部分脾栓塞术后发热机理及其处理

部分脾栓塞术后发热机理及其处理Hypersplenism；Embolization；Fever脾功能亢进(脾亢)是由一种或多种病因导致的脾功能过度增强而不适当地隔离和破坏血液成分引起的一组症状。

由于外科脾切除术使机体免疫功能下降，易并发感染和出血，随着介入医学的发展及其在临床的广泛应用，部分性脾栓塞术(Partial splenic embolization，PSE)成为一种广泛接受的“功能性脾切除”的方法以治疗脾功能亢进。

部分脾动脉栓塞术（PSE）具有纠正脾功能亢进降低门脉高压的作用，但术后均有不同程度发热。

本文结合我院23例患者，现报告如下，并对其发热原因及其处理方法进行讨论，以期预防或减少这种并发症。

1 临床资料1．1 资料与方法2021年4月至2021年8月，对23例脾亢患者行部分脾动脉栓塞术，其中男1５例，女8例，年龄30~69岁，平均49．5岁；均为肝硬化门脉高压合并脾亢者；术前Child - Pugh分级Ａ级3例，Ｂ级12例，Ｃ级8例；23例均有一种或多种以上血细胞减少。

1．2 方法术前保肝、护肝治疗，同时术前2～3 d使用抗生素净化肠道。

采用Seldinger技术，穿刺股动脉后，以4．1~5F的Cobra、Yasinor、R-H导管选择性插入脾动脉主干造影，计数脾段动脉内径1～2 mm分支数，阅片后将导管头端插入脾动脉远端超过胰背动脉和胰大动脉，除4例因脾动脉移位、扭曲严重，插管难度大而未能行超选择性插管外，其余病例均超选择插管至脾中、下叶动脉，注入庆大霉素8～16万U，将明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm×1 mm)或/和明胶海绵条(1 mm×1 mm×10 mm)装入注射器，用造影剂混匀后，透视监控下，缓慢、匀速经导管注入脾动脉分支内，10 min 后再行脾动脉DSA，计数残存1~2 mm内径脾动脉分支，计算栓塞程度；术后定期复查血常规、肝功能、血尿淀粉酶、彩超，随诊3个月~1年。

2 结果2．1 术后发热情况本组病例PSE术后均出现不同程度的发热，多伴有左上腹疼痛，术后持续发热19例，体温为37．2℃～39．9℃，发热7~20 d，最长60 d；本组另4例体温最高达41．1℃，稽留热，平均发热12 d，最长为14 d。

2．2 其他并发症死亡1例，死亡率4．34%，术前肝功Child - Pugh Ｃ级，栓塞面积60%，术后出现顽固性呃逆，腹水、黄疸加重，尿少，最后死于肝肾功能衰竭；脾脓肿1例，4．34%，术前肝功Child - Pugh Ｃ级，栓塞面积60%~70%，术后寒战、高热，持续时间8 d，发热1周后，出现左上腹疼痛、左上腹肌紧张，外周血白细胞15×109/L，左膈升高，膈肌活动受限，行Ｂ超检查，脾脓肿直径3~4 cm，未完全液化，细菌学检查：抽取脓液做涂片和细菌培养，为大肠杆菌1例，用药物治疗治愈，随访3个月后复查Ｂ超脓肿消失；门静脉血栓形成2例、8．68%，术前肝功分级，Child-Pugh B级Ｃ级各1例，栓塞面积70%~80%，术后表现为中度发热，伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，经彩色多普勒超声波检查(DDUS)确诊；给与积极抗凝、解聚、溶栓的综合治疗措施，1周后复查彩超再通；肺炎伴少量胸水3例，13．04%，栓塞面积，术前肝功Child-Pugh B级2例，Ｃ级1例，栓塞面积60%~70%，临床查体同一般肺感染所见，胸部X线片或透视可进一步明确诊断。

治疗与一般肺感染同。

3 讨论3．1 部分脾栓塞术后发热在诊治上有其自身特点，现根据病因不同分述如下。

3．1．1 发热、左上腹疼痛主要与PSE术后部分脾组织梗死、炎症水肿、包膜紧张、渗出及其刺激膈肌、胸膜、腹膜有关；由于脾栓塞后脾缺血,组织肿胀，甚至坏死，必然会出现腹痛、恶心呕吐及长期的中到高热，除止痛、降温等对症处理外，均用抗生素，部分患者时间较长，体温才降至正常。

需要指出的是长期应用抗生素,应注意二重感染的发生，本组出现1例，因长期高热应用抗生素达1个多月，出现肠道真菌感染，经及时处理后治愈。

另外，在这期间患者可因进食欠佳，使原有的营养障碍更突出，出现腹水加重，抵抗力下降而出现原发性腹膜炎，本组2例，经加强营养支持及抗感染后治愈。

3．1．2 肺炎、胸水引起的发热，主要是脾上极栓塞后坏死炎症刺激膈胸膜和炎性渗出物通过淋巴引流至左侧胸腔所致，多见于左侧，与脾栓后左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应有关，可给予抗炎、止痛及鼓励患者咳嗽、正常呼吸、适当运动预防或减少此类并发症的发生，中等量以下胸腔积液可自行吸收，大量胸腔积液需穿刺引流。

3．1．3 肝功能损害引起的发热，肝功能损害主要因为坏死物质吸收及门静脉血流减少，多为一过性，是术后肝储备功能下降，肝功能失代偿所致，术后2个月内可改善。

本组术前肝功能Ｂ级1例及Ｃ级2例术后难以恢复到术前水平，表明ＰＳＥ术前肝功能测定十分重要，对于Ｂ级，PSE栓塞面积应小，Ｃ级应慎用。

死亡１例，为肝硬化门脉高压患者Child - Pugh Ｃ级，大量腹水，转氨酶升高明显，黄疸150 mol/L，PSE术后，转氨酶无明显升高，黄疸指数进行性增高，最高达385 mol/L，最后死亡，考虑在原有大片肝细胞坏死基础上加重肝功能损害所致。

3．1．4 门静脉血栓形成引起的发热，本组2例，8．68%，术前肝功Child-Pugh B级Ｃ级各1例，栓塞面积70%~80%，术后表现为中度发热，伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，经彩色多普勒超声波检查(DDUS)确诊，给与积极抗凝、解聚、溶栓的综合治疗措施，1周后复查彩超再通；门静脉血栓的发生考虑主要为栓塞面积过大，门静脉血流明显减慢和血小板数目短时间内过度升高，门静脉血流呈高凝状态而至门脉血栓形成，对于PSE术后血小板过度升高患者，及时给予抗凝治疗是非常必要的，可减少术后门静脉血栓的发生。

3．1．5 术后发热与机体免疫的防御机能降低有关，部分脾栓塞术后患者免疫功能低下，机体形成特殊抗体及移除特殊抗原物质的能力下降，免疫球蛋白减少，补体、调理素及吞噬作用激素的产生均发生障碍，因而降低了患者机体对感染的防卫能力。

3．1．6 胰腺损伤，脾外栓塞误栓胰背动脉和胰大动脉，也是术后发热的重要原因之一，但本组无胰腺损伤；脾外栓塞与管端未到位或/和注射栓塞剂过快造成返流以及栓塞面积过大有关。

3．1．7 脾脓肿形成，如导管消毒不严、术中操作无菌观念差、栓塞面积过大，又因脾栓塞后脾静脉血流缓慢，术后患者抵抗力下降致细菌移位，均可导致脓肿形成。

典型临床表现是：寒战、高热、左上腹疼痛，左上腹肌紧张,脾区触痛明显，外周血白细胞升高，Ｘ线检查左膈升高、活动受限，Ｂ超和ＣＴ可见脾脏有化脓性病灶。

根据以上典型的症状、体征及辅助检查,脾脓肿的诊断很易作出。

本组1例出现脓肿，脾栓塞面积在70%以上，经抗炎、对症支持治疗好转，未出现严重后果。

3．1．8 脾热：在临床上并不少见。

外科切脾后2～3周患者发热，一般为中度发热，高热少见，经全面检查未见发热的直接原因，对于此类原因不明者，称之为“脾热”，对其发生机制至今尚无合理的解释，除发热外患者可表现为周身不适，精神萎靡等，但都不特异。

PSE术后遇到同样的患者，经过系统的全身检查，排除其他系统、器官疾病以及其他并发症等致发热的可能，本组出现5例，采取精神安慰，对症治疗，发热自行消退。

3．2 发热的处理强调预防性用药，发热是机体的反应，中、低热对机体并无害处，因此不必强行降温，可不予特殊处理，但应注意补充液体及能量，维持水电解质平衡；对于脾栓塞后坏死物质的吸收、局部炎症引起的发热，使用激素及非甾体类解热镇痛药即能有效控制体温，我们在术后分别给予地塞米松15、10、5，以减轻炎症水肿；对于反应明显，发烧持续≥38．5℃，可使用消炎痛等退热药及物理降温和强力退热药治疗，体温多于3~15 d内恢复正常；长时间的高热患者应警惕合并感染，需在加强抗炎治疗的同时要对感染病灶进行处理，特别是当患者出现较明显的中毒症状时，应行细菌培养寻找致病菌，如脾脓肿时的穿刺引流及抗生素冲洗。

3．3 预防3．3．1 正确选择病例，预防出现并发症。

虽然，一般的概念认为脾栓塞术较外科切脾安全，但脾栓塞患者，栓塞后直接胆红素及总胆红素明显增高，与脾脏栓塞后脾坏死有关，这使得原本己有肝功能损害的患者，病情更加严重。

对肝功能Child-Pugh Ｃ级的患者，肝硬化已属晚期，术后虽然脾亢得到改善，但对不良反应及并发症的耐受性极差，甚至有的因此发生严重并发症而致死；因此对于肝硬化门脉高压患者Child - Pugh分级Ｃ级，同时黄疸指数50 mol/L、顽固性腹水，白蛋白低下和凝血酶时间明显延长者，应避免行PSE术，以免加重肝功能恶化，增加死亡率。

3．3．2 术前准备术前加强保肝、护肝治疗，同时使用抗生素净化肠道做好胃肠道准备，对术前可能存在的炎症病灶积极治疗，可减少术后并发症的发生。

3．3．3 栓塞程度是决定术后疗效和不良反应及并发症的关键因素，栓塞过多，术后患者的外周血细胞虽急剧上升，但不良反应及并发症也明显增多，栓塞程度为70%时疗效最佳，但与发生并发症非常接近。

根据患者的情况强调个体化治疗方案决定栓塞的多少。

3．3．4 术中防止脾外栓塞，管端到位，近量的达到脾中下级血管，注射栓塞剂匀速，不能出现返流。

3．3．5 术后应常规使用抗生素预防感染，同时加强营养支持，增强机体抵抗力，辅以物理降温，并用小剂量激素治疗，密切观察病情变化，一旦发展成脓肿，则必须切开引流。

PSE治疗脾亢安全、疗效肯定，其栓塞术后发热常见，但患者选择要适当、技术操作要熟练、栓塞面积应当恰当，术后要密切的观察、积极的治疗。