循证医学(绪论-研究生)-文档资料
临床流行病学和循证医学绪论
创造一流知识，应用最佳证据 产生中华医学会临床流行病学分会第四届
委员会。
➢ 复旦大学附属中山医院王吉耀教授当选主任委员。
ChinaCLEN成立20周年庆典
2009年10月17日在上海召开ChinaCLEN成立20周 年庆典
回顾了临床流行病学在中国的发展，展示了20年取 得的成就，剖析了当前临床研究中存在的问题和临 床流行病学发展面临的机遇与挑战。会议同时就 “临床流行病方法学进展”、“临床科研与临床流 行病学”、“疾病处理与循证医学”等专题进行了 广泛交流和学术讨论。
在此基础上，在37个国家84所著名大学建立 了由6位临床流行病学家、1位统计学家、1 位经卫生经济学培训的临床医师、1位医学 社会学家及1位高级辅助人员组成的临床流 行病学工作组（Clinical Epidemiology Unit,CEU）。
INCLEN每年召开一次学术年会，建立了通 信刊物（INCLEN Newsletter）,并将“慢 性病杂志”改编为“临床流行病学杂志”。
➢ 美国医学会和《British Medical Journal》联合创办了 《Evidence-based Medicine》杂志，这是EBM发展的 又一里程碑。
➢ 目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见， 转向基于临床证据。在英国、澳大利亚、美国等发达国 家，EBM普遍应用到临床实践。
第二届全国临床流行病学/DME学术会议
第二届全国临床流行病学/DME学术会议于1991年4 月在上海举行。参加CHINACLEN的单位已达130个 。
1992年4月经中华医学会第20届常务理事会第12次 会议审议，同意组建中华医学会临床流行病学学会。
循证医学—绪论
绪论循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世纪90年代发展起来的一门新兴交叉学科，已经广泛应用于医疗卫生事业服务和科学决策管理等领域。
第一节循证医学概念与核心思想一、循证医学概念循证医学又称循证医学实践（Evidence Based Medicine Practice, EBMP），即遵循证据的医学实践过程，是指在从事医疗卫生服务过程中，有意识地、明确地、审慎地利用当前所获得的最好的研究证据，进行科学决策的医学实践过程。
所以说，循证医学是一种理念，是一种医学思维模式，是一种医学实践流程。
1992年加拿大McMaster大学的David Sackett教授首次正式提出循证医学的概念，“循证医学是指医疗实践和卫生决策与实践( 甚至包括其他类型的社会决策) 应该基于对证据效能的系统检索和严格评价”。
(“‘evidence based medicine’(henceforth EBM) loosely as referring to the demand that clinical practice and，increasingly，all health policy and practice( and indeed other areas of social policy) be based on systematically reviewed and critically appraised evidence of effectiveness．”)。
1996年David Sackett教授在《英国医学杂志》上发表专论，将循证医学明确定义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。
2000年David Sackett教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验、考虑患者价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者治疗措施。
循证医学(绪论)-2015
观察性研究：难以控制各种可能影响研究结果的因素；
“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的, 给人们带 来了无限的恐慌.
分析： 1、不可靠。 2、饮酒可能是一个潜在的混杂因素。须在控制饮酒这个 混杂因素之后进行进一步的分析。 3、合并后的OR=1.39（0.67~2.89）。说明饮酒这个因素 的存在歪曲 的方式解决了混杂的问题 安慰剂和盲法协助控制选 择偏倚和信息偏倚
Challenges from “Science” 来自科学的责难 Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.
案例
某项吸烟与肝癌的病例对照研究中获得资料如下表。 结果显示两组吸烟暴露比例的差别有统计学显著性，吸 烟与肝癌有统计学联系，吸烟者患肝癌的危险是不吸烟 者的2.45倍。 这个结论可靠吗？
（2）检索当前最佳研究证据：应基于问题类型，选择恰当的数 据库，特别是经过专家筛选、根据证据的科学性和临床重要性建立 的循证医学网上信息资源。为省时省力高效回答临床问题，应改变 传统的检索方式，采用Brain Haynes等提出的证据资源“6S” 金字塔 模型，先从Systems开始，依次下来，最后考虑Studies。
1999年3月，在华西医科大学成立了中国Cochrane中心 2001年 《中国循证医学杂志》出版
进步……
循证医学-五年制-1-绪论-2014
目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床 证据。
2014-9-1
循证医学 绪论 教师：孙奕
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在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。
2014-9-1
循证医学 绪论 教师：孙奕
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Cochrane Collaboration成员
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循证医学 绪论 教师：孙奕
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CC网的中的循证医学中心
Australasian Cochrane Centre Australasian CC, New Zealand Branch Australasian CC, Singapore Branch Australasian CC, South Asian Cochrane Network Australasian CC, Thai Cochrane Network
Iberoamerican Cochrane Centre Iberoamerican CC, Venezeulan Branch
Italian Cochrane Centre Nordic Cochrane Centre Nordic CC, Finnish Branch
Nordic CC, Norwegian Branch Nordic CC, Russian Branch South African Cochrane Centre South African CC, Nigerian Branch UK Cochrane Centre UKCC, Bahrain Branch US Cochrane Center USCC, Boston Branch USCC, San Francisco Branch
《循证医学》绪论
“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
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临床流行病学异军突起
1948年链霉素治疗肺结核的RCT 随机分组→消除混杂 RCT被奉为评估医学干预效果的
金标准
临床流行病学以RCT为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供 了科学的方法论。
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
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Archie Cochrane
所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。
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林口圖書館資料庫課程
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Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.
至此， 医学进入了一场巨大变革的前夜
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JAMA 1992,268(17): 2420-2425.
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
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第二节 循证医学
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
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循证医学－－先驱
David Sackett 临床流行病学创始人之一，循证医学的先驱，出版第一本循证医学 专著，牛津大学循证医学中心首任主任。
《循证医学》绪论
Evidence-based Medicine
EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验 和能获得的最佳外部证据融为一体。
Evidence-based Medicine
第二节 循证医学的产生与发展
循证医学产生与发展背景
Harvard大学医学院院长sydney burwell教授曾 对学生说过这样一段话：
Evidence-based Medicine
在未来的十年内，你们现在学习的知识有
一半会被证明是错误的，更糟糕的是，我们目
前不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例
Evidence-based Medicine
循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任 Cochrane协作网首任主 席（1993-1995）
David Sackett （1934~ ）
伊恩 查莫斯 （Iain chalmers)
Evidence-based Medicine
英国著名儿科医生
循证医学是认真的，明确的和合理使用现有的 最佳证据与临床专业知识和个人偏好与价值观 相结合，从而作出对个别病人的决策。
“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient preferences and values .”
Evidence-based Medicine
第一节 循证医学的基本概念
Evidence-based Medicine
循证医学第一讲绪论
循证医学第一讲绪论Evidence--Based Medicine Evidence Based MedicineIntroduction北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系詹思延z All trials: RR, 1.02; 95% CI, 0.98-1.06.z In 47 low-bias trials with 180 938 participants, (RR, 1.05;95% CI, 1.02-1.08).z beta carotene (RR, 1.07; 95% CI, 1.02-1.11),it i A (RR 11695%CI 110124)z vitamin A (RR, 1.16; 95% CI, 1.10-1.24),z vitamin E (RR, 1.04; 95% CI, 1.01-1.07).z Vitamin C and selenium had no significant effect onmortality.JAMA. 2007;297:842-857 z Do you often say?–“…You are at risk of developing coronary disease…”–“…eating animal fat means a heart attack…”–“…do not eat too much fat, exercise more, stop smoking and drinking.This will make you healthier…”Ifz If yes,–what’s your evidences?Where do you get these evidences?z Where do you get these evidences?–Do you believe them?z If no evidence, how to do?提纲z循证医学产生背景z有关的概念z如何开展循证实践产生的背景随机对照临床试验的发展和应用R ANDOMIZED C ONTROLLED CLINICAL T RIALS，RCT •1948: 世界上第一个RCT诞生, 由英国Austin B. Hill 爵士于1948年发表在BMJ，Streptomycin and respiratory tuberculosis•1950年代:方法学上进一步完善•1960年代:开始应用于临床各个学科•1970年代:已完成大量随机临床试验世界上第一个RCT 由英国Austin B. Hill 爵士设计设计。
(完整)循证医学每章重点
循证医学第一章概论EBM--—概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。
EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。
EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。
EBM--—医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1—4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。
级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。
级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。
级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。
级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。
第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。
EER即试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率.CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER）如对某病不采取防治措施的发生率。
危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。
相对危险度RR（relative risk，RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露)的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。
循证医学-循证医学绪论
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
一、循证医学产生背景
❖ 背景1： ❖ 传统医学模式存在缺陷，呼唤新的
❖ 背景3：
❖ 临床医学学科特点及其发展的要求
－医学文献存量与增量巨大：每年3 百多万篇医学文献发表在3万多种 期刊，年增长率约7%；
－知识老化与更新速度加快：如内科 医师每天需阅读20篇左右专业文献 ；
－为弥补传统医学教育方法的缺陷， 强调终生自主学习。
❖ 背景4： 临床医学研究方法及相关技术发展 －方法学支撑： 临床流行病学 临床医学 流行病学
Journal of Chronic Diseases- 1989 Gordon Guyatt- 1992
Oxford University- 1993
临床流行病学及循证医学在中国
箭头所示：临床流行病学及循证医学 创始人David L.Sackett教授
循证医学与临床 流行病学在中国
二、传统医学模式与循证医学模式
P：患者的临床问题 （patient）
全面检索有
S：检索证据/文献
II 关文献数据库 （search）
对获取文献进行 C: 严格评价证据
III 严格评价（CA）
（critical appraisal）
IV 应用最佳成果于 临床医疗决策
A: 应用最佳证据 （application）
实施计划 ， V
后效评价
I: 改善临床医疗水平 （improvement）
【课件-循证医学】_循证医学绪论
循证医学
n Evidence-Based Medicine
n 遵循证据的临床医学 n 其核心思想是医务人员应该认真地、明智
地、深思熟虑地运用在临床研究得到的最 新、最有力的科学研究信息来诊治病人。
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循证医学是一种理念
Patient Concerns
• 应用最佳研究证据：
Best reseaErBchMClinical
1. 抗？生？素 2. 麻醉术 3. 疫苗 4. DNA 结构 5. 口服避孕药 6. 病因的细菌学说 7. 循证医学 8. 医学影像因的细菌 9. 计算机
1840年以来对医学影 响最大的发明和发现
BMJ 英国医学杂志 2007
10. 口服补液治疗 11. 免疫学 12. 吸烟的危害 13. 氯丙嗪 14. 组织培养
提出临床问题: ask
临床问题的组成PICO
P （患者） 慢性乙肝患者 I （干预措施) 恩替卡韦 C （对照措施) 安慰剂或其他核苷类药物 O（结局） 肝硬化/肝癌的发生率
构建问题：恩替卡韦抗病毒治疗能否降低慢 性乙肝患者肝硬化/肝癌的发生率？是否优 于其他核苷类药物？
预后问题的构建
• 患者60岁，男性，1天前出现头昏、右侧肢体麻 木、无力，症状持续加重，3小时前出现口角歪斜， 右侧肢体无力加重行走困难，左侧视力下降，伴 有意识不清。
循证医学就是二十世纪末医学领域发生的最深 刻的革命之一
1992年由Gordon Guyatt领导的加 拿大McMASTER 大学临床流行病教
学组首次在JAMA 上提出循证医学的
名字，1995年由 被称为循证医学之
父的Sackett等书 写专著陈述循证医
学含义及方法。
王吉耀
Gordon Guyatt Dr. Sackett
循证医学(绪论-研究生)
，AMI临床治疗水平无疑大大提高。
March, 2013
正确的东西要及 时挖掘……
March, 2013
由此带来的思考是：
以前的研究怎么了？有什么问题？
---研究方法不科学，导致结果不真实；
March, 2013
当病人走进医院求诊的时候，你会 …
问诊 物理检查 化学检验 治疗措施（药物；手术等）--干预 相关建议 ……
March, 2013
你是否想过：你的方法、措施和建议是最好 的吗？最有效的吗？最有价值的吗？ 大多数人会回答： 我是按照教科书做的… 医学院的老师是这么教的… 有关文献是这么说的…
March, 2013
（3） Iain Chalmers 英国著名儿科医生 循证医学专家 英国Cochrane中心、国际 Cochrane协作网的创始人
零散临床研究
过时的教科书 2 收集证据 3 评价证据 4 判效指标 不系统全面 不重视 实验室指标的改变 仪器或影像学结果 （中间指标） 系统全面 重视 病人最终结局 （终点指标）
5 治疗依据
6 医疗模式
基础研究/动物实验的推论
个人临床经验 疾病/医生为中心 March, 2013
可得到的最佳
研究证据 病人为中心
循证医学 绪论-研究生
第一节 循证医学的产生于发展
一、循证医学产生的背景 1、疾病谱的改变----20世纪后半叶，严重危害人类的疾病已
从传染病和营养不良等单因性疾病转变为心、脑血管及自身免疫性 疾病等多因性疾病。
2、医疗资源有限且分布不均----用于全球卫生研究的费用
在发达国家和发展中国家分布不均；中国卫生资源分布不均。
3、医疗模式的转变----从“以疾病为中心”的传统生物医学
第一节 循证医学的产生于发展
二、循证医学的发展
（二）证据分类分级的发展
2001年5月，英国牛津循证医学中心调整了老五级标准，并首次整 合了证分类和分级的概念，将证据分为7类，提高了证整分级标准 的针对性和适用性。
2001年，美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔，首次将 动物研究和体外研究纳入证据分级系统，拓展了证据的范畴。
第一章 循证医学绪论
循证医学的实践模式有两个层次：
①一是针对问题，查证用证，这是循证医学本科生教育的主要要求，也 是国际医学教育专门委员会（Institute forInternational Medical Education,IIME)对全球医学教育的最低基本要求（global minimum essentialrequirement,GMER)之一
第二节 循证医学的定义与特点
一、循证医学的定义 循证医学是“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最 佳研究证据来确定患者的治疗措施”。循证医学是将最好的 研究证据与临床医生的技能、经验和病人的期望、价值观三 者完美结合，并在特定条件下付诸实践的实用性科学。其核 心思想是：医疗决策应尽量以客观证据为依据。医生开具处 方、制定医疗方案或实践指南、政府机构制定卫生政策或医 疗卫生政策等，都应参考当前可得的最佳证据进行决策行系统分级并给出推 荐意见。
一、循证医学概论
以病人为中心
终点指标代替中间指标
以人为本 质量至上
太多选择 难以选择： 医生怎样循证决策 病人如何知情选择
医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医, 循证保护自己
—— 循证医学应运而生
解决新问题的新思路、新方法
Evidence Based Medicine
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临床医师为什么需要了解循证 医学?
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine
3330
结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发 症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％
成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。 美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每 年可节省15.7亿美元
意义 : Meta分析向人们展示了其在指导临床实践 中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响
Evidence Based Medicine
循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳
研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和 期望，对患者采取正确的医疗措施。
——David Sackett
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine
三、循证医学的发展
Evidence Based Medicine
（一）关注主题的发展
2421
• 决策与管理
– WHO、UN、APEC…… – 科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局……
• 教育改革
供循证指导的优秀、易 读、实用的医学“教材”
循证医学绪论[打印]
![循证医学绪论[打印]](https://img.taocdn.com/s3/m/5e8d700ecc17552707220878.png)
Evidence-Based Medicine, EBMQIU YulanEvidence Based Medicine ：循证医学用于针对个体病人的临床实践QIU Yulan Evidence Based Healthcare 于对成组病人或群体作出医疗卫生决策循证医学的概念David Sackett 学是有意识地、明确地、审慎地利用QIU Yulan现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。
循证医学与传统医学在处理临床问题时的区别：传统医学解决临床问题的方法：（QIU Yulan（（（循证医学解决临床问题时认为：（QIU Yulan（（循证医学的发展背景一、医学模式的转变二、医疗资源的相对不足QIU Yulan三、概率论及新兴的统计学方法对临床放血治疗伤寒：QIU Yulan 放血组未放血组四、流行病学方法应用于临床医疗与科研（一）流行病学的发展1.QIU Yulan1. 2. 在研究慢性非传染性疾病和临床问题中、在传统流行病学的基础上发展和完善起来的QIU Yulan来的，并得益于统计学的发展和计算机的出现。
标志：病例对照研究、前瞻性研究、随机对照试验、弗汉明心脏病因研究缺陷：（QIU Yulan（3. 临床流行病学（设计、测量、评价）干预研究可人为地把研究对象分组、施加不同的干预措施，使干预研究有可能QIU Yulan 更好地解决混杂问题1948照临床试验1948年英国进行了第一项具有适当随机化的关于链霉素治疗肺结核的临床对照试验。
将从多中心搜索到的病例随机分配到链霉素加卧床休息和单纯卧床休息两个组QIU Yulan中，观察链霉素对肺结核的疗效。
病人的X-光片子由两位放射学专家和一位临床学专家独立评价。
结果显示链霉素组的病人其生存和纯卧床休息组。
循证医学思想的萌芽：1. 英国流行病学家个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用QIU Yulan应用，呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。
循证医学——精选推荐
循证医学第一章总论1.产生：疾病谱的改变；医疗资源有限且分布不均；医疗模式的转变；临床流行病学等方法发展和信息技术实用化（1992年，在JAMA上发表了标志循证医学正式诞生的宣言文章——《循证医学：医学实践教学新模式》）2.循证医学：慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
是将最后的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。
（核心思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据；目的：解决临床问题）3.循证医学的特点：（1）决策的三要素：证据、资源和终端用户价值意愿1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（高质量证据的共同特征：科学和真实、系统和量化、动态和更新、共享和实用、分类和分级、肯定否定和不确定）；2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
（2）遵循四个原则：1）基于问题的研究：按PICOS原则将问题拆分：P（population）——关注什么样的人群/患者，I（intervention）——采取什么样的干预措施，C(compare)——对照措施是什么，O（outcomes）——结局指标有哪些，S（study）——纳入哪些研究设计2）遵循证据的决策3）关注实践的结果4）后效评价、止于至善4.实践循证医学的基本步骤（5步）：（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证实践的结果第二章怎样在临床实践中发现和提出问题1.临床问题的来源：病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防。
2.问题的种类：背景问题（一般性，基本现象描述）：关于疾病的一般知识问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。
前景问题（特定性，侧重于比较、权衡、决策）：关于处理、治疗患者的专业知识问题，也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。