患者，推荐复习回顾患者以前的胸部和其他的影像学资料（1C）；（3）对于影像学表现明显增大的肺部孤立性结节的患者，除非特殊的禁忌症推荐使用组织学诊断方法（1C）；（4）影像学表现肺部孤立性结节稳定在2年以上的患者，除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影(GGO),不建议做进一步的诊断性评估，但是对于GGO的病人可考虑每年一次的长期随访（2C）；（5）对于钙化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部结节，不推荐进一步的诊断学的检查（1C）；（6）对于胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐CT检查，特别是病灶处的薄层扫描（1C）；（7）对于胸部CT可见的性质不定的SPN，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料（1C）；（8）对于肾功能正常的胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐使用增强CT扫描（1C）；（9）对于中度恶性可能性（5%-60%）的及测量直径为8-10mm的性质不定的SPN，推荐使用FDG-PET扫描来判定结节的性质（1B）；（10）对于有高度恶性可能性的（>60%）及直径为<8-10mm的性质不定的SPN，不推荐使用FDG-PET扫描来判定结节的性质（2C）;(11)对于每一个SPN，推荐临床医师讨论选择处理策略的利弊，结合病人的客观情况（1C）;(12)对于测量直径至少为8-10mm 的性质不定的SPN，在下列情况下，连续的CT扫描合适的:A 当恶性的可能性低于5%；B 恶性的可能性较低（低于30%-40%）以及FDG-PET结果阴性或者动态的增强CT值增高不超过15单位;C 针吸活检阴性而且FDG-PET结果阴性;D 病人充分告知后选择非侵袭性检查手段（2C）; （13）对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的且在临床观察期的SPN患者，建议至少在第3，6，12，和24月行CT检查（2C）；（14）对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的SPN 患者，当临床证据和影像学检查结果相矛盾时，比如临床推断恶性可能性很高而FDG-PET结果阴性或当需要接受治疗的良性诊断结果被怀疑时以及患者在手术前期望明确诊断时，推荐行经胸壁针吸活检（TTNA）或气管镜检查。
特别是在有很高外科手术并发症的,建议对于外周型的病灶除非穿刺禁忌症或病灶部位无法穿刺，可首选经胸壁针吸活检。
当出现空气支气管征时可行气管镜检查（2C）;(15)对于测量直径至少为8-10mm的性质不定的SPN患者，当临床恶性可能性为中高度时（大于60%）、FDG-PET检查结果为阳性时以及患者期望明确诊断时可考虑行外科手术诊断（1C）;(16)对于选择手术治疗性质不定的外周型SPN患者，我们推荐胸腔镜行楔形切除术(1C）;(17)对于能够选择外科手术的且不易接受胸腔镜，气管镜或经胸廓针吸术的性质不定的SPN患者，推荐行诊断性的外科开胸手术（1C）。
对于胸部结节性病变建议采用以下处理方法：（18）对于经过胸腔镜楔形切除快速冰冻切片提示为癌的SPN患者，推荐在相同的麻醉条件下行系统纵隔淋巴结切除（1C）；（19）对于可能需要肺叶切除的SPN患者，推荐通过肺楔形切除/肺段切除（纵隔淋巴结的清扫并留样）达到明确的治疗（1B）；（20）对于没有手术指证而又要求治疗的SPN患者，除非有组织活检禁忌症，应推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断（1C）；（21）对于没有手术指证然而又要求治疗的恶性SPN患者，推荐外照射放疗或参加立体定向放射治疗或射频切除等临床试验（2C）；（22）对于没有肺癌危险因素的可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时间（低剂量CT）取决于结节的大小：A 测量结节直径小于4mm的肺结节不必随访，但是要充分告知患者风险及随访的益处;B 测量结节直径为4-6mm的肺结节在12月时重新评估，而不必长期随访除非病灶增大;C 测量结节直径为6-8mm的肺结节在6-8个月随访，然后再次在18-24月时随访除非病灶增大（2C）;(23) 对于有一个或一个以上肺癌危险因素的可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时间（低剂量CT）取决于结节的大小:A 测量结节直径小于4mm的肺结节在12个月时重新评估，而不必长期随访除非病灶增大;B 测量结节直径为4-6mm的肺结节在6-8个月随访，然后再次在18-24月时随访除非病灶增大;C 测量结节直径为6-8mm的肺结节应在3、6、9、12、24月时随访，除非病灶增大（2C）;(24)对于在随访期间病灶有明确增大的可手术切除的亚厘米肺结节，推荐行外科切除，经胸壁针吸活检或气管镜检查以获得明确的组织学诊断（1C）;(25)对于不愿意彻底治疗的亚厘米结节的患者，推荐行有期限的（12个月内）随访或症状进展时随访结束（1C）;(26)对于期望彻底治疗的明确的SPN和一个或更多的额外的小结节的患者，推荐对每一个结节进行独立的评估，如有必要，不应该放弃对其彻底的治疗除非有明确的组织学转移的证据（1C）;(27)对于有孤立性肺转移的可手术的患者，只要没有肺外转移同时没有其他更好的治疗措施时，推荐行肺转移瘤切除术（1C）;(28)对于那些诊断为SCLC的可行手术的SPN 患者，推荐手术切除后行术后辅助化疗（1C）;(29)对于在手术过程中诊断为SCLC的SPN患者，只要没有淋巴结转移的证据同时患者能够耐受手术，推荐在相同的麻醉状态下行手术切除（含有系统的纵隔淋巴结清扫及留样），行术后辅助化疗(1C）要点：对于孤立性肺结节（SPN）患者指南作了详尽的分析并提出具体的意见，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料，对不同影像学表现的病变采用不同的随访和诊断方法。