痰饮咳嗽病脉证并治第十二

胸膈
饮停胸膈，水邪壅肺， 咳逆倚息，短气不得卧，其 形如肿，冒眩，心下悸，腹 气机不利
满
（三）五脏水饮
【原文】
水在心，心下坚筑①，短气，恶水不欲饮。（3） 水在肺，吐涎沫，欲饮水。（4） 水在脾，少气身重。（5） 水在肝，胁下支满，嚏而痛。（6） 水在肾，心下悸。（7）
【释义】
以上五条论述水饮波及五脏的症候。 水饮凌心，抑遏心阳，故心下满闷痞坚，动悸不宁；水饮停聚心下，阻 碍气机升降则短气，抑遏胃阳到恶水不欲饮。 水饮射肺，肺气郁遏，气不布津，津聚则化为涎沫，随饮逆上泛故吐涎 沫；气不化津，津不上承，故欲饮水，但饮水量并不多。 水饮困脾，脾失健运，精气不生则中气不足，所以“少气”。脾主肌肉而 恶湿，脾被水饮浸渍则身体沉重。 水饮侵肝，肝气不利，经脉失和则胁下胀满；饮邪循肝的支脉上注于肺， 肺气失和则嚏；肝肺经脉相通，饮气相激，故喷嚏时牵引胁下部位作痛。 水饮犯肾，命门火衰，肾气不能化气行水，水饮失制，蓄水向上冲逆则 见脐下动悸不宁。
四饮的鉴别要点，列表如下：
证名 病位 病机
脾阳虚弱，水谷化饮 留于胃肠
水停胁下，肝肺气机 不利，气饮相搏 水饮流于四肢肌表， 壅阻于经络肌肉
主要症状
素盛今瘦，肠间沥沥有声， 胸胁支满，目眩，短气，脐 下悸，吐涎沫
痰饮
悬饮 溢饮
胃肠
胁下 四肢 肌表
咳唾，胁下引痛 当汗出不汗出，发热恶 寒，身热疼重
支饮
【辨治要领与思路】
①因势利导是张仲景治病特点之一。本条留饮欲去， 采用甘遂半夏汤攻逐去饮就是因势利导法的具体应 用。
②临床应注意药物煎服方法。本条上四味煎后加蜜合 煎，意在缓和药性，减其毒性。方后曰八合顿服， 虽力宏效速，有直捣顽邪老巢以尽除留饮的作用， 但本方毕竟为攻逐之剂，因此“顿服”也寓中病即止， 不可久服、过服，以免伤正之深刻含义。
【临床应用】
本方可治病毒性心肌炎，同时对冠状动脉供 血不足也有康复作用。还有人用于高血压病 属风湿痰浊上扰者，平淡奏奇功。 肾炎尿毒症、胃脘痛、晕车晕船等出现的呕 吐而辨证与痰饮有关的病证均可选用本方治 疗。
5．留饮欲去
【原文】
病者脉伏①，其人欲自利②，利反快，虽利，心下续坚满 ③，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（18） 甘遂半夏汤方： 甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升， 去滓）芍药五枚甘草如指大一枚（炙）一本作无 上四味，以上二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药 汁煎取八合，顿服之。
【原文】
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼， 目泣①自出，其人振振身瞤②剧，必有伏饮③。 （11）
【释义】
本条论述伏饮发作前后的症状。 痰饮久伏于胸膈，阻碍肺气，故经常出现胸满咳喘，咯吐痰 涎等症状，但病情较轻。由于外邪伤及太阳经脉则恶寒发热， 背痛腰疼，周身不适。寒束于表，饮伏于内，内外合邪，逼 迫肺气则满喘咳吐等症加剧，咳剧则眼泪自出，严重者阳气 不得宣通而见身体震颤动摇，不能自主。
3．下焦饮逆
【原文】
假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩①，此水也， 五苓散主之。（31） 五苓散方： 泽泻一两一分猪苓三分（去皮）茯苓三分白术三 分桂二分（去皮） 上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖 水，汗出愈。
【释义】
本条论述下焦水逆的证治。 本条主要病机是饮停下焦，气化不利，水饮逆动所致。“脐 下有悸，吐涎沫而颠眩”的症状是由于水饮动于下，逆于中， 犯于上所致。故治疗以温化下焦，通利水道；方用五苓散。 方中茯苓、泽泻、猪苓淡渗利水，使水饮从小便而去；桂枝 解肌发汗以散饮，化膀胱之气以利水，且具平冲降逆之功而 使水饮表里分消；白术健脾利水，诸药合用，共奏温阳化气 利水之功。
【临床应用】
本方目前多用于结核性胸膜炎、湿性肋膜炎、 胸腔积液、心包积液，见痰饮咳喘、呼吸困 难、胸部痞满者；对留饮胃痛、腹壁脂肪增 多症亦有效。服药后可见大便泻下粘腻如鱼 冻样物。
6．肠间饮聚成实
【原文】
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主 之。（29）
防己椒目葶苈大黄丸方： 防己椒目葶苈（熬）大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸， 日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。
【释义】
本条论述肠间饮聚成实的证治。 此乃脾胃运化失职，肺气不能通调水道，致使水邪留滞肠间， 故可见腹中胀满而沥沥有声；水饮不化，津液不能上承，则 口舌干燥，但不喜饮水。 治疗用己椒苈黄丸宣上运中导水下行，前后分消。
己椒苈黄丸与甘遂半夏汤、五苓散三方列表鉴别
【释义】
以上两条总论痰饮的分类及四饮的主症，为全篇之提纲。 痰饮是一个总的病名，其中又可分为痰饮、悬饮、溢饮和支 饮四种类型。前者是四种痰饮的总称，后者仅指痰饮留于肠 胃的一种类型。 痰饮，是水饮聚于胃肠，与脾关系至密。 悬饮，是水饮流注于胁下，累及于肝肺。 溢饮，是水饮阻于四肢肌表，责之于肺脾之脏。 支饮，是水饮停留于胸膈，影响于心肺。
4．饮逆致呕
【原文】 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半 夏茯苓汤主之。方见上。（41）
【释义】
本条论述水饮上逆致呕的证治。 一般情况应先呕吐损伤津液后再出现口渴，本条先口渴后呕 吐，是由于病人本为停饮之体，因脾不散津，津不上承而出 现口渴。因渴而饮水过多，水停心下成为新饮，水饮不能下 行反而上逆则出现呕吐。 故治疗可用降逆止呕，引水下行的小半夏加茯苓汤。小半夏 汤蠲饮降逆，加茯苓以增强利水之力，使旧饮去而新饮生， 则渴呕自止。
【词解】
①脉伏：指脉象重按着骨始得，细而有力。 ②自利：不用攻下药而大便自行下利。 ③续坚满：心下仍然有坚满之症存在。
【释义】
本条论述留饮欲去的证治。 由于水饮停留，阳气不通，脉道不利，所以病人脉伏。假如 留饮未经攻下，忽然自欲下利，利后反觉得舒快，为正气驱 邪外出。虽有自利，但留饮病根未除。 方用甘遂半夏汤。
二、治疗原则
【原文】
病痰饮者，当以温药和之。（15）
【释义】
本条论述痰饮病的治疗大法。 这里所指的痰饮为广义痰饮。饮为阴邪，遇寒则聚， 遇阳则行，得温则化。同时阴邪最易伤人阳气，阳 被伤则寒饮难于运行。反之，阳气不虚，温运正常， 饮亦自除。所以，治疗痰饮需借助于“温药”以振奋 阳气，开发腠理，通调水道。“和之”是指温药不可 太过，亦非燥之、补之。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
金匮教研室 徐强
【学习要求】
1．了解痰饮的概念，痰饮与咳嗽的关系及与咳 嗽上气的区别，支饮变证的治疗。 2．熟悉痰饮的成因与分类。 3．掌握痰饮的治疗原则及辨证论治。 4．背诵原文第2、15、16、17、18、21、22、 23、24条。
【概述】
本篇论述痰饮与咳嗽，重点在于论痰饮。所论咳嗽，仅指由 痰饮引起的一个症状。因饮邪所致的咳嗽是支饮的主症之一， 将其冠于篇名之中，提示四饮之中支饮为其重点。 痰饮有广义与狭义之分：篇名之“痰饮”为其总称，属广义， 分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四饮之中的“痰饮”属狭义， 仅指饮邪停留于肠胃的病变。 “痰饮”作为病名是张仲景首创。虽名曰“痰饮”，实质上重在 论饮，而“痰”字只是修饰限定“饮”的形容词。 痰饮病总的治则是“以温药和之”，并提出了温、汗、利、下 等具体治法以及痰饮咳嗽之随证应变法则。这些治则对后世 临床实践有重要的指导意义。
心下有痰饮，胸胁支满①，目眩，苓桂术甘汤主 之。（16） 茯苓桂枝白术甘草汤方： 茯苓四两桂枝白术各三两甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便 则利。
【词解】
①胸胁支满：是指胸胁有支撑胀满感。
【释义】
本条论述痰饮停留心下的证治。 心下，即胃之所在，此属狭义痰饮证。饮停 心下，则胸胁部支撑胀满；清阳不升，则见 头昏目眩。病机属脾胃阳虚，痰饮中阻。 治用苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水。
2．饮及脾肾
【原文】
夫短气，有微饮①，当从小便去之，苓桂术甘汤 主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。 （17）
【词解】
①微饮；指饮邪之轻微者。
【释义】
本条论述微饮在脾、在肾的不同证治。 微饮即上文所谓“水停心下，微者短气”之证。水饮内停，妨 碍气机升降则短气，气化不行则小便不利。要使气机畅达， 必先除其水饮，故“当从小便去之”说明是本证治法。 但饮邪的形成，有因中阳不振，水停为饮者，其本在脾，必 兼见胸胁支满，心下悸动等症，治宜健脾渗湿，通阳利水， 方用苓桂术甘汤； 亦有下焦阳虚，以致水气上泛心下者，其本在肾，兼见畏寒 足冷腰酸，少腹拘急不仁等症，治宜温肾蠲饮，化气利水， 方用肾气丸。二方皆属“温药和之”之治，但治脾治肾则各有 不同。
【辨治要领与思路】
本证主要临床表现除胸胁支满、目眩外，从 方后注推知，当有小便不利。小便不利，饮 无去路，停于中则满，逆于上则眩，渗利水 湿，使邪有出路，故方中重用茯苓。
【临床应用】
本方常用以治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、 脑积水、神经衰弱等属脾虚有痰饮者和冠心 病、风心病、心肌炎等具有水饮上泛者。亦 可用本方加浙贝母、百部、旋覆花、枳壳、 桃仁、地龙等治疗百日咳。
（二）四饮与主症
【原文】
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有 溢饮、有支饮。（1）
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦①，水走肠间， 沥沥有声②，谓之痰饮；饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓 之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体 疼重，谓之溢饮；欬逆倚息③，短气不得卧，其形如肿， 谓之支饮。（2）
（四）留饮与伏饮
【原文】 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8） 留饮者，胁下痛引缺盆，欬嗽则辄己①一作 转甚。（9） 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢歴节痛。 脉沉者，有留饮。（10）
【释义】
以上三条论述留饮在心下、胁下、胸中的脉症。 凡饮邪留积的部位，阳气多被阻遏。心之腧穴在背，饮留心 下，寒饮注其腧，阳气不能展布，故背部感到寒冷。缺盆为 足少阳胆经之所过，胁下为肝脉所布，肝经上行络胆布胁贯 膈；水饮停留在胁下，阻碍气机升降，肺失宣降咳，故咳则 胁下痛，缺盆亦引痛；因咳嗽时振动病所故疼痛加剧。饮邪 流注四肢骨节之间，经脉闭阻，故四肢历节痛。 留饮虽有病位之异，但均与阳气闭郁有关，与外邪关系不大， 故脉沉是水饮在内应有脉象。
【辨治要领与思路】
①“温药和之”是治痰饮病的基本原则。
②由于痰饮病以本虚标实为病理特征，故临床治疗时 应具体分析。若是正虚，则有治脾与治肾之别；若 是邪实，则有行、消、开、导等治法。行者，行其 气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者， 导饮邪从大、小便出也。
三、四饮证治
（一）痰饮
1．饮停心下 【原文】
【辨治要领与思路】
①本条主症除形体消瘦，脐下筑筑悸动，吐涎 沫，头目眩晕外，还应有小便不利之症。因 水无去路，停于下而动逆于上，故致该证。 ②注意饮食的宜忌有助于疾病的治疗。原文“多 饮暖水，汗出愈”，是指籍暖水之温以助药力， 通玄府，使部分水饮之邪由汗而解。
【临床应用】
凡水湿蓄积，小便不利的水肿、癃闭；水饮 上冲的眩晕、晕厥、脑积水、过敏性鼻炎、 急性吐泻；水湿外淫，郁于肌肤的湿痹、湿 疹等病症，见舌苔白滑或腻，脉弦紧者，以 五苓散加减治疗均有效。本方临床上多用汤 剂，应用本方时还要注意各药的用量比例， 即泽泻量宜大，一般在12克以上，桂枝量宜 轻，一般3克，余药用9克为宜。
一、成因、脉症与分类
（一）成因与脉症
【原文】 夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多， 水停心下，甚者则悸，微者短气。 脉双弦①者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦 ②者，饮也。（12）
【释义】
本条论述广义痰饮病的成因与主症。分三个层次来 理解： 第一层：“夫病人饮水多，必暴喘满”，指出痰饮病 骤发的成因。 第二层：“凡食少饮多……微者短气”，指出饮病由 渐而得的原因。 第三层：“脉双弦者……偏弦者饮也”，论述寒与饮 之脉象辨别。
苓桂术甘汤与肾气丸二方比较
方名 病机 兼证 治法
苓桂术甘 汤
脾阳虚不能运化 水湿，水停心下
胸胁支满，目眩， 心下悸动
健脾渗湿 通阳利水
肾气丸
肾阳虚不能化气 利水，水泛心下
畏寒足冷，腰酸， 少腹拘急不仁
温肾蠲饮 化气利水
【辨治要领与思路】
பைடு நூலகம்
原文虽曰“当从小便去之”，但从本条所出二方 功效来看，并非单纯利小便，而是于温阳化 气。因此，张仲景旨在通过温阳化气，达到 通利小便，祛除饮邪的目的。