乳腺癌术后修复重建的临床经验

·临床应用·乳腺癌术后修复重建的临床经验1100144中国协和医科大学中国医学科学院整形外科医院乳房中心2通讯作者，E-mail ：mulan666@yahoo．cn 570311海口海南省农垦总医院肿瘤外科吴煌福，穆兰花1，2，熊伟，张洛，韩华，吴晓明，陈华敏，张亚珍，张妍1【摘要】目的探讨国人乳腺癌术后修复重建的经验。

方法回顾性分析2009年11月至2011年1月海南省农垦总医院收治的15例乳腺癌术后自体组织修复重建患者的临床资料。

结果15例手术患者中，即刻修复5例（4例为即刻修复临床Ⅳ期乳癌术后胸壁创面），延期修复10例。

单纯应用背阔肌肌皮瓣带蒂转移3例（2例为即刻修复保乳术后局部缺损），背阔肌肌皮瓣带蒂转移加乳房假体3例，乳腺瓣修复保乳术后局部缺损1例，内窥镜辅助背阔肌肌瓣带蒂转移修复保乳术后乳腺局部缺损1例，组织扩张术行局部皮瓣转移2例。

随访2 15个月，皮瓣全部成活，创面愈合良好，形态满意。

结论自体组织修复保乳术后的局部缺损对于乳房普遍较小的中国患者实用方便，设计灵活，可同时修复腋窝缺损，不影响放疗和化疗的及时进行，具有良好的应用前景。

【关键词】乳腺癌；乳房切除术；背阔肌肌皮瓣；修复重建中图分类号：R737.9文献标识码：A文章编号：1009－0460（2012）06－0556－04Clinical experience of breast reconstruction after breast cancer operationWU Huang-fu ，MU Lan-hua ，XIONG Wei ，ZHANG Luo ，HAN Hua ，WU Xiao-ming ，CHEN Hua-min ，ZHANG Ya-zhen ，ZHANG Yan．Department of Oncological Surgery ，Land Reclamation General Hospital of Hainan Province ，Haikou 570311，ChinaCorresponding author ：MU Lan-hua ，E-mail ：mulan666@yahoo．cn【Abstract 】ObjectiveTo introduce the application experience of immediate and delay ，total and partial breast reconstructionwith latissimus dorsimyocutanuous flap after surgical of breast cancer．MethodsClinical data of 15cases of breast reconstruction withlatissimus dorsimyocutanuous flap from Nov．2009to Jan．2011were analyzed retrospectively．ResultsFive patients were receivedimmediate breast reconstruction （4cases were used for surface covering post mastectomy for clinical Ⅳstage ），10patients were re-ceived delayed breast reconstruction．Three patients were received transposition and repair of latissimus dorsimyocutaneous flap with pedicle only （2cases received repair of partial deformity after breast conversation therapy ）．Three patients of breast reconstruction were used latissimus dorsimyocutaneous flap transposition with pedicle plus breast implant．Partial deformity after breast conversation therapy were repaired using skin flap of healthy breast （1patient ）．One patient was received transposition and repair of latissimus dorsimyocu-taneous flap under the helping of endoscope．Two cases were used transposition of local flap with tissue expander．The entire flap sur-vived well with satisfied results．ConclusionThe autografting in repairing the partial tissue deformity after breast conversation therapyhas become convenient and agility for Chinese patients with smaller breast generally．Meanwhile ，breast autologous reconstruction can repair the deformity of axilluary and not affect the treatment of radiotherapy and chemotherapy after breast conversation．Thus ，it will have a good prospect．【Key Words 】Breast cancer ；Mastectomy ；Latissimus dorsimyocutanuous flap ；Repair and reconstruction对于乳腺癌女性患者施行现代乳房再造的目的是为了矫正局部手术后所造成的乳房及胸壁的的畸形，是形体和心理的双重治疗。

患者的病情及局部处理手段直接影响再造的时间和方式的选择。

从一开始整形外科医师就应成为乳腺癌治疗队伍中的一员，与肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放射科、病理专家、护士及心理学医师密切合作［1］。

随着乳腺癌治疗技术不断地提高和完善，乳腺癌外科治疗经历了从根治术、改良根治术到保乳手术的演变。

特别是保乳手术的开展，使患者在接受乳腺疾病治疗的同时乳房的形态尽可能地得到保证［2］。

对于腋窝的外科处理也经历了腋窝清扫术到前哨淋巴结摘除术的演变。

保乳术式在取得同根治手术相同的生存率和较好的局部控制率的同时，需要最大限度地减少对乳房形态的破坏、减少心理创伤和提高生活质量。

而与患者、肿瘤以及治疗相关的诸多因素将可能影响保乳术后乳房形态，仍有相当一部分患者乳房形态存在严重畸形需要手术来修复。

乳腺癌术后修复不仅适用于乳癌术后乳房缺损及晚期乳癌术后胸壁创面修复，而且适用于乳房预防性切除后缺损、保乳术后乳房局部缺损的修复［2-3］。

本研究回顾分析15例乳腺癌术后修复重建资料，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料收集15例2009年11月至2011年1月在海南省农垦总医院开展乳腺癌术后修复重建的患者。

即刻修复5例（4例为即刻修复临床Ⅳ期乳癌术后胸壁创面），延期修复10例。

单纯应用背阔肌肌皮瓣带蒂转移3例（其中2例为即刻修复保乳术后局部缺损），背阔肌肌皮瓣带蒂转移加乳房假体3例，应用乳腺瓣修复保乳术后局部缺损1例，应用内窥镜辅助背阔肌肌瓣带蒂转移修复保乳术后乳腺局部缺损1例，应用组织扩张技术行局部皮瓣转移2例。

1.2手术要点1.2.1修复时机乳腺癌术后修复重建包括即刻修复或延期修复。

在乳腺瘤术中行乳腺癌切除和腋窝清扫时注意保护胸背血管。

延期修复时，术前要确认胸背血管的通畅性。

1.2.2术前设计乳房修复重建目的是最终获得双侧对称而满意的乳房，术前要充分了解双侧胸壁及乳房的情况，确定最终目标。

对于健侧乳房过大、过小、下垂等情况，可以考虑同时或二期行乳房缩小术、隆乳术或乳房上提术。

患者取站立位，双上肢掐腰，标志出脊突即背部中线位置、肩胛角位置及背阔肌内侧、外侧缘。

对于即刻修复，肿瘤外科医师和整形外科医师共同设计切口，根据切口位置和缺损大小设计背阔肌肌皮瓣的位置大小和方向，原则上皮瓣的宽度以供瓣区能拉拢缝合关闭为准。

对于延期修复，要注意患者对健侧乳房是否满意，术前确定最终目标。

1.2.3术中变换体位对于即刻修复，患者先取仰卧位，利于乳房切除及腋窝清扫。

然后患者侧卧位，进行背阔肌肌皮瓣的切取、转移和供瓣区的关闭。

患者再转为仰卧位，进行乳房塑形，往往需要将手术台抬高使患者上半身置于30 45ʎ，以利于参照对侧乳房的形态，包括乳下皱襞的位置等。

1.2.4术后处理胸、背部各置负压引流一个，除胸部需要常规包扎外，腋窝注意适当加压。

背部用腹带及弹力敷料加压包扎。

胸部注意观察皮瓣的血运及引流量等，腋窝保持适当加压。

背部引流量少于10ml方可拔除，避免血清肿形成。

1.3手术方式1.3.1背阔肌肌皮瓣带蒂转移按设计切开背部皮肤全层，边缘呈楔形，斜向供区，以利乳房塑形切口关闭时获得好的效果。

保留皮下浅筋膜层脂肪，潜行剥离肌肉、脂肪瓣的切取范围，其余脂肪保留在肌肉表面。

皮瓣剥离时，要保持一定的皮下脂肪厚度，保护真皮下血管网，防止供区皮肤部分坏死。

切取背阔肌及周围脂肪瓣时，保留胸背动脉的前锯肌分支，根据所需要的组织量确定背阔肌止点切断位置，保护肩胛下胸背血管蒂。

肌皮瓣游离后，经皮下隧道转移到胸前区，暂时固定。

供区止血，放置负压引流管，拉拢缝合。

调整患者体位于半坐位，进行乳房塑形。

1.3.2扩大背阔肌肌皮瓣带蒂转移手术操作基本同上，扩大背阔肌肌皮瓣的最大范围是指上界达肩胛骨中上缘，中间至脊柱旁正中线，下界达髂腰部背阔肌止点以下脂肪组织的肌皮瓣。

经皮下隧道转移到胸前区后，折叠皮瓣，将脂肪瓣置于皮瓣下，调整至与健侧对称。

1.3.3背阔肌肌皮瓣带蒂转移联合乳房假体这种方法是利用背阔肌肌皮瓣的面积来覆盖乳房假体。

其术前设计要根据胸部皮肤缺损距乳下皱襞的具体位置设计背阔肌皮瓣和肌瓣的相对位置，一般背阔肌皮瓣的中下侧切口要离后正中线和髂腰部肌瓣或脂肪瓣离断处留出足够的面积，以对乳房假体形成良好覆盖。