职工、居民慢性病审批表
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年 月 日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年 月 日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年 月 日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年 月 日
签名： 年 月 日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年 月 日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
慢性病门诊申请审核表
领导签字： 认定单位签章： 年 参保地医保经办机构复核、备案、录机记录： 月 日
签章： 年 月 日
注：1、本审核表一式三份，由医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员各执一份； 2、申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等原始材料到本人年度定点医院医保部门审核， 专科慢性病应到专科定点医院医保部门审核；
门诊特殊慢性病申请审核表
姓名 联系电话 家庭住址 人员类别 申请病种： 申请理由（包括既往病史病情摘要、主要检查结果及治疗方案）： 性别 身份证号码 单位名称 出生年月
□城镇职工生意见： 经管科主任意见： 月 日
医院医保负责人意见：
参保地医院（或医保经办机构）门诊特殊慢性病审定小组意见：
安康特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南一、门诊特殊慢性病范围1、糖尿病；2、高血压二期以上；3、肝硬化；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、慢性再生障碍性贫血；6、脑梗塞后遗症；7、脑出血后遗症；8、慢性活动性肝炎；9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序（一）初次申报所需资料：1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；2、提交本人身份证复印件；3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：1、复查确认的时间。
对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。
3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
和田地区城镇职工门诊特殊慢性病申报、审批表格
日
专家鉴定组意 见
盖章：
年
月
日
地区、县市人 力资源和社会 保障局审批意 见
盖章：
年
月
日
备注：1、附本人病历、诊断证明及身份证、医保卡复印件各一份资料。 2、此表一式两份，地区人力资源和社会保障局一份，本单位或本人一份。 3、以上资材准备齐全后，整理好请用夹子夹好，以防资材散落遗失。
和田地区城镇职工基本医保特殊慢性病门诊治疗资格审批表姓名年龄照片单位性别医疗保险号已办理慢病种在职退休新申报慢病种申报单位意见专家鉴定组意见盖章
和田地区城镇职工基本医保特殊慢性病门诊治疗资格审批表
姓名 单位 医疗保险号 已办理慢病种 新申报慢病种
年龄 性别 族别 在职（退休） 照片
申报单位意见
盖章：
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
鉴定医生签名：年月日
市医保中心意见：
年月日
1.本表“病历基本情况”由受理点工作人员填写，其他内容由本人或者监护人填写。
寸
彩
三
2.申报病种两个以下（含两个），定点医院一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。
3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
姓名
性别
Hale Waihona Puke 身份证号码社保卡号参保地点
区街道社区
或学校：
联系方式
宅电：手机：
申请病种
123
45
申请定点医院
病历基本情况：
1.住院医院名称住院科室病历号
2.住院医院名称住院科室病历号
3.住院医院名称住院科室病历号
4.住院医院名称住院科室病历号
5.住院医院名称住院科室病历号
长春市慢性病门诊审批表
2、就诊时，请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者本人填写
长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊
治疗就医申请表
患者姓名
社会保障号
联系电话
家庭住址
既往病史
………………………………………………………………………………………………………………………
检查结果（阳性指标）
生化指标检测
影像学检查
其它
拟治疗起止时间
年月——年月
审批医院
审批医生
享受各项待遇的补助标准
300
（元）
□糖尿病合并症□股骨头坏死
□风湿性心脏病□肾功能不全
□肺源性心脏病□慢性心力衰竭
□肝硬化□肺气肿
两种或两种以上并发症加80（元）
260
（元）
□高血压合并症□冠心病
□脑血管意外偏瘫□甲状腺机能亢进
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
两种或两种以上并发症加80（元）
5320
（元）
□慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗
慢性病审批表
申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。
二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。
病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。
填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。
第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。
慢性病认定审批表
慢性病认定审批表
姓 单 名 位 性别 出生年月 家庭住址及联系电话 职工类别
诊断结论 诊断住院 经治医师签名 发证编号 个人选择就诊医院名称 科主任签名
所单位意见
医院医保科 审查意见
市医疗保险 专家委员会 鉴定意见
市医疗保险 基金管理中心 审批意见
附：病历、化验、检查报告单、疾病诊断证明书。
长春市慢性病门诊审批表
（元）
260
（元）
□高血压合并症□冠心病
□脑血管意外偏瘫□甲状腺机能亢进
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
两种或两种以 上并发症加80
（元）
5320
（元）
□慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗
选择定点
治疗医院
治疗医生
注：1、本表一式三份，选定医院、医保中心、体检医院各一份
2、就诊时，请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者本人填写
长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊
治疗就医申请表
患者姓名
社会保障号
联系电话
家庭住址
既往病史
检查结果
邙日性指
标）
生化指标检测
影像学检查
其它
拟治起
止时间
年月一一年月
审批医院
审批医生
享受各项
待遇的补
助标准
300
（元）
□糖尿病合并症□股骨头坏死
□风湿性心脏病□肾功能不全
□肺源性心脏病□慢性心力衰竭
□肝硬化□肺气肿
慢性病审核表
赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。
门诊特殊慢性病申请流程。
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工）填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！填表说明：本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。
办理条件及病种：职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。
恶性肿瘤尿毒症高血压（并发症、极高危）白血病器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病脑血管疾病肺心病冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤骨髓异常增生综合症（）重症肌无力真性红细胞增多症帕金森氏病原发性血小板增多症血小板减少性紫癜再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征白塞氏综合症溶血性贫血慢性肾功能不全硬皮病申报办理所需材料：①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。
申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。
经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。
即时办理的病种及所需材料：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。
申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。
咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：；邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。
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吕梁市城镇居民基本医疗保险慢性疾病审批表
患者姓名 人员类别 身份证号 诊ห้องสมุดไป่ตู้病种 性 别 年 龄 县 （市、 区） 定点医院 科 别
医保编号
照片
联系方式
病 历 简 要
主治医师： 定点医疗机构意见 医保审核意见
（章）
（章）
主任签字： 年 月 日
负责人签字： 年 月 日
说明： 1、参保患者申请慢性病门诊医疗待遇时，应填写审批表，须经当地二级以上医疗机构加注意见 和当地医保经办机构审核、审批，按年度报市医保中心备案。 2、此表一式三份，定点医疗机构和当地医保经办机构各一份，市医保中心备案时留存一份。