中医诊断学——第十章 病历的书写与要求
中医病历记录书写基本规范
中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。
- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。
- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。
- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。
2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。
- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。
- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。
- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。
- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。
- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。
- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。
3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。
- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。
- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。
- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。
4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。
- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。
- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。
以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
中医病历书写规范与评价标准
contents
目录
• 中医病历书写规范 • 中医病历评价标准 • 中医病历书写常见问题及改进建议 • 中医病历书写规范培训与实施 • 中医病历书写规范与评价标准的实施意
义与影响
01 中医病历书写规范
病历书写的基本要求
准确
及时
病历内容必须真实、准确，不能随意 更改或伪造。
提升医疗水平
推动医生不断学习和掌握新的诊疗技术，提高整体医疗水平。
保障患者权益
知情权
规范的病历书写能够确保患者充分了解自己的病情和治疗方案，保 障患者的知情权。
选择权
评价标准能够促使医生提供更加全面、客观的治疗方案，让患者有 更多的选择权。
隐私权
通过加强病历管理，保护患者隐私，防止信息泄露和滥用。
治疗方案
准确记录治疗方案，包括中药处方、针灸方案、 推拿方案等，确保治疗的可追溯性。
病历规范性评价
格式规范
病历书写格式应符合相关规定，包括纸张、字体、字号、排版等。
术语规范
使用规范的中医术语和西医术语，避免使用不规范的语言或俚语。
签字规范
医师签字应清晰可辨，并符合相关规定。
03 中医病历书写常见问题及 改进建议
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是中医病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊疗过程。
详细描述
在中医病历书写过程中，常常出现漏写或未填写部分重要信息的情况，如主诉、现病史、既往史、家族史等。这 可能是因为医生在书写病历时疏忽或时间紧迫所致。为了解决这个问题，医生应该加强病历书写的规范意识，认 真填写每一项内容，确保病历信息的完整性。
详细记录患者的病史，包括现病 史、既往史、家族史等，以便了
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
中医病历书写是中医临床工作的重要环节之一，良好的病历书写规范可以保证病历的完整、准确和可读性，有助于医生进行确诊和治疗。
下面是中医病历书写的基本规范：
1. 书写格式：按照统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2. 字迹清晰：书写应使用整洁、工整的汉字，不得有涂改、错别字或潦草字迹。
3. 用词准确：用词要准确、简洁明了，避免使用口语化、方言化的表达方式。
4. 顺序清晰：按照病程的时间顺序，逐步叙述病情变化和治疗过程，包括患者主诉、病史、病因、病理变化、症状、体征、辅助检查结果等。
5. 内容完整：书写时要确保所有必要的信息都包含在内，不得遗漏重要信息，如过敏史、药物治疗史、手术史等。
6. 格式规范：按照统一规定的书写格式，包括使用标点符号、空行、缩进等规范，使病历易于阅读和理解。
7. 不得涂改：书写过程中不得涂改、划掉内容，如发现错误应使用横线删除并加注正确内容。
8. 注明签名：在病历书写结束后，应在末尾签上医生姓名、职称和签名，以便识别和负责。
总之，中医病历书写规范是中医临床工作的必备技能，医生应该严格按照规范进行书写，以确保病历的质量和可靠性。
书写病历要求
书写病历要求病历是医务人员记录患者信息和诊治过程的重要文书，具有重要的法律效力。
正确、规范地书写病历对于医务人员的工作和患者的健康有着重要的意义。
下面将介绍书写病历的要求。
一、基本要求1. 病历应具有完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
2. 病历要有明确的就诊日期和时间，记录就诊科室和医生的姓名。
3. 病历应具有完整的主诉内容，患者的主诉应准确、清晰地记录下来。
4. 病历中要有详细的现病史描述，包括病程、症状、伴随症状等。
5. 病历要有详细的既往史、个人史和家族史，这些信息对于诊断和治疗非常重要。
二、诊断要求1. 病历中的诊断要准确、明确，避免使用模糊或不确定的诊断词汇。
2. 诊断应具备科学依据，如实验室检查、影像学检查等，以确保诊断的准确性和可靠性。
3. 病历中的诊断应包括主要诊断和次要诊断，以全面反映患者的病情和诊治过程。
三、治疗要求1. 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
2. 治疗方案应根据患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保治疗的安全和有效性。
3. 病历中的治疗过程应记录清楚，包括用药剂量、次数、频率，手术操作步骤等。
四、观察要求1. 病历中应有对患者病情的观察记录，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。
2. 对患者病情变化的观察应具体、详细，包括症状的缓解或加重、体征的改变等。
3. 对患者治疗效果的观察应客观、科学，包括疾病的进展或好转、不良反应等。
五、医嘱要求1. 病历中的医嘱应具体明确，包括用药剂量、频率、疗程，饮食、活动、休息等。
2. 医嘱应针对患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保患者的安全和康复。
3. 医嘱应有明确的执行时间和人员，并在病历中有相关记录。
六、注意事项1. 病历要求书写工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用缩写和不规范的表达方式。
2. 病历中的内容应真实、客观，避免主观评价和个人偏见的影响。
病案书写
（2）主要症状：特点及演变情况
（3）伴随症状：描述伴随症状的有关情况
（4）结合中医“十问”，记录目前情况
（5）诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间效果。诊断名称应加引号。
13、出院记录
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
14、死亡记录
15、术前讨论记录
第二课时
10分钟
25分钟
16、手术记录
17、诊断
三、住院病案内容排订顺序
四、中医病案书写的重点内容
（一）主诉的确定与正确书写
1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
病案的内容和要求，应依照《中医病案规范（试行）》的规定
（一）文字、格式、用语及书写要求
1、中医病案内容的书写要求内容完整,重点突出,主次分明，条理清晰，语句精练，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。
2、除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处用红墨水笔外，其他书面文字书写一律用钢笔和蓝黑色墨水。
3、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。
4、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
5、中医术语的正确使用，中药名称的使用和西医疾病诊断及手术名称的使用。
6、病案中正确的护理记录案书写
7、病案中要正确使用标点符号和数字。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
中医病历书写规范
中医病历书写规范中医病历书写是中医诊疗工作中非常重要的一个环节，它是医生与患者进行沟通和交流的重要依据，也是医生记录患者病情、判断疾病和制定治疗方案的重要参考。
为了确保病历的准确性和规范性，中医病历需要按照一定的规范进行书写。
下面将从常见的中医病历内容和书写要求两个方面，对中医病历书写规范进行详细介绍。
一、中医病历内容1.基本信息患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，这是一个病历的基础，必须准确填写，以便医生能够更好地了解患者的个人情况。
2.主诉患者主诉是指患者自述的疾病症状、性质和持续时间等信息，这是医生初步了解患者病情的依据，必须详细记录。
3.现病史现病史是指患者的当前疾病情况，包括发病时间、症状表现、治疗经过等，为医生了解病情变化提供依据。
4.既往史既往史是指患者的以往疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息与当前疾病有关，必须详细记录。
5.个人史个人史是指患者的生活习惯、饮食偏好、家族史等，这些信息对中医的诊断和治疗非常重要。
6.中医四诊观察结果中医四诊观察是指望、闻、问、切四种方法观察患者的身体状况。
书写时要详细记录病人体质、面色、舌苔、脉象等观察结果。
7.中医诊断根据患者的主诉、症状、四诊观察结果，医生可以做出中医诊断，例如外感风寒、肝阳上亢等。
诊断需要准确明确，以便制定相应的治疗方案。
8.治疗方案根据中医诊断，医生应制定相应的治疗方案，包括中药方、针灸疗法、推拿按摩等。
方案要具体明确，方便医生和患者执行。
9.随访对于慢性疾病患者，医生应进行有效的随访工作，记录患者的病情变化、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
二、中医病历书写要求1.书写规范医生应使用清晰、规范的书写方式，字迹应端正、工整，以便患者和其他医生能够准确阅读。
2.语言简明病历中的文字应简明扼要，不使用复杂的医学术语和难懂的词汇，方便患者理解和参与诊疗过程。
3.统一格式病历中的各项内容要按照统一的排列顺序进行书写，方便医生和患者查找和阅读。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
包括以下几个方面：
1. 病历纸：使用规格统一的病历纸进行书写，病历纸应具有完整的病历内容和格式，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查等。
2. 用字规范：书写患者的姓名、性别、年龄等个人信息时，必须使用工整清晰的字迹，避免出现模糊不清或连笔过于密集的情况。
同时，在书写病历内容时，要尽量使用规范的汉字，避免使用繁体字或生僻字。
3. 用语准确：书写病历时，要使用准确的医学术语和中医术语，避免使用口语化的表达方式或者不明确的词语。
特别是在描述症状、体征和诊断时，要使用准确、简洁、明确的表达。
4. 时间标注：书写病历时，要准确标注每一个环节的时间，包括初诊时间、现病史起病时间、体格检查时间等。
在书写处方时，要标注开方日期和每个药物的使用剂量和频率，确保医疗过程和用药情况清晰可辨。
5. 笔迹规范：书写病历时，要注意保持笔迹清晰、工整、匀称，避免出现涂改或者涂抹的痕迹。
特别是在书写量化数据时，要使用标准的数字和计量单位，以防止产生误读或误解。
总之，中医病历的书写应该清晰、准确、规范，以确保医疗记录的准确性和可读性，避免产生误解和纠纷。
同时，医生需要
按照相关的法律法规和医疗机构的规定进行书写，确保病历的合法合规。
病历书写规范要求
病历书写规范要求一、病历书写的一般要求1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。
7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。
2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3.重要检查化验结果应记入病历。
4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。
6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历书写是医务人员工作中必不可少的一项重要任务，合理、准确的病历书写不仅能为医疗工作提供便利，还可以保证医患之间的沟通畅通无阻，提高医疗质量和安全性。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，并给出一些实用的建议。
一、规范的病历格式1. 病历纸病历纸应具备一定的标准格式，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及病历号、科室、主治医师等标识。
在书写病历时，可根据需要使用历次就诊的病历纸进行补充。
2. 病历内容病历内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断意见、治疗方案等。
每个部分之间应有清晰的分割线，并须按照一定的顺序书写。
此外，还要注意在重要信息之间留出足够的空格，方便后续补充和修改。
二、准确而简洁的表达1. 使用专业术语病历书写应遵循医学专业术语，尽量避免使用不明确或模糊的措辞。
当需要使用非专业术语时，应在括号内附上相应的解释，以确保读者（如其他医务人员或患者本人）能够理解。
2. 描述详尽的病情对于患者主诉和现病史的描述，应力求详尽准确，尽量排除歧义。
例如，对于“头痛”这一主诉，可以进一步询问头痛的部位、性质、伴随症状等，以便医生了解更全面的情况。
3. 避免使用缩写和简写为了避免交流误会，病历书写时应尽量避免使用过多的缩写和简写。
如果确实需要使用，应在第一次出现时加以解释，或在病历的附录中提供相应的缩写解释列表。
三、清晰的排版和整洁美观1. 使用清晰的标题和分段在病历中使用清晰的标题和分段是必要的，可以帮助读者迅速定位所需信息。
例如，可以使用“主诉”、“现病史”、“体格检查”等标题来区分不同部分，并在各部分之间留出适当的空行。
2. 使用统一的字体和字号病历的字体和字号应统一，一般选择易读的宋体或楷体，并使用适中的字号（如小四或五号字）。
同时，要注意字体的粗细和斜体的使用，以突出重要信息。
3. 注意书写的清晰和工整病历书写时要注意字迹的清晰、规整，确保每个字母和数字都能够清晰可辨，避免造成误读。
病历书写的要求
病历书写应保护患者的隐私，避免泄露患者个人 信息和病情，以免对患者造成不良影响。
3
遵守医疗伦理
病历书写应遵守医疗伦理原则，尊重患者的知情 权和同意权，避免对患者造成不必要的伤害。
提高医疗质量和服务水平
提高医疗质量
病历书写应有助于提高医疗质量，为医生提供全面、准确的患者 信息，帮助医生做出更准确的诊断和治疗方案。
客观描述
病历中的描述应客观、中 立，不带有主观色彩和偏 见。
及时更新
病历应及时更新，反映患 者的最新病情和治疗情况 。
完整性原则
内容全面
病历应包括患者的个人信息、病史、 体格检查、诊断、治疗计划、病程记 录、护理记录、检验检查结果等。
信息完整
签字齐全
病历中的签字应齐全，包括医生、护 士、检验人员等的签字。
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用过于专业或晦涩难懂 的词汇，以便其他医生或患者理解。
准确描述病情
病历应准确描述患者的病史、症状、体征、检查结果等，避免出现 误导或歧义。
简练表达
病历书写应简明扼要，突出重点，避免冗长和重复的描述。
内容完整、详实、客观
内容完整
01
病历应包括患者的基本信息、病史摘要、体格检查、诊断依据
提高服务水平
病历书写应有助于提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗体验 ，增强患者对医院的信任度和满意度。
促进医疗信息化建设
病历书写应适应医疗信息化发展的趋势，为医院信息化建设提供有 力支持，推动医疗行业的数字化转型。
05
病历书写的法律责任与义务
遵守法律法规和政策规定
01
遵守《医疗事故处理条例》、《 病历书写基本规范》等法律法规 和政策规定，确保病历书写的规 范性和合法性。
第10部分：中医门诊病历书写规范
中医门诊病历书写格式及内容
——参照：国家中医药管理局《中医病案规范》
首诊模板
年月日科别住址：
姓名性别年龄职业药物过敏史：
主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。
特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。
西医诊断：
处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。
（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
（3）进一步的检查项目。
（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：
复诊模板
年月日科别住址：
姓名性别年龄职业药物过敏史：复诊：患者胸闷、心悸较前好转。
（不能写病情同前）
病史：病史同前，四诊后的病情变化。
体格检查：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征。
实验室检查：需补充的辅查。
诊断：同初诊。
处理：同初诊。
医师签名：注：急诊病历时间到分钟，妇女注意月经等妇科检查。
中医病历书写基本规范
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门 （急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学 影像检查资料等。 第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性 别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和 辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊 情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊 时及时病历内容包括住院病案首页、入院记 录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病 危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温 单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资 料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分 为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出 院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者 出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当 于患者死亡后24小时内完成。
第十六条 急诊留观记录是急诊患者 因病情需要留院观察期间的记录，重 点记录观察期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并注明患者去向。实 施中医治疗的，应记录中医四诊、辨 证施治情况等。抢救危重患者时，应 当书写抢救记录。门（急）诊抢救记 录书写内容及要求按照住院病历抢救 记录书写内容及要求执行。
病历的规范化书写
3、上级医师查房记录
入院48小时内完成，内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、补充的病史和 体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗 计划等。
注意点
（1）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完 成,首次查房记录的内容要求上级医师核实下级医师书写 病史有无补充,体征有无新发现;陈述诊断依据和鉴别诊断， 提出下一步诊治疗计划和具体医嘱。 （2）主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 医师查房按规定每周查房一次，病危病人48小时、病重病 人 应完成首次查房意见。 （3）上级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详 细记录。有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观 察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能只 简单地记录“同意诊断与处理，择期手术”等类的话。 （4）上级医师查房记录要求有明显标示,如： 2004.12.20.8AM× × ×主治医师（副主任/主任医师）查 房记录。 上级医师查房记录应有上级医师签名认可，并写明修改签 名认可的日期。
二、再次（多次）入院记录 主要是记录患者本次入院的主要症状 （或体征）及持续时间；现病史中要求首 先总结本次住院前历次有关住院诊疗经过 进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 三、24小时内入出院记录 四、24小时内入院死亡记录
五、病程记录
1、首次病程记录 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、会诊记录 5、疑难病例讨论记录 6、交（接）班记录 7、阶段小结 8、转科记录 9、抢救记录
5、个人史、月经及婚育史。 6、家庭史。 7、体格检查
注意点 （1）按照系统顺序进行书写。 （2）阳性体征应详细记录。 （3）不要张冠李戴。 （4）表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正 确表述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；“淋巴结 无肿大”，表达不正确，应书写为“浅表淋巴结无肿大”。 （6）用词不能模棱两可。例如不可描述为“心浊音界扩 大不明显”、“腹部压痛、反跳痛不明显”；“肝脾触及 不满意”，正确书写应为“肝脾触诊不满意”。
病历书写要求与格式医学
病历书写要求与格式医学一、病历书写的要求：1.准确性：病历中的各项信息应当准确无误，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果和诊断等内容。
2.完整性：病历应当包含患者的全部重要信息，并包括医生对患者病情的全部评估和处理。
3.规范性：病历书写应当符合医学专业的规范，使用规范的术语和格式，避免使用缩略语和非标准句式。
4.清晰可读：病历应当要求医生的书写工整清楚，避免出现模糊不清的字迹或涂改痕迹，以确保医生之间和医患之间的顺利沟通。
5.连贯性：病历应当在逻辑上连贯一致，各部分之间应当有合理的衔接关系，以便读者阅读时能够理解整个病情的发展过程。
6.保密性：病历中的患者信息应当进行保密处理，只能在医疗相关人员之间共享使用，并严格遵守法律法规的规定。
二、病历书写的格式：1.基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息，以便医生对患者进行初步的了解。
2.主诉：患者的主诉应当详细描述病情的起因、发展过程和目前的症状，以便医生对病情进行初始判断。
3.现病史：包括患者的目前症状、发展过程、诊治经过等，以便医生了解患者目前的病情状况。
4.既往史：包括患者以往的健康状况、曾经患过的类似疾病、过敏史、手术史等，以便医生对患者的病情进行综合判断。
5.家族史：包括患者家族中是否有类似疾病的患者，以便医生了解患者是否存在家族遗传性因素。
6.体格检查：包括对患者的全身状况进行详细的检查，包括体温、心率、呼吸、血压、皮肤、心肺、腹部等，以便医生对患者的身体状况有全面的了解。
7.辅助检查：包括患者所做的各种辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光片等，以便医生对患者的病情进行综合判断。
8.诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的病情进行初步判断，并给出诊断意见。
9.治疗及建议：根据患者的诊断，医生给出相应的治疗方案，并对患者提出相应的注意事项和生活建议。
10.随访及预后：对患者的治疗过程进行跟踪随访，并对患者的预后进行评估。
中医病历书写格式与要求
中医病历书写格式与要求稿子一：嘿，亲爱的朋友们！今天咱们来聊聊中医病历书写的那些事儿。
中医病历呀，就像是医生给病人画的一幅“健康画像”。
开头呢，得把病人的基本信息写清楚，比如姓名、年龄、性别啥的，这就像给画像打个基础。
然后，症状描述可重要啦！病人哪儿不舒服，怎么个不舒服法，都得仔仔细细记下来。
比如说头疼，是刺痛还是胀痛，是一直疼还是一阵一阵的，这些细节可不能马虎。
还有哦，过往的病史也得写上，以前得过啥病，吃过啥药，有没有过敏的，这就像是给画像添上了背景。
诊断结果呢，要写得明明白白，病因是啥，病位在哪，病性咋样。
这就好比给画像上色，让病情清晰可见。
治疗方案也不能少，开的中药方子，针灸的穴位，各种治疗手段都得记好。
这就像给画像加上了的点睛之笔。
中医病历书写可不能随便，得认真仔细，这样才能给病人看好病，也能让其他医生一目了然哦！稿子二：哈喽呀，大家！今天咱们好好唠唠中医病历书写格式与要求。
你想啊，一份中医病历就像是一个故事，得讲得精彩又清楚。
一开始，病人的个人信息那是必须的，这是故事的主角嘛。
然后呢，症状得写详细咯。
比如肚子疼，是上腹还是下腹，是绞痛还是隐痛，疼的时候有没有其他症状，这都是故事的关键情节。
中医讲究整体观念，所以四诊合参可少不了。
望一望病人的神态、舌苔；闻一闻身上有没有特殊气味；问一问生活习惯、心情咋样；切一切脉，感受脉象的变化。
这就像给故事增添了丰富的细节。
以前的生病经历也很重要哦，就像之前的篇章，会影响现在的剧情发展。
诊断的时候，要像个侦探一样，找出病因、病机，判断是虚是实，是寒是热。
这可是故事的核心谜团。
治疗方案呢，就是解决问题的办法啦。
开的中药要写明剂量、用法，针灸的穴位要准确记录。
这就像是给故事一个完美的结局。
写中医病历的时候，咱们得带着爱心和耐心，把每一个字都写得认真，这样才能帮助病人早日康复呀！怎么样，是不是觉得中医病历书写也挺有趣的？。
病例书写的规及要求
第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。
而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。
第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
中医病历书写基本要求
中医病历书写基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
8、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
10、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
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第十章病历书写与要求第一节中医病历书写通则现代中医病历书写格式是中华人民共和国建国以来中医学界借鉴中医古代医案书写传统与西医病历书写格式，结合中医临床实践，逐步形成的符合现代中医临床需要的规范格式。
2000年国家中医药管理局医政司重新颁布了《中医病案规范》，用于规范全国各级各类中医医院及临床医师的中医病案书写和管理工作。
对中医医疗、保健、教学、科研、医院行政管理等起到重要作用，也是司法工作的重要资料。
现代中医病案指患者在门诊、急诊和住院期间的全部诊疗资料。
是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展，诊断治疗，护理调摄，演变预后及最终结果的原始医疗档案。
它直接反映医生的诊断治疗水平与医德医风。
为了保证病案书写的真实性、准确性和中医临床诊疗技术的质量水平，中医病案书写要按以下通则书写。
1、中医病历应按国家中医药管理局医政司颁布的《中医病案规范》的规定格式与要求书写。
中医术语的使用应依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病证分类与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（最新版）；中药名称的使用应依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊断及手术名称应依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）。
2、中医病案的文字书写应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准；病历书写中的标点符号应以1995年12月30号国家质量技术监督局发布的《标点符号用法》为准；病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写；病案中的计量单位应按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法》书写和使用。
3、书写中医病案应认真填写病历首页。
中医医案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。
除住院病历、住院记录外所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。
日期按年、月、日、时、分顺序用阿拉伯数字填写。
医生应于病历内容右下方用正楷字签全名，字迹须清晰。
要求使用钢笔、蓝黑色墨水书写病历。
只有首页的“患者过敏药物名称”和上级医生阅改病案改正处使用红色墨水。
为使病历规范工整，病历现均使用统一格式印刷的纸张。
4、中医病历书写要求内容真实全面，语言通顺，要求使用中医术语。
病历全文主次分明，条理清楚，内容详尽，可以如实反映患者疾病演变、诊断、治疗的全过程。
5、“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录及“住院病案”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
“住院病历”、“住院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。
“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。
“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。
住院病案要求在出院后48小时内完成归档。
“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。
6、中医病历中的护理记录内容可参照国家中医药管理局颁发的《全国中医医院分级管理标准》中的有关辨证施护记录要求书写。
7、病历是重要的医疗文书，为保持其严肃性，病历书写与书写完毕后不得涂改、挖补或剪贴。
如有错误字词需要更正，可用单线划去，将正确字词标住其旁，并签医师全名。
住院病历在一页中修改超过三处，必须重新抄写。
住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。
8、患者就诊期间的化验单、检查报告单应按顺序分类粘贴，要求用统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸，住院病案归档后，应将所有检验资料用红铅笔左低右高斜线封档。
9、病历书写人员的资格有一定的要求，一般来说，未获得执业医师资格者须写住院病历，获得执业医师资格者可书写住院记录、病程记录等。
病历其它部分书写人员资格也有相应的规定。
各科主治医师，正副主任医师，科室主任应及时与经常地检查病历书写情况，发现问题即予纠正，以免产生不良后果。
10、以上所有规定都要求病历书写者在书写与整理过程中做到严肃认真，实事求是，记录全面、准确、及时。
一方面要能够反映疾病的全貌，另一方面，可以反映病历书写和阅改者的诊疗思维与水平。
11、本病历书写通则适用于中医各科，中西医结合科。
第二节中医病历书格式根据临床医疗的实际需要，中医病历的格式可分为门诊病历、急诊病历、住院病历等。
不同的病历因其功能各有特点，所以病历格式的内容和要求不同，应严格遵照《中医病案规范》的格式规定书写，病历的分类见表1表1病历分类门诊病历（包括临床各科门诊病历） 急诊初诊病历急诊病程记录 急诊留观记录急救记录完整病历 首次病程记录病程记录交班记录接班记录转出记录转入记录 阶段小结 术前讨论记录手术同意书手术有关记录 麻醉同意书输血同意书手术记录病例讨论记录抢救记录出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录初诊病历复诊病历 急诊病历住院记录 病程记录 交接班记录 转科记录 其他记录 住院病历 病 历一、门诊病历1、初诊记录书写格式如下：年月日科别姓名性别年龄职业病案号：主诉：病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间，不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。
时间描述应确切。
病史：错误！链接无效。
中主要症状、体征的具体描述及发生、持续的时间。
要反映病情的发展变化，诊治经过。
还应记录必要的既往病史、个人史和过敏史等。
对于其他医院或既往的诊断、治疗，描述时应加引号。
体格检查：必要时记录生命体征（包括体温、脉搏、呼吸、血压），中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，特别要注意记录中医望、闻、问、切四诊内容，舌象和脉象都应单独描述，两岁以下小儿需察食指络脉。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：以先中医诊断，后西医诊断的顺序书写。
中医诊断：在病名诊断之后，证候诊断另起1行，右退1字，列在疾病诊断的下面。
西医诊断：西医诊断中的从属诊断亦另起1行，右退1字，列在主要诊断的下面。
不论中西医诊断，若有多个诊断，应按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序分行排列。
尽量避免用症状“待查”代替诊断（如“头晕待查”等）。
处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。
治法是根据中医诊断作出的针对病名与证候的立法，运用成方可用方名及加减，自拟方可不写方名。
每行写四味药，如需特别说明的药物煎服法要注明在药物的左上角，每味药物的用量写在药名的右下角，剂量用“克”，可写作“g”。
（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
西药应每药1行。
中西药物均应注明每次药物剂量，每日用药次数或每日用药天数，用药总天数。
（3）检查：按病情需要进一步的检查项目。
项目较少时可同行列举，项目多时，可归类列举。
（4）护理建议，随诊要求，注意事项：护理建议包括饮食起居宜忌，随诊要求应包括出现变证时的即时处理意见，注意事项中如有需特别引起病人注意的，还须口头向病人作出解释。
医师签名：写在门诊病历内容的右下角，每次记录医师均须正楷签署全名，字迹应清楚易辨。
需请上级医师审核者，应在记录者签名的左上方划一斜线，由上级医生签署全名。
2、复诊记录规范要求如下：年月日时科别记录以下内容：（1）前次诊疗后的病情变化，简要的辨证分析，必要时作补充诊断或更正诊断。
如实记录病人对药物的反应，检查报告单的主要内容，并注意记录病人是否有新出现的症状体征及其诱因，体格检查可依据症情作必要与重点的检查，应复查上次发现的阳性体征与新发生的体征，并作记录。
诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变（补充或更正）者须再填写诊断。
（2）调整或改变诊疗措施。
处方书写方法同初诊病历。
（3）同一医师使用因一处方进行少部分药物或剂量调整在3次以内者，只须注明变动的药物名称和剂量、剂数，但超过3次以上者，即需要重新誊写处方。
（4）病人三次就诊于同一医师未能确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。
上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。
二、急诊病历1、急诊初诊记录书写格式如下：科别年月日时分姓名性别年龄职业婚况地址联系人电话记录项目同初诊病历，还应记录：（1）病人急诊的时间和医师检查的时间。
在记录年、月、日外，尤其要注意时、分的记录，如07:36；23:40等。
（2）处理中如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量，使用方法等。
（3）及时向家属说明病情，需要时应向家属发给重病或病危通知单，并记录家属的意见，必要时须家属签字。
（4）会诊及上级医师诊查时间，所提的诊治意见。
（5）抢救无效或死亡者，应记录抢救措施、经过、用药情况（药名、剂量、用法、用药次数），并记录参加抢救的医师、护士姓名。
（6）如经急诊处理后病情稳定或需要继续治疗者，都应记录后续处理意见，如门诊随访或转入院治疗等。
2、急诊留观记录急诊留观记录格式及要求同急诊初诊记录。
3、急救记录急救记录是对病情危重病人进行抢救性诊疗的文字记录，要求即时书写，重点突出，语言准确精炼，内容完整。
急救记录的内容如下：（1）一般项目：姓名、性别、年龄，于×年×月×日×时×分入抢救室。
送诊者姓名及与患者的关系。
（2）就诊时主症（主诉），生命体征及阳性体征。
（3）中医诊断，西医诊断。
记录要求同门诊初诊病历。
（4）各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划。
（5）各种抢救措施及施行情况，执行时间及实施后的病情变化，后续的治疗方法等。
（6）详细记录用药（包括特殊用药）名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱时间及医师签名等。
（7）上级医师诊视及请有关科室医师会诊时，应详细记录上级医师及会诊医师意见，并标明记录时间、记录人。
（8）及时向患者家属或责任人说明病情，必要时应发给病重或病危通知书，记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见，并请患者家属签字。
（9）抢救记录必须在抢救中随时记录与抢救结束后立即记录完毕，不得拖延。
（10）记录参加抢救人员名单，一般按承担医疗责任主次顺序记录，主持抢救医师签名，记录医师签名。
三、住院病历1、住院病历书写格式如下：住院病历科别病床号住院号姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：邮编：民族：单位：国籍：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者：发病节气：可靠程度：主诉：记录患者就诊入院时的主要症状或体征及其发生的部位、性质、程度、时间。
要求按症状体征出现时间的先后记录，重点突出，特征明显，语言精练。
主诉一般不宜超过二十个字。
现病史：围绕主诉详细记录患者从发病到就诊时的病情发生、发展、变化和诊治的全过程。
依时间顺序，由远及近予以记录。
现病史的内容应包括以下几项：（1）起病情况：记录起病诱因或原因，发病时间，发病形式，前趋症状与始发症状，起病缓急。