美国心脏病学会和心脏协会修订版慢性稳定型心绞痛的处理指南
最新不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南不稳定性心绞痛诊断和治疗指南本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。
这些原则包括：明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。
一、不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。
（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级（表1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级特点I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。
心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛的诊断在作出UA诊断之前需注意以下几点：（1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。
（2）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高（肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm）有诊断意义。
最新acc-aha心力衰竭诊断与治疗指南更新汇总
A C C-A H A2009心力衰竭诊断与治疗指南更新ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(节选)美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。
这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。
指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。
若医疗监管者/费用支付者将指南作为决策依据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。
某位患者的治疗状况必须由医务人员和患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。
2005年心衰诊疗指南由ACCF与AHA的主管团体批准公布，并获得了美国胸科医师学会、国际心肺移植协会及美国心律协会的许可。
指南摘要（包括诊疗建议）发表于2005年9月20日的JournaloftheAmerican College of Cardiology和Circulation杂志。
全文发布于ACC（）和AHA（）网站。
全文和摘要均可下载。
本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间更新的诊疗建议和重点内容同时也纳入了临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识中出现的最新信息。
此外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节对于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不同这一日益被认识的问题是很有必要的。
目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人群的主要治疗原则。
网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。
Elliott M.Antman,MD,FACC,FAHA2003–2005ACCF/AHA实践指南工作组主席Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006–2008ACCF/AHA实践指南工作组主席1.引言（更新内容）1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、AHA与欧洲心脏病学会2005、2006和2007年年会中发布的最新临床试验及2005年–2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验和关键数据。
复方丹参滴丸治疗不稳定型心绞痛的疗效观察
例， 总有效率9 3 % ;对照组显效 1 例， 2 例， 8 8 有效 8 无效9 例， 总
有效率8 . %。 36 两组比 较有显著性差异( < 0 0 )， P . 5 治疗组疗效优
于对照组。
2. 2 不良 反应 两组均未出现严重不良 反应， 无停药病例。 3 讨论
对照组:给予常规抗心绞痛药物治疗如包括硝酸盐类、 钙拮
抗剂、 一 p 受体阻 滞剂、 低分子肝素、 肠溶阿司匹 林等药物， 发作
时含服硝酸甘油。 治疗组:在常规抗心纹痛药物治疗的基础上加
用复方丹参滴丸2 0 g， 7 m 每日3 次口 疗程均4 周。 服。 1. 4 疗效评定标准 1.4 临 疗 评 标准 显效: 心纹痛症状在2 周内 1 . 床 效 定 基本得到控
制， 能够进行日 常活动;有效:心绞痛发作次数有所减少， 每周< 2 次， 每次发作时间< Zmin， 或心纹痛发作次数减少 5 %以上， 0 轻度影响正常活动;无效:临床症状无明显改善， 严重影响日 常 生活， 需要更换药物n o l 1.4 2 心电 疗效 标准 显效:静息心电图恢复正常;有效:压低 . 图 评定 T s 段回升0 0 mv， .5 倒置T 波变浅达 5 %以上或由平坦转为直 0 立;无效:静息心电图与治疗前基本相同气
2 年 第。 — 7 0 7月 4 。7期
药物与临床
复 丹 滴 治 不 型 绞 疗 观 方 参 丸 疗 稳定 心 痛的 效 察
陈红那 王海增
阿南省 漂河市 第六人民医 河南 院， 漂河 46 以 ) 2 刃
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议得目得就是为临床医师提供正确诊断与有效治疗得一些基本原则.这些原则包括:明确哪些治疗就是经临床验证有效应常规采用得治疗;哪些治疗就是有限定条件,非常规使用,需经临床医师研判后才能采用得治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。
一、不稳定性心绞痛（UA)得定义与分型ＵA就是指介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死(AMＩ）之间得一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型:（１）初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生得心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。
（２)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长，诱发心绞痛得活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(ＣＣSC I—ＩV)加重1级以上并至少达到IＩI级（表1）, 硝酸甘油缓解症状得作用减弱,病程在2个月之内。
（３)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生得心绞痛。
(５）变异型心绞痛:休息或一般活动时发生得心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
表１加拿大心脏病学会得劳力型心绞痛分级标准（CCＳC)分级特点Ｉ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间得体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。
心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛得诊断在作出UＡ诊断之前需注意以下几点：（1）UA得诊断应根据心绞痛发作得性质、特点、发作时体征与发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断,以提高诊断得准确性。
中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解
中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院高润霖--------------------------------------------------------------------------------我国自己制订的第一个“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”(以下简称“指南”)在中华心血管病杂志发表了。
这个指南是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,如美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南和欧洲心脏病学会(ESC)指南等,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制订的。
该指南将为广大临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除目前在临床实践中存在的一些误区,规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防。
一、慢性稳定性心绞痛的诊断指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。
当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。
典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。
对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。
冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。
当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。
对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。
遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以致于临床应用率很低。
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范
心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范心血管内科是医学中的一个分支，专门研究与处理心脏疾病和血管疾病相关的问题。
心血管内科常见的疾病诊疗指南和操作技术规范是医生在诊断和治疗这些疾病时参考的权威指南和规范。
以下是一些常见的心血管内科疾病和对应的指南和规范：1.心绞痛：心绞痛是由于冠状动脉供血不足引起的胸痛症状。
国际上公认的诊疗指南是美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病协会(AHA)联合发布的最新指南。
指南针对不同类型的心绞痛，包括稳定型和非稳定型心绞痛，提供了详细的诊断和治疗建议。
2.心肌梗死：心肌梗死是心肌因血液供给不足而导致的心肌细胞坏死。
欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)发布的指南是世界上公认的心肌梗死诊疗指南。
指南详细描述了心肌梗死的不同诊断标准和治疗选择，包括急性干预和长期管理。
3.心力衰竭：心力衰竭是心脏无法有效泵血导致体液潴留和器官充血的一种疾病。
美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)和美国心脏病协会(AHA)发布的心力衰竭管理指南为医生提供了详细的诊断和治疗建议，包括使用药物治疗、器械支持和手术治疗等。
4.心律失常：心律失常是心脏的节律异常。
欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)发布的心律失常管理指南包含了几乎所有心律失常的诊断和治疗建议，包括抗心律失常药物治疗、电生理检查和射频消融等。
5.动脉硬化和冠心病：动脉硬化和冠心病是由于血管狭窄和阻塞导致心肌缺血的疾病。
美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)和美国心脏病协会(AHA)发布的冠心病诊疗指南提供了冠心病的诊断标准和治疗原则，包括改变生活方式、药物治疗和介入治疗等。
在操作技术方面，心血管内科医生还需要掌握一些介入治疗的操作技巧，包括冠状动脉造影和介入治疗(如支架植入)、经皮穿刺心脏瓣膜置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)等。
2019年整理冠心病诊断与治疗指南
冠心病诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会引言心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。
心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。
冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。
某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。
为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。
本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。
为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。
II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。
IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。
IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。
III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南一、心绞痛的定义心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。
通常见于冠状动脉至少1支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力及精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质和诱发因素在数周内无显著变化的患者。
二、慢性稳定性心绞痛的诊断和危险分层的评价⒈病史：胸痛的特征：①部位：典型者在胸骨后或左胸，范围不局限，可以放射到颈、咽、颌部、上腹、肩背部、左臂及左手指内侧，也可放射到其他部位，心绞痛还可发生在胸部以外如上腹部、咽、颈部等。
每次发作的部位相似。
②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只为胸部不适、乏力、气短，但一般不会是针刺样疼痛。
③持续时间：呈阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
④诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，停下来休息即缓解，多发生在劳力时而不是之后。
舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解症状。
同时了解有无冠心病相关危险因素（吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史）⒉体检：稳定性心绞痛常无明显异常。
体检尚能发现其它相关情况（如心瓣膜病、心肌病、高血压、肥胖等）。
⒊基本实验室检查：①血糖、血脂、必要时作糖耐量试验。
②血常规、甲状腺功能，冠脉造影前作尿常规、肝肾功、电解质、肝炎相关抗原、HIV、梅毒抗体。
③胸痛较明显者，需查cTn、CK-MB。
⒋心电图：胸痛发作前后有动态ST-T改变符合心肌缺血则支持心绞痛诊断。
24小时动态心电图如有与症状一致的ST-T变化，则对诊断有参考价值。
⒌胸部x线：对心绞痛诊断无意义，有助于了解有无心脏瓣膜病、心包病、心力衰竭等。
⒍超声心动图、核素心室造影：有助于检出心脏瓣膜病、肥厚型心肌病，了解左室壁运动及左室功能，评估心肌缺血。
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南(20210110160543)
不稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议得目得就是为临床医师提供正确诊断与有效治疗得一些基本原则•这些原则包括：明确哪些治疗就是经临床验证有效应常规采用得治疗;哪些治疗就是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用得治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。
一、不稳定性心绞痛（UA）得定义与分型UA就是指介于稳泄性心绞痛与急性心肌梗死（AMI ）之间得一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生得心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。
（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为血痛发作次数增加,持续时间延长，诱发心绞痛得活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I- I V）加重1级以上并至少达到I I I级（表1）,硝酸甘油缓解症状得作用减弱,病程在2个月之内。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘汕效果欠佳，病程在1个月内。
（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生得心绞痛。
（5）变异型心绞痛:休息或一般活动时发生得心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高°表1加拿大心脏病学会得劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间得体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。
心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行疋或情绪波动后活动III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行疋时IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛得诊断在作岀UA诊断之前需注意以下几点：（1）UA得诊断应根据心绞痛发作得性质、特点、发作时体征与发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断，以提髙诊断得准确性。
ACCAHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新
ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新本文为美国心脏病学会 /美国心脏协会（ACC/AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、预防心血管护士协会（PCNA）、心血管造影和介入协会（SCAI）、美国胸外科医师协会（STS）四家机构共同发表的成人稳定型缺血心脏病（SIHD）诊疗升级版指南。
ACC/AHA在前言中表示，指南专家组始终关注最新研究进展并促使合理的结论或成果转化为临床切实有效的指南内容，另一方面，他们力求及时、准确、广泛的反映各方面的意见及建议。
因此，该指南不仅在旧指南的基础上进行了修正，也反映了 SIHD领域最新的研究成果，并结合了临床最为安全有效的治疗经验以及广泛参考了众多专家的观点。
以下为该指南要点概述，部分方法学内容请参考原文。
注：附表一为指南推荐内容等级与证据等级对照表，每条指南内容包含内容等级（Class+罗马数字）与文尾的证据等级（如“C” 代表 C类证据）。
阅读该指南时请结合二者判断指南内容的实际临床效力。
引言该指南定位人群为确诊或疑似 SIHD成人患者，包括新发胸痛患者（如低危不稳定心绞痛患者）以及疼痛症状稳定的心脏病患者（如劳累后出现呼吸困难及上肢疼痛等症状患者）。
许多 IHD患者可以治疗后消除症状。
因此，下列指南要点适用于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或心脏搭桥（CABG）治疗的症状性患者。
需要特别指出的是，文中出现的“ 冠脉造影 ” 均指有创性检查。
一、SIHD诊断更新1.疑似 SIHD患者冠脉造影检查指南推荐Class Ⅰ若怀疑为 ISHD的患者缺血症状经指南导向药物治疗（GDMT）后控制效果不理想，且患者服从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影确检测实可用于诊断。
（C）Class Ⅱa若疑似 SIHD患者临床症状及无创性检测结果十分倾向于严重IHD，且患者服从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影检测是合理的。
不稳定性心绞痛诊断和疗治指南
不稳定性心绞痛诊断和疗治指南1．不稳固性心绞痛的界讲和分型界讲：介于稳固性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征分型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在两个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或者有心绞痛但半年内未爆发过心绞痛）（2）恶化劳力型心绞痛：病情俄然加剧，表现为胸痛爆发回数增长，连续时刻延伸，诱发心绞痛的活动阈值减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC）加剧1级以上并至少到达3级，硝镪水甘油缓解症状的效用削弱，病程在两个月以内。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在静息或者安静状况，爆发连续时刻相关于较长，含硝镪水甘油成效欠佳，病程在一个月内。
（4）梗身后心绞痛：指急性心梗发病24小时后至一个月内发生的心绞痛（5）变异型心绞痛：休息或者一样活动时发生的心绞痛，爆发时心电图显示STv加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点1级一样日常活动例如走路、登楼不导致心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速率快或者永劫间的体力活动或者运动时2级日常活动轻度受限。
心绞痛发生在快起旱走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、你奉行走或者情绪波动后行走3级日常活动较着受限，心绞痛发生在平路一样速率行走时4级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做不论什么体力活动，但休息时无心绞痛爆发2．不稳固性心绞痛的诊断（1）临床表现（2）心绞痛爆发时ST段举高（肢体导联≧1mm.,胸导联≧2mm）或者ST段程度型或者下斜型压低≧1mm;若爆发时倒置的T 波呈假性正常化，爆发后T波复原原倒置状况; 或者往常心电图正常近期内出现心前区多导联T 波深倒，在排错非Q波性心梗后结和临床也应考虑。
爆发时ST段压低≧0.5mm但﹤1mm时，仍高度怀疑本病（3）不稳固性心绞痛急性期应幸免做不论什么形式的负荷试验，这些个查抄宜放在病情稳固落伍行3．不稳固性心绞痛危险度分层组不心绞痛类型爆发时ST↓幅度连续时刻肌钙蛋白T或者I 低危初发、恶化劳力型，≦1mm ﹤20min 正常险组无静息时爆发中危A，一个月内出现的﹥1mm ﹤20 min 正常或者轻度升高险组静息心绞痛，但48h内无爆发者（多数由劳力型心绞痛进展而来）B，梗身后心绞痛高危A，48h内反复爆发静息心绞痛﹥1mm ﹥20min 升高险组B，梗身后心绞痛4。
美国稳定性缺血性心脏病诊断与管理指南解读
对于狭窄程度不严重的一支或多支冠状动脉病变
、病变仅限于左回旋支或右冠状动脉的患者，不建 议将CABG或PCI治疗作为改善预后的措施。
若患者不能耐受或不接受相应时段的双联抗血小 板药物治疗，不应为其进行PCI与支架置入治疗。
争 议
1. 指南建议中等风险的女性接受运动负
荷试验，而不进行影像学检查。这虽然 与目前的临床实践不符，但可能事实上 确实应该如此。
准确评估心脏风险。
对于不准备接受血运重建或因患者病情与个人
意愿不适于血运重建的患者，不建议应用冠状动
脉造影进行心脏风险评估。 左心室功能正常（左心室射血分数>50%）且
无创性检查提示为低危的稳定性IHD患者，不建
议应用冠状动脉造影进行评估。
对于低危且未接受无创性检查评估的稳定
性IHD患者，不建议应用冠状动脉造影进行风
1.调脂治疗
新指南推荐，对所有稳定性缺血性冠心病患者，在没有 禁忌证和明确不良反应的前提下，给予中或大剂量他汀类
药物治疗（I/ A）。
新指南对采用他汀类药物降胆固醇治疗的推荐更新比较 突出，其对他汀类药物使用推荐的方式与以往各指南不同 ，既没有给出明确的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗 目标或降幅，也没有考虑基线的LDL-C水平，而只是推荐 对冠心病患者采用中或大剂量他汀治疗。
包括对药物治疗依从性的教育、介绍有效的药物和 非药物干预措施、回顾所有治疗决策、运动指导、自 我检测和处理、强调包括减肥戒烟在内的生活方式改
善及对其他危险因素如高血压、高胆固醇、高血糖的
控制等。
患者教育是延缓疾病进展、改善稳定性冠心病 患者长期预后的重要措施之一。
目前国内的临床医生过于热衷冠脉介入治疗，其次是药物，而 对患者教育的重 视程度远远不够。
A不稳定型心绞痛非ST抬高心肌梗死指南解读治疗策略选择
2007 ACC/AHA不稳定型心绞痛/非ST抬高心肌梗死指南解读-------治疗策略选择美国心脏病学会ACC、美国心脏协会AHA于2007年8月8日发布了新版不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊疗指南,该版指南结合领域内5年来新的临床试验结果,对2002年版指南作出调整,本文将就新旧指南中治疗策略的变化进行探讨.指南采用了惯用的推荐分类：I类推荐指所用的措施或治疗有证据和或有共识,对患者有效、有用、有益；Ⅱ类推荐指所用的措施或治疗效益其证据有矛盾和或观点有分歧；II a类的证据或观点偏向于有益；Ⅱb类的证据或观点尚难确定获益或获益较小；Ⅲ类推荐指所用措施或治疗的证据或共识为无效,甚至有害.证据水平分为：A级证据,资料来自多中心临床试验或荟萃分析；B级证据,资料来自个别的随机或非随机试验；C级证据,资料来自专家共识观点、病例研究或规范治疗.一、早期侵入治疗与早期保守治疗指南将早期侵入性策略定义为在进行无创性缺血评估或药物治疗失败之前行侵入性评估诊断性造影并拟行血管重建术；早期保守策略则仅在强化药物治疗下无效或无创方法证实有缺血证据的基础上考虑侵入性评估手段.一推荐水平：Ⅰ类：1. 存在顽固性心绞痛或血流动力学及电生理学不稳定, 同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者, 采取早期侵入性策略证据水平: B级;2. 初始稳定但有临床事件高风险, 同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者, 采取早期侵入性策略证据水平: A级;Ⅱb类:1. 初始稳定但有升高的临床事件发生危险性包括肌钙蛋白阳性,同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者, 早期保守策略可作为一种选择予以考虑, 应综合医生及患者的意见而定证据水平: C级;2．对于合并慢性肾功能不全的患者,选择早期侵入性策略是合理的证据水平: C级;Ⅲ类:1. 对于有严重合并症如肝、肺功能衰竭者, 因血管重建的手术风险以及因合并症的存在而从血管重建中获益较小,不推荐采取早期侵入性策略证据水平: C级;2. 不推荐对急性胸痛,但急性冠脉综合征的可能性较小的患者采取早期侵入性策略证据水平: C级;3. 无论临床证据如何, 对不愿考虑血管重建的患者, 不推荐行早期侵入性策略证据水平: C级;二总则近年来对于早期侵入性还是早期保守的策略之争论一直没有停止,甚至越来越激烈,FRISC II、ISAR-COOL, TACTICS-TIMI 18等研究的结果显示早期侵入性治疗优于早期保守治疗,而早期的VANQUISH 试验及2006年公布的ICTUS试验则显示和早期保守治疗相比,早期侵入性治疗在主要终点事件方面并无差异.较之2002版的指南之倾向早期侵入性的观点,新的指南则作出某种回撤及微调.对两种治疗策略进行细化,并建议医生针对具体患者,根据其危险分层、有无重要合并症以及患者的个人意愿等综合评定,同时推荐采用临床试验证实有效的危险评估工具如PURSUIT, TIMI以及 GRACE进行危险评分.三早期保守策略的合理性早期保守策略的优点在于对于稳定的患者,可以避免常规行侵入性诊治手段所带来的潜在并发症, 并可降低医疗费用.但指南亦着重指出,一旦采取早期保守策略,在采取规范药物治疗的同时,稍后或于出院前应考虑各种无创性评估手段如激发运动或药物试验明确有无缺血证据、心脏超声以了解是否存在左心功能不全,而考虑选择性侵入性评估手段,以明确患者是否会从血管重建术中获益.四早期侵入性策略的合理性对于发病24小时内无症状复发的患者,指南指出早期行冠状动脉造影可以明确冠脉的解剖情况,明确罪犯血管并可以尽早合理选择进一步治疗方案,从而降低住院时间.且随着更强的抗凝、抗血小板药物的出现,早期侵入性诊治手术围术期风险的降低而使之更具有吸引力.上述药物的应用亦将冠状动脉造影分为入院即刻和延期12 -48小时后.对即刻行造影的支持证据来自ISAR-COOL研究,在对所有急性冠脉综合征患者行强化药物治疗包括口服及静脉应用的抗血小板制剂的同时,随机即行造影的患者较之经过一段“冷却期”平均86小时后行造影的对照组,其30天的死亡及心肌梗死的发生更少.更多的研究支持延期的侵入性诊治,认为较之早期者减少围手术期的并发症,但指南亦指出：对造影术前药物的“稳定”作用,尚无证据支持或正式的评估.五两种策略的对比指南对分别支持两种策略的临床研究结果进行了详细分析,尤其对ICTUS的结果进行了分析,该研究入选了从2001年7月到2003年8月共1200例NSTE-ACS患者.602例入选早期介入治疗组,596例入选择期介入治疗组,1年累计事件发生率分别为％和％,P＝.1年的死亡率,两组均为％.1年累计心肌梗死发生率早期介入组明显高于择期介入治疗组％ vs ％；RR ；95％CI －；P=,但再入院的比例早期介入组要少于择期介入组％ vs ％；RR ；95％ CI,－；P =.指南指出由于择期介入组较高的血管重建率47％以及心肌梗死定义过宽可能是导致早期介入组相对于择期介入组无优势的原因.同时结合对另外几个临床试验的分析,指南认为两种策略的争论依然会继续,在新证据出现之前,对于稳定的患者,何种治疗策略的选择取决医院的客观条件、医生对患者病情的评估及医生及患者对治疗策略的选择.六亚组人群的策略选择对于6个月内曾行PCI术者及既往CABG术者,指南推荐应早期行侵入性治疗策略,以明确病变.另外对于已知左室功能减退,如既往Q波心肌梗死史者,早期侵入性方案可使之获益,尤其对于因三支或主干病变所致者,可因更早得到CABG治疗而得益.早期侵入性策略在男女不同性别间的差异,不同的试验有不同的结果.如FRISC-II 和RITA-3中仅有男性患者得益,而TACTICS-TIM I 18则无此差异.另较之男性来说,女性患者造影提示正常或轻微病变者更多,且对于低危的女性患者,早期侵入治疗可能因大出血而导致更差的临床结果.而对于高危的女性患者,CRP和BNP的升高较之肌钙蛋白更加显着.二、出院前危险分层推荐水平：Ⅰ类：1. 无创的负荷试验推荐用于低危患者,之前须有12-24小时的无缺血期静息或低活动量或无心衰发作C类证据；2．无创的负荷试验推荐用于中危患者,之前须有12-24小时的无缺血期静息或低活动量或无心衰发作C类证据；3．试验方法的选择取决于静息心电图、患者的活动能力、当地的技术及设备.运动平板试验适用于有活动能力、静息心电图无动态ST段变化、无新发的束支传导阻滞、左室肥厚、室内传导异常、起搏心律、预激及洋地黄应用的患者C类证据；4．对于静息心电图动态ST段变化≥、新发的束支传导阻滞、左室肥厚、室内传导异常、预激的患者,如有活动能力,可考虑运动的影像学检查B类证据；5．对于各种原因体力受限的患者可考虑药物激发的影像学检查B 类证据；6．对于加强药物治疗下仍不能控制病情者,可直接行造影B类证据；7．明确急性冠脉综合征患者,如不计划行冠状动脉造影和左室造影,推荐以无创方法心脏超声和核素显像评估左室功能B类证据；指南指出急性冠脉综合征患者的治疗需要连续性评估,对患者预后的精确推断取决于最初的仔细评估、发病最初几日病情发展、对抗缺血和抗栓治疗的反应.Braunwald分型是预后的有效评估方法.应根据患者的临床情况具体分析,PURSUIT、TIMI以及 GRACE危险评分可用以区分高危患者,并具此了解哪些患者可以从更进一步的积极治疗如低分子肝素及介入治疗中获益.三、血管重建的选择一PCI的推荐水平：Ⅰ类：1．前述高危组患者,无严重合并症,冠脉解剖适于PCI术建议行早期PCI术；2．单或双支病变伴或不伴前降支近端病变,有大量存活心肌且无创检查提示高危者,建议行PCI或CABG术证据水平：B；3．多支冠脉病变,合适的冠脉解剖,左室功能正常,无糖尿病的患者推荐行PCI或CABG术证据水平：A；4．建议UA/NSTEMI患者行PCI术时常规静脉应用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂Ⅱa类：1．对于药物治疗中的静脉桥血管的冠状动脉旁路移植术后的患者,非再次冠状动脉旁路移植术合适人选,选择PCI术处理静脉桥血管的局限性或多处病变；证据水平：C；2．单或双支病变伴或不伴前降支近端病变,有中等量存活心肌且无创检查提示缺血者,行PCI或CABG术是合理的证据水平：B；3．单支前降支近端严重病变,PCI或CABG较药物治疗得益更大证据水平：B；4．显着左主干病变>50％狭窄的患者,有血管重建指征但不适合行CABG术,行PCI术是合理的；造影时血流动力学不稳定者需行急诊PCI证据水平：B；Ⅱb类：1．非高危患者,单支或多支病变,一处以上病变需处理但成功的可能较低时行PCI术证据水平：B；2．双或三支病变患者,存在前降支近端严重病变,伴经治疗的糖尿病或左心功能异常,冠脉解剖适于行PCI术,考虑PCI治疗证据水平：B；Ⅲ类：1．单或双支病变不伴前降支近端严重病变,无缺血的症状或体征,或无创检查无心肌缺血证据的患者,不推荐行PCI或CABG术证据水平：C；2．无高危因素的UA/NSTEMI患者,单或多支病变,未经药物治疗,或伴以下一条以上者,不推荐行PCI术：a. 仅小范围心肌存在危险证据水平：C；b. 拟处理的病变或罪犯血管形态学提示成功率较低证据水平：C；c. 高危的围手术期死亡率证据水平：C；d. 非严重病变<50％狭窄证据水平：C；e. 严重左主干病变,适合行CABG证据水平：B；3．不推荐对临床稳定的、罪犯血管为持续闭塞病变行PCI术证据水平：B；二CABG术的推荐水平：Ⅰ类：1．严重>50％狭窄左主干病变证据水平：A；2．三支病变,在左室功能不全者LVEF<50％得益更大证据水平：A； 3．双支病变伴前降支近端严重病变,伴左室功能不全者LVEF<50％或无创检查提示缺血证据证据水平：A；4．不适合或不能行PCI,最强保守治疗情况下仍有心肌缺血证据水平：B；5．单或双支病变伴或不伴前降支近端严重病变,存在大面积存活心肌且无创检查提示高危的患者推荐行CABG或PCI术证据水平：B； 6．多支病变、左室功能正常且无糖尿病的患者推荐行CABG或PC I术证据水平：A；Ⅱa类：1．存在经过治疗的糖尿病的多支病变患者,以乳内动脉行CABG术得益大于PCI术证据水平：B；2．存在经过治疗的糖尿病的多支病变的患者,以乳内动脉行CABG 术是合理的证据水平：B；3．多支隐静脉桥病变,尤其供应前降支的桥血管存在严重病变,行再次CABG术是合理的证据水平：C；4．单或双支病变伴或不伴前降支近端严重病变,存在中等面积存活心肌且无创检查提示缺血的患者,行CABG或PCI术是合理的证据水平：B；5．单支前降支近端严重病变,PCI或CABG较药物治疗得益更大证据水平：B；6．多支病变伴症状性心肌缺血者,行CABG术或PCI是合理的证据水平：B；Ⅱb类：单或双支病变不伴前降支近端严重病变,存在少量存活心肌,不适于行PCI术的患者可考虑行CABG术；Ⅲ类：单或二支病变不伴前降支近端严重病变,无缺血的症状或体征,或无创检查无心肌缺血证据的患者,不推荐行CABG或PCI术.总体来说,UA/USTEMI患者行PCI或CABG的指征与稳定型心绞痛者类似,高危患者伴左室功能不全、伴糖尿病、双支病变伴前降支近端严重病变、严重三支病变或左主干病变者应建议行CABG.低危患者一般推荐药物治疗,是否选择血管重建治疗策略应根据患者的生活质量及意愿,如在规范药物治疗下仍不能改善症状,或生活质量及功能状态明显受到影响,则可考虑血管重建治疗.四、总结美国的最新指南体现了对ACS 治疗策略的微妙平衡,较之2002年版的指南,有4方面的措辞微妙更改.1．对于早期介入治疗的强调没有那么突出,这主要来自ICTUS试验包括其长期随访的结果.02年版中提到,如果没有高危特征,又没有禁忌证,早期介入与保守均可Ⅰa.同时,对于反复因为ACS就诊而无现行缺血证据或高危因素的患者,鼓励早期介入Ⅱa.新版指南则取消了这一Ⅱa推荐；对于高危患者的早期介入仍然列入Ⅰa 推荐,因为如果把包括ICTUS一并列入进行汇总,在现有的PCI 实践体系下,早期介入总体也是获益的.但是,对早期介入的Ⅰa推荐仅限于高危因素的存在与具有临床事件的风险.2．新版指南增加了Ⅱb推荐,特别是对于那些内科治疗能稳定的患者,保守治疗也是合理的,是否进行选择性介入治疗,更多的决定权留给医生与患者.3．新版指南的另一个鲜明特色是不忘强调对全身情况的重视,多次在Ⅰa推荐中出现“没有严重的全身合并症及手术禁忌症”的字眼.4．特别在Ⅱb中增加了对有肾功能不全的患者进行介入是合理的,这可能是为了强调不能让肾功不全患者失去治疗机会,将肾功不全与全身合并症肝衰,肺衰,癌症区别开来.笔者认为在治疗策略方面,新版指南更加合乎临床实践,更加有实际操作性与参考价值.在早期介入的概念中包含了立即Immediate 与推延deferred两个方面.非早期介入并不排除介入治疗,对应的概念是选择性介入selective invasive.实际上,如果仔细阅读目前指南所基于的临床试验,包括FRISC-II, RITA-3, TIMI-18, VIN O, ISAR-COOL等提示早期介入结果较好的试验,可以看出,所谓的早期介入有2个不同情形,一是患者入院后立即ISAR-COOL或当天V INO即行造影随之进行PCI；另一是2天以上的积极抗凝抗血小板F RISC-II, RITA-3, TIMI-18以增加PCI的安全性再进行造影与介入治疗.即使在ISAR-COOL试验,上游的Ⅱb/Ⅲa Tirifiban还是应用的,VINO虽然未提及Ⅱb/Ⅲa的应用情况,但是入选的是肯定有S T段动态变化的酶谱增高病人；所以我们应该清醒地看到,早期的介入治疗是有条件的,是在高危患者中并且强化抗血小板治疗下获益的.。
稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
中国冠心病康复循证实践指南2024
中国冠心病康复循证实践指南2024 美国心脏协会、美国心肺康复协会、英国国家卫生与临床优化研究所、韩国心脏病学会、欧洲心脏病学会、日本循环学会等相继发布了心脏康复指南。
但国外的指南存在一定的地域局限性，直接应用于中国临床的适用性较差。
中国开展冠心病患者的心脏康复主要基于《冠心病患者运动治疗中国专家共识(2015年)》、《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》、《冠心病康复与二级预防中国专家共识》、《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》，其针对冠心病患者进行心脏康复的具体推荐意见有限。
临床问题及推荐意见：临床问题1:心脏康复是否能使冠心病患者受益?推荐意见：①心脏康复可以降低冠心病患者心血管事件的再发生率及死亡率(牛津分级，证据质量1a,推荐强度A;GRADE分级，1B)。
②心脏康复可以改善冠心病患者的生活质量，减少医疗投入与花费(牛津分级，证据质量2a,推荐强度B;GRADE分级，1D)。
推荐意见说明：①冠心病患者能从心脏康复中获益。
基于运动的心脏康复可降低心血管疾病的死亡率、再住院率和心肌梗死发生率。
但心脏康复与全因死亡率的关系尚存在争议，有待进一步研究。
②心脏康复有益于冠心病患者的生理-心理-社会综合医疗干预和风险把控，能够改善冠心病患者的生存结局和生命质量，促进其回归社会。
有研究显示，基于运动的心脏康复可改善冠心病患者的生活质量，并减少相关医疗费用支出。
临床问题2:冠心病患者心脏康复如何分期?推荐意见：①冠心病患者在急性期治疗后均应进行心脏康复(牛津分级，证据质量1a,推荐强度A;GRADE分级，1B)。
②对于发生急性冠状动脉心血管事件后的患者，推荐进行I 期康复治疗，恢复期或临床病情稳定的患者进行Ⅱ期康复治疗，出院后的冠心病患者进行Ⅲ期康复治疗(牛津分级，证据质量la,推荐强度A;GRADE分级，1B)。
③心脏康复路径包括心血管综合评估、危险分层、明确康复目标、制订个性化心脏康复处方、实施康复程序、制订随访计划(牛津分级，证据质量1a,推荐强度A;GRADE分级，1B)。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南引言心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显着变化的患者。
心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。
冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。
某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。
为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。
本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。
为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。
II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。
IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。
IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。
III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。
对证据来源的水平表达如下:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
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)指南及指南解读)美国心脏病学会和心脏协会修订版慢性稳定型心绞痛的处理指南美国心脏病学会+心脏协会"/&&/年#关键词"心绞痛#诊断#治疗指南中图分类号"’(#/)//文献标识码"*文章编号"!&&#+(,-.$/&&#%&-+&!/#+&#!!稳定型心绞痛是心内科最常见的疾病之一$目前在诊断治疗和预防上缺乏标准和规范$不能给患者最恰当的处理%误诊*漏诊以及过度诊断*过度治疗等现象在临床上都不同程度地存在%为了规范稳定型心绞痛的诊断*治疗和预防$美国心脏病学会和心脏协会"*<<+*V*#于!"""年在复习大量循证医学资料基础上$制订了稳定型心绞痛诊断治疗指南% /&&/年*<<+*V*书写指南的特别工作组根据!"""年以来的研究成果$对指南进行了全面修订%!!指南的应用范畴%稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病的成年患者%&有类似缺血症状$例如呼吸困难和劳力性上臂疼痛的患者%’既往有症状的患者$包括既往做过经皮冠状动脉介入治疗或外科冠状动脉搭桥的患者%(根据既往心肌梗死病史和心电图表现*冠状动脉造影或无创检查结果异常$对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者%)非心绞痛性患者!高度怀疑有心脏病并且需要进行心脏评估的患者$也包括在本指南中%如果评估证实这些患者没有缺血性心脏病史$就不在该指南范畴内%如果初步的心脏评估显示可能有缺血性心脏病$其进一步处理属于本指南范畴%*该指南不包括急性缺血综合征患者!急性心肌梗死*不稳定型心绞痛和非=>段抬高性心肌梗死"E F#%但某些需在门诊评估的低危患者$因其与稳定型胸痛综合征的患者很难区别$因此也包括在本指南中%对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者*稳定型心绞痛但是症状反复发作的患者$都包括在本指南中%同样$E F发病后$-&天的稳定型胸痛综合征患者$也包括在本指南内%+本指南不适用于血管重建治疗.经皮冠状动脉介入干预"I<F#和外科冠状动脉旁路移植术"<*J K#/后早期"%$个月#出现胸痛综合征的患者%’!稳定型心绞痛的临床评估慢性稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作的临床表现持续在/个月以上$而且心绞痛发作性质基本稳定%’,!!病史与体格检查!对有胸痛的患者$应当详细询问有关症状史$进行有针对性的体格检查$并且评估直接的危险因素及冠状动脉疾病"15657068063468:B94094$<*N#的严重程度%对一个胸痛患者必须进行三级检查并确定冠心病的诊断$首先要详细了解胸痛症状特征!包括疼痛性质*部位*持续时间*诱发原因以及缓解方法等五个方面%典型心绞痛的性质通常是压榨性*窒息*憋闷*压迫或紧握性疼痛$也有仅表现为胸前不适感%疼痛部位在胸骨或左上胸$可以向颈部*咽部*下颌部*左肩*左臂或上腹部放射%心绞痛因劳累或情绪激动诱发$休息或含服硝酸甘油后-&秒至数分钟可缓解%严重冠心病是指一支以上的主要冠状动脉有$S&Q狭窄或左主干$(&Q的狭窄%心绞痛也可发生于心脏瓣膜病*肥厚性心肌病未控制的高血压患者%根据胸痛的特征可分为典型心绞痛*不典型心绞痛或非心源性心绞痛%典型明确的#心绞痛症状有!%性质和持续时间典型的胸骨后不适感&&劳累或情绪激动可以诱发&’休息或含服硝酸甘油片后可以缓解%非典型"可疑的#心绞痛症状有!具备上述特征中的两项%非心源性心绞痛!仅具备上述特征中的一项或没有%稳定型心绞痛患者的体格检查通常是正常的$因此体格检查一般不能帮助确诊<*N$但是仔细的心血管检查$却可能提示与心绞痛有关的其他情况$例如$心脏瓣膜病或肥厚性心肌病*非冠状动脉粥样硬化疾病的依椐%例如$颈动脉杂音*足背动脉搏动变弱或腹主动脉搏动等$均可以增大<*N 的可能性&血压增高*黄色瘤和视网膜渗出$均提示<*N危险因素的存在&胸壁的触诊常可以明确由胸壁骨骼肌病变综合征引起患者胸痛的部位&磨擦音则提示心包或胸膜疾病%其他可以提高该模型预测力度的特征有!吸烟"定义为在进行研究的(年期间$每天吸烟!&支或者至少/(包+年#$W 波或=>+>改变$高脂血症"定义为胆固醇水平$$)(;;5@+ T#和糖尿病"血糖$S)S S;;5@+T#%在这些危险因素中$糖尿病对危险性的增加影响最大%其他重要的危险因素$例如家族史和高血压$并不能强烈预示有<*N%’,’!无创检查!在慢性稳定型心绞痛诊断中$下列情况下进行心电图*胸部.线或电子束<>检查是良好的适应证!在无明显心脏原因的胸痛患者行静息心电图检查&在胸痛发作时做静息心电图检查&在有充血性心力衰竭*心脏瓣膜病*心包疾病或主动脉夹层或动脉瘤症状或体征的患者行胸部.线检查%在所有提示存在心绞痛症状的患者$均应记录!/导联静息心电图%然而$&(&Q的慢性稳定型心绞痛患者的静息心电图是正常的$对诊断慢性稳定型心绞痛缺乏特异性%约(&Q的静息心电图正常的心绞痛患者$胸痛发作时记录的心电图有异常改变%=>段抬高或压低提示预后不良%许多高危患者没有必要再做进一步的无创检查%静息心电图=>段压低或>波倒置的患者中$胸痛发作时这些心电图异常的,假性正常化-为支持<*N诊断的另一个指征%胸痛且同时出现快速性心律失常*房室传导阻滞*左前分支阻滞或束支传导阻滞$也可以增加诊断<*N的可能性%稳定型心绞痛患者的胸部.线一般是正常的%电子束<>正在逐渐应用于冠状动脉钙化的检测与定量%然而$有些研究却发现电子束<>重复测定冠状动脉钙化的变异性大%’,’,!!运动心电图诊断!根据年龄*性别和症状$包括那些完全性右束支传导阻滞或静息时=>段压低%!;;$预测<*N为中度可能的患者进行运动心电图检查是良好的适应证%怀疑血管痉挛性心绞痛的患者也有一定价值%而对于根据年龄*性别和症状预测<*N为高度可能或低度的患者*使用地高辛的患者心电图出现=>段压低%!;;*心电图达左心室肥厚的诊断标准和=>段%!;;患者不适宜做运动试验$运动试验的禁忌证包括!预激"X5@C C+I06U B7957+X Y B34#综合征*室性起搏心律*静息=>段压低$!;;*完全性左束支传导阻滞*既往E F病史或冠状动脉血管造影检查已确诊的<*N患者%但是$这类患者的运动试验有助于确定功能状态和预后%’,’,’!超声心动图!下面两种情况是怀疑为慢性稳定型心绞痛患者应用超声心动图检查的良好适应证!%收缩期杂音提示主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者&&胸痛发作过程中或缓解后-&分钟内进行超声心动图检查$可以评估心肌缺血的范围"严重程度#"例如$左心室节段性运动异常#%’,’,+!负荷影像检查"超声心动图和核素#’,’,+,!!负荷影像检查作为初始检查的条件!对能够运动的患者$合并下列情况可将心脏负荷成像作为诊断的初始检查!%预测<*N中度可能性并且伴有以下一项心电图异常的患者中$进行运动心肌灌注成像或负荷超声心动图检查!预激"X5@C C+I06U B7957+X Y B34#综合征&静息=>段压低$!;;% &在既往曾行血管重建术"I<F或<*J K#的患者应进行运动心肌灌注成像或运动超声心动图检查%’预测<*N中度可能性并且伴有以下一项心电图异常的患者进行腺苷或潘生丁心肌灌注成像检查!心室起搏心律&左束支传导阻滞%对不能运动的患者$心脏负荷影像作为诊断的初始检查的建议!%预测<*N中度可能性的患者$进行腺苷或潘生丁心肌灌注成像或多巴酚丁胺超声心动图检查%&既往曾行血管重建术"I<F或<*J K#的患者$进行腺苷或潘生丁心肌灌注成像或多巴酚丁胺超声心动图检查%’,’,+,’!适合进行心脏负荷影像检查的患者!%完全性左束支传导阻滞*心室起搏心律*预激综合征以及其他类似的心电图传导异常&&静态下=>段压低$!;;的患者$包括左心室肥厚或服用诸如洋地黄等药物&’对单纯运动负荷试验结果无法判断是否有诊断意义的患者$应考虑进行药物负荷成像试验&(既往进行过血管重建的心绞痛患者%进行心脏负荷影像检查的主要目的$是定位缺血部位*明确病变处的功能意义以及证实有无存活心肌$这些非常重要%’,’,+,+!用于诱导负荷的方法!%运动负荷"活动平板或直立或卧位踏车#&&药物负荷"多巴酚丁胺或血管扩张剂#%当患者能够运动到新要求的心血管负荷水平时"例如$!!/分钟#$运动负荷试验"一般使用活动平板#优选于药物负荷试验%但当患者不能运动到必要的水平时或在其他特殊情况下$可以优选于药物负荷试验%有-种药物常常应用于替代运动试验!潘生丁*腺苷和多巴酚丁胺%潘生丁和腺苷均为血管扩张剂$一般用于心肌灌注核素扫描%而多巴酚丁胺是正性肌力"和变时#药物$常常应用于超声心动图检查%负荷超声心动图<*N的敏感性和特异性$大致与前述负荷心肌成像相同%运动超声心动图的平均特异性约为,$Q$多巴酚丁胺超声心动图为,(Q%最好使用多巴酚丁胺进行药物负荷超声心动图检查$因为该药可以增加心肌收缩力和室壁运动$这两种情况均能通过超声心动图直接评估%多巴酚丁胺负荷超声心动图检出冠状动脉狭窄的敏感性远高于血管扩张剂"潘生丁或腺苷#负荷超声心动图%’,+!有创检查"冠状动脉造影术#!对可疑心绞痛患者$包括心绞痛症状发生明显改变的已知<*N患者$做冠状动脉造影以明确诊断的建议!%心源性猝死抢救存活的已知或可能有心绞痛的患者&&无创性检查未能确诊并且其获益超过冠状动脉造影的危险性和费用的患者&’由于伤残*疾病或病态性肥胖而不能进行无创性检查的患者&(因职业原因要求必须确诊的患者&)由于出现症状时的年龄较轻$无创性成像或其他临床资料怀疑存在非动脉粥样硬化性心肌缺血的原因"例如冠状动脉结构异常*川畸病*原发性冠状动脉夹层瘤*放射损伤引起血管重塑#的患者&*怀疑冠状动脉痉挛并且需要进行激发试验的患者&+高度怀疑左主干或-支血管病变的<*N患者%对于临床严重阻塞性<*N和可能是慢性稳定型心绞痛的较少见非动脉粥样硬化性病因$冠状动脉管腔成像仍然是最准确的有创技术%在心肌缺血引发胸痛的患者$当无创检查有禁忌证$或由于疾病*残疾或身体状况等原因不适宜该项检查时$可以直接进行诊断性冠状动脉造影术%/&&/年修订版还指出!许多高危患者没有必要再做进一步的无创检查$冠状动脉造影通常可用来明确狭窄的严重程度以及心肌重建的必要性和可行性%+!稳定型心绞痛的危险度分层+,!!临床因素!通常根据患者的#种特征综合评估患者的危险度%%<*N长期存活率最有力和预测因素是左心室功能%&特征是早期粥样硬化及冠状动脉系统的解剖范围和严重程度%’近期冠状动脉斑块破裂的证据$揭示短期发生心源性死亡或非致命性E F的危险度明显增加%(一般健康状况以及非冠状动脉性疾病情况%病史更能提供有关判断预后的有价值信息$例如年龄*性别以及既往E F病史%胸部不适表现为三种类型!典型性心绞痛*非典型性心绞痛以及非心绞痛性胸痛%体格检查通过确定是否存在可能改变严重<*N可能性的症状或体征$同样有助于危险度分层%+,’!心电图与胸部.线!慢性稳定型心绞痛患者静息心电图异常者$其危险度明显大于心电图正常者%胸部.线像出现心脏肥大*左心室室壁瘤或肺静脉充血$其长期预后比胸部.线像正常者差$左心房增大也是预后的不良因素%+,+!无创检查建议+,+,!!静息左心室功能!应用超声心动图或核素血管显像测定慢性稳定型心绞痛患者静息左心室功能的建议!%对有陈旧E F病史*病理性W波或症状和体征提示心力衰竭的患者$进行超声心动图或核素血管显像"’G*#检查$评估左心室功能%&对有收缩期杂音提示二尖瓣脱垂的患者$进行超声心动图检查$评估其严重性和病因%’对复杂室性心律失常的患者$进行超声心动图或核素血管显像检查$评估左心室功能%+,+,’!运动试验!对中度或高度可能性的<*N患者进行危险度评估和判断预后的建议!%开始评估的患者%&心脏症状发生明显改变的患者%N2U4平板评分提供了一种计算危险度的方法$N2U4评分Z运动时间"分钟#%"([运动中或运动后=>段偏移的毫米数#%"#[心绞痛指数#"&!运动中无心绞痛$!!运动中有心绞痛发生$/!心绞痛导致试验停止#%评分对门诊和住院患者适用$并且初步资料显示评分对男性和女性都有效%见表!%表!!根据0123平板运动评分的各危险组存活率危险度"分#总百分数"Q##年存活率"Q#年病死率"Q#低危"&\(#$/""&)/(中危"%!&!\##-#"(!)/(高危"%%!&##S"()&!!对于预计平均每年心源性病死率’!)&Q的患者"评分低危#$可以进行药物治疗$不需要做心导管检查%对于预计平均每年心源性病死率$-)&Q的患者"评分高危#$应当做心导管检查%对于预计平均每年心源性病死率!)&Q!-)&Q的患者"中度危险#$可以做心导管检查$也可以做运动影像检查%对于预计那些已知有左心室功能不全的患者$应当做心导管检查%女性运动试验的敏感性低于男性$特异性也较男性差%老年人的运动试验无论是操作还是解释都更困难%+,+,+!影像检查"核素的超声心动图#!对于能够进行运动试验的慢性稳定型心绞痛患者的危险度分层$心脏负荷成像技术作为初始检查的建议!%对于无左束支传导阻滞或无室性起搏心律并且静息心电图正常或未服用地高辛的患者$运动心肌灌注成像或运动超声心动图检查用于明确缺血的范围*严重程度和部位%&左束支传导阻滞或室性起搏心律的患者$应用潘生丁或腺苷心肌灌注成像检查%’拟行I<F术时$做运动心肌灌注成像或运动超声心动图检查$评估冠状动脉病变的功能意义"如果尚未知晓#%对慢性稳定型心绞痛而不能运动的患者$心脏负荷成像检查作为危险度分层初始检查的建议!%无左束支传导阻滞或无室性起搏心律的患者$做潘生丁或腺苷心肌灌注成像或多巴酚丁胺超声心动图检查$确定缺血的范围*严重程度和部位%&有左束支传导阻滞或室性起搏心律的患者$做潘生丁或腺苷心肌灌注成像%’拟行I<F术时$做运动心肌灌注成像或运动超声心动图检查$评估冠状动脉病变的功能意义"如果尚未知晓#%现有的负荷成像方法!负荷成像检查包括静息或负荷的心肌核素灌注成像技术或二维超声心动图检查$可以用于慢性稳定型心绞痛患者危险度分层和确定最有益的治疗策略%只要有可能$就应在负荷检查中应用活动平板或蹬车运动$因为它可以提供常态运动下有关患者症状*心血管功能和血流动力学变化的最多信息%对于不能完成蹬车或平板的患者$各种药物负荷方法可能用于危险度分层%作为活动平板或蹬车运动的替代方法$药物通常用于增加心脏负荷$或者引起整个冠状动脉血流量增加%通常应用肾上腺素能刺激药物"如多巴酚丁胺#来增加心脏负荷$而应用血管扩张剂"如潘生丁或腺苷#来增加冠状动脉血流量%负荷心肌灌注成像结果正常$提示严重的<*N可能性不大$通常无需进一步做冠状动脉造影术%负荷心肌灌注成像中异常的数目*范围和部位反映了有功能意义的冠状动脉狭窄的部位和程度%一过性负荷后缺血性左心室扩张$也与/支或-支<*N有关%负荷超声心动图对于慢性稳定型心绞痛患者心肌缺血既敏感又具有特异性%与标准平板运动试验相比$负荷超声心动图还具有确定心肌缺血的发生和部位方面的临床价值%这些负荷超声心动图的检查结果$可以提供重要的预后价值%负荷超声心动图检查结果阳性$有助于确定缺血的部位和严重程度%+,+,-!无创检查危险分层!见表/%表’!无创检查的危险分层高危"年病死率$-Q#!静息状态下严重的左心室功能不全"T O D P%&)-(!平板评分高危"评分’%!!#!运动状态下严重的左心室功能不全"运动状态T O D P%&)-(#!负荷状态下大面积灌注缺损"特别是前壁损伤#!大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加"/&!铊#!负荷状态下灌注缺损伴左心室或肺摄取量增加"/&!铊#!给予低剂量多巴酚丁胺时"’!&?)U?%!);B7%!#或心率较慢时!"%!/&次+;B7#$超声心动图检查显示室壁运动障碍"涉及$/个节段!负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危"年病死率!Q!-Q#!静息状态下轻度或中度左心室功能不全"T O D P!&)-(!&)#"#!平板评分中危"%!!%评分%(#!负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加"/&!铊# !仅在大剂量多巴酚丁胺时$限制性负荷超声心动图检查显示心肌!缺血伴有室壁运动障碍$范围涉及’/个节段低危"年病死率%!Q#!平板评分低危"评分&(#!静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损!负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室!壁运动障碍无改变+,-!冠状动脉造影和左心室造影术!冠状动脉造影术对于慢性稳定型心绞痛的患者危险度分层建议的适应证!%尽管进行药物治疗$但是仍有严重慢性稳定型心绞痛的患者.加拿大心血管学会"<<=#分级$级和"级/&&不考虑心绞痛的严重程度$无创检查显示为高危的患者&’从心源性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者&(心绞痛患者伴有充血性心力衰竭的症状和体征&)临床特点提示患有严重<*N高度可能性的患者&*严重左心室功能不全"T O D P%&)#(#$<<=分级,级或#级心绞痛$并且无创检查显示心肌缺血但不够高危标准的患者&+无创检查后判断预后的资料不充分的患者%作为临床上评估冠状动脉粥样硬化的传统金标准的冠状动脉造影$有其局限性%冠状动脉造影不是判断冠状动脉狭窄功能意义的可靠指标$并且对发现血栓不敏感%更重要的是$冠状动脉造影不能确定哪些斑块导致急性冠状动脉事件%尽管冠状动脉造影术有这些局限性$但血管造影术可以明确冠状动脉病变以及左心功能不全的范围和严重程度$因此是预测远期结果的最佳临床因素%冠状动脉近段损伤的重要性要大于远段狭窄$多支病变的患者病死率更高%-!稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗有两个主要目的!一是预防E F和猝死$因而提高生活质量&二是减轻症状和缺血发作$后者也应当能够提高生活质量%-,!!预防E F和猝死及减轻症状药物治疗的建议!%无禁忌证时口服阿司匹林&&陈旧性E F患者或没有陈旧性E F的患者$无禁忌证时$应用-受体阻滞剂作为初始治疗&’所有<*N并且有糖尿病和"或#左心室收缩功能不全的患者$应用血管紧张素转换酶抑制剂"*<D F#&(确诊或拟诊<*N并且低密度脂蛋白胆固醇$-)-,;;5@+T的患者$进行降低低密度脂蛋白治疗$低密度脂蛋白的靶值%/)$;;5@+T&)舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂即刻缓解心绞痛%无陈旧性E F患者无禁忌证时$应用-受体阻滞剂作为初始治疗&*用-受体阻滞剂有禁忌证时$联合应用钙离子拮抗剂"避免应用短效的二氢吡啶钙离子拮抗剂#长效硝酸盐制剂& +开始应用-受体阻滞剂治疗不成功时$联合应用钙离子拮抗剂"避免应用短效的二氢吡啶钙离子拮抗剂#或长效硝酸盐制剂与-受体阻滞剂&.开始应用-受体阻滞剂导致严重副作用时$将钙离子拮抗剂"避免应用短效的二氢吡啶钙离子拮抗剂#或长效硝酸盐制剂替代-受体阻滞剂&/使用阿司匹林有绝对禁忌证时$口服氯吡格雷&0将长效非二氢吡啶钙离子拮抗剂"避免应用短效的二氢吡啶钙离子拮抗剂#替代-受体阻滞剂作为初始治疗&123确诊或拟诊<*N并且低密度脂蛋白胆固醇/)$!-)-(;;5@+T的患者$可以有几种治疗方法!0)生活方式和"或#药物治疗$将低密度脂蛋白值降低到%/)$ ;;5@+T%R)代谢综合征患者$减轻体重和增加活动量%1)确立治疗其他血脂或非血脂危险因素的方法&考虑使用烟酸或贝特类药物治疗甘油三酯增高或高密度脂蛋白胆固醇降低% 124<*N或其他心脏瓣膜病患者$应用*<D F%-,’!慢性稳定型心绞痛药物治疗的选择!治疗心绞痛的药物选择主要是考虑改善预后%一级预防或二级预防试验已经显示$阿司匹林和降脂治疗能够降低病死率和非致死性E F 的危险%-受体阻滞剂作E F后患者的二级预防应用时$也能够减少心脏事件并且降低高血压患者的病死率和患病率%应当着重考虑将-受体阻滞剂作为慢性稳定型心绞痛的首选治疗%尚没有研究显示硝酸盐制剂能够降低*E F或<*N患者的病死率%长效或缓释的二氢吡啶或非二氢吡啶类药物$可以缓解慢性稳定型心绞痛患者的症状$不会增加心脏不良事件的危险%-,+!成功治疗和初始治疗的定义-,+,!!慢性稳定型心绞痛成功治疗的定义!慢性稳定型心绞痛治疗有两个目的!%降低病死率和发生不良事件的危险&&减轻症状%从患者的角度$往往更加关注后者%稳定型<*N的主要症状有绞榨性胸痛或相当于劳力性呼吸困难样的症状%有些患者主要症状可以是心律失常引起的心悸或晕厥或者心功能不全导致的疲劳*水肿或端坐呼吸%对大多数患者来说$治疗目标应当是完全或几乎完全地消除心绞痛$恢复正常活动并且恢复达到<<=分级为!级的功能状态%完成这种目标的同时$治疗的副作用应尽可能少%这种成功的定义应当根据每一个患者的具体临床特征和选择来确定%-,+,’!初始治疗!把整个治疗过程分为两部分!%抗心绞痛治疗&&教育和消除危险因素%患者有静息或夜间心绞痛病史提示有血管痉挛$正确的做法是应用长效硝酸盐制剂或钙离子拮抗剂开始治疗%在无禁忌证时应首选应用-受体阻滞剂%在有陈旧E F时$应用这种方法的证据更强%即使无陈旧性E F$也应当将-受体阻滞剂作为首选治疗%如果有使用-受体阻滞剂禁忌证*发生严重的副作用$或者使用后仍有心绞痛发作$则应当使用钙离子拮抗剂%如果有使用钙离子拮抗剂禁忌证*发生严重的副作用*或者使用后仍有心绞痛发作$则应当使用长效硝酸盐制剂%-,-!血管重建治疗对以下慢性稳定型心绞痛患者建议I<F或<*J K治疗!%严重左主干病变患者做<*J K&&-支病变做<*J K%左心室功能异常"T O D P%&)(&#者存活受益更大&’/支血管病变合并左前降支近段严重病变$解剖上适于做导管治疗同时左心室功能异常"T O D P%&)(&#或无创性检查发现缺血的患者$做<*J K%(/支或-支血管病变并左前降支近段严重病变$解剖上适于做导管治疗同时在左心室功能正常并且无糖尿病的患者做I<F%)单支或/支血管病变*左前降支近段无受累但是有大面积存活心肌和无创性检查结果高危的患者$做I<F或<*J K%*单支或/支血管病变*左前降支近段无受累并且从心源性猝死或持续性室性心动过速中幸存的患者$做<*J K%+过去做过I<F的患者$再狭窄与大面积存活心肌的无创性检查结果高危有关做<*J K或I<F%.内科治疗没有成功并且做血管重建治疗风险可以接受的患者$做I<F或<*J K%/多发性大隐静脉桥狭窄*特别是供血于前降支的静脉桥严重狭窄的患者$做<*J K%对于局限性大隐静脉桥病变或多发性狭窄但是不适合再次外科手术的患者$做I<F%0单支或/支血管病变*无严重左前降支近段病变但是仍然有中等量存活心肌并且无创性检查显示有缺血的患者$做I<F或<*J K%123单支血管病变并且有严重左前降支近段病变的患者$做I<F或<*J K%"傅向华$孙家安节译#收稿日期!/&&-+!!+&-!修回日期!/&&-+!/+/$!编辑!##################################################许卓文欢迎邮购"临床荟萃#合订本’临床荟萃(/&&-年合订本"全年/#期上*下两册#共!!&元$有需要者可以写信邮购%邮购地址!石家庄市中山东路-$!号$邮编!&(&&!S$’临床荟萃(编辑部收%请通过邮局汇款$并在汇款单附言上写明所购合订本的年份及数量%没有赶上邮局征订的也可以按上述地址直接从编辑部邮购$每册#)!(元%免收邮资%。