心脏手术后房颤预防和管理指南(全文)
中国房颤患者诊断和治疗指南(2023)
房颤的节律控制策略及治疗选择
图2 房颤患者心室率控制及节律控制策略流程
房颤的节律控制策略及治疗选择
1.抗心律失常药物
▪ AAD和导管消融是节律控制的主要方法。由于AAD具有良好的可接受性，在转复房颤心律、 改善症状方面作用确切，是长期以来国内外房颤指南推荐用于改善症状的一线治疗手段。
▪ AAD对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但AAD相关的不良 反应相对常见。长期应用AAD维持窦性心律应重视其安全性及相关不良反应，在AAD选择 和应用上应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择AAD治疗策略， 慎重评估各种AAD的应用时机、时限、剂量，避免过度应用，始终注意用药监测、评估、 调整，注意AAD的致心律失常作用和心脏外毒性，对效果不好或出现不良反应的患者，应 在尊重患者选择的前提下及时更换治疗手段（如更换药物种类或选择导管消融）。
房颤筛查的临床应用
3.卒中患者的房颤筛查 ▪ 延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率，但最佳监测方
式和时程尚不明确。 ▪ 研究发现，间断进行7~14 d的长程动态心电监测，每年累计监测
超过28 d，对于房颤负荷的评估可达到与置入式心电监测装置 （ICM）等效的评估能力，因此，对于未诊断房颤的卒中患者，可 考虑通过上述方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。
ESC 2023：全文版房颤管理指南
ESC 2023：全文版房颤管理指南ESC 2023: 全文版房颤管理指南概述本文档旨在提供全面而简明的房颤管理指南，以帮助医生和患者更好地了解和处理房颤病情。
以下是ESC 2023全文版房颤管理指南的主要内容：诊断- 对于可能患有房颤的患者，应进行详细的病史询问和体格检查，包括心电图和心脏超声检查。
- 对于房颤的诊断，应使用标准的心电图和/或24小时心电监测。
- 需要排除其他可能引起房颤的心脏病因。
分层风险评估- 房颤患者的风险评估应包括评估缺血性卒中风险和出血风险。
- CHA2DS2-VASc评分是缺血性卒中风险的首选评估工具。
- HAS-BLED评分是出血风险的首选评估工具。
抗凝治疗- 对于中高风险患者，推荐长期口服抗凝治疗。
- 对于低风险患者，可考虑短期口服抗凝治疗或不进行抗凝治疗。
- 抗凝药物的选择应根据患者的特殊情况和禁忌症进行个体化决策。
心律控制- 对于稳定的房颤患者，应优先考虑心律控制治疗。
- 心律控制的治疗选项包括药物治疗和非药物治疗（如电复律和消融术）。
- 药物治疗的选择应基于患者的年龄、心脏功能和合并疾病等因素进行个体化决策。
心率控制- 对于不适合心律控制治疗的患者，应优先考虑心率控制治疗。
- 心率控制的治疗选项包括药物治疗和心脏起搏器植入。
- 药物治疗的选择应基于患者的特殊情况和禁忌症进行个体化决策。
其他治疗措施- 对于房颤患者，应积极管理合并疾病，如高血压、糖尿病和心力衰竭等。
- 对于合并房颤的冠心病患者，应考虑进行冠脉介入治疗或冠状动脉旁路移植手术。
- 对于房颤相关的症状，可考虑使用抗心律失常药物、抗心绞痛药物或抗心力衰竭药物进行治疗。
随访和评估- 对于房颤患者，应定期进行临床评估和心电图检查。
- 对于接受抗凝治疗的患者，应定期评估抗凝药物的疗效和安全性。
- 对于接受心律控制或心率控制治疗的患者，应定期评估治疗效果和不良反应。
以上是ESC 2023全文版房颤管理指南的主要内容，旨在为医生和患者提供指导和参考。
ESC 2023房颤管理指南(全文)
ESC 2023房颤管理指南(全文)简介本指南旨在为医生和临床工作者提供有关房颤管理的最新指导和建议。
本文将总结相关的诊断和治疗策略，并提供一些建议以改善房颤患者的管理和护理。
诊断临床评估* 对于疑似房颤患者，应进行详细的临床评估，包括病史、体格检查和心电图检查。
* 心理状况评估也应作为房颤管理的一部分。
心电图检查* 心电图检查是诊断房颤的首选工具。
* 长期心电图监测可以帮助诊断房颤的间歇性发作。
其他辅助检查* 可以考虑进行超声心动图来评估房颤患者的左心功能和血栓形成风险。
非药物治疗心血管康复* 心血管康复计划可以帮助房颤患者改善心脏健康并降低心脏事件的风险。
改变生活方式* 房颤患者应减少咖啡因、酒精和其他刺激物的摄入。
* 合理控制体重和血压，保持适度的运动。
药物治疗心率控制* 针对患者的心率控制是房颤管理的一个重要方面。
* 药物如β受体阻滞剂可用于控制心率。
心律控制* 心律控制药物如胺碘酮可以用于维持窦性心律。
抗凝治疗* 对于房颤患者，抗凝治疗是预防中风和血栓形成的关键。
* 根据患者的独特情况，选择合适的抗凝药物。
心电复律药物复律* 药物复律可以用于恢复窦性心律。
* 药物选用应根据患者的症状、心功能和药物过敏等因素。
电复律* 对于部分房颤患者，电复律是恢复窦性心律的有效手段。
* 电复律过程需在医生的指导下进行。
治疗策略个体化治疗* 推荐根据每位房颤患者的独特情况制定个体化的治疗方案。
* 医生应与患者共同制定和评估治疗目标。
注意并发症* 医生应密切监测房颤患者的并发症，如中风和心力衰竭。
* 及时调整治疗方案以预防并发症的发生。
总结本指南提供了对房颤管理的全面指导，包括诊断、非药物治疗、药物治疗、心电复律和治疗策略等方面。
医生和临床工作者应根据患者的特点和需要，制定个体化的管理和护理方案，以提高房颤患者的生活质量和预后。
参考文献：1. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2023;44(5):522-679.2. NICE Clinical Guideline CG180. Atrial Fibrillation: the management of atrial fibrillation. 2014.3. Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.2010;31(19):2369-2429.。
最新房颤管理指南
第一部分流行病学
1.1降低再住院率-房颤管理的新目标
指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。
1.2遗传因素-房颤发生发展的新机制
指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。
第二部分房颤的分类及分级
2.1房颤的分类
目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于48小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过7天）、持久性房颤（持续超过1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
第四部分房颤节律室率的管理
4.1药物转律、同步直流电复律、导管消融治疗-应该如何选择
ESC 2023：全文版房颤管理指南
ESC 2023：全文版房颤管理指南前言欧洲心脏病学会（ESC）很高兴发布2023年的全文版房颤管理指南。
本指南旨在为医疗专业人员提供关于房颤诊断、治疗和管理的最新的科学依据和临床实践建议。
指南依据最新的研究证据，对房颤的病理生理学、临床表现、诊断方法、药物治疗、电生理评估和干预以及患者教育等方面进行了全面阐述。
1. 房颤的流行病学与病理生理学1.1 流行病学房颤是临床上最常见的持续性心律失常之一，随着年龄的增长，其发病率不断上升。
据估计，房颤影响着全球约1%的人口。
房颤患者发生卒中和心力衰竭的风险较高，给社会医疗资源带来了沉重的负担。
1.2 病理生理学房颤的发生涉及多种因素，包括心脏结构异常、电解质紊乱、慢性疾病以及遗传因素等。
房颤时，心房无效收缩导致心房内血液瘀滞，形成血栓，增加了卒中的风险。
2. 房颤的临床表现与评估2.1 临床表现房颤的临床表现多样，包括心悸、气促、疲劳和胸痛等。
部分患者可无症状，称为“沉默性房颤”。
2.2 评估房颤的评估应包括详细的病史采集、体格检查、心电图（ECG）、心率和心律监测以及超声心动图等。
对于持续性和永久性房颤患者，还应考虑进行心脏磁共振成像等更高级别的检查。
3. 房颤的诊断3.1 实验室检查实验室检查应包括血液检查（如全血细胞计数、甲状腺功能测试）、尿液分析、肝功能和肾功能等。
3.2 非侵入性诊断方法心电图（ECG）、 Holter监测、事件记录器和心脏超声心动图是诊断房颤的主要非侵入性方法。
3.3 侵入性诊断方法对于难治性房颤患者，侵入性电生理研究可提供重要的诊断信息。
4. 房颤的治疗4.1 药物治疗药物治疗是房颤管理的重要组成部分，包括率控制药物（如β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）和节律控制药物（如氨碘苯和普罗帕酮）。
4.2 电生理干预包括电复律和射频消融。
电复律适用于症状性房颤患者的紧急治疗，而射频消融则适用于长期治疗。
4.3 抗凝治疗房颤患者卒中的预防是治疗的重要目标。
ESC 2023房颤管理全纲要
ESC 2023房颤管理全纲要1. 引言心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，影响着全球数百万人口。
欧洲心脏病学会（ESC）于2023年发布了最新的房颤管理指南，旨在为临床医生提供关于房颤诊断、风险评估、治疗及长期管理的全面指导。
2. 房颤的诊断2.1 病史和体格检查详细收集病史和进行全面的体格检查对于诊断房颤至关重要。
应特别关注心悸、呼吸困难、疲劳、晕厥等症状，以及心脏杂音和甲状腺功能异常等体征。
2.2 心电图（ECG）心电图是诊断房颤的首选方法，可显示P波消失，代之以f波，以及心律绝对不齐。
2.3 心脏超声心脏超声检查有助于评估心脏结构和功能，对于评估左心房大小、左心室功能以及瓣膜状况等具有重要价值。
2.4 Holter监测和事件记录器对于症状不典型或间歇性房颤的患者，Holter监测和事件记录器可以帮助捕捉心电图变化，辅助诊断。
3. 房颤的风险评估3.1 血栓形成风险房颤患者血栓形成的风险较高，应通过CHA2DS2-VASc评分对血栓形成风险进行评估。
对于中高风险患者，应考虑长期抗凝治疗。
3.2 心脏病变和功能通过评估左心房大小、左心室功能和瓣膜状况等指标，对心脏病变和功能进行风险评估。
4. 房颤的治疗4.1 药物治疗药物治疗是房颤管理的重要手段，包括抗凝治疗、控制心率和节律、以及减少心脏负荷和改善心脏功能的药物。
4.2 电生理治疗包括电复律和射频消融等方法，适用于症状明显、药物治疗无效的患者。
4.3 外科手术对于部分患者，外科手术（如迷宫手术）可能是治疗房颤的有效选择。
5. 房颤的长期管理房颤患者需要长期管理，包括定期随访、调整治疗方案、管理并发症和评估生活质量。
6. 结语ESC 2023房颤管理指南为临床医生提供了一个全面、科学的房颤管理框架，有助于提高房颤诊断和治疗的准确性，改善患者的生活质量。
---以上是关于ESC 2023房颤管理全纲要的简要概述，如需更详细的内容，请参考指南原文。
《心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)》精解
《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。
如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。
因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。
1、房颤的分类根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。
指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。
2 、房颤筛查筛查是房颤早诊早治的重要手段。
✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。
3、卒中风险评估年龄是卒中的重要影响因素。
研究显示：➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。
➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。
ESC 2023心房颤动治疗指南(全文)
ESC 2023心房颤动治疗指南(全文) ESC 2023心房颤动治疗指南
简介
本指南旨在为医生、患者和决策者提供关于心房颤动治疗的最新建议。
以下是ESC 2023心房颤动治疗指南的要点。
预防
- 预防性抗凝治疗：对于有高危因素的患者，建议使用口服抗凝药物来预防血栓形成。
- 心脏健康维护：通过保持健康生活方式和减少心脑血管疾病风险因素来预防心房颤动的发生。
诊断
- 完整的病史记录和体格检查：通过详细记录患者病史和进行全面体格检查来诊断心房颤动。
- 心电图检查：心电图是一种简单有效的诊断工具，可以检测心房颤动的存在。
治疗
- 心律控制治疗：通过使用抗心律失常药物来恢复正常的心律，包括口服和静脉给药。
- 心房率控制治疗：通过使用药物来控制心房率，从而减少心
室率和心房颤动症状。
- 心房颤动手术治疗：对于难治性心房颤动患者，手术治疗可
能是一种选择，包括射频消融和手术迷路切断术。
- 特定患者群体的治疗考虑：针对不同患者群体，如年轻患者、老年患者、孕妇等，需要特殊的治疗策略。
结论
本指南提供了关于ESC 2023心房颤动治疗的主要建议，旨在
帮助医生和决策者做出最佳治疗决策。
然而，具体的治疗方案仍应
根据患者的具体情况来制定。
ESC 2020年心房颤动管理指南解读(全文)
ESC 2020年心房颤动管理指南解读（全文）2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）协作共同发布了《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》（以下简称“新版指南”），新指南在2016年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出了重要的综合管理路径。
“ABC”房颤整合管理的诞生2016年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而“ABC”房颤整合管理由2020年ESC房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤管理正式进入以患者为中心、以改善临床预后为目的的结构化管理，是房颤管理上的“里程碑”事件。
The Atrial Fibrillation Better Care（ABC）分为三个部分：“A”：即抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke）；“B”：即更好的症状管理（Better symptom management）；“C”：即心血管和危险因素与合并症控制（Cardiovascular andComorbidity optimization）。
该房颤整合管理方案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。
mAFA-Ⅱrial研究是由北京301医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参与的一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。
研究共纳入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受传统管理，分别随访了262天和291天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。
研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降61%（1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，P＜0.001），再住院率下降68%（1.2% vs. 4.5%，HR 0.32，P＜0.001），与传统管理组相比显著改善临床预后（图1）。
2023心房颤动诊断和治疗中国指南(第一部分)
2023心房颤动诊断和治疗中国指南（第一部分）心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants，NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新一代口服抗凝药Ⅺ因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
以上进展为制定房颤诊断和治疗指南提供了充实的依据。
我国房颤管理的规模、质量和经验在这一时期也得到了大幅度提升。
为进一步推动房颤管理新技术和新理念及时、充分应用于临床实践，改善房颤患者的生活质量和预后，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》（以下简称《指南》）。
本指南对推荐类别（表1）和证据级别（表2）的表述沿用国际通用的方式。
表1 推荐类别表2 证据级别房颤的流行病学及危害我国大规模流行病学调查显示，2003年35~85岁人群中房颤患病率为0.61%，2012—2015年35岁以上人群中房颤患病率为0.71%。
ESC 2020心房颤动指南(全文)
ESC 2020心房颤动指南（全文）Sophia Antipolis, France -2020年8月29日：心房颤动是最常见的心律失常，它会使脑卒中的风险增加五倍。
根据欧洲心脏病学会（ESC）今天在线发布在《欧洲心脏杂志》1和ESC网站上的指南，心律不齐患者应与医疗人员一起选择治疗方案。
该文件是与欧洲心胸外科协会（EACTS）合作制定的。
德国莱比锡心脏中心心律学部主任、指导方针工作组主席Gerhard Hindricks教授说：“病人希望参与决定其治疗，他们的偏好应该得到尊重”。
据估计，三分之一的欧洲人会患上心房颤动。
它与女性的死亡风险增加两倍，男性的死亡风险增加1.5倍有关。
房颤患者入院的几率是无房颤患者的两倍。
房颤的症状包括心悸、气短、疲劳和睡眠困难。
多达五分之一的病人患有抑郁症。
超过60%的患者报告生活质量明显受损，而认知能力下降和痴呆的可能性比普通人群高出约50%。
该指南提倡采用心房颤动更好护理（ABC）途径：A'（抗凝避免脑卒中）是指除低风险患者外，房颤患者应使用抗凝药物，以预防脑卒中，B’(更好的症状管理) 指更好地控制心率; C'（心血管和共病优化）是对高血压和生活方式的管理，例如戒烟、改善营养以减肥、避免过量饮酒和中等强度运动。
在病人及其家属与包括心脏病专家、护士和心理学家在内的跨学科团队讨论每种治疗方案的优点和局限性后，应商定一个个性化的护理计划。
从患者的角度来看，应该通过定期收集有关生活质量、症状、认知功能、工作和身体活动能力的信息来评估治疗效果。
预防脑卒中是治疗的重要组成部分。
心房颤动是妊娠期最常见的心律失常之一，尤其是在老年妇女和先天性心脏病患者中，它增加死亡风险。
由于出血的风险，服用华法林的妇女禁止阴道分娩。
怀孕期间禁止使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）。
与久坐不动的人相比，运动员一生中发生心房颤动的可能性要高出5倍左右。
耐力运动，如跑步、骑自行车和越野滑雪，风险最高。
护士宣教房颤术后护理措施
尊敬的患者及家属：您好！房颤（心房颤动）是一种常见的心律失常，对患者的生活质量及身体健康造成严重影响。
经过手术治疗，许多患者得以改善症状，恢复健康。
为了帮助患者术后尽快康复，以下是我们为您准备的房颤术后护理措施，请您务必仔细阅读并遵医嘱执行。
一、术后早期护理1. 休息与活动术后患者需在床上休息24小时，避免剧烈运动。
根据患者恢复情况，逐渐增加活动量，但应避免过度劳累。
2. 观察生命体征术后密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，立即通知医护人员。
3. 饮食护理术后给予易消化、营养丰富的半流质食物，如稀饭、面条等。
逐渐过渡到普通饮食，保持大便通畅。
4. 药物护理严格按照医嘱服用药物，特别是抗凝药物，如华法林、达比加群等。
注意观察药物不良反应，如出血、牙龈出血等，如有异常及时告知医护人员。
二、术后中期护理1. 心率与心律监测定期监测心率与心律，如出现心悸、心跳过快或过慢等症状，应及时告知医护人员。
2. 血压监测定期监测血压，保持血压稳定。
3. 生活方式调整保持规律作息，避免熬夜；戒烟限酒，减少心脏负担；适当运动，增强体质。
4. 饮食调整低盐、低脂、低糖饮食，避免辛辣、刺激性食物。
三、术后长期护理1. 定期复查按照医嘱定期复查心电图、心脏彩超等，评估手术效果。
2. 抗凝治疗术后抗凝治疗时间一般为2-3个月，具体时间根据患者病情及医嘱进行调整。
定期检测凝血指标，如国际标准化比值（INR），确保抗凝效果。
3. 心理护理术后患者可能出现焦虑、抑郁等心理问题，医护人员会给予适当的心理疏导，帮助患者树立信心，积极面对疾病。
4. 社会支持鼓励患者参加社交活动，与亲朋好友保持良好沟通，增强社会支持。
四、术后注意事项1. 术后3个月内，避免剧烈运动和重体力劳动，防止心脏负担加重。
2. 术后3个月内，避免高空作业、驾驶等危险活动，以防意外发生。
3. 术后6个月内，避免感染，如感冒、口腔溃疡等，以免引发心脏并发症。
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心脏手术后房颤预防和管理指南（全文）
心房颤动(AF)和心房扑动(AFL)是心脏手术后最常见的心律失常。
术后AF患者通常耐受良好,但它可能会导致血液动力学不稳定,并引发患者的不适。
更重要的是,与保持窦性心律的患者相比,出现术后AF的患者发生脑卒中等其他手术并发症的危险增高,这会延长患者的住院时间,增加住院费用。
在心脏手术后出院的早期,AF是最常见的导致患者重新住院的原因。
明确哪些患者处于发生术后AF的高危状态,有助于针对这些最有可能从预防性治疗中获益的患者制定预防方案。
术后AF的发病危险包括:高龄、高血压、风湿性心脏病、术后缺血时间过长、左心室肥厚、术前使用地高辛、周围血管病和阻塞性肺病。
还有证据表明,遗传倾向也是危险因素之一。
2001年由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)等机构联合发布的AF患者管理指南在术后AF方面的关注很有限,在8月份美国胸科医师学会(ACCP)在Chest(2005,128∶9S-16S)上发布的这份循证临床实践指南提供了最新的有关心脏手术后AF管理的文献概述,并根据已发表的科学数据提供了预防和管理术后AF的建议。
指南所关注的问题主要包括以下几个方面:①控制心脏手术后AF和AFL患者的心室反应率;②预防AF和AFL时血栓形成,包括适当使用抗凝药物;③用药物治疗将AF或AFL转复为窦性心律,并维持术后的窦性心律;④用药物或手术的方法预防术后AF
和AFL。
指南的撰写者共查阅了约1000篇文献,其中128篇符合入选标准,按证据的质量将纳入的文献分为:
●好:证据来源于好的随机对照试验(RCT)或荟萃分析;
●满意:证据来源于其他类型的试验或RCT;
●低:证据来源于非随机病例对照试验,或其他观察性研究;
●专家观点:没有符合入选标准的研究,因此证据来源于经过精心选择的专家小组的共识。
根据证据的质量和患者的净获益确定建议强度的分级:
●A级:强烈推荐
●B级:中等程度推荐
●C级:弱推荐
●D级:不推荐
●I级: 不可能推荐或不确定
●E/C级:根据专家观点弱推荐
并根据临床评估和患者所处的危险层面将患者的净获益作如下分类:①丰厚;②中等;③小/弱;④无;⑤矛盾;⑥负面影响
以下对指南的内容作简要介绍:
一、控制在心脏手术后发生AF患者的心室反应率
目前缺乏有关在心脏手术后用药物控制心室反应对AF和AFL影响的随机对照研究。
由于术后处于高肾上腺素状态,对发生AF或AFL患者无须紧急电复率且没有抗凝治疗禁忌证,建议将β受体阻滞剂作为控制其心室率的一线用药,将钙通道阻滞剂作为二线用药。
尽管地高辛曾被广泛用于治疗术后AF和AFL,但由于术后患者肾上腺素张力增高,因此它在此时的疗效微乎其微。
有限证据表明,地高辛在控制术后AF患者心室率时的疗效不及地尔硫或胺碘酮。
不推荐使用可能导致心律失常的药物,如多非利特(dofetilide),或冠状动脉疾病患者禁用的药物,如氟卡胺和普罗帕酮。
二、抗凝治疗预防血栓
在非手术患者中,AF使患者易发生心房血栓和脑卒中。
在心脏手术,特别是在进行心肺分流术时,凝血状态变得复杂:凝血因子减少、血小板功能改变且纤溶产物增加。
此时,医师必须权衡对心脏手术后AF患者抗凝治疗的利与弊,以减少患者发生血栓栓塞和脑卒中危险。
医师还必须在通常为一过性自限性的术后新发AF的持续时间,与抗凝治疗开始后发生术后出血的可能性之间加以权衡。
由于缺乏相关的随机对照临床研究,这部分建议是在考虑患者术后潜在出血危险的情况下,根据已确定的非手术状态下抗凝治疗方案做出的(表1)。
表1 有关术后抗凝治疗的建议
尽管肝素会使出血危险增高,不推荐将其用作术后AF抗凝常规治疗,但对于有脑卒中或一过性缺血发作病史的高危患者仍应考虑使用肝素。
冠脉搭桥术后用华法林维持移植血管通畅状态的研究表明,华法林与阿司匹林和安慰剂相比,仅在极小程度上增加出血危险,但会显著增加发生心包积液和心包填塞的危险。
但对血小板计数低或胸导管引流时间延长这样有特殊
出血危险的患者而言,接受抗凝治疗的危险超过其可能从中获得的利益。
三、心房起搏预防术后AF
出现心房传导延迟和例如房性早搏(APB)这样的触发事件,可能预示患者会出现新发术后AF。
在信号平均心电图(ECG)(一种检测心房传导延迟的方法)中,P波持续时间延长是预测冠脉搭桥术后AF的指征。
APB往往出现在术后AF开始前的几分钟或几小时之内。
这些结果均表明用心房起搏的方法缩短心房传导时间和抑制APB可减少心脏术后AF的发生。
用预防性心房起搏避免发生心脏手术后AF的效果尚在研究当中。
指南撰写者检索PubMed和Cochrane数据库,并查阅医学期刊后检索到相关试验的文献后发现,预防性右心房起搏(RAP)和左心房起搏(LAP)的相关研究结论不确定,在5项采用预防性双心房起搏(BAP)的研究中,有4项的结果显示BAP 可显著降低术后AF发生率,有1项显示AF发生率的降低不显著。
作者对相关文献进行回顾性分析,并对研究质量进行分级后得出结论:用预防性心房起搏避免术后AF是安全的。
指南不推荐用单纯RAP或LAP减少术后AF的发生,而建议使用BAP,特别是用其预防高危患者出现术后AF。
四、药物预防术后AF
新发AF、AFL和其他一些房性心动过速在心脏手术后的发生率为15％~50％。
尽管手术、麻醉的方法和术后护理均已有所改进,但新发术后AF
的发生率并没有下降。
尽管术后AF与死亡率的增加无关,但不规则快速心室率和缺乏规律的心房活动会导致低血压和充血性心力衰竭,从而使患者出现乏力和心悸的症状。
除安置起搏器外,还可用药物预防术后AF。
指南撰写者在Medline、Cochrane对照研究登记库和已发表报告的著录库中共检索到91项相关研究的数据。
参照这些数据,主要针对Vaughan Williams Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类药物,以及地高辛、胰岛素、烯丙尼定和地塞米松等药物进行分析并提出建议。
对这些数据的分析表明,这些药物在预防术后AF或AFL方面的疗效不均一,建议给明确需要预防性药物治疗的患者使用β受体阻滞剂(Ⅱ类)。
可以考虑使用索他洛尔,但这种药毒副作用较大,不能用作最佳预防策略。
可以给有β受体阻滞剂禁忌证的患者用胺碘酮进行预防性治疗。
现有的证据不支持常规使用镁剂、地高辛和钙通道阻滞剂预防术后AF(表2)。
表2 有关术后AF预防性用药的建议
五、药物复率
能指导治疗的控制术后AF患者心律方面的资料有限,因此抗心律失常药物的选择要针对患者的特征进行。
对左心室功能被抑制、但无须紧急电复率的AF和AFL患者,维持窦性心律非常重要,建议使用胺碘酮转复术后AF患者的心律。
因为有证据表明胺碘酮有效,且不良反应相对较小,因此推荐这种治疗。
对没有心衰的患者建议在术后使用胺碘酮、索他洛尔或伊布利特,还可选用IA类抗心律失常药。
目前没有确定的数据能指导术后AF 患者用抗心律失常药物治疗的持续时间,指南推荐的抗心律失常药物用药时间为术后4~6周。
暂时不建议使用氟卡胺、地高辛或钙通道阻滞剂进行复率治疗。
索他洛尔和IA类抗心律失常药可用于无心衰的冠脉病患者。
(表3)
表3 药物控制术后AF或AFL的建议
六、术中干预
心脏手术中采取一些干预措施也可降低术后房性心律失常的发生率,相关因素包括:术中全身体温、手术的术式、所用心肌保护的类型、采用后侧心包切开术、采用胸段硬膜外麻醉(TEA)、使用葡萄糖-胰岛素-钾合剂(GIK)溶液和在进行心肺分流术(CPB)时使用肝素涂层管道。
根据上述报告结果所作的系统评价和数据质量分析,指南建议:(1)在术中使患者体温保持轻度而非中度的低温可有效降低术后AF的发生率;(2)后侧心包切开术可能是一种有效的降低术后AF发生率的辅助措施;(3)在CPB时使用肝素涂层管道可减少术后AF的发生。
由于有些数据自相矛盾或不够充分,指南无法确定下列因素对AF发生率的影响:(1)在心脏跳动(beating-heart)下实施手术;(2)使用心肌保护策略;(3)使用TEA;(4)在围手术期使用GIK溶液。