胎膜早破个案查房——朱自荣

2014年2月个案查房
1.一般资料：患者徐敏敏，女，22岁，已婚，河北人，大专学历，无业，住院号：582492因“G1P0孕39+4WLOA待产，胎膜早破”平车推送入院。

2.主诉：停经39+4周，阴道流液4小时。

3.护理查体：
T 36.5℃ , P 90次/分， R 18 次/分，BP 120/70 mmHg，身高161cm,体重77kg。

全身皮肤无黄染，双侧瞳孔等大等圆，心肺功能良好，肝脾肋下未及，胸廓对称，无畸形，浅表淋巴结未及明显肿大。

脊柱无畸形，全身无水肿。

乳房发育好，乳头凸着色，妊娠腹，腹壁无浮肿，，四肢活动自如无畸形，生理反射正常存在，病理反射未引出。

外阴已婚氏，发育无畸形，肛门无痔核。

4.专科检查：
宫高35cm，腹围 100cm ，估计胎儿大小 3500克，胎方位LOA，胎心 140次/分，先露头未入盆，胎膜已破，宫口未开，骨盆测量，髂前上棘间径 24cm ，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm ，坐骨节结间径9cm。

肛诊检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。

5. 辅助检查：
彩超（本院2014-02-02）双顶径94mm，股骨长68mm，胎心156次/分，胎盘功能二级，羊水指数40mm，单胎头位，颈部未见U型压迹。

血常规检查：（本院2014-02-02）中性粒细胞绝对值14.42×109/L,中性粒细胞百分比90.3%。

（本院2014-02-03）C-反应蛋白11.9mg/L。

（本院2014-02-05）中性粒细胞绝对值12.80×109/L,中性粒细胞百分比86.3%。

6.入院诊断: G1P0孕39+4WLOA待产，胎膜早破
7.主要治疗方案：①积极对症处理、抬高臀部平卧位、预防感染治疗。

②试产③监测胎心
8.治疗经过：
患者入院后完善相关检查，积极对症处理、抬高臀部平卧位、预防感染等治疗。

入院后23：00时左右患者无明显诱因出现发热，体温达38.7°C ，胎心监测提示胎心基线达180次/分，变异减少。

再次准问病史，患者诉1-3天前出现间断阴道流液，色清，未予重视，近日患者无受凉、鼻塞、咳嗽等情况，考虑胎膜早破时间较长，目前发热不排除宫腔感染，取宫腔分泌物细菌培养+药敏。

再次复查胎心监测提示胎心基线偏快、变异减少，考虑胎儿窘迫、宫腔感染。

现有终止妊娠的指征，决定立即在连硬外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成好，破膜羊水III°，产一2900g男婴，无脐带绕颈，Apgar8-9分，小婴请新生儿科会诊转新生儿科住院，胎盘胎膜娩出完整，术中麻醉效果好，经过顺利，出血300ml,输液1500ml，血压平稳，术毕回病房，因宫腔感染，术后予两联抗生素抗炎，并缩宫、支持等治疗。

术后血常规109g/L,分泌物培养结果显示草绿色链球菌感染，请药学部会诊指导用药，经过精心地治疗和护理，患者生命体征平稳，食欲及睡眠好，大小便正常，子宫收缩好，宫底脐下3指，质地硬，恶露少，色淡红，乳汁分泌畅，量中等，于术后第7天，遵医嘱出院。

共住院9天。

患者之婴住院7天后出暖箱，小婴体重2950克，无并发症，遵医嘱出院。

9.护理评估
护理评估—四史
⑴.现病史：患者停经39+4周，阴道流液4小时入院，患者平素月经5/30天，末次月经2013-04-28，预产期2014-02-05,停经40天出现恶心等早孕反应，停经4个月自觉胎动，2
月2日下午16：00左右无明显诱因出现阴道流液，色清，无异味，遂来我院住院。

孕期无有毒有害物质接触史，无黄疸及皮肤瘙痒史，无腹痛及阴道流血。

⑵.既往史：平素体质良好。

无传染病史、特殊疾病史、药物及食物过敏史、输血史。

⑶.个人史：无疫地疫水接触史，无烟酒毒麻药等不良嗜好。

⑷，家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病，无高血压、糖尿病等家族史。

护理评估—五方面
饮食：食欲正常，一日三餐，以米面为主，喜食蔬菜。

休息与睡眠：每天间断睡眠8小时左右，无失眠现象。

排泄：大小便正常。

自理情况与保健措施：平日生活能自理，建围产保健卡，定期产前检查。

嗜好：无吸烟、饮酒及毒麻嗜好。

护理评估—六心理社会
精神状态：能适应医院的环境，对医护人员表示信赖、满意。

对疾病的认识：对疾病不了解。

心理状态：紧张、焦虑，担心母婴能否安全。

性格及交往能力：性格外向，社会交往多。

家庭关系：家庭成员关系和睦，夫妻感情较好。

经济状况：家庭经济状况良好，无医疗负担。

10.护理诊断：
术前护理诊断：
1，焦虑：与担心本人和胎儿预后有关；
2, 知识缺乏：缺乏胎膜早破病因、母婴影响及护理等知识；
3，有感染的危险：与胎膜早破有关；
4，舒适的改变：与胎膜早破,需绝对卧床有关；
5，有胎儿受伤的危险:与脐带脱垂、宫腔感染有关.
术后护理诊断：
1，知识缺乏：缺乏剖宫产术后相关知识；
2，舒适的改变：与剖宫产术后伤口疼痛有关；
3，潜在并发症：尿路感染——与留置尿管有关；
4，有乳房胀痛的可能——与母婴分离，不能进行有效母乳喂养有关。

5，焦虑：与担心小婴病情及预后有关。

11.护理措施：
术前护理措施：
一、心理护理
1.耐心倾听患者主诉，充分评估心理问题，针对问题及时疏导，同情与安慰，鼓励患者树立信心，建立良好的护患关系。

2.介绍床位医生及主管护士，使其产生信任感。

介绍病区的环境及医院的技术力量，特别介绍新生儿科的雄厚实力，减轻患者对胎儿的担心。

3.用通俗的语言把有关知识和医疗护理措施及一些成功的病例向其讲解。

介绍生活中的注意事项，尽量降低患者的忧虑，使其放松精神。

4.指导患者学会放松法，多听音乐转移注意力，减轻心理压力，避免不良刺激，保持精神愉快。

5．及时做好丈夫及家人的工作，让其体谅妻子的心情，接纳其不良情绪反应，给予生活上的照顾和心理上的支持。

二、加强母胎监护
1. 每四小时一次听胎心，给予患者左侧卧位。

2. 低流量吸氧30 min 每天3 次。

3. 加强胎儿监护， B 超检查。

4. 教会患者自数胎动的方法，每天早、中、晚各数1 h。

5. 密切观察阴道流液的量、色、质及宫缩等情况，发现异常及时汇报医生处理。

三、一般护理
1. 保持病室适宜的温度和湿度，每日开窗通风两次。

2.绝对卧床休息，平卧位或侧卧位，抬高床尾。

3．保持床铺清洁、干燥、整齐。

4．保持外阴清洁，每日给予会阴护理2次，指导患者用消毒卫生垫，防止感染，避免阴道检查和肛查等。

5．鼓励患者多摄入高蛋白、高热量、高维生素、富含铁质的食物，如鸡、鸭、鱼、肉、牛奶、豆制品等，少量多餐。

在饮食中增加粗纤维食物如蔬菜、水果等，补充足够的水分。

6．保持大便通畅，指导患者养成定时排便的习惯。

避免因使用腹压引起宫缩和阴道流液。

术后护理措施：
一、病情观察及护理
1．观察患者神志、面色的变化情况，立即测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2．检查腹部切口敷料包扎情况，有无渗血渗液。

3．检查子宫收缩情况，定时按摩子宫，遵医嘱给予宫缩剂应用以促进子宫收缩。

观察并记录阴道出血量，预防产后出血。

4．观察尿管是否在位通畅及小便的量、颜色等并记录。

二、一般护理
1．术后6h指导、协助患者进食无糖无乳流质饮食：如菜汤、米汤、萝卜汤等。

肠蠕动恢复后，指导、协助患者进食面条、稀饭等半流食食物，同时逐渐增加易消化的富含蛋白质及维生素、纤维素食物的摄入。

2．术后回室给予按摩双下肢， 6小时后指导患者翻身活动，每2小时一次。

尿管拔除后，协助病人下床活动。

同时告知患者术后活动的好处，如促进下肢及盆腔的血液循环,利于恶露的排出，促进伤口愈合等。

3．加强基础护理,如留置尿管的护理、会阴护理、皮肤护理等。

三、母婴分离护理
1．心理护理：每日和 NICU联系，将婴儿的治疗和护理情况及时向产妇反馈，减轻母婴分离焦虑。

2．指导产妇正确的挤奶方法，保持泌乳通畅。

3．用模具教会产妇母乳喂养的方法、讲解好处，即使母婴分离也可以喂奶成功，树立喂奶的信心。

4．讲解、示范新生儿护理知识，如更换尿布法，新生儿洗澡、抚触法，新生儿的脐部护理、皮肤护理等内容。

四、出院指导
指导产妇科学坐月子，注意产褥期营养、卫生及产褥期自护方法，再次指导家人育婴知识及技能，新生儿计划免疫，告知母乳喂养支持组织、热线电话，新生儿早期干预：抚触、游泳
等。

五、出院后随访
出院后定期上门随访，了解产妇康复及婴儿生长发育情况，帮助、指导解决产褥期问题。

护理计划单
护理计划单。