关节置换围手术期抗凝指南的争议
人工心脏瓣膜置换术后关节置换的围手术期抗凝治疗策略_柴伟
(Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China)
Results: The average intraoperative blood loss was (347 ± 81)ml, ranging from 230 ml to 520 ml; the average postoperative drainage was (607±103)ml, ranging from 480 ml to 820 ml; and the average INR was 2.16±0.43. No severe bleeding was recorded. Eleven cases experienced curable bleeding. No embolism was found by ultrasonography in the valve and surgical limb.
结果：19 例患者的术中出血量为 230~520 ml，平均（347±81）ml；术后引流量为 480~820 ml，平均（607±103）ml。19 例患 者术后 INR 平均值为 2.16±0.43。术后无一例出现重度出血，11 例出现轻度出血，给予相应治疗后好转。无一例出现 血栓征象。
结论：人工心脏瓣膜置换术后关节置换患者围手术期使用 LMWH 替代华法林抗凝治疗可有效预防血栓形成。出现出 血症状后及时停药、输入血浆、补充凝血因子以及对症治疗，同时给予术侧肢体加压包扎、夹闭引流可及时有效控制出 血。术后鼓励早期功能锻炼、应用下肢静脉泵和抗血栓袜可协助预防血栓行成，有助于患者快速康复。
中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南解读PPT
术后非药物镇痛措施
物理治疗
包括冷敷、热敷、电疗等 ，可以缓解肌肉紧张和疼 痛。
康复锻炼
早期进行康复锻炼，可以 促进关节功能恢复，减轻 疼痛。
心理干预
通过心理疏导、放松训练 等方法，减轻患者的焦虑 和疼痛感受。
慢性疼痛患者的围手术期处理
术前评估
详细询问病史，了解疼痛 性质、部位、持续时间及 缓解因素。
的位置。
面部表情评分法
使用一系列面部表情图片，从微 笑到痛苦，让患者选择与自身疼
痛程度相符合的图片。
术后镇痛药物使用原则与方案
镇痛药物使用原则
遵循个体化、多模式、按时给药的原则，注意药 物的剂量、给药途径和不良反应。
药物镇痛方案
包括非甾体抗炎药、阿片类药物、局部麻醉药等 ，根据患者的疼痛程度和身体状况选择合适的药 物组合和剂量。
阻滞坐骨神经可减轻膝关节后方的疼痛。
闭孔神经阻滞
可减轻膝关节内侧疼痛，常与其他神经阻 滞技术联合使用。
06
术后疼痛评估与治疗
术后疼痛评估方法
数字评分法
使用0-10的数字表示疼痛程度， 0为无痛，10为最痛，让患者自 行选择符合自身疼痛程度的数字
。
视觉模拟评分法
使用一条10cm长的直线，一端 表示无痛，另一端表示最痛，让 患者在线段上标出自身疼痛程度
疼痛对全膝关节置换术的影响
生理影响
疼痛可引起患者心率 加快、血压升高、呼 吸浅快等生理反应， 增加术后心血管并发 症的风险。
心理影响
疼痛可导致患者焦虑 、抑郁等负性情绪， 影响术后康复和生活 质量。
康复影响
疼痛限制患者早期关 节活动和功能锻炼， 影响关节功能恢复和 手术效果。
慢性疼痛风险
专家解读：围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识（2019版）
专家解读：围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识（2019版）本文为作者授权骨今中外发布骨科手术围手术期失血除手术切口直接出血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强所致的失血约占总失血量的60%[1]。
此外，部分骨科手术需应用止血带，由止血带引起的组织缺血再灌注损伤可进一步增强纤溶反应[2]，增加出血量。
氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。
目前，大量研究均已证实氨甲环酸可有效减少骨科手术围手术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism, VTE)的发生风险[2]。
氨甲环酸的止血效果与其应用剂量和应用次数有关，但随着剂量或次数的增加，VTE的发生风险也可能增大[3]。
骨今中外一、氨甲环酸的应用····骨今中外1关节外科围手术期的氨甲环酸应用1.1 髋关节置换术围手术期的氨甲环酸应用1.1.1 静脉应用推荐：①单次给药法：髋关节置换术切开皮肤前5-10min，氨甲环酸10-50mg/kg或1-3g静脉滴注完毕。
②多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3-6h给药1次（每次10 mg/kg或1g）。
1.1.2 局部应用目前，多数文献认为氨甲环酸较大剂量2-3 g局部应用与静脉效果相当。
推荐：髋关节置换术中氨甲环酸1-3g局部应用。
1.1.3 静脉和局部联合应用氨甲环酸在髋关节置换术围手术期静脉滴注联合局部应用相比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血、降低输血率[4,5]。
推荐：具体方法为在单纯静脉应用的基础上，同时关闭切口前氨甲环酸以总量1-2g局部应用。
1.2 膝关节置换术围手术期的氨甲环酸应用1.2.1 静脉应用①单次给药法：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5-10 min，氨甲环酸20-60mg/kg或1-5g静脉滴注完毕。
人工髋膝关节置换术围手术期预防深静脉血栓形成研究进展
第８卷第１期２０１０年３月延安大学学报（医学科学版）ＪｏｕｒｎａｌｏｆＹａｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＭｅｄＳｃｉ）Ｖ０１．８Ｎｏ．１Ｍａｒ．２０１０人工髋膝关节置换术围手术期预防深静脉血栓形成研究进展周煜虎ｉ杜胜利（延安大学附属医院，陕西延安７１６０００）摘要：骨科手术后深静脉血栓的发生率日渐提高。
特别是人工髋膝关节置换术后深静脉血栓时有发生，给患者带来了极大的痛苦和额外的经济负担，故越来越受到同仁们的重视，笔者搜集近２０年来在髋膝关节嚣换术时预防深静脉血栓形成的资料，以供业界参考。
关键词：关节置换；深静脉血栓；预防中图分类号：１１６１９．２文献标识码：Ａ文章编号：１６７２－２６３９１２０１０ｌＯｌ一００１０—０３近年来骨科手术后深静脉血栓的发生率不断上升，其中全髋关节置换术（ＴＨＡ），人工全膝关节置换术（ａ＇ｇａ）后深静脉血栓（ＤＶＴ）的发生倍受人们重视。
Ｃｏｌｗｅｌｌ…报道在没任何预防措施的情况下，ＤＶＴ的发生率在４０％～６０％。
随着我国关节外科的不断发展，调查发现中国人ＤＶＴ的发生率越来越接近欧美国家。
吕厚山等１２１报道，５１例未予预防治疗的关节置换病例，ＤＶＴ的发生率是４７．１％，其中ＴＨＡ发生率是４０．５％，ＴＫＡ是５３．３％。
Ｃｈｏｉ等¨１的研究显示，未行预防性治疗的全膝置换术后深静脉血栓发生率高达５０％，即使实施了预防性治疗，发生率仍高达２５％一３０％。
故ＴＨＡ，ＴＫＡ围手术期ＤＶＴ预防非常重要。
１术前预防术前积极筛查高危人群，年龄＞６０岁或４０一６０岁同时合并其他危险因素，如有静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、血液高凝状态、心脑血管疾病、血液疾病、类风湿关节炎、术前长期口服中草药和施行返修手术等。
重点检查血液系统疾病，血管疾病，除凝血系列外，研究表明，血浆Ｄ一二聚体含量的检测是ＤＶＴ筛查的有效方法。
ＦｒｉｅｒａＲｅｙｅｓ等。
４１血浆Ｄ一二聚体＜５００彬ｌ即可排除血栓栓塞可能。
全膝关节置换围手术期氨甲环酸不同使用方法的有效性和安全性
置换术对缓解膝关节疼痛症状、改善关节功能、提 高患者生存质量具有重要意义。全膝关节置换围 手术期的大量出血及高输血比例一直是困扰关节 外科医生的问题，异体输血可能导致过敏反应、细 菌或病毒感染、代谢紊乱等诸多并发症。减少围手
万方数据
・６００・
生堡量型塞盍２Ｑ！垒生§旦箜丝鲞筮§塑￡ｈ也』Ｑ堕ｈＱＢ』女！￡２Ｑ！垒：ｙＱ！：３垒，№：鱼
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ＴＸＡ（ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ）．Ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｖｉａ ｄｒａｉｎａｇｅ，ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ，ｔｈｅ ｈｉｄｄｅｎ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ，ｔｈｅ
ｈｅｍｏ—
ｇｌｏｂｉｎ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ａｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｉｍｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｕｍｈｅｒ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｎｅｅｄ ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｏｂ－ ｓｅｒｖｅｄ ｆｏｒ ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ（ＤＶＴ）ｂｙ ｔｈｅ ｃｏｌｏｒ ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｗｉｔｈｉｎ ５ ｄａｙｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅ ｓｙｍｐ— ｔｏｍａｔｉｃ ＤＶＴ ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ（ＰＥ）ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｗｉｔｈｉｎ ９０ ｄａｙｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｅｓｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｉｎｇｌｅ ｄｏｓｅ ｇｒｏｕｐ（２７３．６±９９．６ ｍ１）ａｎｄ ｒｅｐｅａｔｅｄ ｄｏｓｅ ｇｒｏｕｐ（１６８．５±８０．８
７０２
使用氨甲环酸后是否会增减ＶＴＥ形成的风险，评价 其安全性。
围手术期的抗凝治疗ACCP 8指南解读
过渡抗凝常用剂量
治疗剂量的普通肝素：
250 IU/kg bid 或 根据APTT调节（1.5－2.0）
治疗剂量的低分子肝素：
依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid 达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid
低剂量的普通肝素：5,000 IU bid 低剂量的低分子肝素：
大手术 多发创伤 内科急症, 心衰, 呼吸衰竭 恶性肿瘤 既往血栓史 中心静脉置管 原发或获得性血栓形成倾
向
Geerts WH et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
未采取预防措施情况下 不同手术患者中深静脉血栓的发生率
患者组别
择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 普外科 神经服用阿司匹林，10.8 ％服用NSAIDs，12％服用华法林，12％使用激素，18 ％应用肝素。
年龄、直径>2cm的无蒂息肉是出血的独立危险因素。1
围手术期的出血风险
出血风险较低，但抗凝仍需谨慎的手术
前列腺或肾脏穿刺
由于血管丰富和内源性尿激酶的作用，可导致穿刺后 出血
一项在200例腹部手术患者中进行的回顾性研究发现，由 于阿司匹林导致血小板功能异常的患者中，22％出现围手 术期出血，而正常血小板功能的患者中仅为7％。
在行支气管镜检查的患者中进行的前瞻性队列研究发现， 活检后中重度出血发生率，在服用氯吡格雷的患者中为61 ％，同时服用氯吡格雷和阿司匹林的患者中为100％，而 未使用抗血小板药物的患者中仅为2％。
血栓栓塞风险为高危的患者，停用华法林的同时， 推荐给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉 普通肝素作为过渡抗凝；且低分子肝素优于普通 肝素。
人工关节置换术围手术期急性肺血栓栓塞症的诊治
具有兔疫调节作用的细胞 因子在 Ｕ Ｃ的发 病过程 中起重要 作用 。细胞 因子是细 胞分泌 的具有 生物 活性 的小 分子蛋 白质 的总称分为促炎因子和 抗炎 因子两类 。正 常人群 细胞 因子 中 促炎因子如 Ｉ 一、 －、Ｌ８ Ｔ Ｆｃ和抗炎 因子如 白介素受体拮 Ｌ１ Ｉ ６ １－、Ｎ － Ｌ ｔ 抗剂 Ｉ－ａ Ｉ ４、Ｌ １ 、Ｌ １ Ｌｌ 、 ｒ Ｌ Ｉ一 Ｉ一 ０ ３处于平 衡状态 ， 如失 去平衡则 会
未闻及湿性 哕音 、 哮呜 音后 ， 无 给予试 停 呼吸机 ， 吸入氧 浓度
（ ｉ ４ ％ ，ｐ ： ２ ， 虑 有 肺 栓 塞 ， 性 Ｃ ＦＯ ）０ Ｓ Ｏ ９ ％ 考 急 Ｔ检 查 ， 断 左 诊
人们关 注。但 临床对急性 Ｐ Ｅ的诊断意识较薄 弱， Ｔ 对规范化的
导 致 疾 病 的 发 生 。宋 爱 玲 等 采 用 酶 联 免 疫 吸 附试 验 （ ＬＳ Ｅ ＩＡ
改善患者 的 预后 ， 较 大 的 临床 应用 价 值 ， 有 良好 的应 用 有 具
前景 。 参 考 文 献 Nhomakorabea１ 中华 医 学 会 消化 病 学 分 会 ． 炎 症 性 肠 病 诊 断 治 疗 规 范 的 建议 ． 对 中 华 消 化 杂 志 ，０ ， １ ２ ６２ ９ ２０１ ２ ： ３ －３ ．
４ 宋爱玲． Ｎ ，Ｌ６， － Ｔ Ｆ Ｉ － Ｉ ８与溃疡性结肠炎严重程度 相关 研究． Ｌ 中国 实 用 医 药 ，０ ８ ３ ３４ ２ ０ ， ： －． ５ 张超贤 ， 秦咏梅． 溃疡性结肠炎患者血清肿 瘤坏死 因子 、 白细胞介 素名水平变化及其 临床意义． 西安交 通大学 学报 （ 医学版 ） ２０ ，０９，
３ Ｐ ｎ Ａ．Ｖｅｓ ｌｖ ｃ Ｊ Ｌ ｃ ｏ ａ ｉ ｕ ｈ ｍｎ ｓ ｓ ＧＧ ｅ ｒ ａ ｅ ｅ ａＪ ｒａ ｏ ｉ ． ａ ｔｂ ｃ ｌ ｓｒ ａ ｏ ｕ ｌ ｄ ｃ ｅ ｓ ｓＴＮＦ—ａ — ｌ ｐ ａ ｐ ｏ ｕ ｔ ｎ ｉ ｉ ｏ ｏｙ ａ ｅ ａｉ ｅ ａ ｔ ａ ｅ ｒｎ ｃ ｏ ｈ ｇ ｓ ｂ ｈ ｒ ｄ ｃ ｉ ｎ ｌ ｐ ｌ ｓ ｃ ｈ ｒｄ ｃ ｉ ｔ ｄ ｍｕ ｉ ｅ ｍａ ｒ ｐ ａ ｅ ｙ ａ ｏ ｐ ｖ
肾功能不全患者关节置换围手术期止血与抗凝方案调整
肾功能不全患者关节置换围手术期止血与抗凝方案调整徐瑞娟;张雪琴;葛卫红【摘要】目的探讨肾功能不全患者止血与抗凝的个体化给药方案.方法在医师给药方案基础上,临床药师通过参与临床查房,关注患者的生理病理特征,通过血药浓度及效应的监测,为患者制定了个体化的止血与抗凝方案.结果患者手术中及手术后总失血量为360 mL,凝血指标控制在正常范围内,手术后无静脉血栓形成.结论临床药师结合患者特征及药物作用特点,对患者进行个体化给药建议,保证了围手术期止血与抗凝的有效性和安全性.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2017(036)005【总页数】3页(P572-574)【关键词】抗凝方案;个体化给药;关节置换手术;肾功能不全;止血;静脉血栓【作者】徐瑞娟;张雪琴;葛卫红【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008;中国药科大学药学院,南京 210009;南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008【正文语种】中文【中图分类】R973.3;R969.3DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.05.025髋关节置换术是静脉血栓栓塞的极高危因素，根据《美国胸科医师协会抗栓指南第九版》(ACCP9)[1]，行髋或膝关节置换手术后，均优先推荐使用抗血栓药物进行静脉血栓的预防，包括低分子肝素、利伐沙班等。
另一方面，为避免置换术围手术期失血和输血，同时促进患者手术后快速康复，止血药物氨甲环酸的使用越来越得到关节骨科临床医师认可[2-3]。
为平衡抗凝与止血矛盾，同时预防深静脉血栓形成，临床药师对于某些特殊人群的剂量调整显得尤为重要。
笔者介绍1例肾功能不全患者行全髋关节置换术期间，临床药师参与的围手术期止血与抗凝方案调整。
患者，女，73岁，身高160 cm，体质量37 kg。
因“右股骨颈骨折”于2015年3月25日入院。
患者患有慢性肾功能不全、双肾结石。
入院体检：体温36.5℃，脉搏 82次·min-1，呼吸18次·min-1，血压143/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
骨科手术围手术期如何抗凝？策略大起底
骨科手术围手术期如何抗凝？策略大起底骨科大手术患者是静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism, VTE)的高危人群, 应用抗凝血药可有效降低VTE的发生率。
在骨科手术患者围手术期更好地平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用，既可减少患者的出血量、降低输血率，又不增加患者发生VTE的风险，保障医疗安全。
今天就为大家详解骨科大手术围手术期抗凝策略！一概述1、静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）：血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即DVT 和 PTE。
2、深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
3、肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。
4、骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE （表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）＊THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术。
我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高。
在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。
邱贵兴等报告，关节置换术后DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。
二VTE危险因素任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。
骨科大手术后VTE预防国内外指南及质量评价和NOAC的应用
指南
为了降低骨科大手术后DVT的发生率，国内外相继发布了相关预防指南。美 国胸科医师协会（ACCP）和美国国立综合医学研究所（NGC）分别制定了关于外 科患者VTE预防的指南，其中包括了骨科大手术后的预防措施。国内《中国骨科 大手术静脉血栓栓塞症预防指南》也提供了针对中国患者的VTE预防建议。
这些指南均推荐在骨科大手术后进行机械性预防和药物预防相结合的策略， 其中机械性预防主要包括间歇性充气加压装置（IPC）和分级加压弹力袜（GCS）， 药物预防则以低分子肝素和华法林为主。然而，不同指南在推荐的具体措施上存 在差异，例如在药物预防方面，ACCP指南推荐低分子肝素作为首选，而NGC指南 认为华法林更为合适。
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质量评价
为了提高骨科大手术后VTE预防的效果，需要对预防措施的质量进行评价。 质量评价的指标主要包括出血风险评估、预防措施实施情况、患者教育程度和术 后早期活动等。评价方法可采用临床随机对照试验、系统评价和队列研究等。
通过质量评价，可以筛选出有效、安全的预防措施，提高患者的预后和生活 质量。同时，针对不同患者的个体差异，可以制定个性化的预防方案，降低DVT 的发生风险。
骨科大手术后VTE预防国内外指南 及质量评价和NOAC的应用
01 介绍
03 质量评价 05 总结
目录
02 指南 04 NOAC的应用 06 参考内容
介绍
骨科大手术后深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）是一种常见 的并发症，其主要原因是血液在静脉内异常凝结。DVT可导致静脉瓣膜功能不全、 肺栓塞和下肢功能障碍等严重后果，对患者的生活质量和预后产生不良影响。因 此，预防DVT的发生对于骨科大手术后的患者具有重要意义。
2、正文 （1）静脉血栓栓塞症概述我们将阐述静脉血栓栓塞症的定义、成 因、发病率以及在骨科手术中的高风险性。 （2）《指南》核心内容这部分将深 入解读《指南》中的关键点，如预防措施、诊断方法及治疗策略等。 （3）《指 南》与患者息息相关的部分我们将详述《指南》中与患者密切相关的内容，包括 预防措施的落实、注意事项以及患者如何配合医生进中在药物预防、物理预防等方面，如使用低分子肝素、利 伐沙班等抗凝药物，以及使用间歇性气压泵、弹力袜等物理方法。然而，这些预 防措施的疗效并不完全明确，仍存在一定的争议。此外，关于护理措施在预防 DVT中的作用的研究也相对较少，尚存在一定的研究空间。
围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织 愈合质量的影响
围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织愈合质量的影响1. 引言1.1 背景介绍跟骨骨折是一种常见的严重骨折，特别是对于活动量较大的运动员或外伤患者。
跟骨骨折手术治疗后，伤口软组织愈合情况将直接影响康复过程和治疗效果。
围手术期抗凝策略在手术治疗中扮演着重要角色，能够有效预防血栓形成和减少手术后并发症的发生。
长期以来针对跟骨骨折术后伤口软组织愈合质量的抗凝策略研究相对不足，对于如何合理选择抗凝药物、控制使用时间和剂量等方面还存在着较大争议。
本研究旨在探讨围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织愈合质量的影响，并分析抗凝药物选择、使用时间、剂量等因素对愈合情况的影响，以期为临床医生提供更准确的抗凝治疗策略，促进患者康复，减少并发症的发生。
【结束】.1.2 研究目的本研究的目的是探讨围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织愈合质量的影响。
跟骨骨折是一种常见的骨折类型，手术后伤口愈合情况直接影响患者的康复和生活质量。
抗凝药物在围手术期是常用的治疗方式，但其对伤口愈合的影响目前尚未有明确结论。
本研究旨在通过对抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织愈合的影响进行系统研究，为临床治疗提供更加科学的依据。
我们希望通过本研究，可以深入了解抗凝策略在跟骨骨折术后伤口愈合中的作用机制，为临床医生提供更加有效的治疗方案，促进患者的康复进程，提高治疗效果。
通过本研究，还可以为未来的相关研究提供参考和启示，拓展对于该领域的研究深度和广度。
1.3 研究意义围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织愈合质量的影响是一个具有重要临床意义的课题。
跟骨骨折是一种常见的骨折类型，手术治疗是其主要的治疗方式之一。
众所周知，伤口愈合质量影响着患者的康复情况和后续生活质量。
研究围手术期抗凝策略对跟骨骨折术后伤口软组织愈合质量的影响具有重要的临床意义。
通过深入探讨抗凝药物的选择、使用时间、剂量等因素对伤口愈合的影响，可以为临床医生提供更为准确的治疗策略。
关节置换术后的防栓与治凝
静脉血流滞缓
静脉壁损伤
血液高凝状态
血栓
白血栓 基本由纤维素、 白细胞和成层的血小板 组成，极少量红细胞； 混合血栓 由白血栓组 成头部，板层状的红血 栓和白血栓构成体部、 红血栓或板层状的血栓 构成尾部。
临床表现
分类
周围型
中央型
混合型
80%的DVT临床无症状
症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转 主要特点： 血栓远端肢体或全肢体肿胀 体征
有症状，以症状严重的一侧为准。
临床特征
评分
肿瘤
瘫痪、或近期下肢石膏固定 近期卧床＞3天，或大手术后12周内 沿深静脉走行的局部压痛 整个下肢的水肿 与健侧相比，小腿肿胀＞3cm（胫骨粗隆下 10cm处测量）
1
1 1 1 1 1
既往有DVT病史
凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性） 其他诊断（可能性≥DVT）
(4)MR静脉造影（MRV）：同时显示双下肢静脉，确 定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT 诊断的敏感性和特异性可达90%～100%。MR在检 出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。
诊断
(7)X线静脉造影（Contrast venography ,CV）： CV是诊断DVT的“金标准”，断敏感性和特异性 接近100%。
利伐沙班片
适应证
用于行择期行髋膝关节臵换手术的成年患者，预 防静脉血栓形成（VTE）
给药方案
10mg，每日一次，如伤口已止血，应于手术后6-10小 时首次用药
疗程：全髋关节臵换术35天；全膝关节臵换术14天
关于指南的几点说明
不建议单独采用物理预防*或单独使用阿司匹林预 防VTE
关节置换手术止血与抗凝的优化管理PPT课件
减少纤溶酶激活，减少纤溶、稳 定纤维血栓，减少出血
因此，抗纤溶药物是理想的围术期止血药
(%)
() (%)
()
氨甲环酸可显著降低输血率
1200
1149
20.00%
1017
900
877
16.00%
患 者 人 600 数
7.98%
6.88%
患
12.00%输
者
血
人
8.00% 率
数
例
4.00%
例
300 4.00%
讨论1
为什么TXA减少出血，不增加VTE风险？
1 TXA虽是一种强效抗纤溶药物，但其在体内起效时间仅数小时，作用于
凝血瀑布最后一步，且仅单纯抑制手术部位的纤溶反应来稳定已经形成 的血凝块避免溶解，并不能促进新血栓形成
2 输血存在促进血栓生成的风险，而TXA降低输血率，可能也对不增加VTE
风险起到了一定作用
中华关节外科杂志2009，vol 12, no3 p733-737；中华外科杂志2009,vol47,no5；中国修复重建外科2006vol 20,no 5 P611
术前：充分评估药物影响
抗血小板药物
类别
COX-1抑制剂 二磷酸腺苷受体阻滞剂
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂
Bruce W, et al. ANZ J Surg. 2012 Nov 1.
纤溶致关节置换围术期出血
手术创伤
止血带缺血 再灌注
并发症
纤溶反应
大量隐性失血
显性
60%
隐性
关节置换术后6小时纤溶高峰
并发症
THA/TKA的D-Dimer水平，术后6小时纤溶达最高，持续到术后18小时
关节置换术后抗凝策略及出血风险管理
无需监测
与食物或药物发生反应的风险低
Ansell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004
21
利伐沙班: 第一个口服直接Xa因子抑制剂
商品名：拜瑞妥
O N O O N O H N S Cl
通过直接抑制Xa因子，抑制凝 血酶的产生和血栓形成 口服，一天一次
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
何时开始 低分子肝素
术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子 肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
磺达肝癸钠
2.5 mg，皮下注射，术后6-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)开始应 用。
利伐沙班
10mg，口服，术后6-10小时(硬膜外腔导管拔除后6-10小时)开始使用。
• 综合管理，减少或避免出血 • 对出血进行对症处理或不处理（轻 症） • 暂停抗凝药物的使用 • 避免了医疗纠纷 •…
• • • • •
死亡 医疗纠纷 巨额医疗费用 患者生活质量严重下降 …
抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!
中国指南推荐骨科大手术后VTE预防
预防骨科大手术深静脉血栓形 成指南（草案）（中国 2007 年10月）
低
手术
内科治疗，患者不适或需要卧床休息 THR 和TKR 和 髋部骨折手术
高
重大创伤 脊柱手术
Adapted from Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S, with permission from the American College of Chest Physicians.
中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识
≥20mg/ml。
03
出血和输血率
静脉和局部联合应用可以减少髋关节置换术中的失血量，降低输血率。
研究表明，联合应用可以使总失血量减少约40%，输血率降低约60%。
膝关节置换术围术期的氨甲
03
环酸应用
静脉应用
给药方式
氨甲环酸主要通过单次或二次间隔静脉滴注给药。单次给药在手术开始前或松止血带前5 ～10分钟，剂量为10～20mg/kg或总量1g。二次给药在首次给药后3小时，剂量相同。
02
止血效果
局部应用氨甲环酸能有效提高局部药 物浓度，减少全身吸收，同时避免或 减少因静脉滴注导致的过敏反应等不 良反应。
03
安全性
尽管局部应用氨甲环酸的安全性较高 ，但仍需注意过敏反应、恶心、呕吐 等不良反应。同时，应严格掌握药物 用量和用法，避免过量使用导致的不 良反应如血栓形成。
静脉和局部联合应用
密切观察与调整
在应用过程中，要密切观察患者的生命体征和出血情况，及时调整药 物剂量或停用药物。
髋关节置换术围术期的氨甲
02
环酸应用
静脉应用
给药方式
单次静脉滴注：手术开始前或过程中，剂量为15-20mg/kg或总量1g。二次间隔静脉滴注：手 术开始和结束后各一次，剂量为每次10-20mg/kg或每次总量1g，间隔3小时。给药时间：手术 开始前5-10分钟，确保药物在手术过程中充分发挥作用。
共识形成过程
项目组与编辑部邀请国内专家，复习了27篇meta分析和260 多篇论著。结合项目组26家大型医院和50家推广医院共 13,300例病例的氨甲环酸应用经验。参考了全国12场氨甲环 酸临床应用区域会议的征求意见结果。遵循循证医学原则， 达成了专家共识。