外科学(第9版)第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤 案例分析-前列腺癌
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外科学-第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤-含案例分析
开放手术向微创手术转变
二维手术向三维手术转变
外科学（第9版）
综合治疗： 肾癌对放疗、化疗不敏感，免疫治疗仅对10%～20%人有效 晚期治疗以靶向药物治疗为主。
①络氨酸激酶抑制剂；②单克隆抗体；③mTOR抑制剂
一线治疗
舒尼替尼 帕唑帕尼 贝伐珠单抗+IFN-α 西罗莫司
二线治疗
尼鲁单抗 卡博替尼 阿西替尼 索拉非尼 依维莫斯
4.临床表现 1 肾癌三联征：①血尿；②疼痛；③腹部肿块 由于B超、CT技术的普及，早期肾癌检出率提高，典型的“三联征”现在已经少见。多数病 人仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者占10%左右 2副瘤综合征：①发热；②高血压；③血沉增快；④高钙血症；⑤高血糖；⑥红细胞增 多 症；⑦肝功能异常；⑧消瘦贫血；⑨体重减轻恶病质 3 转移症状：①骨痛；②持续性咳嗽；③咯血；④神经麻痹 约有30%的病人因转移症状，如疼痛等初次就诊，40％～50％的病人在初次诊断后出现远 处转移
第一节
肾肿瘤
外科学（第9版）
一、肾细胞癌
肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC），起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又 称肾腺癌，简称肾癌
1.流行病学 男女比例约为3∶2，占成人恶性肿瘤2%～ 3%，肾恶性肿瘤的80%～90% 2.病因学 （1）遗传 （2）吸烟 （3）肥胖 （4）高血压 （5）饮食 （6）职业接触
肾母细胞瘤常常有假包膜，切面均匀呈灰白色，常有出血与梗死 典型组织学特征为由胚芽、上皮和间质三种成分组成的恶性混合瘤
分子病理：肾母细胞瘤主要有WT1基因突变、WTX基因缺失以及染
色体11p15位点基因变异等
典型组织学特征（Campell 11edit）
《外科学》第9版课件—泌尿、男生殖系统感染概述
《外科学》第9版课件—泌尿、男生殖系统感染概述
主讲人：XXX
泌尿、男生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般 指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一 泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为： • 上尿路感染：累及肾、肾盂及输尿管 • 下尿路感染：累及膀胱和尿道
药敏试验结果，有针对性地用药，这是治疗的关键
六、治疗原则
1.明确感染性质：依据尿细菌培养和药敏试验结果，有针对性的用药，尚无尿培养结果是， 可根据尿沉渣涂片革兰染色初步估计致病菌，选择恰当的药物 2.鉴别上尿路感染还是下尿路感染 3.明确血性感染还是上行感染 4.查明泌尿系有无梗阻因素 5.检查有无泌尿系感染的诱发因素 6.测定尿液pH 7.正确使用抗菌药物：抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后2 周
一、 病原体
非特异性致病菌以G-杆菌为主，最常见的为大肠埃希菌，约占60%～80%。其他为肠杆菌 属变形菌、克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。G+菌引起的感染约15%，包括葡萄球菌 （金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、链球菌、粪链球菌等
特异性致病菌 ：主要为结核杆菌和淋球菌等
二、发病机制
1.正常机体的尿道外口皮肤和黏膜正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有 一定的防御功能 2.机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等 3.细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105CFU/ml时 即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌。其中表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株毒力强，易引起 尿路感染 4.最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗免疫功能下降、抗感染能力减弱 2.梗阻因素 3.医源性因素 4.女性尿道较短，容易招致上行感染
主讲人：XXX
泌尿、男生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般 指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一 泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为： • 上尿路感染：累及肾、肾盂及输尿管 • 下尿路感染：累及膀胱和尿道
药敏试验结果，有针对性地用药，这是治疗的关键
六、治疗原则
1.明确感染性质：依据尿细菌培养和药敏试验结果，有针对性的用药，尚无尿培养结果是， 可根据尿沉渣涂片革兰染色初步估计致病菌，选择恰当的药物 2.鉴别上尿路感染还是下尿路感染 3.明确血性感染还是上行感染 4.查明泌尿系有无梗阻因素 5.检查有无泌尿系感染的诱发因素 6.测定尿液pH 7.正确使用抗菌药物：抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后2 周
一、 病原体
非特异性致病菌以G-杆菌为主，最常见的为大肠埃希菌，约占60%～80%。其他为肠杆菌 属变形菌、克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。G+菌引起的感染约15%，包括葡萄球菌 （金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、链球菌、粪链球菌等
特异性致病菌 ：主要为结核杆菌和淋球菌等
二、发病机制
1.正常机体的尿道外口皮肤和黏膜正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有 一定的防御功能 2.机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等 3.细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105CFU/ml时 即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌。其中表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株毒力强，易引起 尿路感染 4.最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗免疫功能下降、抗感染能力减弱 2.梗阻因素 3.医源性因素 4.女性尿道较短，容易招致上行感染
前列腺癌患者的临床病例分析
前列腺癌患者的临床病例分析患者信息：性别：男年龄：65岁症状：尿频、尿急、排尿困难病例描述：此病例为一名65岁男性患者，主诉尿频、尿急、排尿困难。
患者最近几个月内陆续出现尿频、尿急的症状，排尿困难逐渐加重。
患者平时身体状况较好，无其他明显疾病史。
患者在就诊时被怀疑患有前列腺癌。
初步检查结果：1. 前列腺特异抗原（PSA）水平：PSA水平升高，为15 ng/mL，正常范围为0-4 ng/mL。
2. 前列腺触诊结果：触及异常硬结，并有明显触痛。
3. 影像学检查：经过TRUS（经直肠超声）、MRI检查，发现前列腺局部有异常结节。
进一步诊断：根据患者的病史、症状及初步检查结果，患者被怀疑患有前列腺癌。
然而，为了确定诊断，需要进行以下进一步的检查和分析。
1. 组织活检：经由经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检，可获得组织样本进行病理学分析。
这对确定是否为前列腺癌、癌的类型（如腺癌、鳞癌等）、分级（如Gleason分级系统）以及浸润程度非常关键。
2. 骨扫描：骨扫描可以检查前列腺癌是否已经转移至骨骼系统。
这是因为前列腺癌有一定的趋向于骨转移的特点。
3. CT扫描和MRI扫描：这些影像学检查可以提供更详细的前列腺癌扩散情况，包括是否侵犯周边组织和淋巴结转移的情况。
治疗方案：一旦确定了前列腺癌的确诊，患者需要与医生共同制定治疗方案。
根据前列腺癌的临床分期（根据TNM分期系统）、患者的年龄、整体健康状况以及患者本人偏好，治疗方案可以包括以下几种：1. 手术切除：对于早期前列腺癌，手术切除是一种常见的治疗选择。
根据具体情况，可以选择经尿道前列腺切除术（TURP）或者开放性前列腺切除术（RP）。
2. 放射治疗：放射治疗可以选择标准外照射或者近距离高剂量率（HDR）治疗。
这种治疗方式适用于早期前列腺癌以及老年患者。
3. 化学治疗：化学治疗通常用于晚期前列腺癌或转移性前列腺癌。
化疗的药物可以包括雄激素抑制剂、小剂量环磷酰胺等。
外科学(第9版)第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤 第三、四、五、六节
第六节
阴囊Paget病
（一）定义
即Paget‘s disease，是一种皮肤恶性肿瘤，多发生于老年患者，又称阴囊湿疹样癌、阴囊 炎性癌。 1874年，Paget首次描述了乳腺Paget病。乳腺外Paget病（EMPD）则多见于体 内大汗腺分布区，如腋下、肛周、外阴、眼睑、腘窝等处。1889年Crocker首次报道发生于 阴囊的Paget病
（二）治疗手段
1.首选治疗方法— 手术切除病灶，也是最有效的办法。手术切除范围应距皮损边缘2 cm， 深度达深筋膜 2.有腹股沟淋巴结转移者行腹股沟淋巴结清扫术 3.本病对放疗、化疗均不敏感，仅作为姑息性治疗
本章小结
➢ 睾丸肿瘤青壮年男性最常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性 ➢ 隐睾发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的3～14倍 ➢ 睾丸肿瘤分为原发性肿瘤及继发性肿瘤 ➢ 原发性肿瘤分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，分别占90%～95%及5%～10% ➢ 继发性肿瘤多为淋巴瘤和白血病 ➢ 诊断通过查体、肿瘤标志物（AFP、 β-HCG 、 LDH ）及影像学（B超、CT、MRI、 胸片） ➢ 治疗上采取睾丸根治性切除后行辅助放疗或化疗，并且密切随访
谢谢观看
➢ 根治性睾丸切除术 ➢ 腹膜后淋巴结清扫术（非精原细胞瘤）
严密监测
辅助性放疗（精原细胞瘤）
辅助性化疗
外科学（第9版）
男性生殖系统
第五节
阴茎癌
外科学（第9版）
1.病因：阴茎癌绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人 2.病理：绝大多数是鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见 3.临床表现：典型的菜花样，质较硬,表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭。常可触 及双侧腹股沟质地较硬、肿大的淋巴结。晚期肿瘤病人除腹股沟和盆腔淋巴结转 移外，远处转移可达肺、肝和骨 4.治疗方式：手术：阴茎部分切除术。术后放疗。术后化疗 5.预防：应及早行包皮环切术。包皮过长易上翻暴露阴茎头者，应经常清洗，保 持局部清洁
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03 辅助检查
（1）实验室检查 tPSA 15.6ng/ml，fPSA 2.3ng/ml，睾酮 2.35μg/L； 穿刺病理：前列腺癌，5/12针阳性，Gleason评分 4+3=7分。
（2）多普勒超声检查 前列腺大小约为4.5cm×3.5cm×3cm，左侧叶多发异常低回声区，建议进一步检查。
盆腔磁共振横断面DWI
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604 思考题ຫໍສະໝຸດ （1）简述前列腺系统穿刺指征。 （2）简述前列腺癌临床分期。 （3）简述前列腺癌根治手术指征。
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05 解题思路
1.前列腺穿刺指征
直肠指诊发现前列腺结节； 影像学发现前列腺结节； PSA>10ng/ml； PSA在4-10ng/ml，f/t<0.16。
（2）前列腺癌临床分期
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05 解题思路
（3）前列腺癌手术指征
（3）MR检查 前列腺大小为4.5cm×3.5cm×3cm，左侧叶异常信号，考虑前列腺癌，未见包膜及精囊侵犯，盆
腔淋巴结无肿大。 （4）全身骨ECT
全身骨未见明显转移。
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03 辅助检查
磁共振冠状面
磁共振矢状面
盆腔磁共振横断面T2相
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02 体格检查
（1）全身查体情况 一般情况：发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，查体
合作。胸部：胸廓对称，呈椭圆形；胸壁无明显静脉曲张，用手轻压或轻叩，无疼痛；两侧乳房及 乳头对称，无硬结和分泌物。腹部：视诊平坦，腹壁静脉不明显，未见胃肠型及蠕动波。触诊腹壁 柔软适度，无压痛及反跳痛。肝脏不能触及；胆囊不能触及；脾脏不能触及；双肾不能触及；膀胱 空虚时不能触及。叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音。听诊全腹鼓音，肠蠕动正常，4～5次/分。
融合教材
案例分析
前列腺癌行前列腺癌根治术
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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01 现病史
（2）泌尿生殖专科查体情况
阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿，无分泌物，沿阴茎想尿道外口方向挤压无分 泌物溢出。双侧精索静脉无曲张。双侧睾丸及附睾未触及异常。双侧输精管光滑。肛门指诊：胸膝 位，前列腺大约4cm×4cm，中央沟变浅，双侧无结节，表面光滑，质地中，无压痛。双侧精囊可 触及，指套退出无血迹。
a. 临床分期T1～T2的病人，对于部分T3a或一小部分T3b～T4； b. 预期寿命≥10年； c. 健康状况良好，无严重基础疾病； d. Gleason评分>7分，PSA>20ng/ml的高危病人，符合上述分期及基本身体状况，可行根治，并于根治术后
行辅助治疗。
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（1）病史摘要 主诉：病人男性，65岁，体检发现PSA异常升高，行前列腺系统穿刺病理提示前列腺癌1月。
（2）现病史： 病人1月前体检发现PSA异常升高，达15.6ng/ml，于我院行前列腺系统穿刺术，术后病理提
示前列腺癌，5/12针阳性，Gleason评分 4+3=7分。行盆腔MR提示前列腺左侧叶肿瘤，未见包 膜及精囊侵犯，盆腔淋巴结无肿大。行全身骨ECT提示全身骨未见明显转移。