肿瘤诊断学讲义

第六章肿瘤诊断学一、肿瘤的临床诊断（一）概述肿瘤的临床表现是多种多样的，临床诊断并非易事。

肿瘤的诊断从整体上来说是一个多学科的综合诊断目前，诊断依据分为五级：临床、理化、手术、细胞病理、组织病理。

（二）高危人群高危因素（high risk factor）:可能导致肿瘤发生的重要因素。

高危人群：流行病学范围内具有肿瘤高发危险性的人群。

（三）早期诊断早期诊断的途径：肿瘤普查、健康检查、对癌前状态和癌前病变的随访早期诊断之利弊？早期诊断之利：治疗容易成功率高、机体损伤小、提高生活质量、治疗成本低……早期诊断之弊：过激治疗、过度治疗、错误治疗（假阳性、假阴性）、诊断手段的副损伤、资源浪费……（四）病史原则：全面、准确、客观询问病史过程中应注意：1、年龄2、职业暴露3、环境因素与生活方式4、女性婚育、分娩、妊娠流产史5、家族史6、既往史（五）体格检查原则：细致、全面、综合肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。

1、局部表现A、肿块B、疼痛肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末稍或神经干受刺激或压迫出现刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。

•C、溃疡供血不足，继发感染→溃烂•D、出血体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂→出血上消化道、下消化道、胆道与泌尿道、呼吸道、阴道•E、梗阻（完全性梗阻、不完全性梗阻）肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症状。

F、转移症状区域淋巴结肿大，相应部分静脉回流受阻致肢体水肿或静脉曲张。

骨转移→疼痛或触及硬结，病理性骨折。

腹水，血胸等2、全身症状良性或早期恶性无明显全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等。

恶性晚期可导致恶病质→恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。

肿瘤伴随综合征（（paraneoplastic syndromes)A、内分泌系统临床表现皮质醇增多症、高钙血症、高低血糖、类癌综合征、低纳血症B、神经系统临床表现多发性肌炎、周围神经病变、重症肌无力C、血液系统临床表现慢性贫血、红细胞增多症、类白血病反应、血小板增多体格检查目的： 1肿瘤的来源与周围关系2 肿瘤的发展范围3有无区域淋巴转移4为治疗提供依据内容：部位：可分析肿瘤性质及组织来源形态：硬度：癌——硬肉瘤——较软血管瘤——有压缩性活动度：良性——活动度大恶性——侵润性生长、活动差与周围组织关系区域淋巴结有无肿大（六）综合诊断定性：确定肿瘤非肿瘤、良恶性、恶性肿瘤的来源分化转移情况。

定位：确定原发部位。

定量：确定肿瘤大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处转移情况。

（七）肿瘤的临床分期恶性肿瘤国际分期--TNM分期T——原发肿瘤(Tumor)Tis：原位癌T0：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。

T1～4在不同脏器的肿瘤有不同标准N----淋巴结(Node)N0～N3M----远处转移(metastasis)Mo～M1根据以上不同的T、N、M组合，可分为四期：Ⅰ～Ⅳ意义：合理制定治疗方案；正确评价治疗效果；判断预后（八）肿瘤患者的功能状态肿瘤患者的功能状态评估Karnofsky(KPS)等级Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)正常、无症状及体征100 0 正常活动能正常活动，有轻微症状及体征90 1 有症状，但几乎完全自由活动勉强正常活动，有症状及体征80生活可自理，但不能维持正常70 2 有时卧床，但白天卧床时间＜50% 有时需人扶助，但大多数时间可自理60常需人照顾50 3 需要卧床，但白天卧床时间＞50% 生活不能自理，需特别照顾40生活严重不能自理30 4 卧床不起病重，需住院治疗20病危，临近死亡10死亡0 5 死亡二、肿瘤的影像学诊断影像诊断（diagnostic imaging）（一）肿瘤的X线影像学诊断X线诊断（radiology）检查方法：透视、摄片、体层摄影、造影检查……最基本的常规检查方法仍然是透视和摄片。

发展：CR(computed radiology):影像板技术，它使用影像板取代传统的X线胶片接受X线照射，影像板感光后，激光扫描感光的影像板即可得到数字化X线图像。

DR(digital radiology):电子成像板技术，X线曝光后直接将X线曝光量变为数字化信号，是直接的数字化图像。

补充内容：介入放射学（Interventional Radiology）肿瘤介入放射学包括肿瘤介入诊断和治疗两方面。

诊疗技术有血管性和非血管性之分。

数字减影血管造影（digital subtractive angiography, DSA）（二）肿瘤的CT成像诊断X线计算机体层摄影术（X-ray computed tomography）,简称CT。

CT机的基本设备包括：①扫描机架和检查床②X线发生系统③数据收集系统④计算机系统⑤图像显示和处理系统⑥操作控制系统⑦资料存储和传输设备⑧照相机。

CT检查技术：平扫、增强扫描、薄层扫描、CT重建技术、CT血管成像、仿真内镜、CT灌注技术。

和常规X线比较，CT检查分辨率高、前后无重叠、病灶细节清晰、分期准确高等优点（密度分辨率是普通胸片的10倍）。

（三）肿瘤的MRI成像诊断磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）优点：所有成像技术中最好的软组织分辨能力；无电离辐射，是一种非损伤性检查方法；无需使用造影剂能实现心脏和血管成像，无过敏之忧；无骨伪影干扰。

缺点：检查所需时间较长；对钙化灶的显示不敏感；检查费用较高；佩戴心脏起搏器和体内有金属植入物者受限。

（四）肿瘤的超声诊断超声诊断（ultrasonic diagnostics）优点：对软组织结构显示分辨率高，对比度强；超声实时成像，便于动态观察；超声仪器较经济轻便，应用广泛；无创、无电离辐射。

缺点：含气脏器或骨质结构成像效果差；深部组织结构显示欠佳；受干扰因素多，伪影较常见。

进展：多维超声、介入超声、高强度聚焦超声（超声聚焦刀）（五）放射性核素诊断核医学（nuclear medicine）:是一门将放射性核素用于医学研究、临床诊断和治疗的重要学科，其发展有赖于放射性药物和放射性探测设备。

根据显影剂在肿瘤中浓聚的原理不同分为：肿瘤代谢显像、放射免疫显像、受体显像、基因表达显像等。

进展：肿瘤前哨淋巴结显像正电子发射计算机断层扫描（position emission computed tomography, PET）；带有多排螺旋CT的PET/CT在肿瘤疾病的诊断与疗效判定等诸多方面发挥着越来越多的作用。

三、肿瘤的内镜诊断（一）内镜的历史与发展硬式内镜、纤维内镜、电子内镜、胶囊内镜（二）内镜的应用形态的诊断、放大观察、染色荧光、摄影录像、病理活检、细胞刷涂片、病理组织活检、介入诊断与治疗。

（三）常用内镜食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、支气管镜、腹腔镜、胸腔镜等。

四、肿瘤标志物和相关临床检验（一）肿瘤标志物（tumor markers,TM）TM是表示肿瘤存在并反映其一定的生物特性的生化物质（常为蛋白质或核酸）TM主要是指那些在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质，这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在。

肿瘤标志物应具备的条件：特异性强=(真阴性数/良性疾病总数)×100%灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总数)×100%产量与肿瘤组织大小成正比血清中含量与肿瘤大小正比诊断率=恃异性×灵敏度×100%临床应用时应在40%～70%肿瘤标志物的分类1、蛋白质类：AFP、CEA、PSA、ß2-微球蛋白（ß2-MG）、铁蛋白（SF）、细胞角质蛋白19片段（CYFRA21-1）2、糖类抗原（carbohydrate antigen, CA）：CA125、CA199、CA153、CA242、CA724、SCC3、酶类：NSE、AKP、γ-GT……4、激素类：儿茶酚胺类、HCG……5、致瘤病毒的抗原或抗体：EB病毒、乙肝病毒、单纯疱疹病毒……6、多胺类7、其他（二）肿瘤相关临床检验1、三大常规化验贫血——消化道出血，肿瘤血尿——泌尿系肿瘤大便隐血——消化道肿瘤2、生化检查碱性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨细胞瘤酸性磷酸酶——前列腺癌乳酸脱氢酶（LDH）——恶性淋巴瘤3、骨髓细胞学检查4、本周氏蛋白定性检测5、细胞因子测定白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）6、杀伤（K）细胞活性测定7、自然杀伤（NK）细胞活性测定补充内容因为发现了端粒和端粒酶保护染色体的机理，三位美国科学家———伊丽莎白·布莱克本、卡萝尔·格雷德、杰克·绍斯塔克被授予了诺贝尔生理学或医学奖。

端粒、端粒酶：众所周知染色体是所有真核生物用于携带和传递遗传信息的载体。

这些染色体的共同化学本质都是线性的双链DNA。

端粒就是双链线性染色体DNA天然两侧的末端结构。

虽然不同物种的染色体大小和DNA碱基的排列序列有极大差异，但它们的两个末端的DNA序列却有极大的相似性。

这种在生物进化中高度保守的染色体末端DNA序列被统称为端粒DNA。

端粒DNA 序列是上世纪70年代布莱克本教授最先在酵母染色体上鉴定出来的，随后在几乎所有生物的染色体上都获得了验证。

端粒DNA的特征是由一串简单的短核苷酸重复序列组成。

如人类的端粒DNA序列由TTAGGG六核苷酸序列重复串联组成。

不同物种间的染色体端粒DNA长度存在显著差异。

如人染色体端粒DNA平均长度为4-10 kb（4-10千个碱基对），而小鼠染色体端粒DNA平均长度长达10-20 kb。

这种端粒长度的差异是否是对物种生物学特征有影响目前尚无得知。

在染色体上端粒DNA与一组在进化上同样高度保守的端粒DNA特异性结合蛋白结合，共同形成染色体天然的末端结构即端粒DNA-蛋白质复合体。

在染色体上端粒的主要功能是保护染色体两侧的游离末端免遭胞内各种核酸外切酶降解，并使染色体天然末端有别于因损伤出现的病理性断端，后者能引发细胞致死性的DNA损伤反应。

因此端粒对稳定染色体遗传物质有重要保护作用。

染色体的一个主要功能是在细胞分裂时将其携带的全部遗传信息忠实完整地传递给子代细胞，这一过程依赖于DNA聚合酶介导的染色体半保留复制。

然而，DNA聚合酶存在一种固有的功能缺陷，不能对线性双链DNA的末端序列进行完整复制。

这意味着如果没有一种特殊的机制，染色体末端的端粒DNA序列将因DNA聚合酶的末端复制缺陷问题在细胞的连续分裂过程中发生渐进性缩短，最终导致染色体全部的DNA序列丧失殆尽。

这一好奇心使格雷德在上世纪80年代在布莱克本教授实验室从事博士研究期间发现了负责端粒DNA序列复制合成的专门机制即端粒酶。

端粒酶是一种具有特殊逆转录酶活性的RNA-蛋白质复合体，由一条单链RNA分子与多个蛋白质亚单位组成，其中一个具有逆转录酶催化活性的蛋白亚基能够以携带的端粒酶RNA为模版，逆转录合成端粒DNA序列，并添加到染色体末端。