蛛网膜下腔出血临床路径
蛛网膜下腔出血临床路径
外伤性蛛网膜下腔出血临床路径
（一）.实用对象.
第一诊断为外伤性蛛网膜下腔出血
（二）.诊断根据.
根据《临床诊疗指南-神经体系疾病分册》（中华医学会编著,人平易近卫生出版社）,《王忠实神经外科学》（湖北科学技巧出版社）等国内.外临床治疗指南.
1.受伤史.伤后意识有货无晕厥.近事遗忘.有颈部抵抗等阳性体征.
2.各类帮助检讨办法明白诊断：颅骨平片未见骨折;腰穿测压在正常规模或高于正常.脑脊液有或没有红细胞;脑电图仅见低至高波幅快波;头颅CT检讨平扫及加强扫描提醒蛛网膜下腔出血.（三）.治疗筹划的选择.
根据《临床诊疗指南-神经体系疾病分册》（中华医学会编著,人平易近卫生出版社）,《王忠实神经外科学》（湖北科学技巧出版社）等国内.外临床治疗指南.
1.一般治疗（卧床歇息,削减外接刺激）.
2.药物治疗：赐与镇痛.沉着.神经养分等对症药物.
（四）.尺度住院日为7-14天.
（五）.进入路径尺度.
1.第一诊断必须相符外伤性蛛网膜下腔出血.
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院时代不需特别处理其实不影响第一诊断的临床路径流程实行时,可以进入路径.
（六）.住院时代检讨项目.
入院后必须完成的检讨：
（1）血通例.尿通例.大便通例.
（2）肝肾功效.电解质.凝血功效.血糖.
（3）头颅CT平扫.
（七）.出院尺度.
1.头痛.头晕症状缓解或消掉.
2.无恶心吐逆等症状.
3.复查头颅CT平扫成果阴性.
二.外伤性蛛网膜下腔出血临床路径表单
实用对象：第一诊断为外伤性蛛网膜下腔出血
患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：
住院日期：年代日出院日期：年代日尺度住院日：7-14。
蛛网膜下腔出血和脑出血临床护理路径
住院第四~七天
护理路径
执行医嘱
1、执行医嘱及护理常规。
2、遵医嘱用药。
3、酌情复查血液生化。
4、给予Ⅱ级护理。
护理与健康指导
1、监测：T、P、R、BP、神志、瞳孔。
2、卧床休息，可以逐步抬高床头，注意患者有无头晕、头痛等不适。
3、逐渐增加进食量，少量多餐，多食富含纤维素食物，保持大便通畅。
5、继续配合康复训练，逐渐增加活动量，言语障碍者使用肢体语言，用图片等多与人交流，多读书、看报、看电视等。
6、让患者及家属诉说脑出血的相关知识，不妥处给予指导。
7、讲解疾病一级及二级预防相关知识。观察病情，给予相应护理。
变异
有无变异，注明原因。
住院第二十二~二十八天
护理路径
执行
医嘱
1、执行医嘱及护理常规。
3、入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主管医师、责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签双向承诺书，告知住院规章制度，介绍病房设施及其使用方法。
4、卫生处置：更换病员服、修剪指（趾）甲、剃胡须、洗澡，女患者询问月经史，必要时剃头发备皮。
5、做好心理护理：意识清醒者稳定情绪，训练床上大、小便。保持病房环境安静，保证患者睡眠，限制探视。
3、遵医嘱用药，详细交代用药方法、注意事项，不可自行突然停药、改药及增减药量。
4、偏瘫失语者，继续康复训练。坚持体能锻炼（包括语言及肢体），劳逸结合，循序渐进。
5、
6、保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气新鲜。
7、监测血压，有症状时随时测血压。定期复查血脂、血糖。
8、嘱咐患者2周、1个月、3个月后门诊复查时间。。
3、遵医嘱按时按量应用各种药物。
护理与健康指导
蛛网膜下腔出血-临床路径
SAH临床路径突发剧烈头痛、恶心、呕吐。
查体颈强、克氏征、布氏征阳性。
↓急诊头颅CT或腰穿显示均匀血性脑脊液多能证实SAH↓若考虑患者为“动脉瘤”破裂出血，建议转上级医院行DSA(SAH首选脑血管造影及手术治疗)，若患者拒绝上级医院诊治的且根据出血量酌情安排脑外科会诊（出血量大的急请脑外科会诊）→行手术治疗的转脑外科进一步诊治（侧脑室引流等）↓不手术或无手术指征的转内科ICU继续治疗，病情平稳转入普通病房（ICU治疗略）↓重整医嘱，1.一般处理：●绝对卧床4~6周，头部稍抬高，保持安静、舒适、暗光。
●避免一切可引起血压及颅压增高的诱因。
●对症治疗：止痛镇静、通便防便秘、补液。
●营养支持，防止并发症（同脑出血）。
2.降颅压治疗：●控制脑水：甘露醇（冠心病、心肌梗死、心衰、肾功能不全慎用），呋塞米、甘油果糖（注意溶血），白蛋白。
●控制高血压。
3.防止再出血：●6-氨基乙酸：静注3天，每天24g，之后改用口服3周或直到外科手术。
（副作用太多，不推荐作为SAH的一般性治疗药物）4.防治迟发性脑血管痉挛：●尼莫地平（5-14天一疗程，后改口服）。
5.脑脊液置换：（此治疗酌情给予）●腰穿，放脑脊液10~20mL，每周2次。
6. 7天左右复查肾功能、离子、血常规等指标，7-10天复查1次头CT（观察出血量变化及有无脑积水等），病情变化随时复查头CT，必要时脑外科会诊。
若病情平稳可行头CTA检查协助诊断病因。
↓最少卧床4周且无明显感染等并发症者预约出院，并建议上级医院DSA检查。
蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗
蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种卒中，占所有卒中的5%~10%。
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血、脑动静脉畸形、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
临床表现一般症状SAH临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。
以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生），多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）。
一般症状主要包括头痛、脑膜刺激征、眼部症状、精神症状、其他症状。
1.头痛动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈的全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，头痛不能缓解或呈进行性加重。
2.脑膜刺激征患者出现颈强直、Kerning征和Brudzinsk征等脑膜刺激征，以颈强直最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。
脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3~4周后消失。
3.眼部症状20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1 h内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示意义。
此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。
4.精神症状约25%的患者可出现精神症状，如谵妄和幻觉等，常于起病后2~3周内自行消失。
5.其他症状部分患者可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。
动脉瘤的定位症状1.颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1和脑神经损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。
2.颈内动脉-后交通动脉瘤患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。
3.大脑中动脉瘤患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。
蛛网膜下腔出血诊治流程
1
定义
CT图示 SAH
指脑表面血管破裂后大量 血液直接流入蛛网膜下腔, 称原发性(自发性)蛛网膜 下腔出血
脑实质出血破入蛛网膜下 腔称继发性蛛网膜下腔出 血。 动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
2
蛛网膜下腔出血
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一 种常见且致死率极高的疾病，病因主要 是动脉瘤，约占全部病例的85％左右， 其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血 （PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉 瘘（DAVF）、凝血功能障碍、吸食可 卡因和垂体卒中等。
即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的 CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于 30%可出现阴性。
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CT显示出血密度高低有Hb决定， Hb小于100g/L可表现为等密度。一 般认为CSF细胞总数达2000个以上者， CT扫描呈高密度影，出血2周以上 者高密度影消失。
3）技术因素，如扫描层厚和移动 伪影等；
8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的 新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫 发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。
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病情评估与临床分级
临床分级可选用Hunt-Hess分级、改良 Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。
75%表现头痛、恶心和呕吐；
11
66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重
度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、
83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运
医院蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程及表单
医院蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程及表单一、蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为蛛网膜下腔出血（ICD-10：160.8）。
（二）诊断依据。
根据《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》（中华医学会神经病学分会制订，2016年）1. 急性起病；常在剧烈劳动或激动时起病2. 突然出现剧烈头痛，可伴恶心、呕吐和癫痫发作；严重时意识障碍3. 可出现脑膜刺激征4. 头CT等影像学检查提示蛛网膜下腔出血征象；5. 影像学阴性时腰穿出现均匀血性脑脊液（三）治疗方案选择依据。
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》（中华医学会神经病学分会制订，2016）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制血压血糖，维持水电解质平衡，降低颅内压2.动脉瘤介入或外科手术治疗:根据病情，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者可选择动脉瘤介入或手术治疗3.预防再出血：卧床，早期、短程抗纤溶治疗4.预防及治疗血管痉挛：可选择静脉或口服尼莫地平、维持血容量，必要时血管成形术5.并发症处理：根据病情可选用抗癫痫治疗、脑室引流术等（四）临床路径标准住院日为14-28天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10：蛛网膜下腔出血编码2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头CT、头CTA或MRA2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)TCD(2)DSA（七）选择用药。
根据《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》（中华医学会神经病学分会，2016年），结合患者具体情况选择治疗药物。
1、预防及治疗血管痉挛：可选用静脉或口服尼莫地平2、降低颅内压：可选用甘露醇、甘油果糖及速尿等药物（八）出院标准。
蛛网膜下腔出血临床路径及表单
蛛网膜下腔出血临床路径一、蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为蛛网膜下腔出血（ICD-IO:160-169）,病情处于急性期。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2.头颅CT证实蛛网膜下腔出血改变。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .临床表现：（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）脑内出血、脑室出血或硬®膜下腔出血等。
其中SAH 最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等；②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作；④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孑质中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性J脑积水；（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2 .辅助检查:（1）头颅CT:是SAH首选诊断方法,通过CT扫描还可评定以下方面:①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水；②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；③梗塞；④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤；⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颍叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）:多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。
降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。
蛛网膜下腔出血
脑出血 50岁~65岁多见
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
眼底 头部CT 脑脊液
可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 均匀一致血性
眼底动脉硬化，可见视网膜出血
脑实质内高密度病灶
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
SAH与脑出血的鉴别要点
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征
SAH 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉 畸形青少年多见，常在10~40岁发病 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征
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蛛网膜下腔出血
彭 骏 神经内科主治医生
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
1
概念、解剖位置、病因及发病机制
2 3
病理生理、临床表现 辅助检查、诊断及鉴别诊断
4
治疗要点及预后
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的概念
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又 称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的 10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭 形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动 脉瘤、血液疾病等。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的发病机制
蛛网膜下腔出血
如果SAH是由烟雾病引起，可考虑日后行颞肌 贴敷、血管搭桥等外科治疗。
谢谢！
背侧：帆间池、大脑大静脉池、 四叠体池、小脑上池、小脑延髓池
、小脑溪 腹侧：终板池、交叉池、脚间池、
桥池、桥池、延池
软脑膜：为一层紧包脑表面的的薄膜，并
随脑的外形深入脑沟
与脑室的关系
脑室为脑内部的腔隙，包括侧脑室、第三脑室和 第四脑室，每个脑室内均有脉络丛，脑室中的脉 络丛产生脑脊液
脑脊液在脑室和蛛网膜下腔之间循环：
继发性SAH
脑出血 脑梗塞 静脉窦血栓形成 其他
好发部位：
动脉瘤好发于脑底动脉环的分叉处， 85%位于其前部，即：后交通动脉与颈内 动脉连接处，前交通动脉与大脑中动脉分 叉处最为常见。
发病机理
先天性动脉内外弹力层和肌层缺陷 血流冲 击 动脉瘤
脑血管畸形血管壁先天发育不良
② 腰穿适当放CSF，10-20ml/次（缓慢。 可缓解头痛。但需留意诱发脑疝、颅内感 染、再出血的危险性。 ）。
去除病因，防止复发：手术治疗。目的在于根除动 脉瘤，避免再次出血。对时机尚有争议，多认为早 期手术好。
①动脉瘤：瘤颈夹闭术、孤立术、瘤壁加固术、瘤内填塞术 等。
动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内 发生再出血，一年内的残死率高达60～80%，因此，我们 形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”，尽快清除这枚不定 时炸弹可以有效防止它的“再爆炸”。动脉瘤的手术方式 有两种，一是开颅夹闭术，一是介入栓塞术，具体采取何
继发性SAH：有原发病的体征及局灶性体 征（发病时）。
精神症状突出：与脑器质性精神病鉴别 （起病形式、诱因、CSF）。
治疗：
治疗原则： 制止性期： 制止继续出血：
临床护理路径在蛛网膜下腔出血引流中的应用
临床护理路径在蛛网膜下腔出血引流中的应用作者：姬爱莉来源：《中外女性健康研究》2018年第22期【摘要】目的：临床护理路径在蛛网膜下腔出血持续腰大池引流中的应用效果。
方法：通过对两组患者分别给予常规护理及临床护理路径干预后，对两组患者疗效、并发症发生率及生活质量比较。
结果：给予临床护理路径干预后，患者的总有效率明显提高，同时发生颅内出血、过度引流、颅内感染及穿刺部位感染的比率明显降低，生理评分及心理评分均明显提高。
结论：临床护理路径可以明显提高蛛网膜下腔出血持续腰大池引流的临床疗效，降低并发症发生率，提高患者生活质量。
【关键词】临床护理路径；蛛网膜下腔出血；引流蛛网膜下腔出血（subarachinoid hemorrhage，SAH），是指由于脑底部或脑表面所引起的脑部血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所引起的临床常见的严重脑血管疾病，约占所有脑卒中病例中的5%，其中12%的患者因此猝死，50%的患者因此造成永久性残疾[1]。
在SAH时采用持续腰大池脑脊液引流可以有效降低颅内压、加速瘀血排出，有利于SAH患者的治疗。
有研究发现持续腰大池引流配合临床护理路径可以有效改善SAH的治疗效果，在本项研究中，通过对60例SAH患者腰大池引流配合临床路径观察其临床疗效。
1 资料和方法1.1 一般资料收集2016年3月至2018年于本院神经外科治疗的SAH接受持续腰大池脑脊液引流的患者60例，其中男性34例，女性26例，年龄在34～69岁，平均（45.78±18.92）岁。
纳入标准：符合《蛛网膜下腔出血的CT诊断分析》[2]。
排除标准：凝血功能异常；有其他严重全身性疾病，如肿瘤、高血压等；精神异常不能完成使用者。
1.2 方法将60例患者随机分为研究组及对照组，两组患者各30例，对照组给予常规护理及生命体征检测。
研究组给予临床护理路径，主要包括以下措施：1.2.1 引流前护理由于SAH发病急促，病情危重，患者多处于紧张焦虑状态，护理人员应注意对患者情绪的疏导，降低其对医护人员的抵抗情绪，提高患者战胜疾病的信心，提高治疗效果。
临床护理路径在蛛网膜下腔出血引流中的应用
生理评分及心理评分分别为３８．１２±６．８９、４１．０１±６．８９，均 明显高于对照组（犘 ＜０．０５），说明给予临床护理路径干预后
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护理实论
Ｗｏｍｅｎ＇ｓＨｅａｌｔｈＲｅｓｅａｒｃｈ
２０１８年１１月第２２期
患者的生活质量明显提高。见表３。 表２ 两组患者并发症发生比率［狀（％）］
生理评分 ３８．１２±６．８９ ２５．１８±７．１９
心理评分 ４１．０１±６．８９ ３０．９０±８．１９
注：表示研究组ｖｓ对照组，犘 ＜０．０５ ３ 讨论
蛛网膜下腔出血是指由于颅内血管破裂引起的蛛网膜
下腔内注入血液的颈部，世界卫生组织统计发现，蛛网膜下
腔出血的 发 病 率 达 ２２．５％／１０ 万 人，且 致 死 率 高 达 ５０～ ７０％，致残率达２０％～３０％［３］。如何有效的提高蛛网膜下腔 出血治愈率，降低其发生后并发症的发生成为现如今研究的
１．２．４ 感染防护护理 在引流前、引流中及引流后保
证绝对无菌操 作，做 好 置 管 部 位 消 毒，及 时 更 换 敷 料。观 察
周围皮肤有无红肿热痛等征象。定期留存脑脊液进行生化
检查。如发现颅 内 感 染，及 时 上 报 上 级 主 管 医 师，同 时 密 切
观察患者生命体征，瞳孔大小，有无意识丧失等情况。
１．４ 统计方法 采用 ＳＰＳＳ１６．０统计软件，其中 计 量 资 料 采 用 （狓珔±狊）表
示，采用狋检验；计数资料以率表示，采用卡方检验。犘 ＜０． ０５表示差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．１ 两组有效率比较
通过对两组患者疗效比较发现，给予临床路径护理干预
后患者的总有效率为７６．６％，明显高于对照组的５６．６（犘 ＜ ０．０５）。见表１。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。
临床上分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种，由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血，因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者成为继发性蛛网膜下腔出血，一般所谓的蛛网膜下腔出血为原发性的，占急性脑血管病15%左右。
脑的表面由三层名叫脑膜的薄膜层所覆盖。
外层薄膜叫硬脑膜，它跟颅骨是附着在一起的；最内层薄膜叫做软脑膜，软脑膜附着在脑上；而中间那层薄膜名叫做蛛网膜，蛛网膜比较靠近硬脑膜，距软脑膜比较远。
因此，在蛛网膜与软脑膜之间有了一个空隙，这个空隙名叫蛛网膜下腔，里面通常是充满了一种名叫脑脊髓液的液体。
蛛网膜下腔出血患者得以存活者常受到两个威胁：再次出血和脑血管痉挛通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种综合征，约占急性脑卒中的10%左右。
[ 病因及发病机制 ]1.最常见的先天性颅内动脉瘤(50%-80%)，最常见的病因为先天性粟粒样动脉瘤脑动脉瘤好发于动脉交叉部，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见，由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发，动脉瘤虽为先天性，但通常在青年时才发现，故婴儿及儿童期很少发现，有人研究直径在4mm以下的动脉瘤一般不破裂，50%的病人出现症状在40岁以后。
动脉瘤高血压动脉硬化所致梭形2.脑血管畸形约占10%多见于青年人。
，脑血管畸形多为动、静脉畸形血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面，脑底动脉粥样硬化时，因脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积与内膜经血流冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破裂出血.3.其他：脑底异常血管症(烟雾病占儿童的20%），各种感染引起的动脉炎，肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症。
肥西县人民医院蛛网膜下腔出血诊疗流程
肥西县人民医院蛛网膜下腔出血诊疗流程定义：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔时，称为蛛网膜下胶出血。
临床上将蛛网膜下腔出血分为损伤性与非损伤性两大类，后者又称自发性蛛网膜下腔出血。
一，典型临床表现是突然发作的剧烈头痛、呕吐、畏光、烦躁不安，随后有短暂的意识丧失，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激症状。
（1）疼痛：为常见的首发症状，病人常描述为“裂开样头痛”、“生平最剧烈的头痛”。
大多数(70％)为全头痛和颈项部痛。
少数(30％)为局部或一侧头面部痛，多位于额部，有定位意义。
单侧眼眶部和前额部痛多见于后交通动脉瘤破裂。
首先有枕后痛者多见于颅后窝动脉瘤破裂。
少量出血者头痛较轻。
头痛剧烈时有恶心、呕吐、颈项强直、畏光、眼球转动时痛。
全头痛的原因为急性颅内压增高。
头痛可持续1周左右。
脊髓病变出血可引起较为剧烈的腰背痛。
（2）意识障碍：约有半数(45％－52％)的病人有意识丧失，一般不超过1小时，但也有持续昏迷、呼吸停止直至死亡者。
（3）神经功能障碍：单侧的有定位意义。
①第Ⅱ－Ⅷ颅神经功能障碍：如视力减退甚至失明、视野缺损、眼睑下垂、复视、眼外肌麻痹、一侧前额感觉减退、听力减退甚至丧失等。
眼底检查发现玻璃体膜下出血、视网膜出血、视神经乳头水肿。
②运动和感觉障碍：如偏瘫失语等。
③小脑前庭功能障碍：平衡失调、眩晕等。
④植物神经功能障碍：恶心、多汗、面色苍白等。
（4）精神障碍：少数病人可无意识障碍但却发生了精神障碍，如畏光、拒动、怕声、淡漠、幻视、谵妄、木僵、虚构和定向障碍等。
（5）脑膜刺激征：如颈项强直、克氏征及布氏征，脑膜刺激征常在发病数小时至6天出现，克氏征较颈项强直多见。
（6）颅内并发症：有癫痫、急性脑积水、颅内压增高、继发性脑血管痉挛以及小脑幕切迹疝等。
（7）全身症状和并发症：常有发热和全身不适，肺部并发症如肺水肿等（54%），心血管系统并发症如高血压、心律失常特别是心律不齐等（20－40％），泌尿系统并发症如肾功能衰竭等（26%），胃肠系统并发症如应激性溃疡出血等（3－4％），约有25％的病人可发生癫痫抽搐，10％－30％的病人可发生水、电解质平衡失调。
临床护理路径在蛛网膜下腔出血患者护理中的应用
临床护理路径在蛛网膜下腔出血患者护理中的应用【摘要】目的探讨临床护理路径在蛛网膜下腔出血护理中的作用。
方法选择住院的64 例出血患者, 随机分为两组。
实验组32 例采用制订好的临床护理路径进行护理, 对照组32 例采用传统的护理方法。
比较两组患者的住院天数、医疗费用、并发症发生率及患者满意度有无差异。
结果与对照组比较,实验组患者住院天数, 并发症的发生率显著减少, 医疗费用显著减少, 患者满意度明显提高, 但两组差异无显著性。
结论临床护理路径在蛛网膜下腔出血中的应用, 提高了护理质量。
【关键词】临床护理路径(CNP); 蛛网膜下腔出血; 护理服务临床护理路径(CNP)是医生、护士以及其他专业人员组成的多专业小组,对特定疾病诊断或手术,制定顺序和时间做出最适当的临床服务一整套医疗护理整体工作计划;是一种为患者提供高品质、高效率、低成本的护理服务模式。
内容包括: 入院指导、检查、治疗、基础护理、饮食指导、功能康复、健康教育、心理护理、出院计划。
蛛网膜下腔出血是神经内科常见的急症,护理难度大,为提高此类患者的护理服务质量,对2008年4月至2009年5月收治的部分蛛网膜下腔出血患者实施临床护理路径方案, 并与接受传统护理方案的患者进行对比, 现报告如下。
1 资料和方法11 一般资料将2008年4月至2009年5月,在本院神经内科住院的蛛网膜下腔出血患者随机分为两组,对照组32例,其中男16例、女16例,平均年龄59岁,大学文化1例,高中文化22例,初小文化9例,既往有高血压病史者20例,冠心病8例,糖尿病者4例,实验组32例,其中男14例,女18例,平均年龄62岁,大学文化3例。
高中文化20例,初小文化9例。
既往有高血压病史者16例,冠心病10例,糖尿病者6例;全部所选患者均符合1995年第4届全国脑血管病医学学术会议制定的脑出血诊断标准,均行头颅CT或MRI检查后确诊为蛛网膜下腔出血。
2组患者在性别、年龄、文化程度、既往史及神经功能缺损评分上的差异无显著性,具有可比性。
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外伤性蛛网膜下腔出血临床路径
（一）、适用对象。
第一诊断为外伤性蛛网膜下腔出血
（二）、诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。
1、受伤史、伤后意识有货无昏迷、近事遗忘、有颈部抵抗等阳性体征。
2、各种辅助检查方法明确诊断：颅骨平片未见骨折；腰穿测压在正常范围或高于正常、脑脊液有或没有红细胞；脑电图仅见低至高波幅快波；头颅CT检查平扫及增强扫描提示蛛网膜下腔出血。
（三）、治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。
1、一般治疗（卧床休息，减少外接刺激）。
2、药物治疗：给予镇痛、镇静、神经营养等对症药物。
（四）、标准住院日为7-14天。
（五）、进入路径标准。
1、第一诊断必须符合外伤性蛛网膜下腔出血。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理并不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）、住院期间检查项目。
入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖。
（3）头颅CT平扫。
（七）、出院标准。
1、头痛、头晕症状缓解或消失。
2、无恶心呕吐等症状。
3、复查头颅CT平扫结果阴性。
二、外伤性蛛网膜下腔出血临床路径表单适用对象：第一诊断为外伤性蛛网膜下腔出血
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。