骨盆髋臼入路选择
改良Stoppa切口入路治疗骨盆髋臼骨折的效果及对髋关节功能的影响
改良Stoppa切口入路治疗骨盆髋臼骨折的效果及对髋
关节功能的影响
【摘要】
骨盆髋臼骨折是严重的骨折类型，传统治疗方法存在一定的局限性。本文旨在探讨改良Stoppa切口入路治疗骨盆髋臼骨折的效果及对髋关节功能的影响。通过分析改良Stoppa切口入路的特点、比较常见的治疗方法、效果分析和对髋关节功能的影响，揭示了该治疗方法在保护髋关节功能方面的优势和重要意义。针对并发症，提出相应的预防和处理措施。研究结果表明，改良Stoppa切口入路在治疗骨盆髋臼骨折方面具有明显优势，对髋关节功能具有重要的保护意义。未来的研究可以进一步探讨该治疗方法的优化和改进，以提高治疗效果和髋关节功能的保护水平。
【关键词】
改良Stoppa切口入路、骨盆髋臼骨折、髋关节功能、治疗效果、并发症、保护意义、未来研究方向、优势。
1. 引言
1.1 研究背景
骨盆髋臼骨折是临床上比较常见的骨折类型之一，通常发生在老年人或高能量外伤患者中。由于骨盆骨折处位于核心区域，对患者功能及生活质量的影响十分显著，因此及时有效的治疗显得尤为重要。
目前，常见的骨盆髋臼骨折治疗方法包括传统的开放复位内固定术和近年来逐渐流行的经皮穿刺内固定术。传统开放手术创伤大、出血多、恢复慢且并发症率较高，使得患者术后的康复过程受到一定程度的影响。
近年来，改良Stoppa切口入路治疗骨盆髋臼骨折逐渐受到关注。该手术经由髂嵴下缘，穿越胼胝部，达臼窝底，通过直视下将骨折复位与内固定。该手术具有创伤小、手术时间短、出血少、恢复快等优点，且能较好地保护臀肌群和关节，有望成为治疗该类骨折的新方法。
骨科基础经典骨科手术入路汇总
骨科基础经典骨科手术入路汇总
上肢部分
1、肩关节前方入路（Henry 入路）：
三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。
2、肩关节后方入路：
切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。
3、肩关节外侧入路：
切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。
4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：
肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。
5、肘关节前方入路（Henry 入路）：
切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺
序）。
6、肘关节内侧入路：
切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。
7、肘关节后方入路：
切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。
8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：
肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。
9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：
切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置
髋臼骨折手术入路介绍
髋臼骨折手术入路介绍
作者：
髋臼骨折是一种高能量损伤，不仅伤情严重，而且类型复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。其中骨折类型的准确判断、适当的手术径路、精确的复位、熟练的手术技巧及妥善的术后处理是提高髋臼骨折疗效的关键，而恰当的手术入路对于术中满意的显露、复位、固定尤为重要。所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。本文主要是对髋臼骨折手术过程中手术的入路进行介绍。
髋臼骨折的手术入路有许多种，根据其适用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(K L入路、改良K L入路)、扩展入路和前后联合入路(K L入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。
1 K L入路［1］
患者侧卧位或侧俯卧位，切口起于髂后上棘或其下方两横指处，经大转子顶点向远侧延伸至大腿外侧约10 cm。切开阔筋膜，按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开，注意保护臀大肌前方的臀下神经，在大转子处显露并切断小外旋肌群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内侧牵开。术中应避免切断股方肌，以免损伤位于下方的旋股内侧动脉升支。用骨膜剥离器将关节囊的浅层向髋臼后柱及其上方剥离，在坐骨结节的内侧安放髋臼拉钩，将臀大肌、小外旋肌和坐骨神经向外侧牵开，必要时也可切断臀中肌止点的后1/3，以扩大显露范围。该入路可以显露髋臼后部结构和坐骨神经，适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折，也适用于横行骨折、横行伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路的后路部分。
该入路的优点是能充分显露髋臼后壁及后柱骨折，多数骨科医师对该入路的解剖比较熟悉，手术操作简单、易于掌握，创伤相对较小。这种手术入路的不足在于：a)由于受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前方的耻骨体显露不足；b)若术中操作不慎，容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤；c)如果过度劈开臀大肌，可造成臀下神经肌支的牵拉损伤，造成部分臀大肌纤维失神经支配；d)术后异位骨化的发生率K－L 入路示意
髋关节入路总结
2021/4/27
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直接外侧入路（经臀入路）
该入路为全髋关节置换提供良好的显露，该入路避免了大转 子截骨。由于臀中肌的大部分保持完好，术后患者可以早期 活动，但是该入路显露的范围不如经大转子截骨的前外侧入 路，因此选择该入路行全髋关节翻修术困难。
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切口起自大转子尖上方 5cm，纵行向下经过大 转子尖端中心沿股骨干 向远端延长约8cm
有两种技术可以通过对抗外展肌群，后移股骨增加髋臼的 显露程度。：
1、大转子截骨：截骨后向上翻转大转子，从后面松解包括 梨状肌在内的软组织可以使截骨完全游离；
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2、部分分离外展肌群：在臀中肌紧靠大转子止点上方的前
部留置缝线，从大转子上切断前部指点；确认臀小肌止于
大转子前方粗大的白色肌腱并切断；需要剥离的臀中肌部
technique, pitfalls, and way out. Orthop Clin North Am. 2009. 40(4): 473-8, viii.
[5] Palan J, Beard DJ, Murray DW, Andrew JG, Nolan J. Which approach for total hip arthroplasty: anterolateral or
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髋臼的必备入路-腹直肌旁入路
导读
腹直肌旁入路---目前最流行的髋臼入路
由于其显露范围由于改良stoppa入路，
损伤更小，更直接，为光大髋臼术者的必备入路之一。本文进行腹直肌旁入路Pararectus approach的详解1、体表定位
三个重要的点：脐，耻骨联合，髂前上棘。
两个连接点：脐与髂前上棘连线的外1/3
耻骨联合上方与髂前上棘连线的内1/3点
长度10cm左右
该切口正好位于腹直肌的外侧缘
该入路与改良stoppa的区别
2、皮下层次
1)皮下软组织,筋膜;2)前腹壁的深层（绿色）3)腹直肌鞘(蓝线);4)腹横筋膜(橙色);5)腹部血管(EP，腹腔外黑线,IP,腹腔内空间)。
深层相关解剖
按红色箭头入路
(1)腹直肌;2)腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧;3）髂腰肌;4)腰大肌脐水平
(1)耻骨肌和2)闭孔内肌
髋水平
3、内部显露
1)腹股沟神经;2)股外侧皮神经;3)股神经和生殖神经分支;4)髂外动脉/静脉;
5)髂前上棘(ASIS);6)髂腰肌;7)髋臼顶;8)腹壁下血管;9)死亡之冠;10)闭孔神经血管11)闭孔内肌肌肉;12)输精管;13)闭孔神经
1)生殖股神经分支和股外侧皮神经;2)髂外动脉和静脉;3)腹壁下血管;4)闭孔神经和血管五个手术窗口
窗口1：髂嵴和髂腰肌之间，将肌肉向内侧牵拉。暴露髂骨。
窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。将髂外血管向内侧牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支
窗口3：髂外血管和输精管之间。暴露耻骨支，髂耻隆起，骨盆边缘
窗口4：输精管内侧。显露耻骨联合
窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方形区和坐骨棘。可从内侧进行钢板的置放
骨盆髋臼入路选择 ppt课件
2020/11/13
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髋臼骨折常用手术入路
Korcher-Langenbeck Ilioinguinal（髂腹股沟入路） Extended iliofemoral(扩大髂股入路) 改良Stoppa入路 Surgical hip dislocation（GANZ） 联合入路
位
• 前柱＋后半横行骨折 • 双柱骨折
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髂腹股沟入路：体位和切口
• 仰卧( 0 - 3 0 ° ) • 能穿透射线的骨折床
• 切口： - 耻骨联合上1~2横 指
- 顺延向髂前上棘 - 平行于髂嵴 - 至髂嵴前2/3
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手术步骤Ⅰ
• 切开腹外斜肌腱膜 - 从髂前上棘到中线 - 腹股沟韧带近端1cm
- 平行于股骨干 - 过大转子尖 - 弧形转向髂后上嵴
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手术步骤Ⅰ
• 切开髂胫束 • 钝性分离臀大肌纤维
-上1/3：臀上动脉 -下2/3：臀下动脉
• 分离至臀下神经分支
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手术步骤Ⅱ
• 在股方肌上找出坐骨神经 • 注意：不要用橡皮条固定，保持肌肉覆盖 • 松弛梨状肌和联合腱离大转子1cm以上（保护旋
髋关节置换之--后外侧入路
髋关节置换之--后外侧入路
简介：Kocher和Langenbech介绍并首先推荐了髋关节后外侧入路，Gibson对该入路的应用起了重新发现并推广的作用。由于不必从髂骨上剥离臀肌，且不影响髂胫束的功能，由于保留了关节囊前部，可防止术后前脱位；保持了臀中肌大部分的完整，允许术后早期功能锻炼，术后康复快，跛行少；缺点显露范围有限，剥离部分臀中肌，较其他入路脱位几率高。
手术技术
患者取伸直侧卧位，体位务必固定牢靠，以大粗隆为中心做一略呈弧形的切口。
皮肤切口近段起自髂后上棘水平（恰好在髂嵴的远端、臀大肌前缘的表面），沿平行大粗隆后缘的方向切开。切口向远端延长至大粗隆中心，然后沿股骨干切开至大粗隆以远10cm。从上方扩大股骨髓腔时需将切口上端充分延长，而从前下方处理和植入假体时需向远端做进一步显露。沿皮肤切口的同一平面切开皮下组织，至阔筋膜及覆盖于臀大肌上部表面的薄层筋膜。将皮下组织从筋膜表面向前、后各解剖1cm宽，以便缝合时易于确认该层面。
在大粗隆中心表面沿皮肤切口切开筋膜，沿臀大肌纤维走行方向将其钝性劈开电凝肌肉所有出血点，向远端充分延长筋膜切口以显露股骨后缘的臀大肌肌腱附着点。
钝性分离筋膜前后缘与附着于该筋膜内面的臀中肌纤维。将湿纱布缝于筋膜的前后缘以隔开皮肤，避免皮下组织干燥并收集术中的骨水泥和骨碎屑。分离粗隆滑囊并将其向后钝性剥离以显露短外旋肌群及臀中肌的后缘。臀中肌的后缘几乎与股骨干成一直线，而其前缘则向前呈扇形展开。在进行后侧解剖时，髋关节保持拉伸直位。屈膝并内旋伸直的髋关节以紧张短外旋肌群。在闭孔内肌和孖肌表面可扪及由此通过的坐骨神经。除非髋关节解剖紊乱，否则没有必要显露坐骨神经。
腹直肌外侧入路在骨盆髋臼骨折中的应用
腹直肌外侧入路在骨盆髋臼骨折中的应用
作者：陈明南昌大学第一附属医院
编辑：邓淞云南方医科大学南方医院
视频导读
腹直肌外侧入路是一种新的骨盆髋臼骨折手术入路，近年来得到越来越多的推崇。那么，腹直肌外侧入路有什么优势？应该怎样显露？显露过程中有什么重要解剖结构？进行骨折复位和固定时要注意什么？在本视频中，陈明教授进行了详细的讲解。
视频重点
◈重点一：腹直肌外侧入路的解剖层次
◈重点二：腹直肌外侧入路容易损伤的重要解剖结构——闭孔神经、闭孔动静脉以及“死亡冠”
◈重点三：腹直肌外侧入路的手术窗口及显露区域
◈重点四：腹直肌外侧入路下进行内固定操作时，注意保护重要神经血管，内固定应放置于安全区域
◈重点五：腹直肌外侧入路的优势、适应证以及手术风险总结
总结
本视频中，讲者主要从解剖结构入手，讲解了腹直肌外侧入路显露的解剖层次、容易损伤的重要解剖结构、显露区域以及内固定安置时的安全区域。讲解过程中，讲者结合临床经验，分享了该手术入路的一些操作要点和手术技巧，内容丰富且清楚易懂。
『早读』髋臼骨折：髂腹股沟入路技巧
『早读』髋臼骨折：髂腹股沟入路技巧
•适应证：适用于髋臼前方骨折，如：前柱骨折、前臂骨折、横行骨折，以及前柱骨折伴后半横行骨折。有经验的医生也可以通过该入路完成双柱和T形骨折。
•显露范围：该入路可以显露髂骨翼内面，即髂骨窝；骶髂关节的前方；方兴区，即髋臼的盆腔面；耻骨上支和耻骨联合。
髂腹股沟入路显露范围，其中深褐色为直视下显露的范围；黄色为手指可触摸到的范围
•优点：显露范围广，可很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构，异位骨化率低。
•缺点：该术式是依靠三个窗的移动来触摸和观察骨折移位情况的，不能直视关节面，属于间接复位，不能显露后壁和后柱。
•风险：手术牵拉可导致股骨外侧皮神经、血管、股神经等结构的损伤；死亡之冠处理不当可引起出血；深静脉血栓形成。
体位与术前准备：
•麻醉：全身麻醉。
•患者平卧于可透视的手术床上。整个下腹、骨盆，以及患侧下肢
消毒并铺床单。
切口体表投影：
•切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm。
A. 患者平卧于可透视的手术台
B. 切口起自髂嵴中点，弧形延伸至髂前上棘，继而与腹股沟韧带平行，止于耻骨联合上方2cm
C.术前在体表标识处耻骨结节、髂前上棘、股动脉、股外侧皮神
经、精索的走行方向
手术入路：
A. 切开皮肤和皮下，沿髂嵴切开骨膜，切断腹直肌和髂肌的附着点，骨膜下剥离，显露髂窝，向后可达骶髂关节，向下剥离至坐骨大切迹，采用骨蜡或纱布填塞止血
B. 从髂前上棘至腹股沟管的外环，将腹外肌腱膜在距离腹股沟韧带止点5mm处切断，打开腹股沟管显露精索或圆韧带。将精索或圆韧带用硅胶围绕，便于保护，也可以用于术中牵拉协助显露
腹直肌旁入路---髋臼的必备入路
腹直肌旁入路---髋臼的必备入路
来源：中国人民解放军总医院骨科
作者：彭烨（骨科在线创伤专业编委）
腹直肌旁入路---目前最流行的髋臼入路，由于其显露范围由于改良stoppa入路，损伤更小，更直接，为光大髋臼术者的必备入路之一。本文进行腹直肌旁入路Pararectus approach的详解。
一、体表定位
三个重要的点
脐，耻骨联合，髂前上棘。
两个连接点
脐与髂前上棘连线的外1/3，耻骨联合上方与髂前上棘连线的内1/3点，长度10cm左右。
该切口正好位于腹直肌的外侧缘
该入路与改良stoppa的区别
二、皮下层次
1.皮下软组织、筋膜；
2.前腹壁的深层（绿色）；
3.腹直肌鞘(蓝线)；
4.腹横筋膜(橙色)；
5.腹部血管(EP，腹腔外黑线,IP,腹腔内空间)。深层相关解剖
按红色箭头入路
1.腹直肌；
2.腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧；
3.髂腰肌；
4.腰大肌脐水平
1.耻骨肌和；
三、内部显露
1.腹股沟神经；
2.股外侧皮神经；
3.股神经和生殖神经分支；
4.髂外动脉/静脉；
5.髂前上棘(ASIS)；
6.髂腰肌；
7.髋臼顶；
8.腹壁下血管；
9.死亡之冠；
10.闭孔神经血管；
12.输精管；
13.闭孔神经。
1.生殖股神经分支和股外侧皮神经；
2.髂外动脉和静脉；
3.腹壁下血管；
4.闭孔神经和血管。
五个手术窗口
窗口1：髂嵴和髂腰肌之间，将肌肉向内侧牵拉。暴露髂骨。
窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。将髂外血管向内侧牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支。
窗口3：髂外血管和输精管之间。暴露耻骨支，髂耻隆起，骨盆边缘。
窗口4：输精管内侧。显露耻骨联合。
骨盆髋臼骨折内固定植入技巧，全面分析！
骨盆髋臼骨折内固定植入技巧，全面分析！
骨盆骨折治疗一直是创伤领域中的难点，对于年轻医生来讲如何从最基本做起呢?本课件就是通过解剖来了解植入物的放置方法，避免内固定的失败。对于年轻医生有着直接而有效的学习效果，课件完全基于实际，是临床医生的必备。
通常骨盆骨折最硬的地方就是我们打螺钉最好的地方，那薄的地方要不要打？这个要看情况，通常来说比如A这个地方，如果你用个灯光去照一照，那像个蛋壳，你固定的话螺丝钉怎么办？所以这个地方通常是采用桥接固定的方法。所以：髂骨翼中部不适合安置钢板，因为骨质薄。如果不得不在此处放置钢板，则必需增加长度和螺钉的数量。
中间这块红的地方是禁区，如果螺丝钉打在这里，里面都是骶神经，所以可能就要出问题。
下面这个解剖图，通常来讲就是耻骨联合固定的一个解剖位置，我们可以做这样一个横切口，把钢板放进去。
如果我们用这个锁定钢板解剖型的，那可能更方便一点，因为我们从上往下打，这个螺丝钉可以打的十分深，往往可以打到35甚至40，那稳定性就十分牢靠了。
我们可以看到，耻骨上支在下面这些地方都是可以放的，这些地方的皮质十分厚，但是不能跨得太远，那就有危险了，因为这个上方就是髋臼。
耻骨联合耻骨上支固定，我们可以用一块长的，带弯度的重建钢板，成形以后我们可以这样放，那么这样的放的好处是：我一个切口全部做到不需要去做两个切口或者两块钢板。当然你用什么样的钢板也是很有讲究的，现在各个公司提供不同的钢板，如果你在术前有一个3D的模型，把这块钢板先塑好形，然后消毒，这个时候在做的话，那么这个钢板就比较附帖，否则你在台上临时去折弯的话，可能花了很长时间。
骨盆、髋臼骨折课件
The fracture of pelvic and acetabulum
第一节骨盆骨折
θ 发生率较低而病死率较高：约占全身骨折 的0.3%～6%。未合并软组织或内脏器官损 伤的骨盆骨折的病死率为10.8%,复杂的骨 盆创伤病死率为31.1%,开放性达40～70%。
● 并发症多发、严重：骨盆盆内含有脏器、 血管与神经等结构
【治疗措施
θ根据全身情况， 表53-3 骨盆紧急救治
多科室协作。
● 重度骨折外科急 救
Fra Baidu bibliotekθ 骨盆骨折全身处 理
入院首先进行骨盆闭合复位 外固定
内旋和轻度屈曲膝关节，使用床单进行骨盆捆绑 外固定架 骨盆C 形钳 气压抗休克服
控制出血 骨盆填塞
血管造影术
控制污染 修复泌尿生殖系统和直肠损伤 对开放性损伤清除坏死组织
【 治疗 】
θ保守治疗：卧床、牵引。 适 应 症 ： 无 移 位 或 移 位 < 3 mm 严重骨质疏松者 局部感染者
全身疾病不能耐受手术者
θ手术治疗 1 . 指 征 ： 不 稳 定 或 骨 折 移 位 > 3 mm者
脱位不能闭合复位者或复位后不稳定 合并神经损伤 血管损伤 开放性损伤 2.时机：伤后4-7天，必要时急诊手术
Type Ⅱ
Vertica Shear
Combined Mechanism
经典高清图解：骨盆周围详细解剖及手术入路详解！
经典高清图解：骨盆周围详细解剖及手术入路详解！
展开全文
骨盆手术，对于大多数骨科医生来说都是复杂和高深的，因其位置深在、结构复杂。虽然大师风范、临床经验、手术技巧一时学不来，但是我们可以先学习骨盆周围的解剖，首先争取做到对解剖熟悉，攻克骨盆手术中的一大难题。今天我们就重点来学习骨盆的解剖及手术入路，值得学习借鉴！
（一）骨盆解剖
（1）骨盆组成及分布
骨盆由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨(后三者统称为“髋骨”)组成。成人的髋部由4个关节构成：左骶髂关节、右骶髂关节、骶尾关节和耻骨联合关节。
骨盆带的骨骼，形成4个关节
髂股关节
1.髂骨
髂骨呈扇形，是构成髋骨的三块骨中最上端也是最大的部分。髂骨与骶骨连接形成骶髂关节，呈“L”形，位于骼骨后上方，由一个垂直向的“短臂”(垂直平面)和一个相对横向的“长臂”(前后向平面)构成。
髂骨上 L形关节面的短臂（1.垂直向）和长臂（2.水平面）
把手放在髋部时可以感觉到弧形的髂骨上缘，就是髂嵴。手指沿着髂嵴稍向下方到达髂骨的前缘，能触到一个骨性的突起，就是髂前上棘，是许多软组织的附着点(如缝匠肌)。在髂前上棘稍向下的位置，可以触到另一个骨性突起，就是髂前下棘，股直肌的部分附着于此。沿髂骨后缘向下触摸到的骨性突起是髂后上棘，也是软组织的附着点。髂前上棘和髂后上棘常被作为评估骨盆带位置的骨性标志。
髂嵴、髂前上棘、髂前下棘和髂后上棘的解剖学知识
2.坐骨
坐骨比髂骨窄，位于髂骨下方和耻骨后方。坐骨有一个非常容易触及的部位，叫作“坐骨结节”，常被称为“用来坐的骨头”，是重要的骨性标志。坐骨是髋部三块骨骼中最强壮的部分，将近2/5 的髋关节窝由坐骨构成。
创伤︱髋臼骨折的腹直肌旁入路
创伤︱髋臼骨折的腹直肌旁入路
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髋臼前柱骨折的髂腹股沟入路ORIF已有超过50年以上的历史，一直被视为骨盆外入路的金标准。
近10~20年，随着四边体骨折的增加（尤其老年创伤），改良Stoppa 入路（骨盆内入路）逐渐流行起来，比传统的髂腹股沟入路微创，但大多数情况下需与髂腹股沟入路第一窗联合应用。
腹直肌旁入路（骨盆内入路）比改良Stoppa 入路的显露更清楚。它集中了髂腹股沟入路和改良Stoppa 入路的优点：
1、腹直肌旁入路可直达髋关节上方，相当于髂腹股沟入路的第2窗，但不用切开腹股沟管。
2、腹直肌旁入路能显露的骨盆内视野不小于改良Stoppa 入路，且因显露清楚，因而，其比改良Stoppa 入路更安全，治疗结果更好。
现简单介绍如下：
1
体位、切口
o体位：仰卧；同侧下肢消毒、且可自由活动，以便术中牵引复位。
o解剖标志：脐、髂前上棘、耻骨联合及腹直肌外缘。
o切口划线（如下图）：切口在肚脐-髂前上棘连线的中、外1/3与髂前上棘-耻骨联合连线的中、内1/3之间（如下图示）：2
浅、深层显露
o切开：沿腹直肌外侧缘切开皮肤、皮下脂肪及浅筋膜（Camper 筋膜）；切开腹壁深层、深筋膜（Scarpa筋膜）及腹外斜肌腱膜。
o切口必须在腹外斜肌纤维内侧，以防术后腹壁疝形成；严重移位的骨折，常常可见筋膜下血肿。
o切开腹直肌鞘前筋膜层。在该肌远1/4往往后筋膜层缺如，向近侧解剖可见腹直肌鞘后筋膜层形成半月形折叠 (弓状线、Douglas折
叠)。
o纵向切开腹横筋膜，进入腹膜外间隙；小心内侧腹膜穿孔。
髂腹股沟入路解剖
髋臼骨折的髂腹股沟入路
1、介绍
髂腹股沟入路是Emile Letournel通过尸体解剖发明的治疗髋臼骨折的前方入路。
可以从髋骨内部显露从骶髂关节到耻骨联合的几乎整个半骨盆。
手术需要显露三个窗，分离出股血管、神经及精索（男性）或子宫圆韧带（女性）是显露三个窗的关键。
髂腹股沟入路并不能直视关节，但可以通过对关节外骨的精确复位间接获得关节的复位。
影像显示
深棕色：直接显露浅棕色：间接显露（手指
或复位钳
可触及）区
域
2、前壁、前柱、前方伴后方半横行骨折需采用髂腹股沟入路。
大部分的双柱骨折应用此入路。
一些横断骨折和T型骨折也需要采用此手术入路。
3、皮肤切口
沿髂嵴从后方的臀中肌附丽点开始，弧形延至耻骨联合上方2cm。
对于体型较瘦的患者，切口可选择在髂嵴远端以避免切口的张力。
4、髂窝内部的显露
从显露髂窝开始。剥离腹外斜肌在髂嵴上的附丽，注意在髂嵴上保留部分筋膜或骨膜以便之后的重建。
开始时保留髂前上棘的软组织附着。
随着松解的进行，对髂肌进行骨膜下剥离，以纱布等填塞髂窝。
之后从髂前上棘至腹直肌鞘外缘再至腹股
沟浅环上方弧形切开腹外斜肌腱膜。
5、松解腹股沟韧带上附着的肌肉
将精索（或子宫圆韧带）拉向切口内侧。切断内侧附着于腹股沟韧带的腹横肌，注意保留1-2mm的腱性组织用于重建。
再从髂前上棘向内至耻骨结节逐渐松解腹内斜肌的联合腱。
髂腹股沟神经出腹壁后走行于腹股沟韧带
近端，操作时注意保护。
6、保护股外侧皮神经
股外侧皮神经常位于联合腱（腹内斜肌与腹横肌）的深层，髂前上棘内侧1-2cm。此神经有一定的活动度，通常可以保留。在切口的外侧可以暴露出髂腰肌的前方部分，股神经在髂腰肌的前内侧缘走行。
骨盆SP入路
Smith-Peterson前侧髂股骨手术入路，该入路可以安全显露髋关节和髂骨。入路经由缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间的神经间平面穿过关节外肌层。
适用范围：几乎所以的髋关节手术都可采用此入路来完成，可以用于显露髋关节和髂骨，优点是显露髋关节同时可以显露骨盆，缺点是如果不广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。
体表标志及体位：髂嵴髂前上棘
切口设计：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，指向髌骨的外侧面，切开10-12cm。
神经间界面：浅层位于缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间，深层位于股直肌（股神经）和臀中肌（臀上神经）之间。
浅层显露：
外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认，用手摸清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别，两者间隙最明显处在髂前上棘下方5~7cm处。用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。骨外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜，要避免损伤。
紧贴阔筋膜张肌内侧缘切口深筋膜。由于神经在缝匠肌筋膜上走形，显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行，把缝匠肌牵向内上方，阔筋膜张
肌牵向外下方。
剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙，必须予以结扎或电凝止血。
深层显露：
牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉：股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）。
股直肌有两个头：直头从髂前下棘发出，反折头起自髋臼上唇。反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊，由于和关节囊关系紧密，分离两者比较困难。
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Randomized, Controlled Trial of the Modified Stoppa Versus the Ilioinguinal Approach for Acetabular Fractures
The study showed no significant differences in all measured preoperative variables between the 2 groups (all P..05). In addition, no significant differences were found in the intraoperative complication rate, early operative complication rate, late operative complication rate, quality of reduction, radiological results, and clinical outcomes (all P..05). However, compared with the ilioinguinal approach, the modified Stoppa approach reduced intraoperative blood loss—and in doing so decreased wound drainage and the need for blood transfusion—and shortened operative time (all P,.05).
历史回顾
1968-1989年法国Stoppa 使用该入路修补复杂的腹 股沟 疝、切口疝。
Rives J,Stoppa R.Dacron patches and their place in Surgery of groin hernia: 65 cases collected from a completeseries of 274 Hernia operations [in French]. Ann Chir. 1968;22:159–171. Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias.World J Surg. 1989Sep-Oct;13(5):545-54.
- 臀小肌，以暴露关节囊和反髋臼面
• 保护关节囊在骨折块上的附着防止周围血管离断 • 清理骨折缘
Kocher-Langenbeck入路: 并发症
• 异位骨化 • 坐骨神经麻痹（神经失用） • 感染
8-25% 3-5%
改良Stoppa入路
体位：仰卧位/ 漂浮体位 皮肤切口： 下腹正中 耻骨联合上2厘米 处 横切口
Cole JD,Bolhofner BR.Acetabular fracture fixation via a modified stoppa limited intrapelvic approach:description of operative technique and preliminary treatment results.Clin Orthop 1994;305:20~30.
历史回顾
• 1993年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固 定 骨盆骨折
•Hirvensalo E, Lindahl J, Bostman O. A new approach to the internal fixation
of unstable pelvic fractures. Clin Orthop Rel Res. 1993;
• 入路不熟悉 • 不能直接显露关节 - 尤其在骨折复位 时 • 达不到后壁
• 无法直接达到后柱
关于死亡之冠
游离并切开髂耻梳筋膜，暴露出 第二个窗口，显露前壁 在暴露过程中一定要注意髂外与 闭孔之间的血管吻合支 Corona Mortis 通过第二个窗口可进入真 骨盆检查后柱的复位情况
如何避免损伤?
• 髂窝入路：暴露范围
www.themegall ery.c
Stoppa Approach
www.themegallery.com
四边体的复位
www.themegallery.com
H. Claude Sagi
J Orthop Trauma Volume 24, Number 5, May 2010
• 由两人提出 - Kocher (1874)
- Langenbeck (1904)
1958s,Judet and Lagrange:KocherLangenbeck Approaches
Kocher Langenbeck入路: 显露
• • • • •
整个后ຫໍສະໝຸດ Baidu 坐骨大切迹、坐骨小切迹 坐骨棘 反髋臼面 坐骨结节
• Judet:复位满意度与手术暴露密切相关;
• Letournel: 没有一个切口能暴露全部骨折。
髋臼骨折常用手术入路
Korcher-Langenbeck
Ilioinguinal （髂腹股沟入路） Extended iliofemoral( 扩大髂股入路) 改良Stoppa入路 Surgical hip dislocation （ GANZ ）
联合入路
髂腹股沟入路
• 由Letournel提出 • 针对前柱和前关节面的入路
1960s,Letournel: Ilioinguinal approach
髂腹股沟入路：显露
• 无法直接显露关节
髂腹股沟入路：适应症
• 前壁骨折 • 前柱骨折 • 横行骨折并前方移位>后方移 位 • 前柱＋后半横行骨折 • 双柱骨折
手术步骤Ⅱ
• 从耻骨到髂前上棘沿腹股沟韧带切开腹内斜肌筋膜
• 在髂前上棘远端找到股外侧皮神经
• 用橡皮条保护好股外侧皮神经 • 在腰大肌鞘中找到股神经 • 确认股动静脉 • 寻找“ 死亡之冠”
手术步骤Ⅲ
• 切开髂耻筋膜： - 将血管腔隙与肌腔隙分离 开
切开髂耻筋膜
窗口操作
3rd window
1st window
Stoppa Approach
显露范围
体位
• 大腿垫枕，患侧屈曲
术者位于患髋对侧
1、皮肤-腹直肌前鞘、腹白线
2、切开腹白线、腹直肌
2、切开腹白线、腹直肌
钝性分离
电刀切口韧带、骨膜、复位、固定
电刀切口韧带、骨膜
复位、固定
缝合
手术显露---简便、快捷
Iliac fossa Stoppa Approach
Safe Zone
Pierre Guy
J Orthop Trauma Volume 24, Number 5, May 2010
Comparison of Acetabular Fracture Reduction Quality by the Ilioinguinal or the Anterior Intrapelvic (Modified Rives–Stoppa) Surgical Approaches Conclusions: The AIP approach is a safe alternative that offers better exposure and possibly improved reduction quality of acetabular fractures compared with the ilioinguinal approach. We believe that the major advantage of the AIP approach is that it enables reduction of the posterior column and the uadrilateral plate from the contralateral side and enables application of a buttress plate below the pelvic brim. J Orthop Trauma 2014;28:313–319
ORTHOPEDICS | Healio.com/Orthopedics
OCTOBER 2013 | Volume 36 • Number 10
改良K-L/Gibson（Berne apprach / GANZ入路 ）
截骨自大粗隆后上缘至股外侧肌后缘 厚度不超过1.5cm 在 外 旋肌群外侧，不影响肌群止点
• 2007年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固 定 骨盆骨折
Eero Hirvensalo . Modified and new approaches for pelvic and Acetabular surgery. Injury,Int.J.Care Injured(2007) 38,431—441
297. 28–32.
历史回顾
• 1994年美国南佛罗里达大学的Cole利用改 良 Stoppa复位固定髋臼骨折
•Cole JD, Bolhofner BR. Acetabular fracture fixation via modified Stoppa
limited intrapelvic approach. Clin Orthop 1994;305:112—23.
适应症
后壁骨折
- 合并股骨头后脱 位
- 后柱骨折 - 横行骨折
- 横行+后壁骨 折
- T形骨折
体位与切口
• 俯卧或侧卧位
• 骨科床
• 类似髋关节后入路 • 切口： - 平行于股骨干 - 过大转子尖 - 弧形转向髂后上嵴
手术步骤Ⅰ
• 切开髂胫束
• 钝性分离臀大肌纤维
-上1/3：臀上动脉 -下2/3：臀下动脉
熟悉解剖特点，术中能够分辨，了解处理原则
骨膜下剥离，不必刻意寻找
如有损伤，立即压住，结扎
并发症
• 股外侧皮神经损伤
• 其他 - 损伤髂/ 股动静脉 - 髂/ 股 静 脉 血 栓 形 成 - 股神经损伤 - 感染 - 异位骨化 - 疝气形成
±50%
≤ 1 %
Kocher-Langenbeck入路
• 针对后柱及后关节面
Stoppa Approach
• 2006年荷兰Kees-Jan使用下腹正中切口Stoppa治疗骨 盆 髋臼骨折。
,Pieter Joosse, MD, Internal Fracture Fixation Using the Stoppa cetabular Fractures: Technical Aspectsand Operative Results. The Journal of TRAUMA.2006:662-667
髂腹股沟入路：体位和切口
• 仰卧( 0 - 3 0 ° ) • 能穿透射线的骨折床 • 切口： - 耻骨联合上1~2横 指 - 顺延向髂前上棘 - 平行于髂嵴 - 至髂嵴前2/3
手术步骤Ⅰ
• 切开腹外斜肌腱膜
- 从髂前上棘到中线 - 腹股沟韧带近端1cm • 打开腹股沟管的上顶 • 暴露腹股沟管的底 • 分辨精索或圆韧带 • 沿髂嵴剥离腹部肌肉及髂骨 • 沿内侧髂窝剥离髂骨
1st window
三窗口
2nd window
窗口操作
优
点:
(1) 与Langer氏皮纹平行, 手术疤痕小美观
(2) 臀肌未剥离, 术后功能恢复快
(3) 几乎无HO,关节活动满意 (4) 不切开关节囊, 手术创伤小 ( 5) 易于显露和固定作为髋臼延伸段的髂骨骨折, 有利于髋臼 的解剖复位
缺 点
• 分离至臀下神经分支
手术步骤Ⅱ
• 在股方肌上找出坐骨神经 • 注意：不要用橡皮条固定，保持肌肉覆盖 • 松弛梨状肌和联合腱离大转子1cm以上（保护旋 股 内侧动脉，并固定） • 无需切除方肌（保护旋股内侧动脉）
手术步骤Ⅲ
• 探查外旋肌群与关节囊之间的间隙 • 骨膜下剥离： - 坐骨大切迹 - 四边形
骨盆髋臼骨折
入路选择
纪
方
上海第二军医大学 长海医院创伤骨科
目 的
• 骨盆髋臼的解剖特点及影像学评估 • 骨盆髋臼骨折损伤机制及分类 • 髋臼骨折处理策略 • 髋臼骨折的手术入路
• 髋臼骨折的复位固定技术
• 典型病例介绍
部分资料图片源于AO及OTC讲师和网络教育
关于髋臼骨折至今有三个重要观点
• Pennal:疗效与复位满意度密切相关;