急性肾功能衰竭a课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
者肾小管浓缩功能恢复约需1年 n 少数肾功能持续不恢复
急性肾功能衰竭a
23
ATN临床表现
其它
n 约30%-60%ATN表现为非少尿型 n 少数患者少尿期可超过1-2月以上，可能
原有肾疾患，或并非单纯ATN
急性肾功能衰竭a
24
诊断与鉴别诊断：诊断思路
肾衰竭
慢性肾衰竭
急性肾衰竭
肾前性
肾实质性
肾后性
肾小球
急性肾功能衰竭a
30
ATN治疗
少尿期
• 维持水、钠平衡
量出为入，每日体重减轻 0.3-0.5kg 维持血钠正常
• 高血钾处理 • 纠正代谢性酸中毒
急性肾功能衰竭a
31
ATN治疗
急性肾衰竭
中日友好医院 肾内科 方静
急性肾功能衰竭a
定义
n 各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数天） 突然下降,导致体内氮质产物潴留而出现的临床综 合症。
n 主要临床表现： ①肾小球滤过率下降 氮质血症 ②肾小管功能障碍 水、电解质、酸碱平衡失调
急性肾功能衰竭a
分类
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
输注陈旧血。
ECG：T波高尖 ，QRS波增宽，传
导阻滞，停搏。
纠正酸中毒 转移K：胰岛素 降钾树脂
尽快透析
急性肾功能衰竭a
18
高钾血症 的
ECG表现
急性肾功能衰竭a
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
表现特点
防治措施
低钙血症和高磷血症
少尿数日即可出现 低钙，若纠酸未补充 钙剂则游离钙降低
AB<15mmol/L 静滴NaHCO3
AB<13mmol/L 早期透析
急性肾功能衰竭a
21
ATN临床表现
多尿期
n 尿量进行性增多，持续1~3周或更长； n 肾功能开始恢复； n 尿毒症表现逐渐好转（肾小球先修复），
仍可水、电解质紊乱（肾小管后修复）。
急性肾功能衰竭a
22
ATN临床表现
恢复期
n 尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复 n 肾小球滤过功能恢复约需3月-1年，部分患
少尿或大量细胞破 坏使血磷升高
很少出现低钙症 状，偶有低钙抽 搐
酸中毒较重纠酸 前适当补钙
急性肾功能衰竭a
20
ATN临床表现
急性肾衰常见的的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
表现特点
防治措施
代谢性酸中毒
酸性代谢产物体 内蓄积
肾小管泌酸和保 存碳酸氢钠能力下 降
恶心呕吐、疲乏、 嗜睡、呼吸深大， 重症可昏迷
及时纠正诱因 肾前性氮质血症
肾缺血
缺血持续存在，损伤肾实质 ATN
急性肾功能衰竭a
ATN病理
光镜
• 肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死； • 肾小管腔内：脱落细胞、管型和渗出物； • 肾小管上皮细胞凋亡、再生； • 间质水肿，炎性细胞浸润。
急性肾功能衰竭a
8
急性肾功能衰竭a
9
急性肾功能衰竭a
10
防治措施
纠正水过多 去除丢失因素
急性肾功能衰竭a
17
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
表现特点
防治措施
高钾血症
①排出少：少尿； 无特征表现 / 烦躁、 监测K和ECG
②Cell内 外：酸
中毒、溶血；
胸闷、憋气；
纠正诱因
PE：心率↓，心律不 Ca：抗心肌毒性
wk.baidu.com
齐；
③摄入多：食物、
肾后性
（梗阻）
肾小球
急进性肾炎 狼疮性肾炎
肾小管
急性肾小管坏死 （缺血、中毒）
肾间质
感染 过敏
肾血管
恶性高血压 双肾动脉栓塞
急性肾功能衰竭a
急性肾小管坏死
acute tubular necrosis ( ATN )
急性肾功能衰竭a
ATN发病机理----两大原因
（心衰、休克、脱水） 肾前性因素 持续存在 损伤肾实质
急性肾功能衰竭a
11
ATN病理
电镜
线粒体和内质网肿胀，溶酶体及吞噬空泡增 多，微绒毛脱落，部分仅留无细胞结构轮廓
急性肾功能衰竭a
12
ATN临床表现
起病急骤
尿量改变及氮质血症
水、电解质、酸碱平衡紊乱
尿毒症表现
（消化道症状、心血管症状、神经系统症状）
急性肾功能衰竭a
13
ATN临床表现（三阶段）
少、无尿期：尿量<400ml，持续1-2周 多尿期：尿量进行性增多，持续1-3周 恢复期：尿量、肾功恢复，持续1年
急性肾功能衰竭a
ATN临床表现
少尿（或无尿）期
n 尿量小于400ml/d（或50ml/d），持续12周；
n Scr及BUN明显升高 n 水、电解质和酸碱平衡紊乱（肾小管损伤）
不同程度的尿毒症表现（肾小球损伤）
急性肾功能衰竭a
15
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
水过多 控制不严格 尿少
外源性毒素
（生物、抗生素、造影剂）
内源性毒物
（血红蛋白尿、尿酸结晶）
缺血
中毒
急性肾功能衰竭a
5
区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
肾后性
（梗阻）
肾小球
肾小管
急性肾小管坏死
肾间质
肾血管
急性肾功能衰竭a
区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
肾小球
肾小管
急性肾小管坏死
肾间质
肾血管
急性肾功能衰竭a
鉴别诊断
ATN
尿常规
异常
尿比重 尿渗透压（mOsm/kg）
尿/血渗透压 尿钠（mmol/L）
< 1.015 < 350 <1.1 >40
肾前性氮质血症 正常
> 1.020 >500 >1.3 <20
钠排泄分数（FeNa,%）
>2
<1
尿/血肌酐
<20
表现特点
防治措施
组织水肿、体重↑， 严格控制入量， Bp ↑，严重者心衰 必要时透析脱水 和脑水肿
急性肾功能衰竭a
16
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
表现特点
低钠血症、低氯血症 水潴留造成稀释性低钠 丢失或大量利尿失钠性 低钠
严重低钠血症时： 血渗透压低
低氯血症时： 代谢性碱中毒
肾间质
肾小管
肾血管
急性肾功能衰竭a
25
诊断与鉴别诊断
诊断思路：判断急性或慢性肾衰竭
急性肾衰竭
病史
既往肾功正常
突然少尿、无尿
√
既往夜尿量增多
×
双肾体积
大
慢性肾衰竭 既往肾功异常
×
√
小
急性肾功能衰竭a
区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
肾后性
（梗阻）
>40
肾衰指数（mmol/L）
>2
<1
急性肾功能衰竭a
28
诊断与鉴别诊断
对于诊断不能明确者： 肾活检病理检查
急性肾功能衰竭a
29
ATN治疗
少尿期
调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、 营养支持、治疗原发病，防止并发症 • 治疗原发基础病 • 营养疗法
优质低蛋白质 0.6g/kg.d 热量 35-45kcal/d
急性肾功能衰竭a
23
ATN临床表现
其它
n 约30%-60%ATN表现为非少尿型 n 少数患者少尿期可超过1-2月以上，可能
原有肾疾患，或并非单纯ATN
急性肾功能衰竭a
24
诊断与鉴别诊断：诊断思路
肾衰竭
慢性肾衰竭
急性肾衰竭
肾前性
肾实质性
肾后性
肾小球
急性肾功能衰竭a
30
ATN治疗
少尿期
• 维持水、钠平衡
量出为入，每日体重减轻 0.3-0.5kg 维持血钠正常
• 高血钾处理 • 纠正代谢性酸中毒
急性肾功能衰竭a
31
ATN治疗
急性肾衰竭
中日友好医院 肾内科 方静
急性肾功能衰竭a
定义
n 各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数天） 突然下降,导致体内氮质产物潴留而出现的临床综 合症。
n 主要临床表现： ①肾小球滤过率下降 氮质血症 ②肾小管功能障碍 水、电解质、酸碱平衡失调
急性肾功能衰竭a
分类
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
输注陈旧血。
ECG：T波高尖 ，QRS波增宽，传
导阻滞，停搏。
纠正酸中毒 转移K：胰岛素 降钾树脂
尽快透析
急性肾功能衰竭a
18
高钾血症 的
ECG表现
急性肾功能衰竭a
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
表现特点
防治措施
低钙血症和高磷血症
少尿数日即可出现 低钙，若纠酸未补充 钙剂则游离钙降低
AB<15mmol/L 静滴NaHCO3
AB<13mmol/L 早期透析
急性肾功能衰竭a
21
ATN临床表现
多尿期
n 尿量进行性增多，持续1~3周或更长； n 肾功能开始恢复； n 尿毒症表现逐渐好转（肾小球先修复），
仍可水、电解质紊乱（肾小管后修复）。
急性肾功能衰竭a
22
ATN临床表现
恢复期
n 尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复 n 肾小球滤过功能恢复约需3月-1年，部分患
少尿或大量细胞破 坏使血磷升高
很少出现低钙症 状，偶有低钙抽 搐
酸中毒较重纠酸 前适当补钙
急性肾功能衰竭a
20
ATN临床表现
急性肾衰常见的的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
表现特点
防治措施
代谢性酸中毒
酸性代谢产物体 内蓄积
肾小管泌酸和保 存碳酸氢钠能力下 降
恶心呕吐、疲乏、 嗜睡、呼吸深大， 重症可昏迷
及时纠正诱因 肾前性氮质血症
肾缺血
缺血持续存在，损伤肾实质 ATN
急性肾功能衰竭a
ATN病理
光镜
• 肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死； • 肾小管腔内：脱落细胞、管型和渗出物； • 肾小管上皮细胞凋亡、再生； • 间质水肿，炎性细胞浸润。
急性肾功能衰竭a
8
急性肾功能衰竭a
9
急性肾功能衰竭a
10
防治措施
纠正水过多 去除丢失因素
急性肾功能衰竭a
17
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
表现特点
防治措施
高钾血症
①排出少：少尿； 无特征表现 / 烦躁、 监测K和ECG
②Cell内 外：酸
中毒、溶血；
胸闷、憋气；
纠正诱因
PE：心率↓，心律不 Ca：抗心肌毒性
wk.baidu.com
齐；
③摄入多：食物、
肾后性
（梗阻）
肾小球
急进性肾炎 狼疮性肾炎
肾小管
急性肾小管坏死 （缺血、中毒）
肾间质
感染 过敏
肾血管
恶性高血压 双肾动脉栓塞
急性肾功能衰竭a
急性肾小管坏死
acute tubular necrosis ( ATN )
急性肾功能衰竭a
ATN发病机理----两大原因
（心衰、休克、脱水） 肾前性因素 持续存在 损伤肾实质
急性肾功能衰竭a
11
ATN病理
电镜
线粒体和内质网肿胀，溶酶体及吞噬空泡增 多，微绒毛脱落，部分仅留无细胞结构轮廓
急性肾功能衰竭a
12
ATN临床表现
起病急骤
尿量改变及氮质血症
水、电解质、酸碱平衡紊乱
尿毒症表现
（消化道症状、心血管症状、神经系统症状）
急性肾功能衰竭a
13
ATN临床表现（三阶段）
少、无尿期：尿量<400ml，持续1-2周 多尿期：尿量进行性增多，持续1-3周 恢复期：尿量、肾功恢复，持续1年
急性肾功能衰竭a
ATN临床表现
少尿（或无尿）期
n 尿量小于400ml/d（或50ml/d），持续12周；
n Scr及BUN明显升高 n 水、电解质和酸碱平衡紊乱（肾小管损伤）
不同程度的尿毒症表现（肾小球损伤）
急性肾功能衰竭a
15
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
水过多 控制不严格 尿少
外源性毒素
（生物、抗生素、造影剂）
内源性毒物
（血红蛋白尿、尿酸结晶）
缺血
中毒
急性肾功能衰竭a
5
区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
肾后性
（梗阻）
肾小球
肾小管
急性肾小管坏死
肾间质
肾血管
急性肾功能衰竭a
区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
肾小球
肾小管
急性肾小管坏死
肾间质
肾血管
急性肾功能衰竭a
鉴别诊断
ATN
尿常规
异常
尿比重 尿渗透压（mOsm/kg）
尿/血渗透压 尿钠（mmol/L）
< 1.015 < 350 <1.1 >40
肾前性氮质血症 正常
> 1.020 >500 >1.3 <20
钠排泄分数（FeNa,%）
>2
<1
尿/血肌酐
<20
表现特点
防治措施
组织水肿、体重↑， 严格控制入量， Bp ↑，严重者心衰 必要时透析脱水 和脑水肿
急性肾功能衰竭a
16
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因
表现特点
低钠血症、低氯血症 水潴留造成稀释性低钠 丢失或大量利尿失钠性 低钠
严重低钠血症时： 血渗透压低
低氯血症时： 代谢性碱中毒
肾间质
肾小管
肾血管
急性肾功能衰竭a
25
诊断与鉴别诊断
诊断思路：判断急性或慢性肾衰竭
急性肾衰竭
病史
既往肾功正常
突然少尿、无尿
√
既往夜尿量增多
×
双肾体积
大
慢性肾衰竭 既往肾功异常
×
√
小
急性肾功能衰竭a
区别 肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
肾后性
（梗阻）
>40
肾衰指数（mmol/L）
>2
<1
急性肾功能衰竭a
28
诊断与鉴别诊断
对于诊断不能明确者： 肾活检病理检查
急性肾功能衰竭a
29
ATN治疗
少尿期
调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、 营养支持、治疗原发病，防止并发症 • 治疗原发基础病 • 营养疗法
优质低蛋白质 0.6g/kg.d 热量 35-45kcal/d