护理文书书写规范(一)
护理文书书写规范
护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
护理文书书写规范
安钢职工总医院护理文书书写规范(2010年2月修订)一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。
2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。
如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。
4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。
此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。
如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／5、2／6、3／7…．．，换页后写成第二次手术的手术日数，如4、5、6… 填至术后l4天为止。
5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。
入院、转入、死亡应标明于几时几分。
转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。
6、T、P、R的原测单要保存一个月。
7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－1 3－1”。
(一)体温单的绘制1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。
如两次体温在同一水平线上，则不用连线。
2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。
3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。
如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○"表示。
如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范要求一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（用钢笔）、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
（用钢笔）5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔（用钢笔）写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
6.护理文书书写要求规范
护理文书书写规范（2014年）一、总则1.达到客观、真实、准确、及时、完整。
2.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、签全名。
3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写。
4.无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。
5.医嘱单谁执行谁签名。
6.电子病历不允许手写修改。
7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。
8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施。
9.护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便观察。
各种管道开始使用、停止有记录、每班均有观察记录。
（留置针、氧管每班有观察可不记录，但一定要记录开始、停止时间。
）皮肤情况不能写“同上”字样。
10.手术护理记录单于手术结束后马上完成。
11.医嘱记24小时总尿量时，直接记录在体温单上，记24小时尿量时，则分次记录在护理记录单上，总量记录在体温单上。
12.凡ICU转出的病历均应做好出入量总结记录。
13.转科及接送手术、介入术、血液透析患者时，执行双签名制。
14.特殊观察记录:心电、血压、血氧饱和度等，每小时记录数值（或遵医嘱时间）有异常及时报告医生并详细记录在其他栏内。
15.护士长查房要求：告病危及大手术后患者，执行48小时内查房和病危患者每周查房一次并冠签。
16. 中医辨证分型与医疗病历同步，突出辨证施护内容，护士长指导签名。
17.住院患者首次护理评估单/中医住院患者首次护理评估单填写：（1）国家级、省级重点专科的优势病种书写（皮肤科、消化科、神内、肾内、心内、针灸科、中医科、康复科、耳鼻喉、内分泌）：中医住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单。
（2）其他科室的优势病种书写：住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单（3）其余非优势病种书写：住院患者首次护理评估单+出院评估及康复指导单18.输血核查单在输血前及输血时，必须做到双人双核对双签名。
19.急诊科留观病历按要求书写，体温单根据医嘱写留观时间，转科时间（转××科）及出院时间。
护理文书书写规范及要求(最新版)
人员 当按
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关
应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应
照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
客观 真实 准确 及时 规范
存在问题
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（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相 应时间内顶格用黑笔画“R”。
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特殊项目栏
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特殊项目栏包括： 血压，入量，出量
大便，体重，身高等需要观察和记 录的 内容，用黑色笔记录。
（四） 血压
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（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，
护理文书书写规范
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护理记录单 三测单
临时医嘱单
临时医嘱本 执行卡
5
用于病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目 （血压、出入水量、血糖等）、病情发生变化、 需要进行监护的患者的相关病情记录。
1、取消入院、手术前、出院、化疗记录。 2、书写满一页及时打印并签字。 3、特殊、手术病人按医嘱要求观察记录。 4、根据患者实际情况录入“危”或“重”。 病重一日一次，病危一班一次记录。（包括三测） 5、病情变化随时记录（发热、过敏反应、 血压变化等）。
2、每天必须有大、小便记录：①小便：已解用“+”表示， 未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、 导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字 记录，计量单位为ml。②大便：填写次数。未解用“0” 表示；大便失禁、肠瘘，人工肛门均用“*”表示。 ③清洁灌肠：用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大 便。“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。“1，2/E”表示 清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。“*/E” 表示清洁灌肠后大便多次。 3、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日 24小时总出入量录入在相应日期栏内，每日1次。医嘱当 日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。
长期医嘱停止，在备注栏注明停止，执行时间栏 填写停止医嘱的时间，执行者栏签名，再由核对 者在核对者栏签名。 3、手工转抄医嘱必须同时签上转抄者和核对者。 4、输血医嘱必须在执行者栏双签名。 5、因故未执行的医嘱，须在备注栏注明原因并签 名。 6、当天所有执行卡由夜班总查， 按序罗列并装订。
（3）今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名 为负责通知患者的护士签名，执行时间 为通知患者的时间。 （4）各种药物过敏试验，如青霉素等过 敏试验，其结果录入在相应栏，阳性结 果用红墨水笔手工签“(+)”，并在三测 单上标记； （5）因故（如缺药、拒绝执行等）未执 行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标 明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨 水笔在签名栏内签名，其原因应在护理 记录单中注明。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
护理文书书写规范一
护理文书书写规范一、三测单的书写要求1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，日期、住院日数、术后天数、T、P、R、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。
2、40℃—42℃体温栏的内容记录：①一律用红笔记录：纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等，除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。
②死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。
3、高热病人物理降温处理后：①物理或药物降温处理后，体温下降者，以红虚线、红圆圈表示下降后的体温，记录②在三测单上。
③物理或药物降温处理后，体温上升者，不需要在三测单上体现，只需要在护理记录单上记录即可。
④体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格用“”表示，“”占2-3小格。
⑤物理降温后30分钟有体温复测记录、药物降温后1小时有复测体温记录。
T38.5℃以上患者应每4h有体温记录。
⑥病人外出或拒测三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。
自外出之日起，每日下午15：00栏内填写外出。
患者因故外出，回病房后补测体温应记录于相应时间栏内。
如15：00体温未测，17：00补测，记录于15：00的相应栏内，护理记录单上说明15：00病人不在，17：00补测。
⑦测肛温记肛温，测腋温记腋温。
4、清洁灌肠的病人，用E表示。
未排大便用“0”表示。
①0/E表示清洁灌肠后无大便。
②1/E表示灌肠后大便1次。
③1,2/E表示清洁灌肠前一次大便，清洁灌肠后2次大便。
④*/E表示清洁灌肠后大便多次。
5、有药物过敏者：①过往有一种药物过敏，用红笔将过敏药名记在入院当天三测单上，过往有几种药过敏者，用红笔在三测单的每一日记录一种过敏药物。
②入院后过敏的或做过敏试验阳性的药物在三测单的相应日期栏内填写药名。
③一次开两种及以上的药物过敏试验，不能同时做，只能一种过敏试验结果出来以后，再做另外一种。
6、自主呼吸记次数，呼吸机呼吸记录用“R”外加一个圆圈表示。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范
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记录要求及格式
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体温曲线的绘制： 任何异常的高（≥38.5℃） 或低体温 （≤35℃） ， 应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医 生。 患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦 浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理 记录中记录。
记录要求及格式
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体温曲线的绘制： 用蓝笔绘制，符号：口温“●”，腋温“×”，肛 温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温 之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线 上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者， 相邻两次体温不连线。 如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛 温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口 温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
体温测试要求
• • • 危重病人常规每四小时测体温、脉搏、 呼吸一次，特殊情况随时监测。儿科 （新生儿）病人按护理常规监测。 手术病人术后常规连续三天四次测体温、 脉搏、呼吸，连测三天正常后按分级护 理常规监测，特殊情况随时监测。 产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏、 呼吸一次，特殊情况随时监测。 每日普测体温、脉搏、呼吸一次，在 12AM时进行测量并绘制。
记录要求及格式
• 42—40℃栏：在相应时间栏内，用蓝黑色笔纵行填 写入院/手术/分娩/转入/出院/病重（或解除病重）/ 病危（或解除病危）/死亡，“入院”下写时间， 按24小时制记，具体到分钟。（1）转科由接收科 室填写转入，如：病人下午3时30分由内一科转入 内二科，由内二科在体温单上纵行填写“转入”， 转入时间在护理记录单上转入小结中注明。（2） 根据医嘱病人报病重或病危时，在相应时间栏内用 蓝黑笔纵行填写“病重”或“病危”；如“解除病 重”则在相应时间栏内纵行填写“解除病重” ； 如病危改病重，则在相应时间栏内纵行填写“改病 重” 。
护理文书书写规范
护理文书书写规范体温单一、书写要求1、眉栏（1）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（2）年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数，不足1月者写天数。
（3）日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（4）住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
（5）手术当天天数写‘0’，手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1∕2,2∕3,3∕4……14∕15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
2、在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
如“十一时三十分”。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡--×时×分”的方式表述。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录。
3、体温单34℃以下各栏目，填写完整。
4、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
5、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
二、体温记录1、体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
护理文书书写规范
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医 师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每 项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂 改。需要取消时，应当使用红色笔标注 “取消”字样并签名。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时， 护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师 应当即刻据实补记医嘱。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名 称，两种以上（含两种）药物过敏 应记录“多种药物”。住院期间发 生的药物过敏，须填写在当日日期 栏内。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填 写。
二、医嘱单
1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资 质的注册护士签名，执行时间采用24小 时制。 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医 嘱执行后应注明执行时间并签全名，执 行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执 行后应在临时医嘱单内注明执行时间并 签全名；临时备用医嘱如过期未执行， 护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写 “未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱， 因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复述一遍无误后执行。执行护 士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱 签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下 两栏内签不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某 种药物皮试医嘱，其后标注一个括 号，由执行护士将皮试结果填入括 号内。如结果为阳性需用红色墨水 笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素 墨水笔填写“-”表示。
1、楣栏项目：科别、床号、姓名、 性别 、年龄、住院号、体重、手术 间号、 手术类别、手术日期、术前 诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀 医师、手术开始时间 、手术结束时 间 、患者出手术间时间、去向（麻 醉恢复室、病房、重症医学科等）、 手术器械物品灭菌是否达标。
护理文书书写规范
护理文书书写规范是护士在护理活动中对获得的客观资护理文书是病历资料的重要组成部分，料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求：、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、1计算机打印碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，的病历应当符合病历保存的要求。
、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、2 疾病名称等可以使用外文。
、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语3 句通顺，标点正确。
、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并4 涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
不得采用刮、注明修改时间、修改人签名。
24小时制记录。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用一、体温单、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者1 诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的2 月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第4日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内14”一日，填写“1，依次填写至1，字迹清晰，若在℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”～4240次手术日数作1 将第日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，142次手术日数作为分子填写，依此类推。
为分母，第℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出～425、注意事项：在体温单40院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间24小时制，精确到分钟。
均采用（一）体温曲线绘制“⊙”表示肛温，相邻“●”表示口温，1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，体温之间以蓝线相连。
护理书写规范
护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。
第一部分 基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习(进修)护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
书写格式：注册护士∕实习（进修）护士。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，修改时一页不超过3处，一处不超过5个字。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写；对收入急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。
八、住院手术病人应有手术清点记录单、手术核查记录等。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。
第二部分 护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”，数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。
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2.护理文件应当按照规定的内容书写，并 由相应的护士注明日期签全名。试用期护 士书写的护理记录，必须经过在本院执业 的带教护士审阅、修改并签名。 3.护理文件书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。护理记录书写均用蓝黑或黑 色碳素笔。
4.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录 的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据 实补记。（抢救护理记录要在当班完成）。 5.护理记录必须准确记录患者发病过程、生 抢救用药应写明药名、剂量和用法。
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6.使用规范汉字，简体字、异体字以《新 华字典》为准，杜绝错别字。 7.各种表格内容应逐项认真填写，每张记 录纸张均需完整填写眉栏如病人姓名、年 龄、性别、住院号、床号、页码。严禁涂 改。 8.凡药物皮试过敏者，应在医嘱单、体温 单、交班报告中注明过敏药物的名称。
• 二、护理记录单书写要求 • 1、页面清洁，字体工整，表述准确，语 句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错 别字(错字划=)，签全名，不能使用省略语， 如“地米5mg入壶”；0.9%NS+××静点。 • 2、记录客观、真实、准确、完整、使用 医学术语，体现专科特点，符合护理常规 要求。
• 3、首次护理记录应与当班完成，出院时有 小结。 • 附： • 一级护理： a、严格卧床休息，协助生活需要，使患者 舒适。 b、尽量减少会客和谈话。 c、注意特殊药物治疗效果及反应。 d、体温、脉搏每天测量4次。 e、按医嘱协助患者进行床上活动或被动活 动。 f、每15-30分钟巡视一次。
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而我国社区护理服务尚处于起步阶段， 虽然有《医疗事故处理条例》、《社区护 理管理的指导意见（试行）》、《社区护 理文书书写规范》等法规、规范的指导， 但仍需健全临床护理文书书写和管理制度， 使社区护士和社区管理规范化，提高护理 质量。
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一、护理文书书写基本要求 1.护理文件书写应文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点和页码正确。 书写过程中出现错别字时，应当用书写 时的笔双线划在错别字上，就近写上正 确字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或除去原来的字迹。
护理文书书写规范（一）
望京社区卫生服务中心 李婧
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随着社会进步和卫生事业的发展，医疗 立法日益完善，普法教育不断深入，全民 法律意识不断强化，病人对医院的要求越 来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上 升趋势。医疗护理文件反应了病人患病和 治疗的全过程，是临床工作的原始文件记 录，是法律的证物和法律调解或裁决的客 观依据，也是判断护理行为是否正确并合 乎法律的有力证据。
• （一）住院护理记录单书写要求 • 1、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动 态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人 主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊 检查、治疗，护理措施等。 • 2、护理级别书写次数要求记录 • 一级1-2天记录一次 • 二级3-4天记录一次 • 三级5-6天记录一次 • 如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改变 随时记录 • 注：评估时相应时间栏内应记录生命体征