风湿病的血液学改变-PPT课件

实验室异常包括: 胆红素增高(以非结合胆红素为主) 、 外周血涂片可见球形红细胞增多和数量 不等的有核红细胞、网织红细胞增多 , 血 结合珠蛋白水平降低和Coombs试验阳性。 骨髓象显示红系造血明显活跃 ,偶见轻度 巨幼样变。。
SLE患者的Coombs试验阳性率在欧 美各国为16%～65% ,日本为17. 6%。但 Coombs试验阳性者半数以上并不发生溶 血性贫血,提示尽管Coombs试验阳性,不 一定有抗红细胞自身抗体存在,可能是由 于血清免疫球蛋白或免疫复合物被吸附于 红细胞表面所致。此时间接抗球蛋白试验 可阳性,表示存在针对红细胞的循环自身 抗体。
2 、自身免疫性溶血性贫血( AIHA)
AIHA为器官特异性自身免疫病的一种特 殊表现 , 在风湿性疾病中最多继发于 SLE, 其 次为 RA, 此外还可见于硬皮病、多发性肌炎、 血管炎、干燥综合征、混合性结缔组织病等。 A IHA在2%～6%的SLE患者可作为首发表现, 约 1 /3 的 SLE 患者在其发病的某一阶段可发 生。 2019 年国内一项研究提示 : SLE伴发溶 血性贫血为12 /50 (24%)。
3 、缺铁性贫血
原因:血管病变造成的失血、药物治疗和激素等所 致的胃肠道失血、月经增多、妊娠所致的需要增加;消 化道疾病导致的营养不良、铁摄入不足及丢失过多、 吸收障碍可致风湿性疾病患者缺铁,表现为小细胞低色 素性增生性贫血,细胞内外铁减少,铁蛋白减少。治疗补 充铁剂和减少失血。
4 、恶性贫血
恶性贫血是胃黏膜萎缩导致内因子分泌障 碍,维生素B12缺乏所致。发病机制与自身免疫 有关。90%左右患者血清中有胃壁细胞抗体, 60%有内因子抗体。恶性贫血常与其他自身免 疫病如干燥综合征和桥本甲状腺炎相关。与结 缔组织病并发的恶性贫血治疗需要维生素B12和 激素联合应用。
细胞因子的作用
大量研究结果表明，细胞因子是引起ACD的关键， 细胞因子通过下述环节起作用，从而导致贫血。 肿瘤坏死因子（TNF）对红系爆式集落形成单位 （Bfu—E）直接抑制作用，对红系集落形成单位 （CFu—E）间接抑制作用。 IL—12在淋巴细胞产生的干扰素（I—E，转化生长因子 （TGF—β）可抑制Bfu—E。IL—1、TNF—α和TGF— β均可抑制肿瘤细胞系产生红细胞生长素（EPO）。 最近的研究证明IFN—γ能下调造血细胞的干细胞因 子受体和EPO受体表达，并能通过Fas及其配体导致红 系祖细胞的凋亡。
细胞因子对铁代谢的作用 IL-21可增加中性粒细胞从特异性颗粒中释 放乳铁蛋白,后者对铁有高度亲和力 ,可与运铁 蛋白竞争结合血浆铁 , 使血浆游离铁减少。与 乳铁蛋白结合的铁很快被单核巨噬细胞系统 (MMPS)摄取和贮存,而不向骨髓幼红细胞释放, 提示过多铁蛋白是阻止铁利用的原因。给小鼠 或大鼠注射 TNF, 可致动物贫血 , 并使血浆铁降 低 , 这是由于 TNF 阻滞骨髓单核巨噬细胞系统 释放铁功能的缘故。
AIHA的治疗 决定于重新建立正常免疫学控制机 制,而不是脾切除术。皮质类固醇是主要 治疗药物,有效率达75%,网织红细胞计 数可用来监测疗效和预防复发;另外也可 用硫唑嘌呤、达那唑、免疫球蛋白治疗。 对激素疗效不满意者,可用脾切除治疗。
AIHA 同时伴有血小板减少,即Evans综合 征,可见于SLE、硬皮病、皮肌炎、RA 等,以 SLE、RA 多见。可能与患者体内同时存在抗 红细胞和抗血小板抗体有关。治疗上首选糖 皮质激素 ,必要时加用细胞毒性药物。有文献 报告1 例患SLE6 年,伴有难治性Evans综合征, 经用自体外周血干细胞移植而取得较好效果。
风湿病相关的贫血原因很多,包括慢性 病性贫血 ( anemia of chronic disease, ACD) 、 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 ( autoimmune hemolytic anemia, A IHA) 、 营养性贫血、肾性贫血、脾功能亢进、慢 性失血等。
1 、慢性病性贫血( ACD)
风湿病在血液系统的表现
王红
风湿性疾病泛指一类以自身免疫为发 病机制的慢性系统性疾病,机体各个组织 脏器都可以累及,其中累及血液系统非常 常见,表现为血细胞和(或)出凝血功能的 异常, 血液学改变可以发生于疾病确诊前 数年,也可以出现于治疗后,但大多数与疾 病同期出现,起病缓慢,严重程度与疾病的 活动度相关。
近年来，对风湿病的血液学改变有 了更深入的研究，随着发病机制的揭示 也促进治疗学的进展。现就风湿病的血 液学改变及治疗进展讲述如下。
红细胞异常———贫血
风湿性疾病中红细胞系统的改变主要表现为红 细胞减少———贫血,罕有红细胞增多症的报道。 有人发现: SLE贫血发生率100% ,其中75%为 轻到中度贫血; RA为16% ～65%;WG为50%;大动 脉炎为33%;干燥综合征为24%; AS发生率少于20%。 其他风湿性疾病也可伴发贫血,但无统计率。
ACD治疗
• 以控制原发病为主。抗风湿药治疗 ACD并不促进EPO产生,而是增加骨髓对 EPO反应的敏感性。口服铁剂对大多数患 者无效。重组人类红细胞生长素( rhEPO) 疗效较为肯定。另外若这类患者在应用 EPO过程中出现铁蛋白下降、转铁蛋白受 体增加,提示患者贮存铁被动用,此时适当补 充铁剂治疗是必要的。
ACD是风湿性疾病中最多见的贫血原因, 常表现为正色素正细胞性贫血。有时也可表现 出缺铁性贫血( IDA)部分特征,如血清铁、总铁 结合力下降,但骨髓储备铁不减少,故又称“功 能性缺铁”。这时,骨髓铁染色红细胞内铁减 少,而巨噬细胞内铁粒增多及血清转铁蛋白受 体含量减少是鉴别ACD而非IDA的重要手段。
ACD 的发病机制 : 与红细胞寿命缩短、单核 巨噬细胞系统铁释放障碍、骨髓造血受抑制、 患者体内存在抗造血祖细胞的自身抗体和抗红 细胞生成素(EPO)抗体等有关。 最近认为,细胞因子( cytokines) 是引起ACD 的关键因子。细胞因子不仅能直接抑制红系祖 细胞增殖,还能抑制促红细胞生成素( EPO)的产 生,钝化骨髓对EPO的反应及干扰铁代谢的多个 环节。