室性心律失常的危险分层
室性心律失常
逸搏
• 当心脏高位节律点发生病变或受到抑 制而出现窦性停搏或节律明显减慢时， 或其他原因 造成长的间歇时，作为一种 保护性措施，低位起搏点就会发出一个 激 动心房或心室，称为逸搏。而出现 3 个或 3 个以上连续逸搏时，称为逸搏心 律。
逸搏心律分类
• 根据逸搏发生部位的 不同，逸搏心律分 房性、房室交界性和室性三种，房室交 界性逸搏心律是逸搏心律中最常见的一 种。当房室交界性节律明显减慢时，低 位心室起搏点就会发出一个激动心室， 称室性逸搏心律。
正常心电图
窦房结
房室结 右束支
左束支
左后分支 左前分支
心电图诊断
• 1.提早出现宽大畸形的QRS波群，T 波与主波方向相反
• 2.早搏之前无与其相关的P波 • 3.代偿期呈完全性
① 提早发生的具有室性心搏基 本特征的QRS波群。
② 多数伴有完全性代偿间歇。
根据起源点部位不同而分类
★⒈室间隔早搏 ⒍左后分支性早搏 ⒉右室肌性早搏 ⒎左室肌性早搏 ⒊右束支性早搏 ⒏心室前壁早搏 ⒋左束支性早搏 ⒐心室后壁早搏 ⒌左前分支性早搏
பைடு நூலகம்床症状差异
• 临床症状有很大的变异性，从无症状， 轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心 律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与 预后并无平行关系。
认识室早的意义
• 正常健康人群以及各种不同心脏病患者 的室性早搏，其临床预后各不相同。因 此临床医生在处理室性早搏时，必须立 足于病人本身，即什么样的早搏需要处 理，怎样去规范化处理，怎样客观地去 评估治疗效果是十分重要的。[
室性心律失常
3.多形性室速
（１）急诊处理原则：①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤 ②血流动力学稳定或 短阵发作者，根据ＱＴ 间期变化，分为 ＱＴ 间期延长的多形性室速、ＱＴ 间期正常的多形性室速和短 ＱＴ间期多形 性室速。 （２）尖端扭转型室 速：ＱＴ 间期延长的多形性室速称为ＴｄＰ。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致 ＳＣＤ。心电图显 示 ＱＴ 间 期 延 长，可分为获得性和先天性ＬＱＴＳ。
根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，
应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。 若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失 常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速／室颤风暴状态时 才考虑
ＩＨＤ患者的致心律失常基质通常位于心内膜，心内膜标测和 消融一直是治疗的主要手段。对于经完全血运重建和最佳药物治 疗后仍频繁发作室速／室颤的患者，可考虑行导管消融治疗。
２ 心肌病合并室性心律失常
３ 心力衰竭合并室性心律失常
4 妊娠合并室性心律失常
感谢聆听 批评指导
对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威 胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。 ４ 治疗与预防兼顾
室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及 ＩＣＤ治疗 适 应 证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 ５ 急诊应用抗心律失常药物的原则
室早Lown分级法
室早Lown分级法室性早搏的危险度分层室性早搏是⼀种⽐较常见的⼼律失常类型，它可继发于任何类型的⼼脏疾病，也可以见于健康⼈，由于在不同的情况下，它对⼈体的影响也有很⼤差别，轻者可以⽆任何影响，重者可以引起诸如室速、室颤、等致命性⼼律失常。
所以，⼈们试图根据室性早搏的⼼电图表现以及其它相关因素，将其区分为单纯性和病理性，以确定是否需要积极治疗并判定预后等。
下⾯笔者将就室性早搏危险度分层这⼀问题进⾏介绍。
1. Lown分级法①这是最具代表性的分级⽅法。
1971年，美国医⽣Lown和Wolf总结了室早和冠⼼病猝死的关系，通过220 例急性⼼肌梗死患者住院期间的⼼电监测资料，按“危险性”对伴发的室早进⾏分级，进⽽推测不同级别的室早与患者预后之间的关系。
后来，这⼀⽅案称为室早的lown分级法，该⽅案简单直观，很快得到临床⼴泛应⽤，以判断预后和指导治疗，其分级的依据是室性⼼律失常的频发和／或复杂程度。
室早级别越⾼，其危险因素越⼤。
具体如下：Lown和Wolf室早的分级法（1971）○级⽆Ⅰ级≤30次/hⅡ级＞30次/hⅢ级多形性Ⅳ-A级成对Ⅳ-B级3个或更多，形成短阵室速Ⅴ级早期发⽣的（R on T）⼀般认为，Ⅲ级以上的室性早搏危险程度较⾼，赵祥⽂等②将严重⼼律失常按危险程度分为三类：即致死性⼼律失常、严重警告性⼼律失常、警告性⼼律失常。
LownⅢ级被列为警① Lown B,Wole M. Approaches to sudden death from coronary heart disease,,44,130.②赵祥⽂主编.⼉科急诊医学.第⼀版.北京:⼈民卫⽣出版社，1994，255告性⼼律失常，Ⅳ、Ⅴ级均被列为严重警告性⼼律失常。
⽥瑞雪③观察分析了lownⅣ、Ⅴ级室早与QT离散度的关系，从另⼀个⽅⾯证实了其具有较⾼的危险性。
Ｍｙｅｂｕｒｙ等④也认为Ⅲ、Ⅳ级是⾼频率室性早搏,需要⼲预性治疗。
值得注意的是Lown 分级⽅案源于急性⼼肌梗死患者的资料，Lown 曾多次强调该⽅案只适⽤于急性⼼肌缺⾎的患者。
心肌梗死后室性心律失常的处理
心肌梗死后室性心律失常的处理急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者易于伴发各种心律失常,其中室性心律失常发生率较高,也是导致猝死,危及患者生命的重要因素之一。
文献报道AMI后室性期前收缩(室早)的发生率为10%~93%,室性心动过速(室速)的发生率为3%~39%,心室颤动(室颤)的发生率为4%~36%。
每年美国有超过30万的人猝死于冠心病,心肌梗死后发生的室性心律失常是猝死最常见的原因,60%急性心肌梗死性死亡的患者发生在发病后1h内,被认为与室性心律失常,特别是与心室颤动有关。
正确评估和处理AMI后的室性心律失常,对提高AMI患者的生活质量和生存率有着重要意义。
1.室早(Ventricular Premature Beats)室早常见于AMI患者。
根据室性心律失常的危险分层,AMI合并的室早属于潜在恶性,既往认为可引起室速或室颤,是一种预警性心律失常。
近年的研究则发现孤立的室早不是AMI时发生致命性心律失常的预报因子;现在CCU中发生VF的几率已经明显减少,因此,不主张在AMI 后预防性应用利多卡因。
对已经发生的室早,是否应当药物干预,也存在争论,因为所有的临床试验都没有证实药物干预可以提高患者的生存率。
AMI中重视血运重建治疗(抗血栓、抗凝、冠脉重建),纠正电解质、代谢异常,有利于减少室性心律失常的发生;AMI患者交感活性上升,血儿茶酚胺浓度增加,肾素-血管紧张素系统激活,早期应用β受体阻滞剂和ACE抑制剂,有利于减少室性心律失常的发作。
对于陈旧性心肌梗死伴发的室早,同样没有大型临床试验证实抗心律失常药物干预可以提高患者的生存率。
所以,如果没有症状、发作不频繁、不引起血流动力学改变的室早,可以不作处理;对于发作频繁、症状明显,患者不能耐受,或是导致血流动力学障碍的室早,可以给予抗心律失常药物。
由于某些药物,如英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪可增加远期死亡率,应当避免使用。
室性心律失常治疗
英卡胺/氟卡胺 安慰剂
（n=730) (n=725)
心律失常或心跳骤停 33（4.5%） 9（1.2%）
其他心源性
14 （1.9%） 6（0.8%）
非心源性
9 （1.2%） 7（1.0%）
总死亡
56（7.3%） 22（3.0%）
英卡胺、氟卡胺组治疗VA有效率分别为 83%和79%，优于安慰剂组的37%。
▲左室射血分数明显降低或严重心衰频发NSVT ——胺碘酮
对器质性心脏病如需应用Ⅰ类抗心律失 常药物，要特别慎重，尽量采用短期少量用 药，并进行严密的心电监护，注意QT间期的 延长、新近出现的心律失常，还要注意防止 和纠正低钾、低镁血症，及时处理心肌缺血 ，控制严重高血压，以免发生严重副作用。
恶性室性心律失常ห้องสมุดไป่ตู้
RFCA：
▲特发性VT（IRVT和ILVT） 心动过速起源的准确定位。 靶点标测方法: 体表12导联ECG 心内标测： 采用心内起搏和心内激动标测法。
采用温控消融方式对消融的安全性及效 果的判断有帮助。消融终止VT或频发VPC后 ,作巩固放电，宜覆盖有效靶点周围2~3mm ，重复剌激不再诱发VT或同形态室早，作 为消融成功的标志。
迄今为止, 已有20余万例心脏骤停和心脏 性猝死的高危患者接受了ICD治疗。我国植 入ICD的病例中绝大多数为第一类适应症， 总有效率达91.3%-100%。由于多种原因的限 制，我国植入ICD数量远远少于实际需要， 有适应症的病人还得不到治疗，仍有猝死的 危险，其主要原因是价格昂贵，多数病人负 担不起。另外一个原因是医务人员对ICD缺 乏足够的认识。
▲治疗的评价：
以减轻或消除症状为判断标准。
有预后意义的室性心律失常：
主要指器质性心脏病患者的VPC或NSVT ▲不宜用Ⅰ类抗心律失常药物，而应对基
《EHRAHRSAPHRS室性心律失常专家共识》解读(全文)
《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》解读（全文）室性心律失常是临床常见问题，疾病谱广，预后差异大，严重的可导致致命的后果。
欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同发布了“室性心律失常专家共识”，对临床工作有重要的指导意义。
现翻译、解读如下。
引言为了室性心律失常的诊断和治疗提供临床指导，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）对室性心律失常相关医学文献进行了进行了复习并发布了室性心律失常专家共识。
室性心律失常的临床表现可以是良性、无症状的，也可导致包括心脏猝死在内的严重症状。
另外，许多患者在病程的不同阶段可出现多种形式的室性心律失常。
因此，临床医师在处理室性心律失常患者时面临一些重要的问题，包括哪些需要诊断性和哪些需要治疗等。
专家委员会认识到室性心律失常患者的临床表现形式差异很大，室性心律失常可能是心脏异常的最早和唯一的表现，也可能是基础心脏疾患伴随的表现。
因此，室性心律失常本身的特点和之前是否存在基础心脏疾病，对预后判断和治疗决策均有重要的意义。
该共识阐述了各种室性心律失常进行诊断性检查的指征、危险分层的现状和已被证明有效的治疗策略，推荐转诊病人至专业的心律失常诊疗中心，同时也建议读者在需要时参考其他心律失常诊疗的相关文献，如埋藏式复律除颤器（ICD）植入1,2、导管消融3、遗传性心律失常综合征4,4a,5、先天性心脏病6、胺碘酮的使用7、如何处理ICD放电患者8、晕厥9和临终患者的诊疗10。
该共识的推荐级别和证据级别与其他指南和专家共识相同。
大部分预防猝死和治疗室性心律失常的药物干预措施都是在以往完成的，那时入选患者数量较少，有效性标准较低。
许多终止或控制室性心律失常的药物干预从此被运用于许多患者，并且随着时间的变迁，在不同地区形成了不同的治疗模式。
专家委员会依据专家的意见并充分考虑上述情况形成该共识中所提出的建议。
室性心律失常中国专家共识(基层版)解读PPT课件
特殊人群的室性心律失常 管理
针对老年人、孕妇、儿童等特 殊人群的室性心律失常管理进 行专门阐述，提供个性化的治 疗和管理建议。
02
室性心律失常概述
定义和分类
定义
室性心律失常是指起源于心室的心律 紊乱，包括室性早搏、室性心动过速 、心室扑动和心室颤动等。
分类
根据发生机制和心电图表现，室性心 律失常可分为单形性室性心动过速、 多形性室性心动过速和尖端扭转型室 性心动过速等类型。
室性心律失常中国专家共识（ 基层版）解读
汇报人：xxx
2023-12-19
CONTENTS
• 引言 • 室性心律失常概述 • 基层医疗机构在室性心律失常
管理中的角色 • 室性心律失常的治疗策略 • 特殊人群的室性心律失常管理 • 室性心律失常的并发症及预防
策略
01
引言
目的和背景
提高室性心律失常的诊疗水平
妊娠期女性
要点一
妊娠期女性室性心律失常特点
妊娠期女性由于生理变化，如血容量增加、心脏负担加重 等，容易出现室性心律失常。此外，妊娠合并心脏病、高 血压等疾病也可能导致室性心律失常的发生。
要点二
治疗策略
针对妊娠期女性的室性心律失常，治疗策略应以保障母婴 安全为前提。对于无症状或症状轻微的患者，可采取观察 或药物治疗；对于症状严重或药物治疗无效的患者，可考 虑射频消融等手术治疗。在治疗过程中，应密切关注患者 的病情变化及胎儿状况，及时调整治疗方案。同时，加强 患者教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
猝死的风险评估及干预措施
风险评估
根据患者的病史、家族史、心电图等检查结果，综合 评估猝死的风险。
干预措施
对于高危患者，应积极采取干预措施，如植入ICD、 进行射频消融术等，以降低猝死风险。
心电图危急值2017中国专家共识危急值解读
心电图危急值2017中国专家共识危急值解读中国心电图危急值的建议（四、其它）（1）提示严重低钾血症心电图表现[QT（U）显著延长、出现快速心律失常，并结合临床实验室检查]（2）提示严重高钾血症的心电图表现（窦室传导，并结合了临床实验室检查）（3）疑似急性肺栓塞心电图表现（并结合了临床及相关检查）（4）长QT间期（Q－Tc≥550 ms）。
（5）显性T波电交替。
“心电图危急值2017中国专家共识”解读（四、其它危急值解读）一、提示严重低钾血症心电图表现正常人体中血清钾浓度参考范围为3.5～5.5mmol/L，当血清钾浓度＜3.5 mmol/L，称为低钾血症。
低钾血症的心电图表现：①U波增高，振幅＞0.1mV。
②U波≥同导联T波，有些T－U融合形成假性双峰T波。
③T波低平或倒置，ST段轻度压低≥0.05mV。
④P波振幅及宽度增加。
⑤P－R间期延长。
⑥早搏及持续性快速性心律失常。
⑦QT（U）延长（图1）。
当严重低钾血症时可出现多源的频发室性早搏、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动，甚至出现心室颤动危及患者生命。
因此，当心电图出现上述严重低钾血症心电图表现时，应该主动查询患者临床相关资料（临床病史、实验室检查特别是电解质水平等），注意与先天性长QT综合征及其它原因引起的长QT间期相鉴别，并立即报告临床医师对患者进行及早救治。
图1 低钾血症Q－T（U）间期显著延长心电图患者男，69岁。
间歇性进食梗阻10月，进行性进食梗阻1月余。
临床诊断：食管癌术后狭窄，慢性非萎缩性胃窦炎。
心电图示：血清钾浓度2.49mmol/L，窦性心律，心律规整，心率38次/分，为显著窦性心动过缓，多导联ST段轻度压低伴T－U融合（U波在V2导联增高尤为明显），Q－T（U）间期显著延长，符合严重低钾血症心电图表现。
二、提示严重高钾血症心电图表现当血清钾浓度＞5.5 mmol/L，称为高钾血症。
高钾血症的心电图表现:①T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化。
2020室性心律失常专家共识
定义
１ 室早
• １．１ 定义和流行病学特征
• 室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。在普通人群中， 其发病率为１％～４％。通过普通心电图筛查发现室早患病率约为１％，而通 过 ２４ｈ 或 ４８ｈ 动态心电图检测则高达 ４０％ ～７５％。室早的发病率随 年 龄 增 长 而 增 加，在＜１１岁 的 儿 童中，其发病率＜１％；而在＞７５岁的 人 群 中，其 发 病 率 可 高达６９％。
• １．７ 室早的诊治流程图、专家建议和推荐
2 非持续性室速（ＮＳＶＴ）
• ２．１ 定义和流行病学特征
• ＮＳＶＴ是指 连 续 ３个 及 ３个 以 上 的 室 性 心 律、频 率 ＞１００次／分、持续时间＜３０ｓ、 且血流动力学稳定、能够自行终止。典型的 ＮＳＶＴ一 般 由 ３～１０个室性心律组成，心 室 率多 在１００～２００次／分。
• 急性心肌缺血和ＬＱＴＳ有关的 ＮＳＶＴ，常常表现为多形性。在有明确的持续性室速病史的患者 记录到 ＮＳＶＴ 时，其形态可能与持续性室速相同。大 多 数 无 ＱＴ 间 期 延 长 的多形性室速存 在冠状动脉病变。左室功能异常患者中，频发而复杂的室性异位心律更为常见（包括 ＮＳＶＴ）。
• 增强磁共振成像（ＭＲＩ）能提供额外的诊断和预后信息。尽管没有大样本研究证实哪些患者应行 ＭＲＩ检查，但 ＭＲＩ可指导管理多种合并室早的结构性心脏病，包括扩张性心肌 病（ＤＣＭ）、肥 厚 型 心 肌 病（ＨＣＭ）、心 脏结节病、淀粉样变和致心律失常性右室心肌病（ＡＲＶＣ）等。对于这些患 者，延 迟 钆 增 强 ＭＲＩ发 现 室壁 运动障碍或心肌瘢痕有助于判断预后。
• 在心脏瓣膜病患者中，ＮＳＶＴ 发 生 率 也 较 高，尤 其 是 主动脉瓣 狭 窄，明 显 二 尖 瓣 返 流 的 患 者 ＮＳＶＴ 发 生 率 可 达
室性心律失常的危险分层与处理
有器质性心脏病的非持续性室速
危险分层：有恶化的可能 需认真评估并积极寻找可能存在的诱因（如心力衰竭、电解质紊乱、
洋地黄中毒等） 心腔内电生理检查是评价预后的重要方法
有器质性心脏病的非持续性室速
EPS评估 可以诱发持续室速
ICD植入 无条件ICD：按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗
室性心律失常分类
以心脏基础分类
• 不合并器质性心脏病 • 合并器质性心脏病
以预后分类
•良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，
•
一般为室性早搏或非持续性室速
•潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室
•
性早搏或无症状的非持续性室速
•恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室
•
性心动过速或心室颤动
由于心脏性猝死，室性心律失常危险评估意义重大
实际工作中，“危险性” 判断很有难度，高估或低估的情况广 泛存在
至今尚无关于室性心律失常危险分层的建议或指南
室性早搏LOWN分级的评价
1、1971年，美国医生Lown和Wolf通过总结室早和冠心病猝死的关系， 首次量化了室性早搏(室早)的危险分层。
急性冠脉综合征相关的心律失常
积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF （出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率 降低
胺碘酮 利多卡因：可以减少ACS的VF发生率，但可
导致心动过缓而使死亡率增加 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致
VF，应积极纠正
急性冠脉综合征相关的心律失常
不稳定的持续性室性心动过速
临床分类 1、血流动力学稳定型 无症状 轻微症状 2、血流动力学不稳定型 晕厥前症状 晕厥 SCD 突然心脏骤停
业务学习：室性早搏分级及危险分层
室性早搏分级与危险分层室性早搏是一种常见的心律失常，各种心脏病患者均可发生，但无任何器质性心脏病的健康人接受Holter检查时都能发现室性早搏。
据临床调查资料显示，约有15%的新生儿，33%的青年人和66%的成年人存在室性早搏。
对有器质性心脏病的患者，室性早搏可能发展为室速或室颤，特别是对于长QT综合征、洋地黄药物中毒及心肌梗死和扩张型心肌病等患者来说，室性早搏无疑是危险因素之一。
因此对室性早搏进行分级与危险分层具有重要的临床意义。
一、室性早搏Lown[laun劳恩]分级1971年由Lown提出，由于Lown分级法对室性早搏的分类与危险分层主要依据冠心病监护病房中心肌梗死和严重不稳定型心绞痛的心电监护资料，未包括普通人群自律性增强的室性早搏，因此该分级法只适用于心肌梗死患者伴发室性早搏的危险分层。
3级以下：一般性室性心律失常，≥3级：室性早搏危险度高，有着较高的预警意义，并应进行适当的干预性治疗。
室性早搏的Lown分级二、Myerburg[迈尔伯格]分级室性早搏的危险分层很大程度上取决于有无器质性心脏病和血流动力学障碍，尽量明确引起室性早搏的原因，再对室性早搏进行正确的危险分层，根据室早的频率和形态提出三、室性早搏Schamaroth[斯卡马洛斯]分类四、室早指数：室早危险分层的指标 1968年， Buechner[比克纳]提出定义：室早指数（Prematurity index,PI ）是指早搏的联律间期与前次心律QT 间期的比值。
公式：室早指数（PI ） = RR ´（联律间期）/QT 间期。
PI ＜0.85：容易引发室速或室颤；>0.85：相对安全 判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关五、心室的易颤指数（易损指数）有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数该指数= QT ×前一心动周期（RR ）/RR ´（联律间期）判定：易颤指数＞1.4的室早易引发室颤。
2020室性心律失常中国专家共识 (附共识解读)
2020室性心律失常中国专家共识（有些室早不用治疗）室性早搏（室早）很常见，室早在动态心电图上的检出率高达40%~75%,在75岁以上人群中69%的人可见室早。
多数室早因精神紧张或劳累等引起，一般不需特别处理，但器质性病变引起的室早，建议及时干预。
病因室早，一般指室性期前收缩。
室性期前收缩可见于正常人，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累、饮酒、吸烟或熬夜时都可能出现室早。
室性期前收缩更多见于患有高血压、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄或奎尼丁中毒、低血钾等患者。
症状一般偶发的期前收缩不引起任何不适。
当期前收缩频发或连续出现时，可使心排出量下降及重要器官灌注减少，可有心悸、胸闷、乏力、头昏、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状。
听诊时可听到突然提前出现心搏，第1心音较正常响亮，第2心音微弱或听不到，随后有较长的代偿间歇。
脉诊可以触到提前出现的微弱脉搏，随后有一较长的代偿间歇。
处置对有症状者，应作24小时动态心电图（Holter）,对期前收缩进行定性、定量分析,对室性期前收缩应按Lown分级，评定良性（LoWn分级＜ΠI级）、恶性（LOWn分级＞ΠI级）。
频发的期前收缩可并发晕厥、心绞痛、心力衰竭等。
经过全面详细的检查不能证明有器质性心脏病的室性期前收缩，可认为是良性的，无需治疗。
有器质性心脏病并具有下列条件之一者，认为是具有潜在恶性或恶性室性期前收缩，必须治疗。
①频率平均25/分钟；②多形性或多源性，但要注意除外房性期前收缩伴差异传导③呈二联律或三联律；④连续3个以上，呈短暂阵发室速；⑤急性心肌梗死，即使偶发室性期前收缩，亦应及时治疗。
治疗除针对病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，多选用作用于心室的I类和In类药。
对于期前收缩患者，应综合考虑患者长期应用抗心律失常药物治疗的风险和收益，伴有心衰或心肌梗死的患者禁用I类抗心律失常药物。
有潜在致命危险的室性期前收缩患者，需紧急静脉给药。
恶性心律失常的处理
恶性心律失常的处理恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。
绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等。
恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术界的重视。
一、恶性心律失常的定义恶性心律失常至今没有一个公认的定义。
一般认为恶性心律失常包括两方面的含义。
其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺血和心功能不全。
其二是心律失常本身的特点。
根据全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要，恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。
②心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或（和）心室颤动的趋势。
③室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。
④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。
⑤特发性心室扑动或（和）心室颤动。
二、恶性心律失常的发生率由于恶性心律失常的定义不同，因此没有一个权威的统计。
但猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症。
早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可达30％以上。
现在由于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。
国外曾经有人估计，在心力衰竭死亡的病人中，约40％是猝死。
这种猝死一般都是由于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。
三、恶性心律失常的急诊治疗。
以下主要讨论伴有器质性心脏病的恶性心律失常，特殊类型见有关章节。
（一）急诊处理原则1．原发疾病和诱因的治疗如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速。
随着心肌再灌注和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。
2．终止心律失常虽然原发病的治疗很重要，但有时不能很快诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要的任务。
《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》要点
《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》要点室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。
室性心律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。
室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死（SCD）。
在许多基础心脏疾病患者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为患者最早或唯一的临床表现。
由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，治疗策略需根据患者的具体情况确定。
1 室早1.1 定义和流行病学特征室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。
在普通人群中，其发病率为1％～4％。
1.2 病因和机制任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。
不良生活方式如精神紧张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早。
各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因。
其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。
1.3 临床表现室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。
1.4 诊断、预后评估和危险分层室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等。
超声心动图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等，这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。
偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。
1.5 室早诱导性心肌病因频发室早导致心脏扩大、心功能下降，且室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早诱导性心肌病。
对于此类患者应积极推荐导管消融根除室早。
恶性心律失常
恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常，定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速；②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势；③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭；④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥；⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。
我们通常指恶性室性心律失常，如可引起严重血流动力学后果的持续性室速和室颤，这些病人多有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。
无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。
恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此应当高度重视，早期识别，一经发现必须给予及时而恰当的紧急处理。
本文在此将就恶性心律失常急诊治疗方面的有关问题进行论述。
恶性心律失常的急诊处理程序和原则:* 病人的评价：--病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致* 若病人血流动力学情况不稳定：--不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。
--不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复* 若病人情况稳定：一般有以下四种情况--房颤/房扑--窄QRS心动过速--稳定的宽QRS心动过速--室性心动过速(单形或多形)* 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断* 房颤/房扑--评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否>48小时--治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝* 窄QRS心动过速：--尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷--可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速--按室上性心律失常治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：* 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图* 若肯定为室速，按室速处理。
肯定为室上速并差传，按室上速处理* 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮* 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺(仅可用于室上速)稳定的单形或多形室速处理程序血流动力学稳定的单形室速：* 可首先进行药物治疗* 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂* 利多卡因终止室速相对疗效不好* 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮* 可以使用电转复多形性室速：* 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤* 血流动力学不稳定者应按室颤处理* 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长* 伴QT延长的扭转性室速--停止使用可致QT延长的药物--纠正电解质紊乱--静脉注射镁剂(未确定类)--临时起搏(未确定类)--异丙肾上腺素(未确定类)--利多卡因(未确定类)* 不伴QT延长的多形性室速--病因治疗--缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因--其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠。
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理定义与分类室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：NSVT。
连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；SMV。
单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；PMVT。
QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。
频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。
对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。
有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。
治疗原则①治疗基础心脏病, 纠正诱因；②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗；③抗心律失常药物治疗；④由室早触发PMVT患者,可考虑导管消融治疗。
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无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
应该避免将器质性心脏病漏诊的情况
目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心 脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但 互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。
持续室速或室颤：预防发作
β-阻滞剂的应用日益增多
β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血， 减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼 声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂 目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优 越性
正常QT 病因治疗 β-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 长QT 纠正电解质 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
正常心功能
EF↓
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
持续室速：终止发作
血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔 （Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便 于连续使用其他药物 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ——心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复
持续室速：终止发作
• 对反复多次发作者，应在电转复的基础上 使用药物 • 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激 终止 • 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合 Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻 滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）
持续室速：终止发作
多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因 （Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔 （Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）
持续室速：终止发作
• • • • • • 伴QT延长的多形性室速 纠正电解质紊乱 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 禁用胺碘酮、索它洛尔
室颤和有血流动力学障碍的持续室速： 终止发作
首先进行3次除颤（Ⅰ类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗 程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）
持续室速或室颤：预防发作
Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降
Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗， 其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用 Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好 时可考虑与美西律合用 Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也 认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用，负性 传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功 能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室 性心律失常的治疗中应慎用。
——有预后意义：有器质性心脏病，其 心律失常为室性早搏或无症状的短阵室 性心动过速。 ——恶性或致命性：有器质性心脏病， 其心律失常为持续室性心动过速或心室 颤动。
室性心律失常的危险分层
• Lown分级 _____________________________________ 等级 定义 _____________________________________ 0 无室性早搏 I 室性早搏＜30个/h II 室性早搏＞30个/h III 多形性室性早搏
室性心律失常分级预防的概念
一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心
律失常发作
二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
一级预防研究的主要对象
无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF↓↓ 频发室早
电生理诱发 +
有器质性心脏病的室性早博的治 疗
• 基础心脏病的治疗是首要的任务 • 注意寻找有无造成早搏的诱因 • 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴 奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊 乱等使猝死的危险增加。 β-受体阻滞剂和转换 酶抑制剂都已证实有疗效,纠正电解质紊乱。 • 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很 多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物
无器质性心脏病的室速预防
• ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米 和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗 帕酮、氟卡尼）,胺碘酮和索他洛尔的有效率为 50%左右 ——对左室特发性室速，可选用维拉帕米， 160-320mg/天 ——特发性室速可用射频消融根治，成功率很 高(90%以上）
无器质性心脏病的室速的射频导 管消融
无器质性心脏病的室速
• 特发性室速，一般不合并有器质性心脏病， 发作时有特征性心电图图形
• 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左 室流出道）的特发性室速和左室特发性室 速
• 发作终止后窦律时可出现T波继发性改变
无器质性心脏病的室速的治疗
• 发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可 选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺 苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心 室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静 脉注射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学影 响者宜可行急诊射频消融或电转复
有器质性心脏病的非持续性室速
• 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能 是恶性室性心律失常的先兆 • 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因
• 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一
有器质性心脏病的非持续性室速 的一级预防
电生理检查进行诱发试验
• 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 射频消融 未诱发出持续室速： 药物治疗 射频消融
室性心律失常的危险分层 和处理
室性心律失常的分类
• 以心电图表现分类 • ——室性早搏、室性心动过速、室颤 • 以有无基础心脏病分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 • 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律 失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。
室性心律失常的分类
• • • • 只列出了室早的频发复杂程度 忽略了患者的心脏情况 忽略了患者的全身情况 即使AMI患者,相当数量的室颤发作前并 无频发或复杂的室早 • 应用Lown分级对室性心律失常进行危 险分层不全面
室性心律失常的危险分层与处理
• 无器质性心脏病的室早和室速 • 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 • 有器质性心脏病的持续室速和室颤
药物治疗： • 治疗器质性心脏病 • 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地 黄中毒等诱因 • 应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后 • 对于上述治疗措施效果不佳且室速发 作频繁，症状明显者可以按持续性室 速用抗心律失常药，预防或减少发作 射频消融治疗（成功率较低）
室性心律失常的危险分层和处理
• 无器质性心脏病的室早和室速 • 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 • 有器质性心脏病的持续室速和室颤
有器质性心脏病的持续室速、室颤
（摘自“心律失常药物治疗建议”）
• 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后 不良，容易引起心脏性猝死 • 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱 发因素外，必须及时治疗室速本身 • 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、 洋地黄中毒等 • 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发
器质性心脏病室速的射频消融
• ■器质性心脏病室速射频消融的特点 • 成功率低（50%） • 标测复杂、费时 • 复发率高 • 使用CARTO或Ensite可以提高成功率 • 使用盐水消融导管可以提高成功率 •
器质性心脏病室速的射频消融
• ■器质性心脏病室速射频消融的方法 • 激动标测 • 起搏标测 • 持续电活动与孤立舒张中期电位 • 隐匿性拖带 • 束支折返性室速消融右束支(100%) • ARVD不主张消融
室性心律失常的危险分层
• • • • • IVa 成对连发的室性早搏 IVb ≥3个连发的室性早搏 V R on T室性早搏 ___________________________________ Lown分级是在70年代初期,根据当时CCU 中AMI早期中室早与可能预后关系,存在 以下不足:
室性心律失常的危险分层
（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）
• 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤 停 (I.证据级别A) • 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据 级别B) • 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的 有血流动力学意义的室速，药物治疗无效 (I.证 据级别B) • 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他 治疗 (I.证据级别C)
抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮 为主
持续室速：预防发作
（摘自“心律失常药物治疗建议”）
• 可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等 可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD 的明确适应证 • 无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗 • 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β-阻 滞剂 • 心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕 酮 • 射频消融亦是预防室速发作的一个方法
器质性心脏病室速的射频消融
• 心肌梗死后室速主要消融折返环出口、 SCZ 先天性心脏病术后进行线性消融缓慢 传导区（成功率较高） ■目前对于血液动力学不稳定室速RFCA是 一种选择性治疗，ICD是首选治疗
恶性心律失常及室颤的射频消融
• ▽ICD是室颤的一线治疗 • ▽局限性明显： • 价格昂贵（发展中国家） • 后发性和治标不治本 • 异位起搏的危害 • 使用时间与放电次数成反比