2018年卫生类主管药师考试专业实践能力(二)

临床药物治疗学——药物治疗的一般原则---课前导入---考情分析科目特点复习指导——网络时代复习备考新模式面宽点多抓考点——下载讲义临床内容做了解——听懂即可综合技能强应用——得有基础记练结合多做题——配套练习加油！！！药物治疗的一般原则一、安全性→保证患者的用药安全是药物治疗的前提。

二、有效性→药物治疗的有效性是选择药物的首要标准。

只有利大于弊，药物治疗的有效性才有实际意义。

三、经济性→以最低的药物成本，实现最好的治疗效果。

要考虑治疗的总成本，而不是单一的药费。

四、规范性→“指南”给予了药物治疗的规范。

既要考虑指南的严肃性，又要注意个体化的灵活性临床药物治疗学——药物治疗的基本过程一、治疗药物选择的基本原则◎安全性◎有效性◎经济性◎方便性：可能影响患者对治疗的依从性。

二、给药方案制定和调整的基本原则及方法（一）制定药物治疗方案的原则（二）制定给药方案的方法1.制定给药方案的一般策略2.根据半衰期制定给药方案3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案（三）调整给药方案的方法（一）制定药物治疗方案的原则适度有效经济规范制定药物治疗方案要考虑的方面：1.为药物治疗创造条件：改善环境、改善生活方式。

2.确定治疗目的，选择合适药物：“消除疾病、去除诱因、预防发病、控制症状、治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效”。

3.选择合适的用药时机，强调早治疗。

4.选择合适的剂型和给药方案。

5.选择合理配伍用药。

6.确定合适的疗程。

7.药物与非药物疗法的结合。

〖药物治疗方案〗（二）制定给药方案的方法给药方案——就是为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。

1.制定给药方案的一般策略（1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）；（2）按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗；（3）患者评估：个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）；（4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案。

〖制定给药方案的一般策略〗2.制定给药方案的基本方法（1）定给药剂量：首先：明确目标血药浓度范围。

目标血药浓度范围来源：＊一般为文献报道的安全有效范围＊特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。

其次：明确药物剂量。

药物剂量来源：药物手册和说明书中推荐的（群体模型化方案）（2）定给药间隔：Ⅰ.根据半衰期确定给药间隔Ⅱ.根据平均稳态血药浓度制定给药方案Ⅰ.根据半衰期确定给药间隔①半衰期小于30分钟（消除太快，超短效）②半衰期在30分钟～8小时（消除快，短/中效）③半衰期在8～24小时（消除慢，长效）④半衰期大于24小时（消除特别慢，超长效）给药间隔时间越短，C ss波动越小；给药间隔时间越长，C ss波动越大。

①半衰期小于30分钟（消除太快，超短效）特点：维持药物有效治疗浓度有较大困难。

给药方案：治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大。

②半衰期在30分钟～8小时（消除快，短/中效）特点：主要考虑治疗指数和用药的方便性。

给药方案：治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物，可每1-3个半衰期给药1次。

③半衰期在8～24小时（消除慢，长效）给药方案：每个半衰期给药1次；如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。

④半衰期大于24小时（消除特别慢，超长效）给药方案：每天给药1次较为方便，可提高患者的依从性；如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。

Ⅱ.根据平均稳态血药浓度制定给药方案即通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。

☆方法1：通常是根据平均稳态血药浓度和给药间隔而确定给药剂量。

式中，K-消除速率常数，V d-表观分布容积，Cl-清除率，F-生物利用度，D-给药剂量，τ-给药间隔时间。

☆方法2：制定给药方案是还需要考虑有效血药浓度的范围。

如果有效血药浓度范围窄，半衰期短，为了减少血药浓度的波动，可增加给药次数。

（三）调整给药方案的基本方法1.调整时机：治疗过程如果出现下述情况，应对标准给药方案进行相应的调整，实行个体化治疗：①治疗窗改变；②血药浓度-时间曲线改变（包括整体降低或升高，或大幅波动而超出治疗窗）；③治疗窗和药时曲线均改变。

2.调整给药方案的途径：——包括改变每日剂量、改变给药间隔或两者同时改变。

每日剂量——决定药时曲线水平位置的高低给药间隔——影响药时曲线上下波动的程度临床药物治疗学——药物不良反应一、基本知识（常考内容）（一）不良反应（ADR）的定义及分型1.定义：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。

2.不良反应的分类：【病因学分类】（1）A型（量变性异常）由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。

A型不良反应特点：①与药物的常规药理作用密切相关②剂量相关③具有可预见性④发生率高，死亡率低⑤时间关系较明确，可重复。

A型不良反应包括：☆副作用☆毒性反应☆后遗效应☆首剂效应☆继发反应☆撤药反应（2）B型（质变型异常）B类不良反应的发生与用药者体质相关，具以下特点：①与常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测②与剂量无关③发生率低，死亡率高④非预期⑤时间关系明确。

B型不良反应包括：①变态反应②特异质反应（3）C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测，机制不清。

特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；例如：妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。

【按发生机制分型】1）A类（augmented）反应：即扩大的反应2）B类（bugs）反应：即药物导致某些微生物生长引起的不良反应。

3）C类（chemical）反应：即化学的反应4）D类（delivery）反应：即是给药反应5）E类（exit）反应：即撤药反应6）F类（familial）反应：即家庭性反应7）G类（gene-totoxcity）反应：即基因毒性反应8）H类（hypersensitivity）反应：即过敏反应9）U类（unclassified）反应：为机制不明的反应A（augmented）类反应——即扩大的反应最常见药物的药理学作用作用于人体引起。

是药物对人体呈剂量相关的反应，可预知停药或剂量减少时则可部分或完全改善。

B（bugs）类反应：▲药物导致机体携带的微生物生长所致▲在药理学上可预测▲与A类反应不同，因为其直接的和主要的药理作用是针对微生物体而不是人体。

例如：含糖药物引起的龋齿；抗生素引起的肠道内耐药菌群的过度生长；广谱抗生素引起的鹅口疮；过度使用某种可产生耐药菌的药物而使之再次使用时无效。

应注意，药物致免疫抑制而产生的感染不属于B类反应。

C（chemical）类反应：◎即化学的反应，药物的化学刺激引起◎取决于药物或赋形剂的化学性质（化学刺激）而不是药理学性质。

◎严重程度主要与药物的浓度而不是剂量有关。

◎不是药理学可预知的，但了解起因药物的生理化学特性还是可以预测的。

例如：外渗物反应静脉炎药物或赋形剂刺激而致的注射部位疼痛酸碱灼烧接触性（“刺激物”）皮炎以及局部刺激引起的胃肠黏膜损伤。

D（delivery）类反应：※给药方式引起，即是给药反应，是因药物特定的给药方式而引起的。

※如果改变给药方式，不良反应即可停止发生。

例如：植入药物周围的炎症或纤维化；注射液中微粒引起的血栓形成的血管栓塞；片剂停留在咽喉部、用干粉吸入剂后的咳嗽，注射液经微生物污染引起的感染。

◎应注意，与注射相关的感染属D类，不是B类。

E（exit）类反应：☆即撤药反应，是生理依赖的表现。

☆它们只发生在停止给药或剂量突然减少后。

☆再次使用时，可使症状得到改善。

☆反应的可能性更多与给药时程而不是剂量有关。

例如：常见的可引起撤药反应的药物有阿片类、苯二氮（艹卓）类、三环类抗抑郁药、β受体阻断剂、可乐定等。

F（familial）类反应：（遗传决定）﹡即家庭性反应，某些不良反应仅发生在那些由遗传因子决定的代谢障碍的敏感个体中。

例如：苯丙酮酸尿、葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷、C1酯酶抑制剂缺陷，卟啉症和镰状细胞性贫血。

G（gene toxicity）类反应：即基因毒性反应；H（hypersensitivity）类反应：◆即过敏反应。

◆不是药理学上可预测的，也不是剂量相关的。

◆减少剂量通常不会改善症状，必须停药。

例如：过敏反应、过敏性皮疹、重症多形性红斑型药疹、光敏性皮炎、急性血管性水肿。

U（unclassified）类反应：即未分类反应，为发生机制不明的反应。

例如：药源性味觉障碍；辛伐他汀所致的肌痛、横纹肌溶解症等；气体全麻药引起的恶心、呕吐。

（二）不良反应的原因及临床特征①副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。

◇特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。

②毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。

◇急性毒性：用药后立即出现。

多损害循环、呼吸和神经系统。

◇慢性毒性：长期用药后出现。

多损害肝、肾、骨髓、内分泌。

◇特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突变③后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。

例如：镇静催眠药引起的“宿醉”。

④变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。

与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。

特点：过敏体质容易发生；首次用药很少发生；过敏性终生不退；结构相似药物有交叉过敏。

⑤特异质反应定义：是一类先天遗传异常所致的反应。

例如：①有些人肝细胞内缺乏乙酰化酶，服用异烟肼药物后出现多发性神经炎②有些人红细胞膜内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷，服用某些药物如伯氨喹、氯喹，容易出现溶血反应③胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停反应。

⑥继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。

例如：广谱抗生素引起的二重感染。

应用抗肿瘤药物引起机体免疫力低下，导致感染。

⑦停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。

例如:长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。

※归纳：停药反应镇静催眠药（停用引起兴奋亢进）；血管扩张药（停用引起血管收缩）；抗高血压药（停用引起血压骤升）；抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）；平喘药（停用引起哮喘发作加剧）；糖皮质激素（停用引起肾上腺功能不足症状）。

⑧首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。

如：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。

⑨药物依赖性定义：连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后，用药者为追求欣快感而要求定期连续地使用该药（精神依赖性），一旦停药会产生严重的戒断症状（身体依赖性）。