基本医疗保险介绍

三级 医院
10001-20000 元 20001-36000 元 合计 701-10000元 以下 10001-20000 元
78%
83%
7800元
13280元

83%
88%
22%
17%
2200元
2720元
17%
12%
1700元
1920元
28178元 82% 83% 7626元 8300元
29933元 87% 88% 8091 元 8800 元
城镇职工基本医疗保险特点
以下情况统筹基金不予支付相关医疗费用
1. 因工伤、生育所发生的医疗费用；
2. 因自杀、自残、斗殴、吸毒等发生的医疗费用； 3. 因医疗事故、交通肇事等发生的医疗费用；
4. 出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
相关规定
1. 异地安置人员：个人账户发给本人，住院治疗在当地定点医疗机构 （可选3-4家）先行垫付就治，出院后将出院证、结算发票、费用明 细单寄所在单位，由单位统一到社保中心结算； 2. 异地急诊就近在非定点医院住院治疗的，出院后需加附医院急诊、 医院等级证明，由单位统一结算； 上诉两种情况须在住院十日内报单位到社保中心登记，超过一个月 不办理就诊登记或不能提供相关材料，其医疗费用不予支付。
城镇职工基本医疗保险特点
大额医疗救助金：在一个保险年度内，参 保人员当年累计总医疗费用超过期医疗统 筹基金支付最高限额的部分；
1. 缴费标准：参加基本医疗保险的人员每人 每月10元； 2. 最高支付限额：区市医保10万元，8万元； 3. 报销比例：区市医保个人10%，报销90%， 兵团医保个人负担20%，报销80%。
城镇职工基本医疗保险支付比例
原则：分级、分段计算、累加支付。以区市医保支 统筹基金支付比例% 个人自付比例% 医院 付情况演示如下：
类别
住院医疗费用
901-10000元 以下
在职 78% 7098元 83%
退休 7553 元 8300 元 14080 元 22%
在职 2002元 17%
退休 1547元
乌鲁木齐基本医疗保险介 绍
二OO七年三月
基本医疗保险介绍
乌鲁木齐市自2000年11月启动城镇职工基本医疗保险，
当时参保人员98个单位1.62万人次，截止2006年6月，参 保单位增加到1.18万个，49.56万人次。
我国现行医疗保险制度改革原则：低水平、广覆盖；
基本医疗保险覆盖范围： 1. 城镇职工医疗保险：涵盖城镇所有用人单位的职工医疗保 险（离休、二乙伤残军人）、工伤保险、生育保险 2. 城镇灵活就业人员医疗保险：已启动
新型农牧区合作医疗特点
门诊：10元以内报50％，10元以上补助5元
住院： 1. 每次住院交起付金：200元，封顶线：2万 2. 执行自治区三个目录， 3. 三级医院200－5000元报45％，5000元－2 万报50％。 4. 乙类只限药品先行支付20％，其它乙类不 限。
其它基本医疗保险特点
计入标准
对象
在职职工 在职≤30岁 按本人月 在职31-45 缴费基数 岁 计入，退 ≥46岁 休人员按 月养老金 退休、退职 计入 人员
个人缴费计 入部分 2%
2% 2%
单位缴费计 入部分 1%
1.5% 2%
帐户合计
3% 3.5% 4%
——
4.5%
4.5%
个人医疗账户支付范围：门诊就医、药店购药、 门诊慢性病治疗及住院个人自付的医疗费用。
城镇职工基本医疗特点
按三个目录甲类属全额报销范围，乙类药品自费 10％、检查治疗自费15％、材料自费20％；普通 门诊：以医保卡形式建立个人账户支付； 门诊特殊慢性病：十四种慢病，兵团医保没有癫 痫和慢活肝但有类风湿性关节炎（活动性）；
1.慢病统筹基金报销70％；慢病用药按医保规定量： 一次处方量一般为7天量，特殊情况应由医保办批 准并以一个月量为限。 2.慢病中肾透析、肾移植术后使用排斥药品、恶性 《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔 肿瘤放化疗期间的药品、相关检查治疗扣除自付 自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》 范围均90％报销。
城镇职工基本医疗保险特点
公务员医疗补助介绍 1. 划入个人账户的比例在规定的基础上增加1％； 2. 统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救 助金支付后，个人负担20％，公务员医疗补助负担80％； 3. 统筹基金最高支付限额以下部分，个人自付超过本人年 工资收入40％以上的部分予以补助；
医疗补助照顾人员：年满50岁以上的正、副地厅级公务 员及其退休人员，实行照顾补助。
1. 干部标准间床位费与基本医疗保险普通床位费的差额， 按全额补助；
城镇灵活就业人员医疗保险特点
城镇个体劳动者或自谋职业的人员，进城 务工人员在城镇已稳定就业并有固定住所 的，可依灵活就业人员医疗保险实施细则 参加基本医疗保险。 个人身份参保并缴费 1. 缴费满6个月－1年的门诊慢病和住院统筹 支付30％ 2. 1－2年统筹支付60％ 3. 2年以上享受城镇职工医保待遇
基本医疗保险基金不予支付的药品范围
主要起营养滋补作用的药品；
部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）
果类；
用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急
救、抢救除外）；
基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围
服务项目类： 1. 挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 2. 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、 优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 非疾病治疗项目类： 1. 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫 形手术等； 2. 各种减肥、增胖、增高项目；
3. 进城务工人员住院医疗保险：尚未启动
4. 社会医疗救助医疗保险：济困医疗 5. 新型农牧区合作医疗（简称合作医疗）：已启动 6. 城镇居民医疗保险：2007年启动，覆盖全民
城镇职工基本医疗特点
由用人单位和职工共同缴纳：个人缴纳上年月平均工资2%；单位缴纳工资 总额的6.5%。用人单位缴纳保险费的65%做为统筹基金，35%按年龄结构 划入个人账户。灵活就业人员按上年度在岗职工月均工资5%交纳。
一、济困医疗：
使用《济困医疗目录》
门诊：限甲类药品项目报70％
住院：起付金200元（目前未收），一般疾病限
2000元，符合规定的大病报8000元
二、工伤医保补偿：单位缴费。发生工伤由单位上
报工伤保险处批准后享受100％的补助，执行自治 区医保三个目录。 三、生育保险补偿：单位缴费，单位办理补偿手续。
7822元（含 900） 18% 17% 1674元 1700元
6067元 13% 12% 1209元 1200元
二级 兵团医保起付线有差异，每次住院均有起付线，三级医院在职700元，退休600元。第二次 医院 20001-36000 14880 88% 14080元 93% 12% 1920元 7% 1120元 住院及以后多次住院均为在职500元、退休400元，支付比例高5%，限额3万元。 元 元
基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围
诊疗设备及医用材料类：
1. 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子 激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
2. 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
4. 省级物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第五步：将上述几步所计算出的费用剔除后，按统筹基 金支付比例标准计算自付费用和统筹基金支付费用；
基本医疗保险五大限制
保障范围限制：企事业单位职工及个体、自由 职业者，不含学生、儿童、家庭妇女、农民；
支付能力限制：低保障，广覆盖，以收定支，
个人自付比例高； 规定手续限制：每年的起付线随人均收入的提 升而上涨，住院费用的结算具体规定，受结算 期及押金的限制； 保障责任限制：交通事故、医疗事故、工伤、 职业病、国外就诊等都不能报销；
治疗项目类：
1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器 官或组织移植； 3. 近视眼矫形术； 4. 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
基本医疗保险基金不予支付的生活 服务项目和服务设施费用:
就（转）诊交通费、急救车费； 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱 费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费 及损坏公物赔偿费； 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 膳食费； 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
普通疾病住院报销费用如何计算？
第一步：从总费用中剔除不在“三个目录”范围内的药 品、检查项目、治疗和生活服务设施费用等自费医疗费 用； 第二步：确定个人先行自付比例； 1. 乙类药品费用中个人应先行自付10%； 2. 诊疗项目中应先行自付的15%和特殊材料按规定项目应 先行自付的10%或20%； 第三步：确定公务员床位补助部分； 第四步：确定起付标准（年度内只收一次）；
城镇职工基本医疗特点
住院：（限使用自治区医保三个目录范围）
1. 起付金：指住院费用中先自付部分。市保、区保： 同一年度仅第一次住院扣除，二次以上均不再交 付。兵团医保：每次住院均扣除起付金，第二次 住院及以后多次住院为同一标准。 2. 起付金年度计算：自然年度（当年元月1日－12 月31日止） 3. 住院统筹支付限额：区市医保3.6万、兵团医保3 万。
收入补偿限制：门诊、住院的医疗费用均有不
基本医疗保险特点
个人管门诊，统筹管医疗。 药分特适限，对症分级部分报。 取暖空调费，护工材料费，交通医疗责任事故，这些不能报。 住院怎么办，分段比例累加报。人均工资高，起付比例涨。 社保非常好，个人支付高！ 自付部分怎么办？医疗保险补充好！ 下有起付线，上有封顶额。