痰饮水湿病证治探讨
痰饮水湿的经方辨治
痰饮水湿的经方辨治痰饮水湿是由人体水液代谢障碍形成的病理产物。
痰饮水湿归属于湿邪。
湿邪的特点:湿为阴邪，易阻滞气机，易伤阳气。
湿性重浊，湿性粘滞，湿性趋下，易伤阴位。
缠绵难愈。
当人体感受湿邪致病，就会出现如食欲减退、胸膈满闷、咽痒、心悸、咳嗽、口不渴、头身困重、四肢沉重、身肿、大便粘滞不爽、小便不利、舌淡苔腻、水滑，边有齿痕等。
单纯的痰饮病的本质是太阴病。
太阴病的病机为里虚寒。
《伤寒论》第277条:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。
当温之。
”痰饮水湿常见致病症状① 上攻于头部则眩晕、耳鸣---苓桂术甘汤、泽泻汤;②上逆于咽则咽痒、咽喉异物感---半夏厚朴汤;③凌心则心悸---苓桂术甘汤射肺则咳嗽---射干麻黄汤逆于胃则呕---小半夏加茯苓汤等④胸闷、脘痞、呕恶、纳呆---半夏泻心汤、四君子汤等⑤肌肤四肢水肿沉重---防己黄芪汤⑥二便异常(小便不利、大便粘滞不爽)常用方剂1.二陈汤二陈汤为治疗痰饮基础方。
具有燥湿化痰，理气和中功效。
2.小青龙汤小青龙汤出自《伤寒论》第40条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。
用于外寒里饮的太阳太阴合病证。
小青龙汤与射干麻黄汤、厚朴麻黄汤合称外邪里饮三方。
射干麻黄汤用于外感里饮，兼有咳嗽证。
厚朴麻黄汤，因为此方里有石膏，可以看作太阳太阴阳明合病、外邪里饮、饮郁化热之方。
案:患者，女，40岁。
于4月前因感冒服用清开灵颗粒而致感冒不愈继发咳嗽伴干呕，咯大量稀痰，畏寒怕风，鼻流清涕，无汗。
晚8点至凌晨4点胃肠鸣响上逆干呕，咳嗽咯白稀痰沫落地成水，不得平卧，彻夜难眠，纳差，口中和，二便可。
舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉缓。
从案中可知:畏寒、怕风，无汗，鼻流清涕---太阳病表阳证。
咳嗽伴干呕，咯大量稀痰。
痰白稀痰沫落地成水，不得平卧，彻夜难眠，纳差，口中和，边有齿痕---水饮上冲的太阴病。
故为外寒里饮的小青龙汤证。
浅谈痰饮水湿病证治
• 复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗。前 人云：水肿的产生,其本在肾,其标在肺,其治在脾 。肺主通调水道也,当微汗发表以宣肺,遂于前方 中加麻黄10克,再服7剂,水肿退尽,久未复发。
• “祛除水湿,当为水湿寻求出路。导邪外出之路有
三……湿在表者,可用祛风胜湿药物……湿在腠理
三焦,可用淡渗利水药物,导湿从前阴而出……水
水
水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下 松驰部位。 《金匮》将水气病分为四水（风水、皮水、正水 、石水），五脏水和气分、血分、水分。 前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺 ，其制在脾” 。
《景岳全书》谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干 之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺 ;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾 虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”
3．肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气
肺胀 • 肺胀是一种宿饮内停,复感风寒,触动内饮,饮 郁化热的病证,以咳而上气、烦躁而喘、目如 脱状、脉浮大为特征。 • 肺胀以标急为主,病机中有热的因素，治疗多 采用急则治标的方法
类别
原文 病机
越婢加半夏汤证
小青龙加石膏汤证
咳而上氣，此爲肺脹，其人喘 肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者 ，目如脫狀，脈浮大者，越婢 ，心下有水，小青龍加石膏湯主之。 (14) 加半夏湯主之。(13)
• 湿邪有内湿、外湿之分。 • 外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷 ，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。 • 内湿则脾虚失运，水湿内停。 • 湿病的发生,多先有内湿，后感外湿,内外合邪才 能发病。 • 内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。
三、辨治思路
1．湿病辨表里虚实,治以 因势利导 2．饮病辨饮停部位,治以 标本兼顾 3．肺中停饮辨脏腑寒热虚 实缓急,治以开宣肺气 4．水气病辨所主脏腑,以 先治其标为则
?痰湿、水饮、水湿
痰湿、水饮、水湿
痰湿、水饮、水湿这些病邪是异常的津液凝聚而成，阻塞四肢经络心窍，从而在身上表现出很多相应的症状，这些病邪有非常多的联系，也常互相转换和兼杂。
产生这些病症的原因，包括经常居处潮湿、淋浴当风、饮食不节、油腻、肥腥海鲜煎炸食用过多，或缺乏运动，凡是会损伤人体的阳气脾胃功能，以及影响气机运行的因素，都可以诱发而导致痰湿水湿等病邪。
因此，调理的重点在于温阳行气，调畅脾肾肺气机的运行，调节体内水气津液的气化功能，这是治疗水湿痰饮等病症的基本思路。
比如，水湿停滞肌表可以用疏风解表发汗的方法，比如用麻黄桂枝等药物，如越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等，驱邪外出，使水液从外而解。
如果是寒湿水饮困阻脾胃，可以通过温阳健脾利水祛湿的方法，比如用实脾饮。
肾阳不足，阳虚气化功能失常，所致下焦水湿或浮肿等病症，可以用真武汤、五苓散等药方加减。
这些经典的药方，都是通过调节脾肺肾等脏腑的阳气和气化的功能，以达到排出水湿痰饮病邪的目的。
李可老中医治水气痰饮病临证经验解读
李可老中医治水气痰饮病临证经验解读本文原著作者：辽宁中医药大学附属医院孙其新主任医师我写《调燮三焦治水气》和《痰生百病虚为本》这两篇文章的初衷源于《金匮要略》中涉及痰饮水湿的方剂特别多，我初步统计，痰饮的方有18首，水气的方有11首，加上咳嗽上逆、呕吐的方共51首。
把握治疗痰饮水湿的思路是学习《金匮》的难点，也是中医内科的难点，解构和统筹这些方剂，就是我写这两篇文章的思路。
大家看了我《李可临证要旨》这本书，对我评论最热烈的点就是我在其中提出的100首方剂，大家觉得非常好，还有《附子丸散简效廉》这篇文章大家也觉得非常好。
但我想告诉大家，这两片文章只是李可思想的硬件，而李可思想的软件是其辨证思想，大家在记硬件的同时不要忽略了软件，软件往往需要你很长时间的感悟。
学习李可的学术思想要过的第一个门槛就是方剂，如果方剂不过关，那么第二代门槛辨证施治就很难把握。
李可的方剂中含15味药以上的占了60%，记起来非常困难，所以大家要先过方剂这一关。
调燮三焦治水气李可治水气病的思路可以用5句话来概括：水肿皆当先解表，伏邪入里当外透，中气不足二便变，命火阳根蒸气化，下病治上补中上，三焦为一调整体。
《李可临证要旨》中关于治水气方面的病特别多，比如胸腔积液、腹水、心衰、水肿等，我们如何从中医水气病去把握，这点非常重要，而且李可水气病验案内容非常丰富，我们应该从中去感悟他的思路。
关于水气病方药是从李可临床经验总结出来的，头面方药，脑出血、水肿，证见寒战无汗，纯属表实，以麻黄汤；若寒邪直入少阴，脉沉细者，予麻黄附子细辛汤开肺透邪，得汗后水肿迅速消退。
急性肾炎，风寒表实者，迳投麻黄汤，体虚者用麻桂各半汤小发其汗，兼里热者用麻黄连翘赤小豆汤加生石膏。
三五日即愈，很少有超过1周者；慢性肾炎，以麻辛四逆汤加红参、生姜、葱白扶阳开表透邪，连服3个月。
美尼氏综合症之内耳积水，脾虚痰饮上泛者，用三饮四石汤；肾虚阴邪上逆者，用奔豚四石汤；胸水方药，胸为心肺之所居，属于上焦。
水湿痰饮——百病皆由痰作祟
水湿痰饮——百病皆由痰作祟大熊大熊，理工男，从事医疗大数据工作。
有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。
经常听见中医大夫说“痰饮”，中医所说的“痰饮”到底是什么呢？水湿痰饮主要是指机体水液代谢障碍，也包括水谷精微不能正常转化所形成的病理产物，是继发性病因之一。
这种病理产物一经形成，又作为新的致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化。
水湿痰饮虽然都是人体水液代谢失常的产物，但四者同源异流，在性状、致病特点、临床表现等方面又有所区别。
“水湿痰饮的关系”首先我们可以认为水湿痰饮“本是同根生”，水湿痰饮主要是指机体水液代谢障碍，都是人体水液代谢失常的产物。
但无论从性状、致病特点、临床表现与治疗，这都是有很大区别的。
一般认为，湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰。
1、形质的区别稠浊者为痰，清稀者为饮，清澈澄明者为水，而湿乃是水气弥散于人体组织中的一种状态，其形质不如痰、饮、水明显。
2、停留部位的区别湿多呈弥散状态布散全身，易困阻脾土，一般无明显的异形异物；水多溢于肌表，以头面、四肢或全身水肿为特点；痰则外而皮肉筋骨，内而脏腑，无处不到，致病范围广泛；饮多停留于肠胃、胸胁、胸膈、肌肤等脏腑组织的间隙或疏松部位，因其停留的部位不同而表现各异，故有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等不同病名。
水湿痰饮的关系如下图。
3、痰又有“有形之痰”和“无形之痰”之别有形之痰，系指视之可见，闻之有声，触之可及，有形质的痰液而言，如咳出可见之痰液，喉间可闻之痰鸣，体表可触之瘰疬、痰核等。
无形之痰，系指停滞在脏腑经络等组织中，直接视之不可见，但却有征可察，如梅核气、眩晕、癫狂、呕吐、肿块、腻苔等，临床上主要通过分析其所表现的症状和体征，运用辨证求因的方法加以确定。
无形之痰饮的概念，拓展了痰饮作为继发性病因的致病范围，进一步丰富了痰饮学说的内容。
水湿痰饮皆为阴邪，异名而同类，既有区别又有着密切的关系，相互间或同时并存，或相互转化。
中医关于“痰饮”的病因病机和治则治法
中医关于“痰饮”的病因病机和治则治法外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤等，引起肺、脾、肾功能失调，津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂饮病证。
一、病因1.外感寒湿因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮、成痰2.饮食不当如暴饮过量、恣饮冷水、进食生冷，或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积，而为痰饮。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所论“夫病人饮水多，必暴喘满。
凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，即指此类。
3.劳欲体虚劳倦、纵欲太过，伤及脾肾之阳，水液失于输化，停而成饮。
体虚气弱，或劳倦太过，多易伤于水湿，水饮停蓄为病。
《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》提出“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”为饮停之因素。
二、病机1.痰饮的基本病机主要为三焦气化失职，肺、脾、肾功能失调，阳虚阴盛，津液停聚。
三焦司全身气化，为内脏之外府、水液运行之道路，气化则水行。
若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。
如《圣济总录·痰饮统论》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。
三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。
若三焦气涩，脉道塞闭，则水饮停滞，不得宜行，聚成痰饮。
2.五脏之伤皆可生痰，但与肺、脾、肾功能失调最为密切。
肺居上焦而主气，又主宜发肃降和通调水道。
或外感邪气伤肺，或气郁气滞，或血瘀气滞，或阳气不足，均致肺气失于宜达，通调失职，津液失于布散，聚而为痰。
脾居中州，主运化，布散水谷精微以养五脏。
若湿邪困脾，则脾失运化，或脾阳、脾气亏虚而致脾虚不运，均使水谷精微不归正化，聚而为痰。
肾居下焦，主气化水液，司膀胱而泌清浊。
若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。
此三脏之中，以脾运失司最为关键。
因脾所居为升降之枢，太阴脾土阳气易伤，脾阳既伤，上不能输精微以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而干肺，下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此则致水液内停中焦，流溢四处，波及五脏3.痰饮的病理性质，总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。
结合五脏相关理论浅谈痰饮水湿病证治
五脏相关理论的由来：㈡ 提出者
• 邓铁涛教授自20世纪中叶 首倡“五脏相关”学说以 来，积五十年学术研究的 深刻体悟和丰硕临床经验 ，结晶升华成为颇为完善 的学术理论，既体现中医 认识生命活动机制的独特 观念，又克服了五行学说 呆板固定的模式，用于临 床，能更灵活、贴切、有 效地指导疾病的辨证论治 ，堪称继承与发扬中医学 术的典范
• ——《素问· 阴阳应象大 论》、《素问· 五脏生成论》
学术渊源之一：《内经》“五脏相通”内容 提要
• ⑵通过五行相乘相侮体现五脏之气相通。《素问· 玉
机真脏论》: “肝受气于心, 传之于脾, 气舍于肾, 至肺而死。脾受气于 肺, 传之于肾, 气舍于心, 至肝而死。肺受气于肾, 传之于肝, 气舍于脾, 至心而死。肾受气于肝, 传之于心, 气舍于肺, 至脾而死。 • 古人推理五脏疾病传变有一个模式。以肝为例: 肝受气于心, 心有病 承其母, 则心、肝二脏受伤矣; 肝病传之于脾, 则脾为三脏受伤矣; 肝 病气舍于肾, 则肾为四脏受伤矣; 肝病至肺而死, 则肺为五脏受伤矣。 每脏之病有五, 一脏有五脏之传,五五二十五变。传之所胜之者, 为相 乘关系的传变; 传之所不胜者, 为相侮关系的传变。即以疾病 • 传变来说明五脏之气相通。
• 邓教授赞同上述医家的论点,同时指出古人虽然 已经认识到五行的中心实体是五脏,但今天如仍 沿用五行理论、受其框架的束缚,临床上难免存 在着名实不符、内容与形式不统一的缺陷。 • 比如：在五行关系方面, 相生与相克是抽象的哲 学概括, 但对生与克的对象与方向的限定, 又是 对事物关系过于机械的认识。如土固生金, 何尝 不生木木克土, 金当然也克土水与火之间,谁克谁 则视情况而定⋯ ⋯ • 五行学说的缺陷已经成为长期以来中医教学中 令人困扰的问题。教材中的五行学说不得不从 最基本的五材概念关系说起, 这已经较难令现代 的初学者接受到了实践中再费力地向学生说明 理论与实践的差异, 增大了学生理解的难度。
【管理资料】浅谈痰饮水湿病证治.汇编
• 此乃风湿表实证。《金匮要略》云：“若治风湿 者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”。即投 麻黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏 仁各12克,甘草6克,白术15克。当天下午服1剂,至 晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温 正常。服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。安然出 院回校就读。
眩晕等。
水
水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下 松驰部位。
《金匮》将水气病分为四水（风水、皮水、正水 、石水），五脏水和气分、血分、水分。
前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺 ，其制在脾” 。
✓ 《景岳全书》谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干 之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺; 水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚 则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”
2．饮病辨饮停部位,治以标本兼顾
• 饮停于胃者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲 饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特征;亦可表现 为心下坚满,得利稍减;或者是出现背寒冷如掌大; 或者是胸胁部位支撑胀满不舒;或者是发为眩晕,如 坐舟船,不能视物等。
• 饮停于肠者,主症可有腹满胀大,二便不通;或为腹 中肠鸣,沥沥作声;或为脐下动悸,状若奔豚等。并 可见体形素来丰盛,今却日渐消瘦,口舌干燥,心中 悸动等。
在表在上者,宜用汗法;在里在 下者,当利其小便。
“治湿不利小便,非其治也” 。
微汗法
• 《金匮要略·湿病》：“汗大出者,但风气去,湿气 在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲 汗出者,风湿俱去也“。
• 因湿乃重浊之邪,不可骤去,宜微汗,缓图而散之。 • 微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒
二、痰饮水湿之邪致病特点
张仲景分层次用药治疗痰饮水湿病探讨
芪芍桂酒汤
“身体肿，发热汗出而渴...以 汗出入水中浴，水从汗孔入得之”
桂枝加黄芪汤 “腰以上必汗出，下无汗，如有
物在皮中状”
2.表皮、皮下、肌肉---黄芪
痰、饮、水、湿积滞于表皮、皮
“麻黄，苦温，主中风， 伤寒，头痛，温疟，发 表，出汗，去邪热气， 止咳逆上气，除寒热， 破癥坚积聚”。
---《神农本草经》
1.表皮、腠理、毛窍---麻黄
“麻黄，主治喘咳水 气”。
---吉益东洞
1.表皮、腠理、毛窍---麻黄
仲景治疗 痰、饮、 水、湿， 方中含有 麻黄。
大青龙汤、小青龙汤、
麻
越婢汤、越婢加术汤、
2.用方--分表里
风水
表中之表
皮水
表中之里
正水
里中之表
石水
里中之里
2.用方--分表里
风水
表中之表
防越 己婢 黄汤 芪 汤
皮水
表中之里
防越 己婢 茯加 苓术 汤汤
正水
里中之表
石水
里中之里
麻 黄 附 子 汤
3.用方--分三焦
➢“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏 六腑”。---《难经》
➢“三焦者，中渎之腑也，水道出焉”---《灵枢经》
张仲景分层次用药治疗痰饮水湿病探讨
中医临床基础教研室
概述
1
“痰饮”病名
➢首见---《金匮要略·痰饮咳 嗽病》
➢《黄帝内经》、《神农本草经》 仅见“溢饮”“水饮”“积 饮”“痞饮”“留饮”“淡癖” 等。无“痰饮”记载。
“痰饮”病名
➢据多纪元简考证：《金匮要略》 中的“痰饮”，原作“淡饮”， 《广韵》“淡， 或作澹，水波 荡貌”。
“焦，火所 伤也。” ---《说文》
仲景辨治水湿痰饮病的方证探析
［ ５ ］ 刘渡舟 ， 刘燕华 ． 古今 接轨 论 ［ Ｊ ］ ． 北京 中医药大学 学报 ， １ ９ ９ ５ ， １ ８
（ ３ ） ： ８—１ Ｏ ．
［ ６ ］ 刘渡舟． 伤 寒论 十 四讲 ［ Ｍ］ ． ２版 ． 天津 ： 天津 科学 技术 出版 社 ，
１ ９ ８ ５： １ ２ ０ —１ ２ ３．
２ ０ ０ ０， ２ ３ （ ２ ） ： １— ２ ．
厥冷 、 小便余沥、 阳痿等证 ， 故投黄连阿胶汤以泻南补 北， 交 通心 肾 ， 而 达 到水 火 既 济 的功 效 。方 中 以黄 连 、
黄芩直折心火 ， 导火下行而交于肾水 ； 鸡子黄甘寒以润 胃； 芍 药之 酸收 以交 阴 阳 ； 阿胶 甘 温 以滋 血 ， 合 黄 连 则
下行 ， 肾水得 以上滋 ， 心肾得交 ， 水火 既济 ， 阴阳调 和， 则诸证 自愈。
仲 景 辨 治水 湿痰 饮 病 的方证 探 析
郁保 生 ， 石晓理 ， 张 国山， 吕瑶
（ 湖南 中医药大学 ， 湖南 长沙 ４ １ ０ ０ ０ ７ ） 摘 要： 本文从《 金 匮要略》 对水湿痰饮病的总领性辨 治原则入手 ， 将《 伤寒论》 中针对分布于各经病变 的水 湿痰饮 所创 之 方进 行 简要 归纳 ， 探 析 仲景 辨 治此 类病证 的 思路 ， 以印证 外感病 与杂 病辨证 论 治 的基 本规律相合 ， 理解辨病与辨证相互合参的意义， 从而更为准确地应 用经方。
的内湿 ， 也可是二者相合致病。《 金匮》 言： “ 湿家之为 病， 一身尽 疼” ， 表 明湿邪 病位较浅 ， 易 留于皮腠 、 筋
膜、 关节间， 致 病 因素 的成形 度及 其对 内部 脏腑 机 能 的 影 响亦 较痰 饮 、 水气 为轻 。湿 病 以邪 实为 主 ， 其 基 本治
浅议痰饮水湿
浅议痰饮水湿发布时间：2021-09-24T02:25:45.666Z 来源：《医师在线》2021年23期作者：李喜强[导读] 痰、饮、水、湿，本是同源，性质是阴性李喜强黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨， 150040摘要：痰、饮、水、湿，本是同源，性质是阴性，是机体津液输布失调产生的代谢产物，也是现代各种复杂类症候的致病因素,致病种类繁多，如代谢性疾病高血脂、糖尿病，心脑血管疾病冠心病等，痰、饮、水、湿本属一类，在体内常常混合存在，容易相互转化，又常常混称，如有湿痰、痰饮、水饮等名称，四者在形质，流动性、症候表现，理法方药等方面既相互联系，又相互区别，因此想要提高中医疗效水平，系统阐述痰饮水湿尤为必要。
1.痰饮水湿之源流痰饮水湿是由机体脏腑功能失调，体内津液不能转化，造成代谢产物堆积。
正如《素问经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。
”所以体内痰饮水湿邪气的产生与肺脾肾三脏的功能失常密切相关。
[1]人体内的水液代谢需要肺、脾、肾三藏协同作用，若脏腑功能紊乱则会导致机体水液停聚，从而产生病邪，而这些邪气在体内又会对人体各个脏腑尤其是对心脑血管以及肺脾肾的损害。
痰、饮、水、湿四者，是人体内津液不正常转归形成的病理性产物，正所谓“一源而四歧”，“一源”是指四者形成的本质都是脏腑亏损，不能正常输布津液，“四歧”是因为各个脏腑的损害程度不同，以及机体差异阴阳分布不同，最终所形成的邪气性质、致病程度、疾病转归也各不相同，因此其形成总与肺气的宣发肃将，脾的运化，肾阳的气化，以及三焦和膀胱气化失常关系密切。
2.痰饮水湿在性质、流动性上的区别痰，是体内水液停聚凝结而形成的一种质地稠浊而黏的病理产物。
痰分为有形之痰与无形之痰，有型之痰常呈现胶质状态，一般部位以肺为主，以咳嗽咯痰为主，无形之痰病症复杂病机变化多段，可与有形之痰相兼、转化，常常遍布机体各个孔窍、脏腑，同时也是导致血糖血脂升高的无形因素之一。
《金匮要略》湿病、痰饮、水气病辨治规律
《金匮要略》湿病、痰饮、水气病辨治规律展开全文·张仲景学术思想探讨·《金匮要略》湿病、痰饮、水气病辨治规律林姗姗，郝征(天津中医药大学，天津 300193摘要：湿病、痰饮和水气病皆是由于人体或感受外邪、或饮食不节、或劳倦过度，影响肺、脾、肾、三焦正常功能，而使水液代谢失调所致。
三者性质相近，病变脏腑相关，随病情发展既可相互转化，又可以合并为病，故治则治法具有一定的相通之处，“发汗、利小便、攻下逐水”为祛邪之常法。
脏腑功能失调是疾病发生的前提要素，故扶正是治本之关键，“以温药和之”是扶正之根本。
“发汗、利小便、攻下逐水”虽是祛邪常法，但有助于阳气得复，祛邪以安正；“以温药和之”虽重在温阳化气，扶助肺脾肾气化功能，但气化功能恢复可利于祛除水湿之邪。
所以，扶正即是祛邪，祛邪亦是为了安正，两者是不可完全割裂的。
三证初期均是因正气虚弱或邪气壅盛所致，若病情迁延，日久不愈，将转变为虚实夹杂之证，“虚虚实实”延误病情，故辨清虚实是治疗疾病的关键。
湿病、痰饮、水气病由于病程迁延，病情常常复杂多变，故临床上需要学会变通，根据症状表现而随证治之。
关键词：湿病；痰饮；水气病；《金匮要略》；张仲景中医学认为人体是一个有机整体，津液与气血、脏腑、经络密切相关，一旦水液代谢失调将会产生复杂的病理变化。
《金匮要略》中水液代谢失调导致的病证主要包括湿病、痰饮和水肿。
张仲景分别从理、法、方、药提出三者的诊治思路，对后世医家辨治起指导作用。
笔者将湿病、痰饮和水气病作为一个整体，从个性出发，探讨共性，对其辨治规律进行初步探析。
1 湿病、痰饮、水气病三者异病同因《黄帝内经》提出“人与天地相参”的观点，认为人的生理病理变化与自然界紧密相连。
“邪之所凑，其气必虚”，亦说明一切疾病的发生都是由于机体自身功能受损，不足以抵抗从自然界外来之邪气而发病。
由此可知，湿病、痰饮、水气病的病因病机也无外乎内伤和外邪两大类。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。
内伤病机痰、饮、水、湿的区别与治疗
内伤病机痰、饮、水、湿的区别与治疗中医学理论是基于以五脏为中心，以阴、阳、气、血、津、液、精等为生理基础的知识体系。
从古到今，从理论到实践，中医学积累了大量的文献资料，从环境到人体，从病因到病机，从病证到治法方药等，在中医学传承过程中，由于自身的特殊发展过程，使得很多理论与概念缺乏内涵的稳定性，这一现象在内湿的相关概念上显现的尤为突出。
与内湿相关的概念均与水液的代谢障碍有关，包括水、痰与饮，四者具有很多的相关性，有时一同致病，是导致在概念上有一定的交叉和混用的主要原因，甚至在特殊情况下难以区分和界定，但是在来源与性质上四者仍有明显区别：《素问·经脉别论第二十一》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。
食气入胃，浊气归心，淫精于脉。
脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。
毛脉合精，行气于府……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。
水精四布，五经并行。
”这句经文是被后世医家反复引证用以说明津液代谢的过程与途径，内经是从比较笼统的角度予以概括的，实际上津液的代谢是非常复杂的，经过全身脏腑经络的运行化生，演化成各种具备功能的液态物质或功能状态。
《灵枢·五癃津液别第三十六》：“黄帝问于岐伯曰：水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚则为汗，悲哀气并则为泣，中热胃缓则为唾。
邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀，余知其然也，不知其何由生？愿闻其道。
”“岐伯曰：水谷皆入于口，其味有五，各注其海。
津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。
”“天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛。
”“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。
”这几句话提出了饮食入胃之后，进一步的分化，在正常的生理状态下，宣则为气，出则为汗，逆则为泪，下则为尿，行者为津，留着为液。
病理情况下，寒则聚沫为痛，结则为水。
“水、湿、痰、饮”实质及治疗原则探析
ʌ理论探讨ɔ水㊁湿㊁痰㊁饮 实质及治疗原则探析❋任㊀爽,刘妍彤,张㊀杰ә(中国医科大学附属第一医院,沈阳㊀110001)㊀㊀摘要:水㊁湿㊁痰㊁饮本属一类,均为脏腑失和㊁代谢失常㊁水液运化障碍形成的病理产物,四者之间同源而异流,相互影响,相互转化,兼夹出现,常难以区分界定并影响临床诊疗㊂本文通过对中医古籍及文献进行归纳分析,从性质㊁形质㊁成因㊁分类㊁病位㊁症状诸方面探讨水㊁湿㊁痰㊁饮的特点及性质,揭示水㊁湿㊁痰㊁饮的实质特征㊂并基于水㊁湿㊁痰㊁饮的实质特征,提出其共性治疗原则,即治病求本㊁治本用温及助气行水㊂同时辨析各自特点阐述个性治则,即水病辨阴阳标本论治,湿病辨表里三焦论治,痰病辨寒热部位论治,饮病辨饮停部位论治,以期加深对水㊁湿㊁痰㊁饮内涵的理解,掌握四者之间的界定及相关性,更好地指导中医临床辨证论治㊂㊀㊀关键词:水;湿;痰;饮;实质;治疗㊀㊀中图分类号:R22.19㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)01-0013-04Essence and treatment principle of "water ,dampness ,phlegm and fluid"REN Shuang ,LIU Yang-tong ,ZHANG Jie ә(The First Hospital of China Medical University,Shengyang 110001,China)㊀㊀Abstract :Water ,dampness ,phlegm and fluid belong to the same category ,they are all pathological products of abnormal metabolism of viscera and disorder of water transport.The four are of the same origin and different flow ,influence each other ,transform each other and appear at the same time ,which is often difficult to distinguish and define and affect clinical diagnosis and treatment.Based on the analysis of ancient books and literatures of traditional Chinese medicine ,this paper discusses the characteristics and properties of Water ,Dampness ,Phlegm and Fluid from the aspects of nature ,shape and quality ,causes of formation ,classification ,disease location and symptoms ,and reveals the essential characteristics of water ,dampness ,phlegm and fluid.Based on the essential characteristics of water ,dampness ,phlegm and fluid ,the common treatment principles of water ,dampness ,phlegm and fluid are put forward :looking for the basic causes in treating diseases ,using mild medicine to cure diseases ,and running Qi and fluid.At the same time ,analyze their own characteristics and expound the individual principles ,differentiate Yin and Yang in water diseases ,differentiate triple energizer and exterior interior in dampness diseases ,differentiate cold heat and location in phlegm diseases ,differentiate location in fluid.In order to deepen the understanding of the connotation of "water ,dampness ,phlegm and fluid",master the definition and correlation of the four ,and better guide the clinical differentiation and treatment of traditional Chinese medicine.㊀㊀Key words :Water ;Dampness ;Phlegm ;Fluid ;Intrinsic quality ;Treatment❋基金项目:国家自然科学基金资助项目(81973661)-基于leptin-JAK 及NLRP3细胞焦亡通路探讨祛痰除湿中药对RA 痰湿因素的效应机制研究;辽宁省中医药临床学(专)科能力建设项目(辽中医药函字(2018)27号)-中药复方青痹颗粒外用治疗中医热痹的临床方案优化及疗效再评价;全国中医临床特色技术传承骨干人才培训项目(国中医药办人教函(2018)224号)-辽宁中医药大学中医脏象理论及应用国家教育部重点实验室开放基金作者简介:任㊀爽(1983-),女,辽宁沈阳人,主治医师,博士研究生,从事风湿免疫疾病的中西医结合临床与研究㊂ә通讯作者:张㊀杰(1971-),女,辽宁沈阳人,主任医师,博士研究生,从事风湿免疫疾病的中西医结合临床与研究,Tel :************,E-mail :zhangjie945@ ㊂㊀㊀水㊁湿㊁痰㊁饮均是因脏腑代谢失常㊁水液运化障碍而形成的病理产物,四者之间同源而异流,其性质㊁表现不同㊂湿聚成水,水停成饮,饮凝成痰,四者相互影响㊁互成病因,亦可相互转化或兼夹出现,如痰湿㊁水湿㊁水饮㊁痰饮等,病变可涉及多条经络及多个脏腑,临床表现多变㊂故本文将从性质㊁形质㊁成因㊁分类㊁病位㊁症状诸方面探讨水㊁湿㊁痰㊁饮的特点,揭示水㊁湿㊁痰㊁饮的实质,探索其治疗方法,以期证实中医理论对临床的诊疗作用㊂1㊀ 水㊁湿㊁痰㊁饮 溯源 同源异流水 最早见于‘黄帝内经“㊂‘素问㊃阴阳别论篇“曰: 三阴结,谓之水㊂ ‘灵枢㊃宣明五气“说: 下焦溢为水㊂ 隋㊃巢元方‘诸病源候论㊃水肿候“首将水肿作为各种水病的总称且沿用至今[1]㊂湿首见于‘素问㊃五常政大论篇“: 大雨时行,湿气乃用 ,此时湿指自然界的一种潮湿的气候状态㊂后‘素问㊃痿论篇“: 有渐于湿,以水为事 痹而不仁,发为肉痿 ,将湿引入病因之中㊂后东汉㊃张仲景在其著作中首创 痰饮 一词,并设专篇‘金匮要略㊃痰饮咳嗽病脉证并治“讲解该病㊂隋代‘诸病源候论“首先对痰病㊁饮病从痰的性状和成因进行区分,其中 诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也 ,区别于传统意义上的 饮 ㊂宋㊃杨仁斋‘直指方“首次将痰饮分为 痰涎 和 水饮 , 痰之与饮 其状亦殊,痰质稠黏,饮为清水 ,从形质的角度对二者进行了鉴别[2]㊂2㊀ 水㊁湿㊁痰㊁饮 实质探析水㊁湿㊁痰㊁饮本属一类,均是脏腑代谢失常㊁水液运化障碍形成的病理产物,难以截然分开,且四者之间可相互转化或兼夹出现,如痰湿㊁水湿㊁水饮㊁痰饮等㊂但因量㊁质㊁停留部位与表象的不同,而命名㊁治疗有异㊂故本文将从性质㊁形质㊁成因㊁分类㊁病位㊁症状诸方面,探讨水㊁湿㊁痰㊁饮的特点,从而揭示其实质㊂2.1㊀性质按照张仲景六经辨治体系,中焦虚寒为导致水湿痰饮停聚的内在因素,因此水湿痰饮属于中医学 太阴病 范畴[3],即均为阴寒性质的病理产物㊂正如‘素问“言: 诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒 ,但其中湿与痰可寒化或热化㊂湿从寒化即为寒湿,湿从热化即为湿热;酿痰生热即为痰热,寒湿生痰即为寒痰㊂水则辨其属性,归为阴阳;饮多因寒而生,故予 温化 ,太阴得温,水饮自去㊂2.2㊀形质就其形质而言,稠浊者为痰,清稀者为饮,清澈澄明者为水,而湿乃是水气弥散于人体组织中的一种状态[4],易困阻脾土㊂湿无形,水痰饮有形㊂周长清[5]对此进行了详尽阐述:湿为水之性,凡具渐湿黏濡之变者统谓之湿,以其为水之渐也,无论外感内伤,多见沉重倦怠诸症;水为湿之盛,其表现为水液停留或泛溢,如肿胀㊁肠鸣㊁泄泻㊁小便不利之类;痰饮统为水邪所化,只以稠厚者谓之痰,清稀者谓之饮,得阳热煎熬而成者谓之痰,得阴寒凝聚而成者谓之饮,故将形质归纳为水属清液,湿性黏滞,痰多厚浊,饮为稀涎㊂2.3㊀分类水㊁湿㊁痰㊁饮各自具有不同的分类方式㊂水依其属性可以分为阳水及阴水,湿依其形成原因可以分为外湿及内湿[6],痰有有形与无形之别[7],有形之痰,视之可见,触之可及,闻之有声,为实质性痰浊,质地较稠,流动性较小,见于咳出之痰㊁哮鸣之声㊁瘰疬之块等㊂无形之痰,视之无物,触之无形,闻之无声,但见其证不见其实,是通过痰致病所特有的症状或病证表现出来㊂饮根据停留部位进行划分[8],停留胃肠谓之 痰饮 ,留于胁下谓之 悬饮 ,支撑胸肺谓之 支饮 ,泛溢四肢谓之 溢饮 ㊂2.4㊀成因水㊁湿㊁痰㊁饮均以肺脾肾功能失调㊁三焦气化失调㊁气机不畅㊁津停为患[9]㊂水的成因为在致病因素作用下,脏腑功能异常致使水液潴留,泛溢肌肤,其中阳水属实,多由外感风邪㊁疮毒㊁水湿而成,病位主要在肺㊂阴水属虚或虚实夹杂,多由饮食劳倦㊁禀赋不足㊁久病体虚所致,病位在脾肾[10];湿多外感由时令或居处潮湿或由脾失健运㊁水液运行迟缓而弥漫地浸渍于某些脏腑组织,病变可涉及多个脏腑,其中与脾关系最为密切[11]㊂五脏尤以肺脾肾三脏阳虚不运为痰饮病形成的根本原因[12]㊂心阳不振失于推动,肺阳亏虚失于宣降,脾阳虚衰失于健运,肾阳亏虚失于温煦,肝失调达㊁三焦气道不利,水谷难以化为精微以养荣,却化为痰饮并随人体虚弱中医学部位而潴留㊂与此同时,四者相互影响也可互成病因,即湿聚成水,水停成饮,饮凝成痰,积水为饮,酿湿为痰㊂2.5㊀病位水多溢于肌表,以头面㊁眼睑开始,或起于四肢㊁腹背或全身水肿为特点,严重者可伴有胸水㊁腹水等㊂湿流关节,水溢肌肤,以肢体㊁关节㊁肌肉㊁经络㊁骨节为主要病变部位;痰则外达皮肉筋骨,内连脏腑经络,无处不到,致病范围广泛[13]㊂饮多停留于胃肠㊁胸胁㊁四肢等脏腑组织的间歇或疏松部位㊂需要区别的是水广泛溢于肌肤,聚于局部则为痰饮;痰饮虽无处不到,却多停留于局部,痰饮广泛溢于肌肤则可形成水肿㊂2.6㊀症状水多溢于皮肤肌表,以头面㊁下肢水肿甚则一身悉肿为主㊂外湿邪致病临床表现以身痛㊁肢体屈伸不力为主,内湿致病则以倦怠㊁乏力㊁食欲不振为主要表现[14]㊂痰之为物,随气上下,无处不到㊂痰湿阻肺则见痰多㊁咯痰,痰阻于肠则见腹胀㊁肠鸣,痰浊上蒙则见眩晕㊁癫狂,痰留于胃则见恶心呕吐,痰迷心窍则见神昏㊁痴呆,痰火扰神则见精神狂躁,痰气阻喉则见如物梗阻㊂饮停于不同的部位则表现为不同的证候,其中饮在肠胃沥沥有声;饮滞胸胁,咳唾引痛;饮停胸膈,咳逆浮肿;饮溢肌肤,水肿身痛㊂3㊀ 水㊁湿㊁痰㊁饮 治疗原则方随法出,法随证立,因此水㊁湿㊁痰㊁饮的治疗方法是基于其病因以及病性理解的基础上提出以下治疗原则㊂3.1㊀共性治疗3.1.1㊀治病求本㊀水㊁湿㊁痰㊁饮多因肺脾肾三脏功能失调㊁气滞水停而致㊂‘景岳全书㊃肿胀“曰: 凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病㊂盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾㊂[15] ‘素问㊃至真要大论篇“云: 诸湿肿满,皆属于脾 ,湿病之生当责于脾㊂脾虚水液不运,水津失布,或脾虚湿邪壅盛阻滞气机,水谷不归正化,内湿蓄积,或湿停成饮,或湿聚成痰[16]㊂朱丹溪在‘丹溪心法“[17]中云: 治痰法,实脾土,燥脾湿,是治其本也㊂ 其治法凸显了脾胃的核心地位,这也与痰饮的病机相契合,即 痰饮之患,未有不从胃起者 的中心思想[18]㊂故在水㊁湿㊁痰㊁饮的治疗过程中,治病求本,注重肺㊁脾㊁肾的治疗,而三脏之中脾运失司首当其冲㊂3.1.2㊀治本用温㊀ 病痰饮者,当以温药和之 ,是治疗痰饮总的治疗原则㊂水㊁湿㊁痰㊁饮同为阴邪,遇寒则聚,得温则行,故给予温阳化气㊁温化水饮[19]㊂温阳药有振奋阳气㊁通行水道的作用[20],因此治疗水湿与痰饮一样,当用温热之药,非温不足以化[21]㊂对于水的治疗,益气利水㊁温阳利水均符合治本用温的治疗原则㊂同时肺脾肾阳气亏虚,肾阳不足,蒸化失司,水湿泛滥,或脾阳虚,上不能输精养肺,反痰饮而干肺,下不能助阳以制水,水寒之气反伤肾阳,由此必致水液内停中焦,流溢各处,波及五脏,痰饮内生㊂故对应治法为温上以复肺宣发通调之职,温中则以助脾精微运化输布,温下则助气化水行;阳气得以振奋,三焦得以通利,大气得转,水精四布,五经并行,痰饮自然得消,阳气得复,饮不复聚,则病证自愈㊂3.1.3㊀助气行水㊀‘难经“云: 三焦者,水谷之通路,气之所终始也㊂[22] 三焦为元气的运行通路,是参与人体气机运行㊁水液代谢的重要脏腑,三焦气化失宣是水液代谢异常的主要病机㊂三焦司全身气化,为内脏的外府,运行水谷津液的通道,气化则水行㊂若三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患㊂三焦调通,气脉平匀,则能宣通水液,行入于经,化而为血,灌溉周身㊂若三焦气塞,脉道壅闭,则水饮停积,不得宣行,聚成痰饮[23]㊂水㊁湿㊁痰㊁饮致病范围涉及广泛,全身气机郁滞,行气助运则是消散停积水液的重要治法㊂3.2㊀个性治疗除水㊁湿㊁痰㊁饮的共同治疗原则,还应根据各自特点针对性进行治疗㊂3.2.1㊀水病辨阴阳标本论治㊀水病的治疗首先应辨别阳水阴水的不同,阳水多由于肺失通调所致,多兼有风水相搏的表证属标,故治疗以祛风解表㊁宣肺行水为主,风水表虚给予防己黄芪汤,表实里热给予越婢汤,表实兼热给予越婢加术汤散邪清热[24]㊂阴水多由脾肾阳虚为由属本虚,治疗则应多注重调补脾肾,其中脾阳不振应温运脾阳㊁行气利水;肾阳衰微应温补肾阳㊁化气行水㊂张仲景治疗水气病主张腰以上肿当发其汗,腰以下肿当利小便,水邪壅盛泛滥则攻下逐水,这三法都以祛邪为主,待大部分水邪排出后应转为从本论治或标本兼治,以使新邪不生[25]㊂3.2.2㊀湿病辨表里三焦论治㊀湿病的治疗应首辨表里,兼顾内外,注重分上中下三焦论之[26]㊂外湿为患,湿邪在表,由皮毛而入,流注肌腠㊁关节,临床表现以发热恶寒㊁身重㊁骨节疼痛为特征,治当因势利导用发汗之法㊂若风湿相结袭表,宜用微汗法,因 汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也 ㊂故应微发汗为主,使阳气缓缓流通,则风与湿邪俱去[27]㊂内湿为病,由相关脏腑功能失常导致津液代谢障碍而生,其病位在里,但当利其小便,配合调整脏腑功能则内湿去㊂若内外合邪㊁相互为病则需辨两者之轻重,并配合健脾化湿㊁芳香化湿㊁苦温燥湿㊁淡渗利湿㊁清化湿热㊁温化水湿等方法清三焦之湿[28]㊂3.2.3㊀痰病辨寒热部位论治㊀对于痰的治疗,可结合痰聚之部位进行分脏论治,并结合寒热属性确立治法㊂痰聚肺脏可出现咳嗽㊁咳痰,应根据寒热属性清热化痰或温化寒痰,给予清气化痰丸或苓甘五味姜辛汤等方药治之;痰聚于胃肠可出现腹胀㊁肠鸣,应健脾化痰,给予二陈汤等;痰聚于心脑可出现神昏㊁痴呆,应化痰开窍,给予滚痰丸等;痰聚于咽喉可出现喉中如物梗阻,应燥湿化痰,给予四七汤等;痰聚于经络可见痰核,应化痰通络,给予消瘰丸等,根据痰病寒热属性的不同消补兼施,温清并用[29]㊂3.2.4㊀饮病辨饮停部位论治㊀饮的治疗应祛饮以治标,温阳以治本,在表则发汗,在里则温化,虚则补之,实则攻之,邪实正虚则消补兼施,饮热相杂则温清并用,并根据痰饮㊁悬饮㊁支饮㊁溢饮的不同分则论之㊂痰饮可见饮在肠胃㊁沥沥有声,给予己椒苈黄汤攻下逐饮等;悬饮可见饮留胸胁㊁咳唾引痛,给予十枣汤㊁控涎丹等泻肺祛饮;溢饮㊁支饮虽饮停部位不同,但外寒里饮的病机相似,异病同治,皆以小青龙汤宣肺解表㊁散寒化饮[30]㊂与此同时,临床上饮积不化㊁气机升降受阻,故常见气滞,应注重调畅气机,恢复气机的升降出入,气机畅则饮自消,因此在临床上应配合使用气滞类药物㊂4 结语综上,水㊁湿㊁痰㊁饮均为水液代谢的产物,在性质㊁形质㊁成因㊁分类㊁病位㊁症状方面可加以区分,在其本质等决定因素的作用下,可以提出治病求本㊁治本用温㊁助气行水的共性治疗原则,并可依据四者的特点,求同存异㊂并注重治疗主要致病因素以及四者之间的相间证候,从临床角度出发,探讨水㊁湿㊁痰㊁饮的实践应用,为中医理论指导临床提供依据㊂参考文献:[1]㊀巢元方.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:8.[2]㊀杨仁斋.仁斋直指[M].北京:中医古籍出版社,2016:3.[3]㊀马家驹,张晓雷,王玉光.以治则治法为核心构建经方痰饮水湿辨治体系[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(4):69-71.[4]㊀郑守曾.中医学[M].北京:人民卫生出版社,1983:96.[5]㊀周长清.‘金匮要略“水气病之水与气及其他[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(2):84-85.[6]㊀陈一芝,陈小仙,吴卫兵.试论 湿为阴邪,非温不解 [J].中医杂志,2009,50(S1):47-48.[7]㊀李灿东,吴长汶,杨小婷,等.痰证之辨[J].中华中医药杂志,2017,32(9):3922-3924.[8]㊀刘宁,贾春华.‘金匮要略“水湿痰饮病的认知原型研究[J].世界科学技术-中医药现代化,2017,19(9):1490-1493. 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痰饮水湿
枝附子汤;
痰饮水气病方证述要
• 痰水停滞上焦，主要影响心肺功能,治以宣散,卑肺气通调,水 湿布散流通。 • 水滞中焦,主要阻碍脾胃阳气,致升降失常,治以温化，重点在 健脾运,间或温肾阳。 • 水流下焦,主要影响肾阳蒸化,膀胱开阖失度,治以通阳利水。
• 四肢肿势较甚,肌肉轻度跳动,用防己茯苓汤（芪桂草）;
产生,其本在肾,其标在肺,其治在脾。肺主通调水道也,当微汗发表
以宣肺,遂于前方中加麻黄10克,再服7剂,水肿退尽,久未复发。
湿病方证述要
• 表湿阻肺,身痛发热,气喘鼻塞心烦者,可纳药鼻中宣泄,后世多用辛 荑消风散； • 表湿夹寒,身疼无汗者,用麻黄加术汤； • 表湿化热,日晡诸症加剧,用麻杏苡甘汤; • 表湿兼卫阳虚弱,汗出恶风者,用防己黄芪汤； • 湿兼风邪犯表,身痛不能转侧,小便不利,大便溏薄,湿盛阳微者,用桂
身重脉浮。
• 湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。
• 湿为六淫之邪，湿性粘腻多兼挟风、寒等不同的邪气。
• 湿性粘腻、重滞，湿为阴邪, 易损伤阳气，所病缠绵难愈。
• 湿邪有内湿、外湿之分。 • 外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷，或汗出入 水中浴，水从汗孔入得之。 • 内湿则脾虚失运，水湿内停。 • 湿病的发生,多先有内湿，后感外湿,内外合邪才能发病。 • 内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。
膝、踝、掌指、近端指间关节2度肿胀,晨僵超过20小时,发热
37.3~38.5℃,纳呆,睡眠不安,二便少。前医投予桂枝芍药知母汤
4剂,诸症不减。问之,虽发热但无汗,全身闷热心烦,舌淡红苔白,
脉浮紧略数。
• 此乃风湿表实证。《金匮要略》云：“若治风湿者,发其 汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”。即投麻黄加术汤发汗 解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白术15 克。当天下午服1剂,至晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚 安睡,晨起体温正常。服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。 安然出院回校就读。
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谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
浅谈痰饮水湿病证治
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
水、饮、痰、湿乃四大阴邪诊断治疗方
水、饮、痰、湿乃四大阴邪诊断治疗方水、饮、痰、湿乃四大阴邪，随其潜伏之处不同，见症亦千变万化。
若为其症状所惑，则万象纷纭，难以尽识；若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。
水饮症，其辨证要点在舌。
凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！遇此舌象，不论其症状如何，即当利水；水饮去则症状减。
若妄加辨症，反舍近求远！水、饮、痰、湿有何区别？答：水饮痰湿，同出一源，但其形态及特性却有所不同。
湿者，潮湿之气也，乃无形之邪。
水、饮、痰乃有形之邪也！水与饮最为相近，常并称为水饮。
痰与湿差异较大，多另当别论。
湿者，散之如雾，聚之成痰。
积水为饮，饮凝为痰。
水清、饮稀、痰稠。
水饮痰湿的形成，论及形态差异，可概括为：“从无形到有形、从弥漫到聚集、从清稀到浓稠”。
水邪致病，可分为三类：水饮、水臌、水肿。
水饮证的主症就是舌象。
只要舌胖大苔水滑，不任是何病名，都按水饮论治。
《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：问曰：夫饮有四。
何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。
饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
咳逆，倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。
痰饮：脾主湿，肺主津；脾为生痰之源，肺为贮痰之器；脾与胃相表里，肺与大肠相表里；脾肺不运，水湿流注胃肠，聚为痰饮。
悬饮：水停胁下，咳则牵引胸胁作痛，或兼发热，此乃悬饮。
即今之所谓“渗出性胸膜炎、胸腔积水”之类。
溢饮：水气行于四肢，手足浮肿无力，谓之溢饮。
支饮：水饮停于胸膈、胃脘，如物支撑，以至心下坚满，咳逆不顺，谓之支饮。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有留饮，其人背寒冷，如手大。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。
肾气丸亦主之。
病者脉伏，其人欲自利，利反快。
虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的Leabharlann 人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
浅谈痰饮水湿病证治.
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
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谢谢！
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痰饮水湿脾胃病治疗的重中之重霍香正气升阳益胃桂枝姜附汤
痰饮水湿脾胃病治疗的重中之重霍香正气升阳益胃桂枝姜附汤痰饮水湿，脾胃病治疗的重中之重。
老中医强调三个重点，代表方剂一一列出来，建议收藏！痰饮水湿是人体水液代谢失常的病理产物，回溯中医学的发展历史，一直都十分重视痰饮水湿和脾胃病的密切关系。
脾胃作为人体运化水湿的重要脏腑，运化功能失常就会出现痰饮水湿。
痰饮水湿一旦形成，随人体气机运行也极容易出现脾胃病症状，比如说呕吐、泄泻、胃中痞闷不舒，不能进食，等等其他症状。
在治疗上用药强调这几点，也有几个代表方剂下面给大家介绍一下。
第一点重视芳香温燥以化湿脾胃多寒湿就会产生疾病，因此在治疗上可以用芳香温燥来治疗，代表方剂如藿香正气散，具有化湿和胃、解表散寒之功效。
此方重在化湿和胃，而解表散寒之力略逊，通过化湿达到消胸脘满闷，止脘腹疼痛和呕恶泄泻的目的。
第二点重视风药以除湿气虚清阳不升，导致正常津液不能上行而成为水湿，水湿浊下日久成火，湿热导致口苦、舌干、食无味、大便不调的脾胃病症状。
代表方剂升阳益胃汤，用茯苓、泽泻通利下焦利水湿，半夏、陈皮截其中焦水湿生成之源，黄连苦寒清热燥湿，湿去热孤则阴火自消。
第三点扶助阳气以除湿脾为太阴主湿，胃为阳明主燥，所以湿热盘踞中焦者多见素体胃弱，或病久伤阳变成寒湿诸症。
比如手足不温、肌肉疼痛、口淡不渴、苔白水滑等，此时要温化寒湿，温振阳气如桂枝姜附汤。
可见湿热困阻中焦日久后，不能一味清热利湿，需顾虑阳气。
综上所述，痰饮水湿作为病理产物可引起脾胃病的多种症状，脾胃为水液代谢主要脏腑功能失常会形成痰饮水湿，痰饮水湿停留，又会加重脾胃负担，导致痰饮水湿的进一步加重，二者相互作用互为因果。
所以脾胃病的治疗尤当重视痰饮水湿的祛除，而在临床治疗中又当根据病证灵活变法。
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风水与溢饮
《医宗金鉴》中说:“溢饮者……即今 之风水水肿病也”。
溢饮,水泛肌表成肿,无汗，身体疼重。
风水,可见汗出恶风之表虚证。
湿
湿：湿如雾露,游行散漫,上升外达,从外感 受,常客肌表,郁遏表阳而营卫不和。 湿病特征为发热恶风,发热不扬,汗出热不解， 肢体关节疼痛,汗出,身重，脉浮。 湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。 湿为六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的 邪气。 湿性粘腻、重滞，湿为阴邪, 易损伤阳气， 所病缠绵难愈。
悬饮指肝肺气机不舒,饮停胸胁,症状表现以 胁下咳唾引痛为特征,并可痛引缺盆。 溢饮指肺卫失宣,饮溢肌肤,症状表现以不汗 出、身体疼重为特征。 支饮指肺失宣降,饮停于胸膈,症状如咳嗽、 吐清稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平 卧,或喉中哮鸣音若水鸡叫声,若病程日久,病 情严重,影响其他脏腑,可出现心下痞坚、面 色黧黑、大便干结、面浮肢肿等症。
麻黄与石膏相配（麻 黄三两、石膏二两）， 石膏用量轻,并配伍细 辛、干姜。
支饮
寒饮郁肺,用小青龙汤 浊痰壅肺,肺气闭郁, 用葶苈大枣泻肺汤、 皂荚丸, 或厚朴大黄汤。 膈间支饮,化热正虚者,以木防己汤。若水 湿较盛,则加茯苓,配芒硝前后分消、逐水 下行。
在辨证方面：
一辨脏腑, 辨其他脏腑的参与情况; 二辨寒热,辨痰饮化热与否; 三辨虚实,辨正气的虚损情况; 四辨病势缓急,辨病势病情的标本缓急。
二、痰饮水湿之邪致病特点
痰
有形之痰与无形之痰。
有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。
“百病皆由痰作祟” 。
《类证治裁》:痰“在肺则咳,在胃则呕, 在心则悸,在肝则眩,在肾则冷,在胸则 痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在 四肢则痹,变化百端”。
饮
根据饮邪停留部位的不同可分为四种： 痰饮、悬饮、溢饮、支饮。
此乃风湿表实证。《金匮要略》云： “若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出 者,风湿俱去”。即投麻黄加术汤发汗 解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁各 12克,甘草6克,白术15克。当天下午服1 剂,至晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚 安睡,晨起体温正常。服完3剂,热退,关 节疼痛缓解,纳增。安然出院回校就读。
治法：腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当 发其汗;水湿壅盛时攻逐水湿。 痰饮病：大、小青龙汤发汗治疗溢饮； 甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、厚 朴大黄汤等攻逐饮邪。 里湿壅盛时,亦可用汗下利的方法。
[案例2]
患者,男,50岁。患类风湿关节炎4年,加 重4月,双小腿以下浮肿,按之凹陷不起, 当地久治,水肿不退。症见:双手小关节 变形,四肢不温,面色少华,舌偏淡,苔白， 脉弦细略紧。 《金匮要略•水气病篇》 云：“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰 以上肿,当发汗乃愈”。径投五苓散： 桂枝12克，白术15克，茯苓皮30克， 泽泻12克，猪苓20克。水煎服,每天1 剂,7剂服完。
苓桂术甘汤证 肾气丸证 短气，小便不利+ 短气，小便不利+畏 主证 心下悸，胸胁支满，寒足冷，腰痠腿软， 目眩（16、17） 少腹拘急不仁等 脾阳虚不能运化水 肾阳虚不能化气利 病机 湿，水饮停于胃中，水，水饮上泛于心 上逆犯肺凌心 或肾不纳气
治法 健脾利水
温肾化饮
3．肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治 以开宣肺气
“祛湿是治标,调理脏腑功能才是治本, 标本并图已成一般祛湿方法的配伍常规。 临证之际,或以治标为主,或以治本为主, 全在医者权衡,殊无定法”。（陈潮 祖· 《中医病机治法学》）
2．饮病辨饮停部位,治以标本兼顾
饮停于胃者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴 不欲饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特征; 亦可表现为心下坚满,得利稍减;或者是出现 背寒冷如掌大;或者是胸胁部位支撑胀满不舒; 或者是发为眩晕,如坐舟船,不能视物等。 饮停于肠者,主症可有腹满胀大,二便不通; 或为腹中肠鸣,沥沥作声;或为脐下动悸,状 若奔豚等。并可见体形素来丰盛,今却日渐 消瘦,口舌干燥,心中悸动等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
微汗法
《金匮要略· 湿病》：“汗大出者,但风 气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者, 发其汗,但微微汗似欲汗出者,风湿俱去 也”。 因湿乃重浊之邪,不可骤去,宜微汗,缓图 而散之。 微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、 夹风、夹寒之别。
[案例1]
患者,女,16岁“四肢中小关节反复对称 性肿痛2年,加重1个月,多方治疗无效”。 接诊:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌 指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关 节均疼痛,难于屈伸,双侧腕、膝、踝、 掌指、近端指间关节2度肿胀,晨僵超过 20小时,发热37.3~38.5℃,纳呆,睡眠不 安,二便少。前医投予桂枝芍药知母汤4 剂,诸症不减。问之,虽发热但无汗,全身 闷热心烦,舌淡红苔白厚,脉浮紧略数。
治疗：急则治标，缓时标本兼顾。 根据痰饮之寒热,可用
清宣肺气：麻黄配石膏 温化痰饮：麻黄配细辛、干姜 泻肺逐痰：葶苈子或皂荚 荡涤肠胃以开宣肺气：承气类方
停饮扩展到其他脏腑时,可结合通阳利 尿或通导肠腑的方法
4．水气病辨所主脏腑,以先治其标为则
分类：风水、皮水、正水、石水 辨证：
[案例3]
郝某某，女，27岁。产后半月。两天 前左髋关节开始疼痛麻木，屈伸不利， 揉按热熨后稍得缓解。昨日疼痛加剧， 宛如锥刺，不能行走。痛急交加，啼哭 不止。汗出恶风，痛处无红肿灼热之征， 舌淡苔白，脉弦紧。 此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独 盛，留滞经络，瘀阻不通所致。
治以温经散寒，益气养血。桂枝附子汤。 桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各 20g，仙灵脾、炙甘草各10g，蜂房 15g，黄芪30g，制乳没、独活各10g， 生姜3片，大枣6枚。煎服3剂，疼痛消， 为巩固疗效，原方续服2剂。半年后随 访未再复发。
[案例4]
汪某，女，56岁。患类风湿性关节炎 16年，面部及下肢浮肿，全身骨节疼 痛，手足关节畸形，左上肢不能活动， 腋下溃烂，舌体微胖，苔白，脉沉滑。 病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达， 寒湿凝滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑。 法当温经散寒，除湿消肿止痛。
选用甘草附子汤。药用甘草、附子、白 术各15g，桂枝30g、秦艽、防己各 20g。服2剂后，全身微微汗出，手脚 掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方去 防己、秦艽，加寻骨风、松节各20g， 红活麻根30g。8剂后诸症大减，左上 肢可活动，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、 黄芪、当归各20g。连服16剂后，患者 已无不适，服至6个月，畸形关节功能 明显改善，能做一般农活。
风水是以头面部肿为主,或肿从头面开始, 继而泛及全身,并有肺卫不宣的脉浮、骨节 疼痛、恶风恶寒、发热等症状。 皮水包括有脾失健运、脾气虚、脾阳虚等 多个阶段,其肿可以是周身浮肿,按之没指, 或为下肢浮肿,按之凹陷不易恢复,小便短 少,并有脾病身体困重、脘腹胀闷、纳减便 溏、神倦肢冷等表现。
正水以下肢浮肿为主,按之凹陷不起,小便 短少,并有肾阳不足,腰部酸重,四肢厥冷,面 色苍白或灰滞,畏寒神疲,舌质淡胖苔白滑, 脉沉细或沉迟无力。 石水其症是脉自沉,外证腹满不喘。
饮病治疗大法“当以温药和之”
痰饮所成，阳气不运为其本。若阳能运 化，饮亦自消。 饮属阴邪，遇寒则凝，得温则行。饮成 之后，最易伤阳。 温药有振奋阳气、开发腠理、通行水道 的功能。 “和之”：温而不可太过，并非专于温 补，寓有温药调和之意。须治本与治标 相结合。
“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂 术甘汤主之,肾气丸亦主之”
四、方证述要
1、湿病方证述要
表湿阻肺,身痛发热,气喘鼻塞心烦者,可 纳药鼻中宣泄,后世多用辛荑消风散； 表湿夹寒,身疼无汗者,用麻黄加术汤； 表湿化热,日晡诸症加剧,用麻杏苡甘汤; 表湿兼卫阳虚弱,汗出恶风者,用防己黄 芪汤； 湿兼风邪犯表,身痛不能转侧,小便不利, 大便溏薄,湿盛阳微者,用桂枝附子汤;
湿邪有内湿、外湿之分。 外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出 衣里湿冷，或汗出入水中浴，水从汗孔 入得之。 内湿则脾虚失运，水湿内停。 湿病的发生,多先有内湿，后感外湿,内 外合邪才能发病。 内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。
三、辨治思路
1．湿病辨表里虚实,治以因势利导
湿邪在表：以发热恶寒、身重、骨节剧 烈疼痛为特征。 湿停于里：以小便不利,大便反快为特 征,还可见黄疸、痹痛、带下等。 在表在上者,宜用汗法;在里在下者,当 利其小便。 “治湿不利小便,非其治也”。
饮：常聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。
根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、 病位的浅深，又有：留饮、伏饮、微饮 之分。
痰与饮
《景岳全书· 痰饮》:“痰之与饮,虽曰 同类,而实有不同也……饮清沏而痰稠 浊”。 “饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷 不化停为饮者,其病全由脾胃；无处不 到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之”。 饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多 见。 痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰 鸣、头目眩晕等。
水
水：质清，流动性大的液体，多流积于人体 低下松驰部位。 《金匮》将水气病分为四水（风水、皮水、 正水、石水），五脏水和气分、血分、水分。 《景岳全书》谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、 肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾；水 化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。 今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而 反克,肾虚则水无所主而妄行。” 前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标 在肺，其制在脾” 。
痰饮水湿病证治探讨
广州中医药大学 林昌松
一、生理与病理
津液的生成、输布和排泄
《素问· 经脉别论》说:“饮入于胃,游溢
精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调
水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。”
津液的生成、输布和排泄示意图
吸 精微上输 肺 肃 降 作 用 肾 气 化 作 用 气化作用 膀胱 尿 呼 宣发作用 全身 汗