修订血透室护理工作质量考评标准
血液透析室护理质量考核量分表
4.护士熟练掌握紧急意外（停水、停电、火灾、地震等）和常见并发症处理流程。
4
5.危重患者转运交接程序符合要求、有记录。
2
6.有不良事件防范制度，护士人人知晓。
2
消毒隔离管理20分
1.严格执行无菌技术操作规程。
4
2.每月对空气、物品表面、医护人员手细菌培养进行监测，透析液和透析用水质量监测符合标准，有记录。
4
3、透析区环境清洁、安静、舒适、安全；透析物品和无菌物品放置规范，定位、标识明显。
4
4.护理人员知晓血透室工作制度和岗位职责。
4
5.有血透室护理工作计划，落实率≥95%。
4
6.对血透室的质量和安全有定期检查，对检查中存在的问题有分析、整改措施及整改落实情况。
4
7.各类药品有专人管理，定点、定位放置，标识清晰，无过期变质，定期检查有记录。
4
安全 管理22分
1.有紧急状态下调配护理人员资源的预案，护理人员人人知晓。
4
2.专人管理各种治疗器材，急救器材（透析器材、吸痰器、简易呼吸皮囊、除颤仪、氧气装置等），急救药品完好率100%，每日清点、功能良好，检查、登记、签名完整。
4
3.接送透析患者时认真核对患者身份，护士知晓2种以上的识别患者身份的方法，信息标识醒目、完整。
50分
一件不合格
扣3分
一次性
使用
物品Leabharlann 50分一件不合格扣3分
检查者：
6
4.严密观察透析中病人的病情变化，病人舒适，穿刺、各管道接口部位有保护措施。
4
5.责任护士作好患者及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得患者密切配合，透析结束，患者如有特殊情况，应负责与病房联系，做好交班，及时书写交班记录。
血透室护士绩效考核方案最新版
血透室护士绩效分配方案仪表仪容、组织纪律：1.在岗仪表不端庄，不佩戴胸卡，不准时上岗，衣帽不整齐，不穿工作鞋、穿深色袜，戴耳环、戒指、手镯，着浓妆，头发过肩、长发不带发网，留长指甲、染指甲，每次扣1分；2.未请假上班迟到、早退超过10分钟，每次扣2分；3.上班玩电脑游戏，带家属值班，扎堆聊天，看电视及看与专业无关的杂志、书刊等，每次扣1分；4.上班时间离岗、睡觉，每次扣2分；5.无故不参加科内和院内业务学习每次扣2分；6.未经护士长同意私自调班，每次扣2分；7.无故请假，每次扣2分。
工作态度、工作质量：1.机器表面和管路上有血迹，每次扣1分；2.在规定的工作时间内未能及时完成当班工作及完成后工作质量差的、为下班准备工作未做好的每次扣1分；3.未能准确及时执行各项医嘱，影响治疗效果的，每次扣2分；4.化验标本送检不准确不及时，每次扣2分；5因为责任心不强，在电脑收费中出现多收、少收、漏收的，未造成损失的10-200元每次扣1分，200以上每次扣2分；造成逃费的20 元以下每次扣1分，20—100元每次扣2分，101—300元每次扣3 分，300元以上每次扣5分；1000元以上每次扣10分.6.未能及时发现病情变化，以及发现病情变化未及时通知医生，导致病情加重或被投诉，每次扣5分，并取消本年度“优秀护士” 评选资格。
服务质量：1.接诊不热情、主动，对患者提出问题解释不详细造成病人科内投诉每次扣3分，院内投诉每次扣5分；2.接听电话时语言生硬及在工作中言行不端正，每次扣2分；3.对首次透析患者没有做好健康宣教及有关治疗上的宣教影响诊疗及病人投诉的，每次扣3分；4.因服务态度生硬，与患者争吵、顶撞而被病人投诉到院内经核实是服务上的问题，每次扣5分，并取消本年度“优秀护士”评选资格。
沟通与协调1.缺乏全局观念，工作不主动造成同事间关系紧张及因爱讲同事“背后话”导致科室工作气氛紧张，经发现，每次扣2分；2.在需配合工作中，不主动，每次扣1分；3.因推诿或不配合造成不良后果的，取消本年度“优秀护士” 评选资格。
血透室护士绩效考核方案(1)
血透室护士绩效分配方案仪表仪容、组织纪律：1.在岗仪表不端庄，不佩戴胸卡，不按时上岗，衣帽不整齐，不穿工作鞋、穿深色袜，戴耳环、戒指、手镯，着浓妆，头发过肩、长发不带发网，留长指甲、染指甲，每次扣1分；2.未请假上班迟到、早退超出10分钟，每次扣2分；3.上班玩电脑游戏，带家眷值班，扎堆聊天，看电视及看和专业无关杂志、书刊等，每次扣 1 分；4.上班时间离岗、睡觉，每次扣 2 分；5.无故不参与科内和院内业务学习每次扣 2分；6.未经护士长同意私自调班，每次扣 2 分；7.无故请假，每次扣 2 分。
工作态度、工作质量：1.机器表面和管路上有血迹，每次扣 1分；2.在要求工作时间内未能立即完成当班工作及完成后工作质量差、为下班准备工作未做好每次扣 1分；3.未能正确立即实施各项医嘱，影响诊疗效果，每次扣2 分；4.化验标本送检不正确不立即，每次扣2 分；5 因为责任心不强，在电脑收费中出现多收、少收、漏收，未造成损失10-200元每次扣 1分，200以上每次扣2分；造成逃费20元以下每次扣 1分，20—100元每次扣2分，101—300元每次扣3分，300元以上每次扣 5分；1000元以上每次扣 10分.6.未能立即发觉病情改变，和发觉病情改变未立即通知医生，造成病情加重或被投诉，每次扣 5 分，并取消本年度“优异护士” 评选资格。
服务质量：1.接诊不热情、主动，对患者提出问题解释不具体造成病人科内投诉每次扣3 分，院内投诉每次扣5 分；2.接听电话时语言生硬及在工作中言行不端正，每次扣2分；3.对首次透析患者没有做好健康宣传教育及相关诊疗上宣传教育影响诊疗及病人投诉，每次扣3 分；4.因服务态度生硬，和患者争吵、顶撞而被病人投诉到院内经核实是服务上问题，每次扣5 分，并取消本年度“优异护士” 评选资格。
沟通和协调1.缺乏全局观念，工作不主动造成同事间关系担心及因爱讲同事“背后话”造成科室工作气氛担心，经发觉，每次扣 2 分；2.在需配合工作中，不主动，每次扣1分；3.因推诿或不配合造成不良后果，取消本年度“优异护士” 评选资格。
透析室护理人员培训及考核制度
透析室护理人员培训及考核制度一、护士岗前培训制度1、新入血透室护士必须进行岗前培训。
由科主任、护士长负责组织护理专业相关内容培训。
如：血透室的各项护理规章制度、血透室护理基本技术操作、血液透析的操作常规及流程等。
2、培训结束，组织考核，考核合格方可上岗。
二、在岗护士培训制度1、每年对护士制定护理培训考核计划，包括基础理论、基本操作、基本技能、专业技能、新业务技术及应急处理技能操作。
由护理部组织实施。
2、要求护士培训率达100%。
3、根据专科发展需要，有计划选送护士进修学习。
4、科内每月组织业务学习。
三、护理人员考核制度1、按护理部计划实施考核，并记录在册。
不达标者，予以补考，直至达标。
由护理部及护士长组织实施。
方法：日常工作每月考评，通过护理工作质量、护理技术操作、病人满意度、工作完成情况、劳动纪律、安全情况等做综合评估，结果记入个人技术考核栏内。
药品使用管理制度（库房制度）1. 药品必须两人以上护送入库，保管员认真检查，不得遗漏；2. 药品及配制后的药剂应放在药品柜内，专门保管，不得随便动用，试剂、药品必须按性质、类别分架存放；3. 支领各种药品要认真填写登记卡，保管员要认真负责，严格履行手续；4. 挥发性药品、易燃、易爆、剧毒药品化验室不得存放，使用多少，支领多少；5. 药品使用人员必须工作认真负责，思想进步，政治可靠，警惕性强；6. 取用化学试剂的器皿应洗涤干净，分开使用，倒出的化学试剂不准倒回，以免沾污；7. 配制各种试剂和标准溶液必须严格遵守操作规程，配完后应立即贴上标签，以免拿错用错；8. 不得使用过期药品；9. 用后废弃的溶液、试剂必须按规定做无害处理后，才准许倒掉。
2023年血透护士绩效考核方案
2023年血透护士绩效考核方案护理绩效考核实施方案(讨论稿一)护理部一、护士长绩效考核：由护理部考评护士长奖金=基础奖(占总奖金30%)+绩效奖金(占总奖金70%)1、基础奖：出全勤即可2、绩效奖：工作质量+工作量+执行力+教学科研+病人满意度+考勤(1)工作质量(占绩效奖30%)：所管病房质控考核平均成绩+护理不良事件统计：大于质控考核平均成绩系数为1.0等于平均成绩0.8小于平均成绩0.6 __ 护理不良事件统计为加分项目每报一项加1分，不报不扣分(2)工作量(占绩效奖10%)：所管病房病人平均数(外科病区每天35人)参考值依病区等级作参考：大于平均数5人1.0 1--4人0.9等于平均数0.9小于平均数0.8(3)执行力(占绩效奖20%)：院及护理部安排工作落实及时性+管理能力工作落实及时1.0不及时或不落实一经查实扣1.0管理能力1.0因管理缺陷造成科室及医院损失扣1.0因管理严格堵漏未造成损失加1.0(4)教学科研(占绩效奖10%)：教学情况+学生反馈+科研项目+论文发表教学(有带教或教学任务0.5)学生反馈满意0.5不满意0.1科研立项(每立一项科研加5分)论文发表(三四类__每发表一篇加2分)(5)病人满意度(占绩效奖20%)：所管病区患者对护士满意度即护士长满意度，大于等于98%系数1.0小于98%系数0.8(6)考勤(占绩效奖10%)：出满勤1.0有事不执行请假制度一经查实0.5病事假履行请假制度符合劳动法不扣分，按考勤制度扣相应基础奖绩效奖=每人绩效总分__每分成绩对应的奖金数二、护士绩效奖金由病区护士长考评护士奖金数=基础奖(占总奖金30%)+绩效奖金(占总奖金70%)1、基础奖：出满勤即可2、绩效奖金：工作量+患者满意度+考勤(1)工作量(占绩效奖60%)：按护士能级分管不同级别病人N3或N2优护士分管危重一级病人，N2护士分管二级病人，N1和N0护士分管三级病人。
危重系数1.2一级系数1.0二级系数0.8三级系数0.6(2)病人满意度(占绩效奖20%)：大于或等于98%系数1.0，小于98%系数0.8(3)考勤(占绩效奖20%)：出满勤1.0主动加班或科里抢救病人突发事件发生连班加1.0迟到早退(无原因)一次给考勤8%二次5%三次考勤此项不得分。
医疗机构血液透析室检查评估
医疗机构血液透析室检查评估
地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。
卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。
医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。
1。
血透室质量持续改进制度（5篇）
血透室质量持续改进制度1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。
2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。
3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。
5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。
6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。
7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。
9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。
10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。
切实做到以患者为中心的医疗服务。
11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。
血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。
1、坚持质量教育。
科室每月进行一次。
其内容应随质量管理的深入而循环渐进。
通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。
时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2、建立质量管理____。
科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
血液透析中心护士能力分级管理方案
血液透析中心护士能力分级管理方案一、背景介绍血液透析中心是提供肾脏透析治疗的医疗机构，为了确保患者的安全和质量，护士的能力水平及管理是血液透析中心重要的一环。
本文档旨在制定一套血液透析中心护士能力分级管理方案，根据护士的专业能力和工作经验进行分级，以便更好地进行护士的培养、管理和合理分工。
二、分级标准1.初级护士初级护士是指刚进入血液透析中心工作不久，具备以下基本要求：- 具备基本护理知识和技能；- 能独立完成透析患者的基本护理工作，如测量体温、血压，观察患者体征变化等；- 能熟练操作透析仪器，并及时处理设备故障；- 具备与患者沟通的能力，能有效配合团队工作。
2.中级护士中级护士是指具备一定工作经验、能够独立处理常见问题的护士，具备以下要求：- 具备执业护士资格证，有相关透析护理经验；- 能够独立完成透析患者的护理计划制定和执行；- 具备较好的团队协作能力，能与其他专业人员有效沟通；- 能够掌握透析仪器操作和维护的各项技能。
3.高级护士高级护士是指具备丰富工作经验、在透析护理领域有较高造诣的护士，具备以下要求：- 具备高级职称，有较长时间的血液透析工作经验；- 能够指导和培训初级、中级护士，并进行技术交流；- 具备问题解决和决策能力，能够处理复杂病例的护理问题；- 能够制定和改进透析护理流程，提高工作效率和质量。
三、能力评估与培训计划为了实现护士分级管理的目标，血液透析中心应建立相应的能力评估和培训计划，具体包括以下内容：1.初级护士：根据初级护士的基本要求，进行入职培训，培养其基本护理技能和透析操作能力，并进行定期考核评估。
2.中级护士：根据中级护士的要求，进行进阶培训，包括透析护理计划制定、护理质量控制、团队协作等方面，同时加强其透析仪器操作和故障处理技能。
3.高级护士：建立高级护士岗位，根据高级护士的职责和要求，制定专业培训计划，培养其指导、教育和管理能力，并为其提供相关的学术交流机会。
四、能力分级管理的实施能力分级管理需要与护士的日常工作相结合，具体实施包括以下方面：1.建立护士岗位层级制度，明确各级护士的职责和权限范围；2.根据能力评估结果，确定各级护士的职称和薪资待遇，并建立晋升机制；3.结合护士的实际工作情况，制定相应的岗位任务和工作标准；4.加强护士培训和学术交流，提高其专业水平和工作能力；5.定期对护士的工作进行考核和评估，发现问题及时予以解决和改进。
血液透析护理质量控制
8小时× 21天=168小 时/人*月（每名护士 每月工作总小时数）
例如：月CRRT 2016小 时÷168小时=12人
每月CRRT小时数÷护士 每月工作小时
6240小时/月÷168小 时/人*月=37人
透析室护士的配备应根据环境布局、透析机台数、透析工作量来计算。
以上的工作量计算还未考虑机动人员等
三、至少有1名技师（专职或兼职） 四、医师、护士和技师应具有3个月（独立民营机构6个月）以上三级医院血液透析工作
经历或培训经历。
护理人力
按照100台机器每天 两班满负荷运转，每 月透析例次为200例 次×26天=5200例次/ 月。
按照每名护士每班所管机器为5 台： 5200例次/月× 6小时=31200小 时 31200小时÷5例/班=6240小时
7 透析室空气消毒执行率 7 透析KT/V达标率
8 透析超滤达标率
9 门诊透析患者急诊透析率
10 血液透析导管相关血流感染例次发生 率
血液透析护理质量控制
美国医疗质量管理之父多那比第安( Avedis Donabedian) 在 20世纪60年代提出了卫生服务质量的三维内涵
结构质量
过程质量
结果质量
资源投入
• 医护技人员资质、相关培训 • 透析室的基本建设要求 • 设备的维护及保养、 耗材管理 • 血液净化中心管理制度
保证医疗质量正常运行 的物质基础和必备条件
污染区
电梯问题： 物品
垃圾
患者 工作人员
医疗设备和用品
血液透析床间距＞80CM，
单个透单析击单输入元您面的标积题＞文字 3.2m2 梭拓PPT工作室更专业的模板。梭
1
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血透护理质控标准
血透室护理质控标准一、血透室护理人员资格：（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。
护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5—6台透析机的操作和观察。
( 2 )护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。
对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。
（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。
（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。
护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。
（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
( 8 )乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划（4）每次透析记录可采用规范性表格。
血透室护士绩效考核方案(1)
血透室护士绩效分配方案仪表仪容、组织纪律：1.在岗仪表不端庄，不佩戴胸卡，不准时上岗，衣帽不整齐，不穿工作鞋、穿深色袜，戴耳环、戒指、手镯，着浓妆，头发过肩、长发不带发网，留长指甲、染指甲，每次扣1分；2.未请假上班迟到、早退超过10分钟，每次扣2分；3.上班玩电脑游戏，带家属值班，扎堆聊天，看电视及看与专业无关的杂志、书刊等，每次扣 1 分；4.上班时间离岗、睡觉，每次扣 2 分；5.无故不参加科内和院内业务学习每次扣 2分；6.未经护士长同意私自调班，每次扣 2 分；7.无故请假，每次扣 2 分。
工作态度、工作质量：1.机器表面和管路上有血迹，每次扣 1分；2.在规定的工作时间内未能及时完成当班工作及完成后工作质量差的、为下班准备工作未做好的每次扣 1分；3.未能准确及时执行各项医嘱，影响治疗效果的，每次扣2 分；4.化验标本送检不准确不及时，每次扣2 分；5 因为责任心不强，在电脑收费中出现多收、少收、漏收的，未造成损失的10-200元每次扣 1分，200以上每次扣2分；造成逃费的20元以下每次扣 1分，20—100元每次扣2分，101—300元每次扣3分，300元以上每次扣 5分；1000元以上每次扣 10分.6.未能及时发现病情变化，以及发现病情变化未及时通知医生，导致病情加重或被投诉，每次扣 5 分，并取消本年度“优秀护士” 评选资格。
服务质量：1.接诊不热情、主动，对患者提出问题解释不详细造成病人科内投诉每次扣3 分，院内投诉每次扣5 分；2.接听电话时语言生硬及在工作中言行不端正，每次扣2分；3.对首次透析患者没有做好健康宣教及有关治疗上的宣教影响诊疗及病人投诉的，每次扣3 分；4.因服务态度生硬，与患者争吵、顶撞而被病人投诉到院内经核实是服务上的问题，每次扣 5 分，并取消本年度“优秀护士” 评选资格。
沟通与协调1.缺乏全局观念，工作不主动造成同事间关系紧张及因爱讲同事“背后话”导致科室工作气氛紧张，经发现，每次扣 2 分；2.在需配合工作中，不主动，每次扣1分；3.因推诿或不配合造成不良后果的，取消本年度“优秀护士” 评选资格。
七月份血透室考评
七月份血透室考评标准
【上月存在问题】
1.地面有水渍。
已整改
2.床尾透析单核对护士未签名。
已整改
【存在问题】
1. 病人床旁医疗垃圾桶内有生活垃圾。
-1
2. 开启安尔碘无标明时间。
-1
【原因分析】
1.病人吃完点心后的包装、餐盒等放床上占地方，没家属帮忙拿出去丢，随
手丢在床旁边的医疗垃圾桶内。
2.使用安尔碘时未及时标明时间。
【整改措施】
1.加强病人的宣教，告知其垃圾分类的重要性，如有需要可告知护士帮忙处理。
2.打开安尔碘时及时标上开启时间。
检查者：
检查日期：。
等级医院评审对血透室的管理要求
等级医院评审对血透室的管理要求广州市第一人民医院李英娜一、三甲综合医院评价标准的基本要求1、第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章医院坚持公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计67342636482.标准评审的性质结果特点：评分说明的制定遵循PDCA的循环原理，P即plan，D即do，C即chenk，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗和安全的持续改进。
【D】仅有制度或规章或流程，未执行，（等级为不合格）【C】制度流程培训落实（等级为合格）【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（等级为良好）【A】=【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效（全部要求有出面材料）（（等级为优秀））3.三甲综合医院评价标准的基本要求☐凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效.☐凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效☐整改措施要有成效，能细分、有分级指标二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则（4.22）共7条19款（一）4.22.1：专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化透析室基本标准》，《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求（共3款）☐ 4.22.1.1血透室设置符合规范☐ 4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求☐ 4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定（二）4.22.2：有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全（共4款）☐ 4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责☐ 4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度☐ 4.22.2.3.有设备的操作规范与设备维护制度☐ 4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理预案（三）4.22.3：严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急预案(共3款)☐ 4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程☐ 4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查☐ 4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定（四）4.22.4：血液透析机与水处理设备符合要求（共3款）☐ 4.22.4.1.血液透析机符合国标要求☐ 4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水☐ 4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求（五）4.22.5：透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（共2款）☐ 5.22.5.1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录☐ 5.22.5.2.透析液配置符合要求（六）4.22.6：执行《血液透析器复用操作规范》（共2款）☐ 4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定☐ 4.22.6.2.对从事血液透析器复用的人员资质有规定（七）4.22.7：科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度，岗位职责，诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准血透室院感质控评价标准江西省血液透析室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目一、布局设置5分评价标准及内容1.布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求 1.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析饮用水质量质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员裸露职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。
2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。
3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手洗手体育设施及干手体育设施，备有速干手催泪剂。
对不同患者进行操作之时，必须更换手套并洗手。
4.丙型肝炎病患者在隔离透析治疗间进行专机血液透析，隔离透析间筛检护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、狂犬病螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则），建议6个月内使用一次性透析器。
如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。
（2）维持血液透析病人应每每半年乙型肝炎、丙二、感染控制50分型肝炎指标，建议定期做肝功底物检查（ALT、AST），下列特殊情况应重复检测：①有输血制品史者，建议输血后3、6个月初复查感染指标，建议6个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。
②肝功酶增高但感染指标全阴性传染者，需仔细寻得原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常长时间后每半年复查一次。
6.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行如何有效的水路消毒（消毒方法按暗示厂家出厂说明进行）。
7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表层用适宜的消毒剂进行消毒剂擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。
对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
血液透析中心护士长工作质量标准
血液透析中心护士长工作质量标准
1掌握病区护理人员思想素质、业务能力；了解重点患者病情；了解病区护理设备性能及使用状况；掌握各项规章,执行安全管理；掌握病区贵重仪器、物品数量、质量；将各项监控感染工作及措施落实到位。
2•根据护理部要求，结合病区业务特点，制定年度护理工作计划，做到日有重点，周有安排，工作有布置，有措施，有检查，有落实，排班科学合理。
3.按分级护理要求指导护士对患者实施身心护理。
4.组织护理人员开展优质服务，建立并落实具体的告知制度、保护性医疗制度等。
做到"三无"，即无护理事故，无严重差错，无护理投诉。
5.每月组织业务查房1次，行政查房不少于4次，每月组织1次护理教学查房和业务学习，护理人员对查房效果满意率达80%以上。
6.认真落实护士培训和护理科研计划，护理人员理论操作考核成绩达标。
7.病区管理工作安全有序，清洁整齐，药品器械、一次性用品、被服装备管理做到分工明确，陈设规范，无积压、无丢失，账目相符。
8.每月召开护士会和工休座谈会1次，患者对护理工作的满意
率要达标。
血透室质量持续改进制度
VS
建立惩罚制度
对于违反规定或造成不良后果的行为，应 予以相应的惩罚，确保制度的严格执行。
04
血透室质量持续改进制度 的实施步骤
制定改进计划发现存在的问题 和短板。
分析原因
对识别到的问题进行深入 分析，找出产生问题的根 本原因。
制定计划
根据分析结果，制定针对 性的改进计划，明确改进 目标、措施、时间表和责 任人。
收集并分析血透室的相关数据，如并发症发生率、感染率等，
向管理层报告，以便采取必要的改进措施。
反馈与持续改进机制
01
02
03
建立问题反馈渠道
鼓励员工和患者积极反馈 血透室存在的问题和改进 建议。
定期进行质量审查
根据收集的数据和反馈， 定期进行质量审查会议， 讨论存在的问题及改进方 案。
实施改进措施
针对审查中发现的问题， 制定并实施相应的改进措 施，确保质量的持续提高 。
应用案例二：降低并发症发生率
总结词
通过应用血透室质量持续改进制度，医院成功地降低了 透析患者的并发症发生率。
详细描述
医院通过分析近年来的数据，发现血透患者的并发症发 生率较高。为了改善这个问题，医院开始实施血透室质 量持续改进制度。首先，医院对透析过程中的各个环节 进行了梳理，并制定了标准操作流程。同时，加强了医 护人员的培训，提高了他们的专业知识和技能。此外， 医院还加强了患者教育，提高了患者的自我管理能力。 通过这些措施的实施，医院的透析患者并发症发生率明 显降低。
应用案例三：提升医护人员工作质量
总结词
通过应用血透室质量持续改进制度，医护人员的工作 质量得到了显著提升。
详细描述
医院在实施血透室质量持续改进制度的过程中，不仅 关注患者的满意度和并发症发生率等指标，还重视医 护人员工作质量的提升。医院通过制定严格的培训计 划和考核标准，加强对医护人员的培训和监督。同时 ，医院还建立了奖惩机制，激励医护人员更加努力地 提高自己的专业水平和服务质量。通过这些措施的实 施，医护人员的工作质量得到了显著提升。
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豁理工作质
评标准
TPMK standardization office【TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18]
血液透析室护理质量考核标准（100分）
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣 分 得
分
护 1、护理人员人坚守岗位， 3 10 迟到、早退者扣2分/人次;脱岗
士
不迟到、不早退、不脱岗。 分 分
扣3分/人次
管 2、护士仪表、行为、着装 2 护士着装不符合要求扣2分/人次
理 符合 分
要求。
3、护士态度热情，礼貌待 2 不使用语言规范扣1
分/人次;投
人，无 分 诉经查实一次扣1分
护理投诉。
4、护士站无护士扎堆聊天 3 上班干私活扣3
分/人次；打私人
现 分 电话聊天一次扣1分；扎堆聊天
象，不打私人电话聊天、上
一人一次扣2分。
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
班不
干私活。
环 1、室内布局合理,严格区 4 一项不符合要求扣3分
境
分清 分
10
管
洁区、半清洁区、污染区。
分
理 2、设普通患者血液净化间 2 一项不符合要求扣2分
（区）
分
3、室内保持整洁无尘、安 4 室内有灰尘扣2
分
静、 分
污染物未分开放置扣2分
舒适、安全、美观，物品放
置有序，
污染物分开放置。
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
物 1、各类仪器妥善保管，保 5 10 一项不符合要求扣3分
品 持完 分 分
药
好状态。
品
管
2、物品、药品分类标识放 5 无专人管理扣1
分；过期、变质
理
置， 分 药品一处扣2分；各标签字迹模
专人管理，无过期、变质药
糊一处扣1分；
品及 高危药品无醒目标识扣1分
物品；各标签字迹清晰，高
危药
品有醒目标识。
专 1、护士熟练掌握透析治疗 3 护士未能熟练掌握透析操作流程
科
操作 分 15 及急救仪器的使用各扣3分；
流程，能正确使用透析机及
分
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
管 理 抢救仪器。
2
、护士熟练掌握透析适应
证、
禁忌证及常见并发症，密切
观察
透析机的运转情况及患考的
病
情变化，发现异常及时报告
医
师，并配合医师采取相应措
施。
5
分
护士不熟练掌握透析适应证、禁
忌证及常见并发症扣1分
透析机的运转异常或患者的病情
变化未及时报告医师扣1分
3
、护理文件书写符合要
求。
999 999Q9
kJ
、
Q ••• •••••
5
分
一项不符合要求扣0. 5分
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
4、建立患者档案，为患者 2 未建立患者档案扣2
分;未为患者
和家 分 和家属
属提供护理咨询和健康教 提供护理;咨询和健康教育及发放
育，并 健
发放健康教育资料。
康教育资料扣1分
导 1、深静脉导管穿刺处敷料 5 10 一处不符合要求扣3分
管 清洁、干燥，妥善固定。 分 分
护
理 2、穿刺部位有无渗血、血 5 一处不符合要求扣3分
肿， 分
有无感染、动脉瘤，穿刺针
固定
情况，血路有无扭曲，脱落
受压，
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
局部有无淤斑和肿胀。
病
情
掌
握
及
处
理
护士对患者八知道：①姓名
②诊
断③主要病情④治疗（治疗
方
式、抗凝方法）⑤病情治疗
情况：
（血流量、静脉压）⑥治疗
目标
置换量、超滤量）⑦护理措
施
（机器运转情况和相应的治
疗
10 分 10
分
一项不掌握扣5分
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
参数、凝血情况和相应的注
意事
项）⑧潜在危险及护理措
施。
安 1、 结合岗位落实査对制 2 15 一处不符合要求扣1分
全 度，护士 分 分 发生用药错误不良事件1例扣
1
管
应用反问式查对方法。 分
理 2、透析前核对姓名，专用
2
血路、 分
治疗方式、治疗时间、脱水
量、
肝素使用情况。
3
、根据患者需要放置安全 3 未根据患者需要放置安全防护工
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
防护 分 具（床
工具（床栏、约束带等）。
栏、约束带等）扣3分/人次
4、患者转运有医务人员护 3 不符合要求扣3
分/人次
送， 分
与病房交接符合要求。
5、护士熟练掌握各种常见 3 不熟悉扣3
分
应急程 分
序，遇到火灾、停电等能应
付自如。
6
、急救物品处于应急状 2 一件急救物品未处应急状态或不
态，定 分 完好各扣2分；取用不方便扣
1
位放置，取用方便，每天检
分；帐物不相符扣2分；漏检查
记录一次扣1分
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
查并
记录（护士长每周检查一
次），
帐物相符,100%完好。
消
毒
隔
离
1
、护理人员掌握正确的洗
手方法，
工作人员进入透析室、治疗
室、水
处理间时，须换透析室着装
（帽、
上下衣、鞋），操作时带口
罩；病
人更换鞋进入接诊区后才进
3 分 20
分
一处不符合要求扣3分
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
入透
析治疗区，防止交叉感染。
2、 设置患者更衣柜，存 3 未设置患者更衣柜扣3
分
放患者衣 分
物，做到一人一套一单。
消 3、 注射时做到一人一针 2 不符合要求一处扣2分
毒
一消毒， 分
隔
静脉穿刺做到“一人一针一
管一带”；做完每一项（每
离 个患者）治疗或护理后及时
洗手或手消毒
4
、床单、被套、枕套一人 2 清洁工未执行床单位终末消毒或
一用 分 消毒不
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
一消毒，床单位终末消毒符 到位一次扣2分；污被、污物落
合要 地一次扣
求，污被、污物入袋放置， 1分
不落
地。
5
、无菌物品在有效期内使 3 药液、配制的静脉输液未注明时
用，按无过期物品，抽出的 分 间一处扣2分，过期未废弃扣
2
药液、配制的静脉输液等须 分；发现一份过期无菌物品扣
3
注明时间，有效时间W4小 分；无菌物品无开启日期扣2分/
时；开启后的无菌棉签、碘 次，时间未具体到分钟扣2分/次
伏、纱布、注明日期、时
间，在有效期内使用。
6、按要求做好各室的清洁 3 一处不符合要求扣3
分
消毒，配合院感科定期做细
分
2
项 目
检査标准 分值 扣分标准
扣
分
得
分
菌学监测：透析液监测/
月；内毒素监测/3月；水 质
细菌学监测/月；环境卫 生
学监测/月，并记录。
7
、透析液配制室环境清
洁，每班空气消毒一次；配
制透析液的容器每周消毒一
次，滤膜每周更换一次，并
记录。
2
分
一处不符合要求扣2分
8
、医疗废物按《医疗废物
管理办法》等国家相关要求
分类收集、管理。
2
分
医疗废物管理不符合要求一次扣
2
分
017. 12
月第二次修订