广东异地就医备案登记表

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广东省省内异地就医备案流程

广东省省内异地就医备案流程
一、办理条件
1、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

2、异地长期居住人员:指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

3、常驻异地工作人员:指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。

在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，比同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。

4、异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。

5、急诊人员:指因紧急救治和抢救需要，而在统筹区以外医疗机构接受紧急诊疗的人员。

二、办理材料
1、广东省异地就医备案登记表。

2、医院转诊证明或转入医院入院证明。

3、居民身份证。

4、居住证。

5、工作合同、参保地工作单位派出所证明、异地工作单位证明。

6、居民户口簿。

三、办理流程
1、申请：申请人向汕尾市社会保险基金管理局医疗保险科提交申请材料。

2、受理：核验申请材料，当场作出受理决定。

申请人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理。

工伤职工异地居住(就医)备案表

3．省内异地就医产生的医疗费可联网结算的，费用由参保地社会保险经办机构按照规定与就医的工伤保险服务协议机构结算。跨省异地就医或协议机构未开通联网结算的，就诊后由参保单位或职工垫付医疗费用，回参保地社会保险经办机构按规定报销。
本人（被委托人）签名
填表日期
用人单位意见（在职人员需提供）
用人单位（章）
经办人：年月日
省市
异地就医起止时间
____年____月____日起至____年____月____日。
变更事项（有变更情形的填写）
温馨提示
1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险诊疗项目目录、药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和工伤辅助器具目录。
2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据伤病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。
经办机构意见
□同意□不同意
经办机构（章）
经办人：年月日
工伤职工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地居住（就医）备案表
单位名称
单位社保编号
姓名
工伤认定决定书
文（编）号
证件类型
□社会保障卡
社会保障号码
□居民身份证□港澳台居民居住证
证件号码
□护照□其他
登记类别
□新增；□变更
人员类别
□异地居住的工伤职工
□异地工作的工伤职工
参保地住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
异地居住
（就医）地
省内
市
跨省

异地就医登记备案表

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到省级统筹地区就医，备案到就医省份即可。4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
□本人
□被委人签名
填报日期
经办机构：联系电话：经办工作人员：经办日期：
异地就医登记备案表
备案编号：
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
证件号码
参保地联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省(市、区)
地区(市、州)
县(区)
温馨提示1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

梅州市异地就医备案审批表

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
异地就医证
明材料类型
□1.户口迁至异地：提供身份证；□4.转诊单；
□2.已办理居住证：提供居住证；□5.承诺书。
□3.பைடு நூலகம்位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
附件1
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保□
2.城乡居民医保□
3.社会基本医保□
人员类别
1.异地安置退休人员□
2.异地长期居住人员□
3.常驻异地工作人员□
4.异地转诊人员□
5.其他□
登记类别
新增
变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

异地就医登记备案表

异地就医登记备案表
备Байду номын сангаас编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡
卡号（可选）
参保地
家庭住址
联系电话
异地
联系地址
联系电话
转往省
（市、区）
地区
（市、区）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医执行就业地目录、参保地起伏线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省地点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本人
（被委托人）
签名
填表日期
年月日
经办机构签章：联系电话经办人：年月日

广州市社会医疗保险异地就医记录册

广州市社会医疗保险异地就医记录册近年来，我国社会医疗保险制度不断完善，为广大人民群众提供了更加便捷的医疗保障服务。

在社会医疗保险的政策引领下，异地就医成为越来越多城市居民的医疗选择之一、为了更好地管理和记录广州市社会医疗保险的异地就医情况，特制定《广州市社会医疗保险异地就医记录册》。

一.基本信息1.姓名：填写参保人员的姓名。

2.性别：填写参保人员的性别。

3.年龄：填写参保人员的年龄。

4.就医地：填写参保人员异地就医的城市名称。

5.参保单位：填写参保人员所在单位或工作地点。

二.异地就医登记1.就诊日期：填写参保人员在异地就医的具体日期。

2.所在医院：填写参保人员在异地就医的医院名称。

3.科室名称：填写参保人员在异地就医的科室名称。

4.主诉：填写参保人员就诊时的主要症状或问题。

5.诊断结果：填写参保人员在异地就医后的诊断结果，包括主要疾病名称。

6.医师意见：填写参保人员就医期间医生的治疗建议或意见。

7.处方药品：填写参保人员在异地就医后医生给予的处方药品清单。

三.异地就医费用结算1.就医费用金额：填写参保人员在异地就医期间产生的费用总金额。

2.医保报销金额：填写参保人员在异地就医期间通过社会医疗保险能够报销的金额。

3.自费金额：填写参保人员在异地就医期间需要自费的金额。

4.报销方式：填写参保人员异地就医的报销方式，可以选择网上报销、邮寄报销等。

5.报销凭证：填写参保人员提供的异地就医费用报销所需的相关凭证，如医疗费用发票、处方药品购买凭证等。

四.异地就医结果反馈1.处理意见：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理意见，包括是否同意报销等。

2.处理日期：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理日期。

3.处理人员：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理人员姓名。

以上所述，就是《广州市社会医疗保险异地就医记录册》的主要内容。

通过该记录册，可以方便管理和记录参保人员在异地就医期间的具体情况，及时开展费用结算和报销，并及时反馈处理结果。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

广东省异地就医备案登记表、承诺书

证件类型
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期：年月日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。

基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)

本人
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)

东莞市异地就医备案登记表

备案编号：
表8：异地就医登记备案表（参考样表）
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
Hale Waihona Puke 身份证件号码参保地联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.省内异地就医执行东莞市目录、参保地起付线、封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
□本人
□被委托人
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
备案有效期
□1.长期有效 □2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

异地就医备案登记表(2022年参考新格式)

□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；□5.书面承诺。
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：
经办人：经办日期：
异地就医备案登记表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
人员类别
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
参保地家
庭住址
异地联系地址联系电话 Nhomakorabea异地邮编
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
备注：
本人（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；

广东省异地就医备案登记表

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。

广东省异地就医备案登记表

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人（被委托人）签名
填表日期
以下内容由参保地经办机பைடு நூலகம்填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
广东省异地就医备案登记表
备案编号:
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障
号码
社会保障卡卡号
（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转住省
（市、区）
地区
（市、州）
县(区)
温馨提示
1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件； □5.书面承诺。
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1长期有效 □2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：

异地就医定点医疗机构登记表

异地就医定点医疗机构登记表
所属单位:
联系电话:
姓
名
性别
年龄
在职、退休
身份证号码
公务员是
否
退休时间
医疗保险卡号
联系电话
通信地址
邮码
异地就医类别 1、异地安置 2、长期异地居住 √3、常驻异地工作
打“√”
定点医疗机构盖章：
定点医疗机构盖章：
定点医疗机构盖章：
定点医疗机构
医院等级或相当等级：联系电话：
医院等级或相当等级：联系电话：
医院等级或相当等级：联系电话：
邮编：
邮编：
当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：参保意见：
盖章：
年月日
盖章：年月日
盖章：年月日
说明： 1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）
保险经办机构审核盖章。 2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上的公立医院。 3、参保人员报销医疗费时，须把本表复印件及住院费用开支清单及发票等资料寄回单位，由单位
统一到市医疗保险服务管理中心办理。 4、此表 1 式 3 份，参保个人、参保单位、市医保中心各留一份。