慢性肾脏病合理应用活性维生素D及专家共识
维生素D对慢性肾脏病保护机制研究进展
•276 •国际儿科学杂志2021年4月第48卷第4期Int J Pediatr，Apr 2021, Vol. 48 ,No. 4•综述.维生素D对慢性肾脏病保护机制研究进展袁珍珍\综述）邵晓珊2(审校）1贵州医科大学，贵阳5500042贵阳市儿童医院肾脏风湿免疫科550003通信作者：邵晓珊,Email:58367670@ 【摘要】l,25(O H)2维生素D3是体内维生素D的最有效状态，与维生素D受体结合后发挥生物学活性作用，而维生素D缺乏在慢性肾脏病患者中普遍存在。
研究发现，在慢性肾脏病患者中，维生素D除了通过调节钙、磷代谢的经典作用外，还可在阻断肾素-血管紧张素系统、抑制炎症、减轻足细胞损害、延缓肾纤维化等方面发挥肾脏保护作用，延缓慢性肾脏病进展。
该文就维生素D在慢性肾脏病中的保护机制作进行综述。
【关键词】维生素D;慢性肾脏病；维生素D受体；肾素-血管紧张素系统；继发性甲状旁腺功能亢进基金项目：贵阳市科技局资助项目[(2018)1-34]D O I：10. 3760/c m a.j. issn. 1673-4408. 2021.04. 014Progress of the protective mechanism of vitamin D on chronic kidney diseaseYuan Zhenzhen1, Shao Xiaoshan21 Guizhou Medical Univisity, Guiyang 550004, China2Department o f Nephrology and Rheumatology y Guiyang Children's Hospital, Guiyang 550003 y ChinaCorresponding author：Shao Xiaoshan, Email：58367670@qq. com【A b s t r a c t】1, 25(O H) 2 v i t a m i n D 3 is the m o s t effective status o f v i t a m i n D in the b o d y.It will pla ya biological active role w h e n it c o mb i n e s w i t h the receptor o f v i t a m i n D.It isc o m m o n in the c h r o n i c k id ne ydisease patients w h o are lack o f vi t a m i n D.T h e research finds that a m o n g the c h r o n i c k i d n e y disease patients,in addition to the classic role o f v i t a m i n D in regulating c a l c i u m a n d p h o s p h o r u s m e t a b o l i s m,it c a n also protectthe k i d n e y a n d d e l a y the p r o g r e s s o f chr o n i c k i d n e y disease b y b l o c k i n g the renin-angiotensin s y s t e m,inhibitingi n f l a m m a t i o n,r e d u c i n g p o d o c y t e d a m a g e a n d d e l a y i n g renal fibrosis,etc. T h i s article s u m m a r i z e s the p r o t e ction m e c h a n i s m o f V i t a m i n D in the c h r o n i c k i d n e y diseases.【Key words】V i t a m i n D;C h r o n i c k i d n e y d i s e a s e；V i t a m i n D r e c e p t o r；R e n i n-a n g i o t e n s i n s y st e m；S e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s mFund program：P r o g r a m o f G u i y a n g S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y B u r e a u[ (2018)1-34]D O I：10. 3760/c m a.j. issn. 1673-4408. 2021.04.014慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD)定 义为肾脏的结构和功能障碍达到或超过3个月，可表 现为肾脏损伤，包括尿成分、影像学或病理学检查异 常’也可表现为肾小球滤过率< 60 m l/(min.1•73 m m2)。
活性维生素D治疗慢性肾衰继发甲状旁腺功能亢进的临床研究进展
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综述 ・
活性维生素 Ｄ 治疗慢性 肾衰继发 甲状旁腺功能亢进 的临床研究进展
・
骆 丽 君 ． 传 方 张
１ 补充 活 性 维 生 素 Ｄ 的 必 要 性
此研究显示 ， 活性维生素 Ｄ冲击 疗法可 明显降低 Ｐ Ｈ， Ｔ 常规疗法 对 尿毒症患者 Ｓ 阻 治疗无效 。而 陈向前 等【 ２ 例血 液透析 Ｓ Ｐ Ｈ ８ 对 ＨＴ 患者 的研究表 明： 常规疗法与冲击疗法对 ｓ 患者均有效 ， 冲击 Ｈ 但
ｌ 羟化酶功能异常以至于活性 维生素 Ｄ的合 成明显减少 。 ａ 由以上三 方 面可以看 出早期应用活性维生素 Ｄ是必要 的。
２ 临床 质 料 的研 究
射钙三醇后 ， 血钙 、 ｉ Ｈ的改善 良好 ， 对 血 Ｐ Ｔ 对血磷 的改善未见 明显 疗效。 孙延兵等 比较同等剂量 １ ２ （Ｈ ２ ３ Ｓ ｉ — ５ ） 对 Ｈｒ Ｏ Ｄ ｒ的疗效。 他们 将 ３ 血液透析患者 随机分 为间断静脉注射 组Байду номын сангаас Ｏ Ａ组 ） 及持续 口服治
（ 黑龙 江 中 医药 大 学 附属 第一 医院 肾 内科 ， 黑龙 江 哈 尔滨 １ ０ ４ ） ５ ００
随着新药 的开发和应用 以及 透析技术 的进 步和肾移植术 的开 展， 慢性 肾衰竭（ ａ ） ｃ ｒ患者 的生命 明显延长 。但影响患者生活质量的
效， 可以考 虑大剂量 口服 冲击治疗 ， 先应排 除是否有 甲状旁腺的 但首
来。 活性维生素 Ｄ治疗 Ｓ Ｔ日益广泛 ， ＨＰ 越来越多 的文献进行了相关 报 道。本 文根据近 １ ａ的文献 ， ０ 总结 了活性维生素 Ｄ常规剂 量 口服 治疗 、 大剂量 口服冲击 治疗与静 脉冲击治疗 的适应症 ； 比较 了 口服 冲击 与静脉 冲击 的优缺点 ； 归纳出应用活性维生素 Ｄ的不 良反应 。
维生素D专家共识贾强
5期
150-300pg/ml
8.4-10.2mg/dl
3.5-5.5mg/dl
♦血钙应以矫正钙浓度为标准：矫正钙=血清总钙＋0.8（4－血清白蛋白g/dl）
♦CKD5期患者，血钙、磷浓度维持在目标值的低限为宜。
（五）监测
1、CKD3、4期患者，在骨化三醇治疗期间：
血钙、磷，在最初治疗的3个月内至少每月测定 1次，以后改为每3个月测定1次； 血iPTH，在最初治疗的6个月内至少每个月测定 1次，以后可改为每3个月测定1次。
（三）1.25（OH）2D3的使用方法
1、小剂量持续疗法：适用于轻度SHPT或 中重度SHPT维持治疗阶段的患者。 用法：
1.25（OH）2D3 （骨化三醇） 0.25ug，每天一次H水平调整剂量，若iPTH水平已降 至目标值，可减少原剂量的25％－50％，甚至隔 日服用，直至以最小剂量维持iPTH水平在目标范 围内。 如iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的 50％，治疗4－8周后iPTH水平仍无下降或达到目 标值，可采用大剂量间歇疗法。
2、大剂量间歇疗法（冲击治疗）：适用于中重度 SHPT患者。
骨化三醇用法：
iPTH300-500pg/ml，每次1－2ug，每周2次，口服。 iPTH500-1000pg/ml，每次2－4ug，每周2次，口服。 iPTH1000pg/ml，每次4－6ug，每周2次，口服。
剂量调整：
经治疗4－8个周后，iPTH水平无明显下降，则 每周骨化三醇的剂量增加25％－50％； iPTH水平已降到目标值，骨化三醇剂量减少25 ％－50％，并根据iPTH水平，不断调整骨化三醇 的剂量，最终以最小剂量间断或持续给药，维持 iPTH水平在目标范围。
含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等， 并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的 作用（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂 提供的总钙量不应超过1500mg，包含饮食 在内的总钙摄入量应低于2000mg）。
慢性肾脏病骨代谢指南解读演示文稿
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. 3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. . 26 Apr, 2011.
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率 增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
iPTH 4期
5期或透析 3期
Ca 4期
5期或透析 3期
P 4期
5期或透析
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次
活性维生素D对慢性肾脏病患者继发相关疾病的影响
活性维生素D对慢性肾脏病患者继发相关疾病的影响黄朦;徐秋笔;廖湘平【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)008【摘要】活性维生素D[1,25(OH)D]是一种类固醇激素,对机体免疫调节及钙磷代谢等起着重要的作用,它可通过延缓肾脏的纤维化、减轻炎症和减少尿蛋白来保护肾脏的功能.而慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)将导致活性维生素D的合成减少,同时活性维生素D的缺乏又使慢性肾脏病患者出现免疫调节及钙磷代谢紊乱,从而增加慢性肾脏病患者继发相关疾病的发生率,如继发性甲状旁腺亢进、心血管事件以及感染等.本文着重论述活性维生素D对CKD患者继发相关疾病的影响.【总页数】3页(P1131-1133)【作者】黄朦;徐秋笔;廖湘平【作者单位】南华大学附属郴州市第一人民医院肾脏风湿免疫科,湖南省郴州市423000;南华大学附属郴州市第一人民医院急诊科,湖南省郴州市 423000;南华大学附属郴州市第一人民医院肾脏风湿免疫科,湖南省郴州市 423000【正文语种】中文【中图分类】R692【相关文献】1.慢性阻塞性肺疾病继发肺动脉高压患者血清相关指标与病情严重程度的相关性分析 [J], 焦建华2.慢性肾脏病透析患者继发转移性钙化的临床相关因素 [J], 陈杰;祝安惠;于海涛;王铭梁;张晓锦3.慢性肾脏病患者活性维生素D3与颈动脉粥样硬化的相关性研究 [J], 赖玉萍;张舟;梁燕娟;尤永森4.慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺激素对生活质量的影响及治疗效果分析 [J], 廖志波;刘红勇;张运强;廖学渊5.活性维生素D联合西那卡塞治疗慢性肾衰竭透析患者继发甲状旁腺功能亢进疗效及对TGF-β1和sTfR水平的影响 [J], 张文博; 霍延红; 焦娟; 张鑫; 牛红心因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
磷结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项
磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管事件发生。
CKD-MBD 通常以钙、磷、甲状旁腺激素或维生素 D 代谢异常为主要表现，患者可出现皮肤瘙痒、骨痛、骨折、骨变形、血管钙化等症状。
随着 CKD 患者肾功能的逐渐恶化，并发 CKD-MBD 的风险逐渐升高。
2017 KDIGO 指南建议，从 CKD G3a 期开始，成人患者就应该进行 CKD-MBD 相关指标的监测，以便早期及时诊治。
磷结合剂磷结合剂可分为：含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），可有效降低血清磷水平，治疗高磷血症。
1.含钙磷结合剂1）碳酸钙含 40% 的元素钙，溶于酸性环境，因许多慢性肾衰竭者常是胃酸缺乏或长期使用 H2 受体拮抗剂，故可影响其疗效。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、甲状旁腺激素（PTH）抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
2）醋酸钙含 25% 的元素钙，可溶于酸性、碱性环境。
与碳酸钙相比，其更有增强磷酸盐结合的潜力，可减少对钙的吸收。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、PTH 抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
含钙磷结合剂使用剂量前建议可从小剂量开始，逐渐增加剂量，元素钙总量一般≤1500 mg/d，分2-3次口服，至血磷降到目标水平或出现高钙血症。
为避免高血钙，由含钙磷结合剂提供的总钙量≤1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量＜2000 mg/d。
2.非含钙磷结合剂1）司维拉姆螯合剂，不含钙，通过减少消化道中磷酸盐的吸收而降低血磷，可使透析者的血清 iPTH、磷、钙水平降低，有效降低骨的生成率、改善骨形成，还不诱发高钙血症、抑制冠状动脉或主动脉钙化、降低血浆总胆固醇与 LDL-C、降低血尿酸、减少炎症反应。
CKD-MBD治疗共识与指南复习过程
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl iPTH＞65 pg/ml
SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。
SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。
✓ CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
血钙、血磷的目标范围
解读：如何使用钙、磷相关数据
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期 （GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、 磷、PTH等生化指标进行监测1,2。
✓ K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上 升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造 成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以 下时开始1。
各指南间的比较
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.
矿物质及骨代谢紊乱
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------矿物质及骨代谢紊乱矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)《活性维生素 D 的合理应用》专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。
根据 K/DOQI 指南的建议，从 CKD3 期就应开始进行有关的检测和治疗。
监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。
活性维生素 D 是治疗 SHPT 的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于 SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转。
但是使用活性维生素 D 不加监测，又会导致一系列不良后果。
因此，必须合理使用活性维生素 D，并严格监测血 iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。
一、 CKD 患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据 CKD 的不同分期，要求血 iPTH 及钙、磷水平1 / 14维持在目标值范围。
见表 1。
钙磷乘积应55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表 1 CKD 不同时期 iPTH 及血钙、磷水平的目标范围PTH 目标范围CKD 分期钙磷维持水平CaP3 期35~70pg/ml(3.85~7.7pmol/L)8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)2.7~ 4.6mg/dl(0.87~1.49mmol/L)4 期70~110pg/ml(7.7~12.1pmol/L)5 期150~300pg/ml(16.5~33pmol/L)8.4~10.2mg/dl(2.10~2.54mmol/L)3. 5~5.5mg/dl(1.13~1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0,8x(4 一血清白蛋白浓度 g/dl);5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳**CKD5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、继发性甲旁亢的治疗原则(一) 降低血磷 1. 限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于800‐1000mg 以内。
活性维生素D对慢性肾病患者肾功能保护研究
活性维生素D对慢性肾病患者肾功能保护研究目的：观察活性维生素D在慢性肾脏病患者肾功能保护方面的作用。
方法：将符合要求的63例CKD 3～4期患者随机分为对照组与治疗组，对照组32例进行常规治疗，治疗组31例在此基础上使用骨化三醇胶丸进行治疗。
以BUN、血肌酐、蛋白尿、血钙、血磷及iPTH作为观察指标，观察时间为3个月。
结果：与治疗前相比，两组患者肾功能均有所改善(P＜0.05)，治疗组较对照组BUN、蛋白尿下降更为明显(P＜0.05)。
另外治疗组血钙升高、iPTH出现下降(P＜0.05)。
结论：活性维生素D用于慢性肾病患者治疗，其肾功能保护作用确切。
标签：活性维生素D；慢性肾病；肾功能；保护中图分类号R692 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)21-0032-02维生素D是一种体内固有的类固醇激素，其活性形式为1，25(OH)2D3，具有广泛的生理作用，经典的生物作用为调节钙磷代谢、抗肿瘤、心血管系统调节和免疫调节等。
同时，活性维生素D的肾脏保护作用也逐渐受到人们的关注。
目前认为，活性维生素D能通过多种途径减少蛋白尿，抑制肾脏纤维化，延缓慢性肾脏病进展，降低慢性肾脏病患者发生心血管事件的死亡率[1]。
本研究旨在探讨活性维生素D对慢性肾脏病肾脏的保护作用。
1资料与方法1.1一般资料选取2011年6-12月笔者所在医院收治的慢性肾病患者作为研究对象。
入选标准为：(1)未行肾脏替代治疗；(2)血钙正常或低下患者；(3)同意参与本研究的患者。
排除标准：(1)高血钙患者；(2)活性维生素D治疗禁忌患者；(3)严重感染等影响肾功能的因素。
根据K/DOQI指南进行CKD分期，共入选CKD 3～4期患者63例，按照简单随机分组的原则分为治疗组与对照组。
治疗组31例，平均年龄(37.5±11.4)岁，其中男19例，女12例。
慢性肾炎15例，糖尿病肾病7例，高血压肾病6例，痛风性肾病2例，多囊肾病1例。
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识
– 包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨 质矿化缺陷，常由铝沉积所致 ；后者指骨形成降低， 多与高钙血症、使用1,25（OH）D3过度抑制PTH分 泌及糖尿病等因素有关。
• 混合性骨病
– 同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功 能亢进和骨矿化障碍引起
肾性骨病的骨骼异常
iPTH vs. PTH
慢性肾衰继发性甲旁亢的监测
* 对于CKD3、4、5期患者，当GFR<60ml/min时应开 始ROD的评价
* 主要监测指标：血Ca、P及iPTH水平 * 对于CKD3、4、5期患者，都有相应的目标值
继发性甲旁亢的治疗原则
* 降低血磷 –限制磷的摄入(600～1000mg/d) –使用磷结合剂 –充分透析,改善血液净化方式
祸起CKD
• 活性维生素D合成减少
– 1,25(OH)2D3合成减少，加上持续性低钙血症以及腹 膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致 骨盐沉着障碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少， 血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性 骨炎
肾性骨病（ROD）
* 高转换型骨病
– 病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细 胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。
* 纠正低血钙 * 1,25(OH)2D3的合理应用
• 经过 规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续 >800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对 治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺 腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺 全切加自体移植术。
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准, 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl) ** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。
专家共识
目录：一、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识二、吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家建议三、活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）四、血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议五、环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识六、糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识略要七、成人原发性肾病综合征治疗专家共识八、造影剂肾病的中国专家共识九、狼疮肾炎专业术语推荐小组公布有关狼疮肾炎治疗术语的欧洲专家共识十、《中国ACEI专家共识》公布十一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识十二、雷公藤中毒和毒副反应一、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识近年来,全球终末期肾病患病率持续增长。
这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病(特别是糖尿病) 的发病率增加以及透析治疗的普及有关。
治疗终末期肾病患者的费用也在增长,这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是一个巨大的经济问题。
由全国肾脏病界和糖尿病界专家组成的专家小组在2004 年2 月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》的制定会议,并于2005 年3月对其进行了再修订,旨在指出有关慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。
1 营养治疗对CKD 的意义限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。
在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α2酮酸制剂或必需氨基酸制剂。
已有研究证明,补充复方α2酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。
低蛋白饮食加复方α2酮酸制剂治疗有如下益处: (1) 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。
(2) 补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。
(3) 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。
(4) 提高脂酶活性,改善脂代谢。
(5) 降低高血磷,改善低血钙, 减轻继发性甲状旁腺功能亢进。
(6) 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。
2 营养治疗的实施方案2. 1 透析前非糖尿病肾病病人2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min•1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min•1. 73m2) ]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg•d) 。
CKD-MBD治疗共识及指南
PTH水平的目标范围
解读：iPTH目标范围的差异
iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指 南均采用血iPTH作为重要的评价指标。
✓ KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变，因此， 需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。
KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期 开始1。
✓ 研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期时即发生PTH升 高。
✓ 推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级
✓ 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征
KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”——降低升 高的血磷，维持正常的血钙
✓ 尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究
✓ 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现
3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. 第K六D页IG，O,编Ki辑dn于ey星Int期ern五at：ion九al点20五09十; 7三6 (分Su。ppl 113)
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-
MBD患者中最常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著
活性维生素D在慢性肾脏病中的作用研究进展
活性维生素D在慢性肾脏病中的作用研究进展
刘丹;吕林莉;刘必成
【期刊名称】《基础医学与临床》
【年(卷),期】2011(031)005
【摘要】慢性肾脏病(CKD)可以导致维生素D缺乏,而后者又可通过激活肾素-血管紧张素系统(RAS)等机制导致肾脏损伤的加重.体内外研究证明,活性维生素D及其类似物替代治疗可以延缓肾小球硬化和肾小管间质纤维化,具有肾脏保护作用,从而改善CKD患者预后,降低死亡率.
【总页数】3页(P591-593)
【作者】刘丹;吕林莉;刘必成
【作者单位】东南大学,医学院,附属中大医院,肾脏科,东南大学,肾脏病研究所,江苏,南京,210009;东南大学,医学院,附属中大医院,肾脏科,东南大学,肾脏病研究所,江苏,南京,210009;东南大学,医学院,附属中大医院,肾脏科,东南大学,肾脏病研究所,江苏,南京,210009
【正文语种】中文
【中图分类】R692;R977.24
【相关文献】
1.G2/M细胞周期阻滞在急性肾损伤向慢性肾脏病转变中的作用研究进展 [J], 刘水英;尹建永;张芳菲;芦泽源;王锋
2.炎症在急性肾损伤向慢性肾脏病转变中的作用及机制研究进展 [J], 韩晓丽;乔晞
3.Klotho在慢性肾脏病血管钙化中作用的研究进展 [J], 杨枫;林评兰;邹赟;叶朝阳
4.线粒体功能障碍在急性肾损伤向慢性肾脏病转变中作用机制的研究进展 [J], 赵孝杰;王磊;陈志远;刘修恒
5.SGLT2抑制剂在慢性肾脏病治疗中的作用研究进展 [J], 徐婷;苏朝江;刘俪婷;姜燕;陈彦;刘宗旸;张帅
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维生素 Ｄ为 ９ 溶 性 维 生 素 ， 固醇 类 衍 生 物 ， 旨 是 主
要存在 于海 鱼 、 物肝 脏 、 黄 、 肉 、 脂 牛 奶 、 动 蛋 瘦 脱 鱼肝 油、 酪 、 乳 坚果 和 海产 品 中 。人体 的维 生 素 Ｄ 主 要 由 人体 自身合 成 和 食 物 中获得 。维 生 素 Ｄ 的 活性 形 式
化、 矿化 、 容量 、 骨 骨骼线性 生 长或骨 强度 的异常 ， 还可 表 现 为血管 或其他 软 组 织 钙化 。有 研 究 显示 ， 慢性 肾 脏 病患 者早 期 即 出现 维 生 素 Ｄ的减 少 及 矿 物 质 和骨
代 谢紊 乱 ， 贯穿 于 肾功 能进 行 性减 退 的全 过 程 － ， 并 ｚ Ｊ 常与 因血管 钙化导 致 心血 管 结 构 和功 能 的损 害有 关 ， 并 和 患者 的死亡 率 和疾 病 的发生 率 上 升相 关 。合 引
［ 关键词 ］ 慢性 肾脏病 ； 活性 维生 素 Ｄ
慢 性 肾脏 病 （ Ｋ 患 者 普 遍 存 在 矿 物 质 和 骨 代 Ｃ Ｄ）
谢： 活性 维生 素 Ｄ作 用于 小肠 黏 膜 细胞 诱 导钙 结 合蛋 白的生 物合 成 ， 速 钙 的 吸 收 ， 时 间接 促 进 磷 的 吸 加 同 收 ， 持钙 、 的平 衡 和骨 质 钙化 。（ ） 维 磷 ２ 活性 维 生 素 Ｄ 对 骨代 谢 的影 响是 双 向的 ， 可促 进 骨 吸 收 、 既 骨溶 解 ， 又能加 速骨 形 成 、 矿 化 ； 理 浓 度 的 活 性 维 生 素 Ｄ 骨 生 能提高 成骨 细胞 活性 ， 药 理浓 度 则 提 高破 骨 细 胞 活 而 性 。有研 究认 为活 性 维 生素 Ｄ还 能 调节 骨 胶 原 的 合 成 。 （ ） 免 疫 及 细 胞 分 化 的调 节 ： ３对 活性 维 生 素 Ｄ 有 一定 的免 疫调 节功 能 ， 当机 体免 疫 功 能处 于抑 制 状
酶作 用 ， 变成 １ ２ 一 Ｏ Ｄ ， 活 性 比 ２ 一 Ｏ 一 ３ ，５ （ Ｈ）一 ， 其 ５ （ Ｈ）Ｄ
水平调控 ， 诱导合成神经生长 因子 提高肌力 ， 缓解疼 痛 ， 强 神 经 肌 肉协 调 性 ， 增 防止 跌 倒 。 （ ） 肾脏 ６对 作用 ： 来 的研 究认 为活 性维 生 素 Ｄ直 接 增加 肾小 管 近
对钙 的重吸 收 ， 肾小管 对磷 的重 吸收是 通 过 Ｈ 的 而
高 ５０～１０ ０ ００倍 ； 后在 维生 素 Ｄ结 合蛋 白的运载下 ， 最 经血 液到达 小肠 、 骨等 靶 器 官 中与 靶 器 官 的核 受 体 或
间接作用 而达 到 ， 而促 进 成 骨 ； 性 维 生 素 Ｄ对 肾 从 活 小球 细胞 增 生 和 转 化 生 长 因 子 （ Ｇ ）Ｂ的合 成 有 抑 Ｔ Ｆ．
有 ２ －Ｏ 一 ３ １２ 一 Ｏ ２ ３２ ，５ （ Ｈ）一 ３ ， ５ （ Ｈ）Ｄ 、 ，５ （ Ｈ）一 、４ ２ － Ｏ ２Ｄ 等 Ｄ
Ｐ Ｈ 的合成 和分 泌 。通 过维 生 素 Ｄ反 应 元 件 （Ｄ Ｅ Ｔ ｖＲ ）
途径上调 甲状旁腺钙受体 的表达， 而抑制 甲状旁腺 从 主细 胞 的分化 和增 殖 ¨ 。 （ ） ５ 对肌 肉 、 经 系 统 的调 神
态时 ， 活性维 生 素 Ｄ主 要 通 过增 强 单 核 细胞 、 噬 细 巨
谢 紊乱 ，０ ５年 Ｋ ＩＯ将 其定 义为 ： 性 肾脏 病相 关 ２０ ＤＧ 慢
性 矿物 质及 骨 代 谢 紊 乱 （ Ｋ —ＭＢ ， 表 现 为 钙 、 ＣＤ Ｄ） 可
磷、 甲状 旁腺 激 素 （ｒ 或 维 生 素 Ｄ代 谢 异 常 ， 转 Ｐ Ｈ） ｒ 骨
志２１ ０２年 ５月 第 ２ 第 ５期 ９卷
ＪＣｉ Ｉｔ ｎＭ ｄ Ｍａ ｌ ｎ ｒ ｅ ， ｙ ｎ ｅ
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２ ９・ ９
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综述与讲座 ・
慢 性 肾脏 病 合理 应 用 活 性维 生素 Ｄ 及 专 家共 识
江建青
［ 中图分 类号 ］ ６ ２ Ｒ９ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ Ｏ ］ ０３ ６ ／．ｓｎ １０ －０ ７ ２ １ ．５０ ３ Ｄ Ｉ １ ．９９ ｊｉ ．０ １９５ ．０２ ０ ．０ ｓ
节： 活性维 生素 Ｄ通 过非基 因组 作用 途 径 在肌 细胞 膜
其 中以 １２ 一Ｏ ：Ｄ ，５（ Ｈ）． 为 主 要 形 式 。从 膳 食 和皮 肤 两条 途径获 得 的维 生 素 Ｄ与 血 浆 ． 蛋 白结 合 后被 球 转运 至肝脏 ， 在肝 细胞 内质 网 和线 粒 体 中 ， ２ ． 化 经 ５羟 酶作 用 ， 变成 ２ 一Ｏ 一 然后 在 肾脏 中 经 １ 一 化 ５（ Ｈ）Ｄ ， 仪羟
炎症 ， 降低血 压 ， 缓 终末 期 肾病 的进 展 ， 高 慢 性 肾 延 提 脏 病 患者 的生存质 量 ， 降低死 亡率 圳。
维生素 Ｄ的代 谢和 生理功 能
肿瘤 细胞 的生长 （ 恶性 黑 色 素 、 如 乳腺 癌 细胞 、 骨 肉 成 瘤细胞 等 ） 并有 治 疗 白血 病 的可 能 ¨ ， 。 （ ） 甲状 ４对 旁腺 和 甲状 旁腺 激素 （ Ｈ） 的调 节 ： 活性 维 生 素 Ｄ可 通过增 加 肠 道 钙 吸 收 及 提 高 钙 的 敏 感 性 而 间 接 抑 制
理应用 活性 维 生 素 Ｄ不 仅 可 以治 疗慢 性 肾脏 病 患者 出现 的矿物 质及骨 代谢紊 乱 ， 还可 以降低 蛋 白尿 ， 减少
胞 的功能从 而增 强免 疫 功 能 ； 当机 体 免 疫 功能 异 常 增
加时 ， 它抑 制激 活 的 Ｔ和 Ｂ淋 巴细 胞增 殖 从 而维 持 免 疫平衡 。活性维 生素 Ｄ能诱 导 细 胞 的分 化 ， 抑制 某 些