病历常见问题和解析备课讲稿

克罗恩病
化验检查
实验室检查
死亡率
病死率
血象
血常规
脓疡
脓肿
图象
图像
规范化使用术语
废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确）
缺氧
低氧
海棉
海绵
低血氧
低氧血
基因片断
基因片段
红细胞压积（PCV） 血细胞比容（HCT） 机率
概率
胸片
胸部X线片
Leabharlann Baidu同功酶
同工酶
环孢霉素
环孢素（CsA）
耦连（偶联）
耦联
甘油三酯（TG） 酸碱度（PH ） 血小板（PLT）
正确： 婴幼儿6个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红
热……
婚育史
存在问题：
1、只写“已婚已育”， 2、胡编乱造“3男2女”（曾被罚）
月经史
3~5
胡编乱造： 曾3个患者相同的月经史“14—28~—30—X月X日”。 3位患者是一男两女，后者年龄28岁、60岁。
家族史
某些家族史起的作用比贵昂检查还大（例ADPKD）。
ng．kg-1．min- umol/L
1
μmol/L
乱用数码字
错误：
序数词和专用名词： 不是“一位数用方块 字，两位数用阿拉伯 数字”
如：12结肠
正确：
凡基数词采用阿拉伯数字： “妊1产1”、“发热15天”。
序数词和专用名词采用方块 字， “第二胎”。“四聚体”。
既往史
规范要求：
住院病历只须写疾病的名称，患者“肯定”的疾病 必须加双引号，患者否定的绝不可加引号。
硬化，腹水”。 正确写法：“肾结石 梗阻性肾病 慢性肾衰竭（尿毒症期）”、 “肝硬化失代尝期”。
4、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高 血压、贫血、Scr＞442μmol/L、B-US示双肾缩小，临床资 料是典型的CGN CRF，却诊断为T2-DM 正确写法： “ 1、慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭（肾衰竭 期）” “ 2、2型糖尿病？”
7、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。 8、少数上级医师不认真修改。 9、症状及体征术语不规范
规范化使用术语
废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确）
浮肿
水肿
瘀血
淤血
副作用、毒副反应 不良反应
紫绀
发绀
适应症
适应证
恶液质
恶病质
疤痕
瘢痕
病源体
病原体
禁忌症
禁忌证
水份
水分
抗菌素
抗生素
成份
成分
克隆氏病
辅助检查
1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。 阴性结果可以不记录。
2、必须把有权威性的上级医院的检查结果记录上且 可写出该医院的名称及检查日期。
诊断
要求：诊断包括病因、病解、病生、功能诊断，要确切、完
整、规范化。
常见问题：
1、用症状术语代替诊断术语 ： 如 “重症贫血”、“高 血压”。
三酰甘油（TG） 酸碱度（pH） 血小板（Plt）
转酞酶 硫基 排它性
转肽酶 巯基 排他性
规范化使用术语
废用（错误）
阿斯匹林 甲氨喋呤 枸椽酸钠 5-羟色氨 血压(Bp ) Kpa, kpa
mmHg
ng/kg/min
新用（正确） 废用（错误）
新用（正确）
阿司匹林 甲氨蝶呤
体温38℃～39 ℃ 相对湿度40～60%
病历常见问题和解析
主诉
主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长
现病史
病历书写规范要求书写7个方面：
①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经过； ⑦饮食起居、二便。
现病史主要问题
1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增 加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、 年龄）。 2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。 3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、 6年的病史3行半字，类似门诊病历。 4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者 占90%以上.
现病史主要问题
5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘”
6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断 受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信 性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去 伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外 特别强调慎重、“回避”。
正确写法：病因+贫血 如：缺铁性贫血、出血性贫血、
海洋性贫血、自身免疫性溶血性贫血 ；高血压病（级，高 危 ）、肾性高血压。
2、以辅助检查结果代替临床诊断：如“前列腺肥大”、 “左侧肾缺如”、“房性早搏”。
正确写法：前列腺增生症、 右侧孤立肾、房性早搏原因待
查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？
3、 颠三诊倒四断 如“肾功能衰竭，肾结石，贫血”、“肝
3、基础知识欠扎实 ：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳 性”，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病 综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。
4、左下肺有一点啰音 5、漏检：神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致 误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。 。
专科情况
大多数病历都是认真书写； 有极少数病历“专科情况”栏书写欠规范 流于形式，不完整、不准确，不够“专”。
38～39 ℃ 40%～60%
枸櫞酸钠 5-羟色胺 血压(BP ) kPa
mm Hg
70 ng/L±12 ng/L
（70±12）ng/L
Ⅲ°烧伤
Ⅲ度烧伤
缝线“000”或“3个0” 3-0
肿块、结石： 2×2.5cm
2.0cm×2.5cm
C 5-7、T 8-9、L 3-4 C 5～7、T 8～9、L 3～4
5、“山寨诊断术语” ：如“尿毒症性脑病”、“狼疮性脑 病”。 正确写法: “慢性肾衰竭神经系统损害” 、 “ 神经精神狼 疮”。
体格检查
1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常” （实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收 10多个病号/天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。
2、经验不足： 心尖闻粗糙吹风样杂音（SM）4/6，却没 听到舒张期雷鸣杂音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未触 及。
存在问题：
1、滥用、错用双引号：仍然有病历既往史栏，患 者否定的疾病前加双引号，也有个别科室的病历患者 “肯定”的疾病前未加双引号，两者皆错。
既往史
存在问题：
2、在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往 疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。
3、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬成 人的既往史“无高血压、糖尿病、肝炎……”。