房颤的围手术期处理

房颤的围手术期处理

背景

导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一

导管消融治疗房颤已逐渐为国内医生认可和采用

开展导管消融治疗房颤等复杂心律失常的医院逐年递增

大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和流程

新开展该工作的医院还处于摸索中，对整个围手术期的流程还不甚熟悉

整理汇总大的心脏中心不同术者的手术处理流程可以帮助新开展工作医院的医生很快熟悉并顺利开展工作

围手术期的流程

术前准备

1实验室检查

血、大便、小便常规检查

肝、肾功能，血电解质

凝血指标：INR、PT、APTT TT、Fib

血源性传染病标志物指标：Hbsag, Anti-HIV，TP-ab，HCV-ab

2影像学检查

常规心脏扇超检查（必需）

左房内径（参考其值：对导管选择及操作作指导）

LVE R指导判断手术效果，指导冷盐水的合理使用和利尿剂的应用）有无

解剖结构异常（指导导管操作）

有无收缩活动异常（判断手术效果、风险）

食道超声检查（必需）

LA及LAA有无血栓（血栓是左房房颤手术禁忌）

胸片，心脏CT或MR检查（建议）

明确左房、肺静脉的解剖结构及周围结构关系（指导穿间隔及腔内导管操作）3药物治疗

华法林：术前三天（第四天起）停用

LMWH:术前3天开始使用（皮下注射），术前8-12h停用

胺碘酮：持续性房颤患者继续使用

B block

CCB

ARB/ACEI

其他需要使用的药物

4、其它

详细米集患者的病史

收集患者EKG Holter的资料

术前6-8小时禁食、禁水

常规术前30min留置导尿

向家属详细交待手术成功率、风险、预后及费用

备用导管室常用器材及药物（除颤仪，多导仪，刺激仪，心电监护，输液泵，心包穿刺包，氧气，造影剂及抢救车药物等）

术中的处理和对策

1、常规

病人观察：注意及时发现并发症及识别药物副作用

生命体征的监测：HR、BP、SO2

抗凝：预防栓塞

镇静和镇痛：避免LP移位及减少放电时患者不良体验

补液：注意心脏功能，不要忽略盐水泵入量

2、抗凝

完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U-5000U（50-100U/kg体重），糖尿病和其他高凝患者可以为4000U-5000U（75-100U/kg体重）

以后追加给予普通肝素1000U/小时

灌注导管使用的灌注盐水以（盐水ml :肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置

肝素盐水冲鞘（不常用）

3、镇静和镇痛

不常规使用镇静剂，必要时静脉使用安定（ 5 - 10mg/次）

据病人疼痛敏感情况给予吗啡或杜冷丁分次（ 1 - 4mg/次）静脉推注镇痛

4、关于穿间隔

习惯用8.5F SL1的SWARZ鞘（以前曾使用Preface鞘）

术者习惯用单导管法，故一般只有一次穿间隔过程

穿刺右侧股静脉T在PA位（正位）把导引钢丝送到上腔静脉T把穿刺鞘沿导引钢丝送到上

腔静脉T退钢丝，把穿刺针送到鞘口T从上向下缓慢回撤鞘直到滑入卵圆窝

（落空动作和感觉）：可见针尖呈特征性点头样表现T在RAO45度下确定穿刺点的

前后关系T在正位穿刺房间隔T取出穿刺针送导引钢丝至左上肺静脉（影像上看导丝出心

影）T沿钢丝推送鞘过间隔到达左房，撤回导丝。

4、关于左房标测及消融取点：

建模：通过大头采点建立左房的模型，当大头到达新的位置（通过主图和副图来判断）且贴

靠稳定（通过CARTO图、接触指标及局部电位判断）的情况下就可帮助采点（姜建习惯跟台人员取点，付华习惯术者及跟台人员取点两者结合）。关键部位如肺静脉定口结合造

影和电位（跟台人员要帮助识别电位）确定。

消融：一般同建模，肺静脉口部消融是否参照造影取决于建模的准确性。

体位：

原则：以最佳条件暴露导管头端所在部位（相当于外科手术时的术野）。

操作：一般左图给予LL或RL位，右图给予PA、AP、RAO或SUP位（根据大头位置变换体位，后两者主要在消融时用到），有时候需要适当旋转角度。

顺序：不固定。可以先左侧后右侧，也可以先右侧后左侧，有时两侧相互交叉进行。

消融能量及盐水流速：前壁一般用35W或40W （流速23ml/min），后壁一般用30W

消融（流速17ml/min），冠状窦时一般用25 - 30W （流速30ml/min ）。

消融策略及终点判断

阵发性房颤：术中为窦性心律者以隔离两侧肺静脉并房颤不能诱发为消融终点；术

中为房颤者，先隔离两侧肺静脉，如房颤终止，则做诱发（刺激和滴异丙肾），如能

诱发或房颤没有终止，继续消融碎裂电位（CFAES和行间隔、峡部、CS左房顶及后壁线

性消融；若明确SVC部位起源则行SVC隔离，以转律为终点。

持续性房颤：除了隔离两侧肺静脉，还消融碎裂电位（CFAES和行间隔、峡部、CS 左房顶及后壁线性消融；若房颤明确为SVC起源，则行SVC隔离。若仍为房颤律行

电复律，若转为房扑、房速行激动标测后消融。终点为不能诱发出任何有临床意义的心律失常。

肺静脉和SVC电位隔离的判断方法：由于使用单导管法，多用消融电极判断，有时

使用Lassa若左侧肺静脉是否仍有电位难以判断，可把大头放置于LAA内起搏或用

CS远端起搏，检验LASSO通道上在起搏信号后是否残有肺静脉电位（电位识别很重

要）。

随访

出院前建立随访卡，记录随访资料，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊

术后1、3、6月Holter随访；有症状时门诊记录心电图

阵发性房颤：术后如无房颤发作，华法林口服1月并据INR调整用量；如仍有阵发

性发作，则继续服用至术后3月（90天）。据情况决定是否需要其他治疗。

持续性房颤：术后使用低分子肝素（0.6ml或0.4ml, q12h,ih）3天，同时术后开始口服华法林（据INR调整使用剂量）3个月。术后胺碘酮静脉（600mg/天—900mg/ 天）使用3

天，之后口服（200mg/天.次）3个月；可继续服用相关抗心律失常药物。

3个月内及3个月后如果房颤复发或仍有房颤出现，口服抗凝及抗心律失常药物治疗方案则从最后一次有房颤起重新执行。