病理科质控检查反馈表22
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病理科质控检查表
诊制度。
收费，检查需要的时间，可以采取现场提问方式了解
每项不达标扣除1分。
6
6分
。
4.电话咨询中有否泄露不该说的报告内容。
6、有病理医师
与临床医师随时
沟通的相关制度 1.证明制度能落实的材料完整，例如迟发报告通知书
与流程，解释病 等文件。
理检查结果，为 2.有定期召开的临床病理讨论会，有讨论会报告和总 每项不达标扣除1分。
冰冻与石蜡诊断质量有质控。
9.根据监管结果分析，有持续改进病理诊断质量的措
施和总结。
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资
料。
2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。
3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告
3、病理诊断报 告书应准时、规 范、文字准确， 字迹清楚，7分
时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或 病变性质，有重新审查，有文字说明。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性
组织进修有 效验证扣0.5
8.5
分
每项不达标扣除1分。
无科室质控 活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全
科的质控记
5
录扣1分
1.申请单上有注明接收冰冻标本时间。
2.制片完成后登记时间，单件标本的冰冻切片应控制
在15分钟内。
11、有制度保证 3.单件标本的冰冻切片病理诊断时间应在30分钟内。
术中快速病理 4.冰冻切片和石蜡切片病理诊断结果符合，准确率应
病理科考核表1
医务科
3、常规病理报告时间：细胞学及小标本≤3个工作日，大标本≤5个工作日，报告单分科准确,每天下班前送到各科室,并有签收手续
6
查记录本，到临床科室考查
每迟送一次扣1分，每发现有1张送错科室扣1分,无签收手续扣1分/次
医务科
4、医疗事故、差错发生次数0
查记录本及上报资料
按医院管理条例处罚
医务科
5、有工作制度及人员职责、严格执行各种诊疗操作规程
6
实地考核及抽考1人，对制度、职责知晓情况和落实措施
医疗制度一项不落实扣1分
医务科
6、完成指令性任务
查记录本及现场考核
指令性任务一项不落实扣1分
医务科
7、配合临床工作满意度≥85%
3
到有关科室调查
出现不满意1项扣1分
医务科
8、病理诊断准确率≥99%
3
随机抽取近期或当日病理切片20张，≥3张切片质量差，不得分
查记录本、统计表及病历
出现一起扣1分
质控科
考核内容与标准
分值
检查方法、要点
评分标准
考核单位
得分
1、每月进行科内质量评价≥1次，按时填报科内及上交质控记录表
6
查记录登记本
未进行科内质量评价扣1分，各种记录缺1次扣1分
质控科
2、病理科房屋布局、设备、满足临临床需要，人员ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ构合理，具备上岗资质，符合二级医院的标准
6
现场考核、查人员资质
一项不符合扣1分
一张病理切片质量差扣1分，指标不达标扣1分
质控科
9、常规切片质量优良率≥90%
3
一张病理切片质量差扣1分，指标不达标扣1分
质控科
10、制片染色合格率100%
3、常规病理报告时间：细胞学及小标本≤3个工作日，大标本≤5个工作日，报告单分科准确,每天下班前送到各科室,并有签收手续
6
查记录本，到临床科室考查
每迟送一次扣1分，每发现有1张送错科室扣1分,无签收手续扣1分/次
医务科
4、医疗事故、差错发生次数0
查记录本及上报资料
按医院管理条例处罚
医务科
5、有工作制度及人员职责、严格执行各种诊疗操作规程
6
实地考核及抽考1人，对制度、职责知晓情况和落实措施
医疗制度一项不落实扣1分
医务科
6、完成指令性任务
查记录本及现场考核
指令性任务一项不落实扣1分
医务科
7、配合临床工作满意度≥85%
3
到有关科室调查
出现不满意1项扣1分
医务科
8、病理诊断准确率≥99%
3
随机抽取近期或当日病理切片20张，≥3张切片质量差，不得分
查记录本、统计表及病历
出现一起扣1分
质控科
考核内容与标准
分值
检查方法、要点
评分标准
考核单位
得分
1、每月进行科内质量评价≥1次，按时填报科内及上交质控记录表
6
查记录登记本
未进行科内质量评价扣1分，各种记录缺1次扣1分
质控科
2、病理科房屋布局、设备、满足临临床需要，人员ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ构合理，具备上岗资质，符合二级医院的标准
6
现场考核、查人员资质
一项不符合扣1分
一张病理切片质量差扣1分，指标不达标扣1分
质控科
9、常规切片质量优良率≥90%
3
一张病理切片质量差扣1分，指标不达标扣1分
质控科
10、制片染色合格率100%
病理科检查表
2.常规诊断报告准确率≥99%。
3.有完全（不良）事件的报告制度与流程
2.落实投诉管理制度及处理流程；实行“首诉负责制”，有投诉接待处理记录
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施,医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
有手卫生相关要求的宣教、图示；洗手正确率≥95%。
检查内容
检查结果或存在缺陷
整改建议
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
1.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
2.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
3.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
1.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
3.有完全（不良）事件的报告制度与流程
2.落实投诉管理制度及处理流程；实行“首诉负责制”，有投诉接待处理记录
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施,医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
有手卫生相关要求的宣教、图示；洗手正确率≥95%。
检查内容
检查结果或存在缺陷
整改建议
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
1.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
2.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
3.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
1.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
病理科常规病理检查流程质控登记表
是
否
是否
是否数块数
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
包埋组.
难切组织块编号、原因分析及改进措施
.切片张数
织块数
编号
原因及改进措施
组织包埋
及切片
包埋切片人：日期：
例数
切片数
切片优良
不良切片编号及原因延迟报告编号及原因与临床沟通病例编号及沟通内容
率
编号
原因重切编号原因编号沟通内容
病理诊断
Байду номын сангаас质控人：日期：
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）
例 数
申请单合 格例数
标本合
格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
标本收取
质控人：日期：
厉[[
申请单标本
大体描述完
怖 士* 土[71■^古
核对组织申请单实取不合格原因及改进措施
例
数・
双向核对
整准确
取材规范
块编号记录块组织
标本取材
是否
否
是否
是否数块数
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
包埋组.
难切组织块编号、原因分析及改进措施
.切片张数
织块数
编号
原因及改进措施
组织包埋
及切片
包埋切片人：日期：
例数
切片数
切片优良
不良切片编号及原因延迟报告编号及原因与临床沟通病例编号及沟通内容
率
编号
原因重切编号原因编号沟通内容
病理诊断
Байду номын сангаас质控人：日期：
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）
例 数
申请单合 格例数
标本合
格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
标本收取
质控人：日期：
厉[[
申请单标本
大体描述完
怖 士* 土[71■^古
核对组织申请单实取不合格原因及改进措施
例
数・
双向核对
整准确
取材规范
块编号记录块组织
标本取材
是否
病理科常规病理检查流程质控登记表
病理诊断例数切片数切片优良不良切片编号及原因延迟报告编号及原因与临床沟通病例编号及沟通内容编号原因编号原因编号沟通内容质控人
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）：
标本收取
例数
申请单合格例数
标本合格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
质控人：日期：
标本取材
例数
申请单标本双向核对
与临床沟通病例编号及沟通内容
编号
原因
重切
编号
原因
编号
沟通内容
质控人：日期：
【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】
大体描述完整准确
取材规范
核对组织块编号ຫໍສະໝຸດ 申请单记录块数实取组织块数
不合格原因及改进措施
是
否
是
否
是
否
是
否
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
组织包埋及切片
包埋组织块数
切片张数
难切组织块编号、原因分析及改进措施
编号
原因及改进措施
包埋切片人：日期：
病理诊断
例数
切片数
切片优良率
不良切片编号及原因
延迟报告编号及原因
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）：
标本收取
例数
申请单合格例数
标本合格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
质控人：日期：
标本取材
例数
申请单标本双向核对
与临床沟通病例编号及沟通内容
编号
原因
重切
编号
原因
编号
沟通内容
质控人：日期：
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大体描述完整准确
取材规范
核对组织块编号ຫໍສະໝຸດ 申请单记录块数实取组织块数
不合格原因及改进措施
是
否
是
否
是
否
是
否
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
组织包埋及切片
包埋组织块数
切片张数
难切组织块编号、原因分析及改进措施
编号
原因及改进措施
包埋切片人：日期：
病理诊断
例数
切片数
切片优良率
不良切片编号及原因
延迟报告编号及原因
病理专业医疗质量控制指标表
病理专业医疗质量控制指标表病理专业医疗质量控制指标表：全面评估和深度探讨导言作为一门关乎人类健康的学科，病理学在医疗领域中扮演着重要的角色。
病理学家通过对组织和细胞的研究，为临床医生提供关键的诊断和治疗建议。
然而，为了保证病理学的准确性和可靠性，医疗质量控制指标表应运而生。
本文将针对病理专业的医疗质量控制指标表展开全面评估，并从不同角度多次提及该主题，以期帮助读者更深入地理解和应用此表。
第一部分：病理专业质量控制概述病理学作为一项专业技术，涉及到对疾病的诊断、分型和预后的研究。
在现代医疗体系中，为了确保病理学的准确和可靠，病理学界制定了一系列的医疗质量控制指标表。
这些指标表旨在评估病理诊断的准确性、报告的及时性和病理学家的专业水平。
第二部分：病理专业医疗质量控制指标表的构成病理专业医疗质量控制指标表通常包括以下几个方面的评估内容：1. 病例选择和标本处理：病理学家应该根据临床信息和病人病情的重要性，合理选择需要进行病理学检查的病例。
对标本的处理也是关键的控制点，包括标本固定、切片和染色的质量等等。
2. 病理诊断与报告准确性：病理学家的诊断准确性是影响病理学质量的核心因素。
通过对组织切片的观察和分析，病理学家应该恰如其分地提供诊断结果，并将其写入病理报告中。
3. 报告及时性：病理学报告对于疾病的处理和治疗决策至关重要。
对于病理报告的及时性也是必要的评估内容。
4. 病理学家的专业水平与继续教育：病理学家的专业知识和技能对于准确和可靠的病理诊断至关重要。
定期的继续教育和专业培训能够帮助病理学家跟上最新的研究进展和诊断标准。
5. 质量管理：为了确保病理学质量的可控和持续改进，质量管理措施和评估系统也是不可或缺的一部分。
这些措施可以包括内部质量控制、外部质量评估和质量保证等。
第三部分：病理专业医疗质量控制指标表应用与展望病理专业医疗质量控制指标表作为一项重要的质量评估工具，不仅仅是对病理学家自身的要求，也是对整个医疗体系中病理学流程的规范。
病理科质量管理检查表
3.10.1参加尸体解剖的病理医师和技术人员必须有相应的资质
3.10.2必须有临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明
3.10.3须事先征得病人家属的同意，并由医院主管部门（医务处/科）负责，签署尸体解剖同意书
3.10.4尸体解剖需要将病人的脏器全部或部分取出，且不能还纳，必须向死者家属和/或单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认
3.10.5涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当到地司法部门规定或指定的医学院校、医院或法医部门进行
3.10.6开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检档案
3.10.7尸体解剖报告应在3个月内发出
3.10.8尸检标本应至少保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外
3.7.7病理报告（迟发报告）应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录
3.8有制度保证细胞学诊断的规范、准确
细胞学诊断也是病理学诊断，同样是疾病诊疗的依据。细胞病理诊断医师必须是具有经注册的临床执业医师，有相应的专业技术任职资格，并受过相关病理诊断培训
3.8.1细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师
3.9.7冰冻切片诊断报告必须采用书面形式（可传真），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式
3.9.8从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明，或有专门的登记
3.9.9冰冻切片诊断报告书应由病理医师签署全名、时间
3.10有制度保证尸体剖验病理诊断的规范、准确
尸体剖验是通过剖开检察病变脏器和器官，并取材制片，加上特殊病理学检查，做出最终病理诊断的过程。尸检是确诊病人死亡的重要手段，也是举行临床病理讨论会的先决条件，对临床各科医师认识疾病、鉴别诊断、改进治疗方案均有重要的价值。尸体剖验必须遵守国家有关规定
3.10.2必须有临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明
3.10.3须事先征得病人家属的同意，并由医院主管部门（医务处/科）负责，签署尸体解剖同意书
3.10.4尸体解剖需要将病人的脏器全部或部分取出，且不能还纳，必须向死者家属和/或单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认
3.10.5涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当到地司法部门规定或指定的医学院校、医院或法医部门进行
3.10.6开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检档案
3.10.7尸体解剖报告应在3个月内发出
3.10.8尸检标本应至少保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外
3.7.7病理报告（迟发报告）应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录
3.8有制度保证细胞学诊断的规范、准确
细胞学诊断也是病理学诊断，同样是疾病诊疗的依据。细胞病理诊断医师必须是具有经注册的临床执业医师，有相应的专业技术任职资格，并受过相关病理诊断培训
3.8.1细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师
3.9.7冰冻切片诊断报告必须采用书面形式（可传真），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式
3.9.8从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明，或有专门的登记
3.9.9冰冻切片诊断报告书应由病理医师签署全名、时间
3.10有制度保证尸体剖验病理诊断的规范、准确
尸体剖验是通过剖开检察病变脏器和器官，并取材制片，加上特殊病理学检查，做出最终病理诊断的过程。尸检是确诊病人死亡的重要手段，也是举行临床病理讨论会的先决条件，对临床各科医师认识疾病、鉴别诊断、改进治疗方案均有重要的价值。尸体剖验必须遵守国家有关规定
病理科医疗质量控制指标上报表
各项分子病理室间质评合格率= （分子病理室间质评 合格次数/同期同种分子病理室间质评总次数）× 100%
12
细胞学病理诊断质控符合率
细胞学病理诊断质控符合率= (细胞学原病理诊断与 抽查质控诊断符合的标本数/同期抽查质控标本总 数）×100%
13
术中快速诊断与石蜡诊断符合率
术中快速诊断与石蜡诊断符合率= （术中快速诊断与 石蜡诊断符合标本数/同期术中快速诊断标本总数） ×100%
3
标本规范化固定率
标本规范化固定率= （规范化固定的标本数/同期标 本总数）×100%
4
HE染色切片优良率
HE染色切片优良率= ( HE染色优良切片数/同期HE染 色切片总数）×100%
5
免疫组化染色切片优良率
免疫组化染色切片优良率= （免疫组化染色优良切片 数/同期免疫组化染色切片总数）×100%
病理科医疗质量控制指标上报表
序号
指标名称
计算公式
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月 11月
1Hale Waihona Puke 每百张病床病理医师数每百张病床病理医师数= 病理医师数/(同期该医疗机 构实际开放床位数/100)
2
每百张病床病理技术人员数
每百张病床病理技术人员数= 病理技术人员数/(同期 该医疗机构实际开放床位数/100)
6
术中快速病理诊断及时率
术中快速病理诊断及时率= (在规定时间内完成术中 快速病理诊断报告的标本数/同期术中快速病理诊断 标本总数)×100%
7
组织病理诊断及时率
组织病理诊断及时率= (在规定时间内完成组织病理 诊断报告的标本数/同期组织病理诊断标本总数)× 100%
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病理科质控检查反馈表
检查人员：检查时间：
检查
内容
标本固定液是否合格（标本固定液用10%甲醛，固定液﹥组织体积的3-5倍。）
有无补充固定，大标本切开固定
取材时记录是否描述完整、规范
常规切片优良率
病理医师是否进行诊断前核对，包括核对申请单和切片检查是否符合
诊断报告是否用语规范准确，字迹清晰
报告发出时限
是否有上级医师会诊制度并执行
4、严格执行上级医师疑难病例会诊制度，并及时记录存档。
5、进一步加强医师培训，遵守各项规章制度，规范流程。
上期
整改
结果
1、申请单内容填写有所改进。
2、病理科能与临床病理送检医师进行有效沟通。
3、迟发报告单明显减少。
4、上级医师会诊及疑难病例会诊有记录和签字。
5、常规切片优良率及报告准确率有所提高。
6、各项制度执行到位。
上级医师会诊是否有相应记录
检查
结果
是
有核对，申请单完整规范率不高
＞95%
有核对，有记录
是
5个工作日内，个别报告迟发
是
有，但记录不全
整改
措施
1、规范临床医生申请单填写，发送相关文件。对于申请单内容未清晰填写的及时联系送检医师。
2、报告及时填写并及时发送，减少迟发报告单例数。
3、加强业务学习，进一步提高切片优良率与报告准确率。
检查人员：检查时间：
检查
内容
标本固定液是否合格（标本固定液用10%甲醛，固定液﹥组织体积的3-5倍。）
有无补充固定，大标本切开固定
取材时记录是否描述完整、规范
常规切片优良率
病理医师是否进行诊断前核对，包括核对申请单和切片检查是否符合
诊断报告是否用语规范准确，字迹清晰
报告发出时限
是否有上级医师会诊制度并执行
4、严格执行上级医师疑难病例会诊制度，并及时记录存档。
5、进一步加强医师培训，遵守各项规章制度，规范流程。
上期
整改
结果
1、申请单内容填写有所改进。
2、病理科能与临床病理送检医师进行有效沟通。
3、迟发报告单明显减少。
4、上级医师会诊及疑难病例会诊有记录和签字。
5、常规切片优良率及报告准确率有所提高。
6、各项制度执行到位。
上级医师会诊是否有相应记录
检查
结果
是
有核对，申请单完整规范率不高
＞95%
有核对，有记录
是
5个工作日内，个别报告迟发
是
有，但记录不全
整改
措施
1、规范临床医生申请单填写，发送相关文件。对于申请单内容未清晰填写的及时联系送检医师。
2、报告及时填写并及时发送，减少迟发报告单例数。
3、加强业务学习，进一步提高切片优良率与报告准确率。