翼点入路的相关解剖和标准手术技术

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筋膜
• 帽状腱膜
– 覆盖了包括颞浅动静脉在内的所有皮下组织。
• 颞浅筋膜
– 颞浅筋膜的前1/4分为深、浅两层。 – 颞浅筋膜浅层内有脂肪、面神经额支以及较大的颞静脉 。 – 颞浅筋膜深层下有颞肌以及颞深动静脉。 – 颞浅筋膜浅层和深层以弓状形式附着在颞线前部、额骨颧突和颧弓内外
•眉 弓
– 额骨眶上缘上方1.5cm的隆嵴，两侧眉弓内侧深面内有额窦。
•颞 线
– 由额骨颧突外缘向上后至冠状缝的弧形线，上下颞线并行，分别是颞浅、深筋膜 的附着缘。
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肌肉
• 枕额肌 • 前方为额腹，后方为枕腹，两者之间通过帽状腱膜相连。 • 枕腹起自枕骨，额腹止于眉部皮肤。 • 枕腹可向后牵拉帽状腱膜，额腹收缩可提眉并使额部皮肤
产生皮纹。 • 眼轮匝肌 • 位于眼裂周围，分为眶部、睑部和泪腺部。 • 其中睑部纤维可眨眼，与眶部纤维共同收缩使睑裂闭合。 • 颞肌 • 起自颞窝，肌束呈扇状向下汇聚（前部纤维呈垂直位，后
部纤维呈水平位），通过颧弓深面，止于下颌骨的冠突
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表面标志
•翼 点
– 位于颧弓上方4cm及额骨颧突后方3cm处，是额骨、顶骨、颞鳞部与蝶骨大翼的衔 接处。
• 额骨颧突
– 额骨向眼眶外缘突出并与颧骨眶突相连接的角，又称外侧角突。
•颧 弓
– 由颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘0.5cm的骨弓，其深面平行于中颅凹底。
开颅步骤 <3>
• 向前方切开额部的骨膜，使其能呈三角状向眶部翻起。颞 上线上方的骨膜切口向颞窝对侧翻起。
• 颞肌及其筋膜向下分离至与颧弓平行，以接近中颅凹底， 将其沿肌腱附着的方向向后下方牵拉。
• 骨性结构的显露包括翼点、颞鳞的大部分、蝶骨、颧骨， 外加额骨及顶骨向颞窝延伸的部分。
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开颅步骤 <2>
• 经过上述分离，我们可以看到前1/4部分镰状的颞肌仍被 颞浅筋膜深层及部分的脂肪组织所覆盖。
• 颞浅筋膜深层切开起于额骨的颧突，终止于颧弓的内表面。
• 骨膜及颞深筋膜的切开起自额骨颧突内侧，颞线上5mm平 行其呈半弧形向后，止于冠状缝后的皮肤切口缘。
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开颅步骤 <6>
• 利用剥离子分离蝶骨嵴周围的硬膜，应用咬骨钳或高速磨 钻去除蝶骨嵴的部分骨质直至前床突。
• 蝶骨嵴残余的骨性结构不能在垂直线上影响显微镜的视野。
• 咬/磨平蝶骨嵴过程中容易遇到眶脑膜动脉的渗血，采用 电凝、骨腊填塞及明胶海绵压迫的方式很容易止血。如果 遇到穿硬膜进入蝶顶窦的静脉分支，可逐一电凝切断。
• 在颞肌的前1/4部分进行皮瓣分离时，应当在颞浅筋膜深 浅层之间进行分离。其解剖标志是颞浅筋膜深浅层之间潜 在的脂肪层。
• 颞浅筋膜浅层切开从其在颞线的附着部直至接近其在颧弓 的附着部，并将其与颞浅筋膜深层分离，与皮瓣一起翻开。
• 颞浅筋膜深浅层间的分离起于额骨的颧突，终止于颧弓的 外表面。
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切口设计
• 取决于病变的部位、病人的发际以及颅骨的形态。 • 通常的原则：
– 起自颧弓上耳屏前1cm，尽可能的贴近耳屏，垂直向上达颞线水 平后，即转向前内侧，终止于发际内、中线旁开1-2cm。
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开颅步骤 <1>
• 将帽状腱膜自骨膜及颞筋膜上分离，在颞肌的前1/4、距 眶缘4cm时，将皮瓣向眶部牵拉。
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面神经颅外段
• 主干走行于腮腺实质内，在腮腺前缘呈分支状辐射穿出， 支配面部表情肌。
• 主要的分支：
– 颞支：眼轮匝肌和额肌 – 颧支：眼轮匝肌 – 颊支 – 下颌缘支 – 颈支
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血管
• 颞浅动脉
– 起自颈外动脉，走行于颧弓浅面，约在颧弓上方2-3cm（眶上缘 平面）分为额支和顶支，位于皮下，供应额顶区皮肤。
– 位置恒定，管径粗大，具有较大扩张性，顶支为主干型多见。
• 颞深动脉
– 发自上颌动脉，分为前、中、后三个主支。 – 颞前深动脉供应颞肌前部 – 颞中深动脉及颞后深动脉供应颞肌中后部。
蝶颞缝后方。
• 颅骨钻孔时采用自停式电钻或气钻，骨末保留以备骨瓣复 位后填塞骨孔。
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开颅步骤 <5>
• 除第一四孔外，其他骨孔间可以应用线锯或铣刀锯开。
• 利用高速磨钻或咬骨钳在第一四孔间形成与颧弓走行平行 的骨槽，折断蝶骨大翼，取出骨瓣。
• 可进一步向下咬除颞鳞及蝶骨大翼，达中颅凹底及小脑幕 缘，这使得颞叶前部的活动性增加，能够起到减压的效果。
离 • 蝶骨嵴垂直向下，使得显微镜能够无任何阻挡的观察到蝶
骨嵴至前床突的任何解剖结构
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体位
• 上半身抬高15-20度 • 双下肢微屈曲并Biblioteka Baidu高5-10度 • 病人身体呈V字形 • 利于颅内及下肢的静脉回流
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开颅步骤 <4>
• 颅骨钻孔：
– 第一孔：靠近额骨颧突部位，额颧缝上方，颞线下方。 – 第二孔：位于额骨，第一孔上方3-4cm，眶缘上方1-2cm，尽可能
防止额窦开放。 – 第三孔：位于顶骨，依据动脉瘤的部位沿颞线选择。 – 第四孔：位于颞鳞部，第三孔下方约4cm、第一孔后方约3cm的
面。 – 在颞浅筋膜下方是一层薄层的筋膜覆盖整个颞肌，这层筋膜维持着颞肌
的形态。
• 颞深筋膜
– 在颞肌深方，虽然很薄，但能使术者将颞肌从深面的骨板上完全分离。
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头位
• 后仰20度，向对侧偏30度 • 将额骨隆突置于术区最高点 • 额叶在手术过程中可以自然下垂，使得额叶与额底骨板分