老年人深静脉血栓的预防与护理_黄慧敏

实用老年医学 2013 年 10 月第 27 卷第 10 期 Pract Geriatr，October 2013，Vol． 27，No． 10
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支直接进入深静脉以增加栓塞部位 的血药浓度。尿激酶不得用酸性液 体稀释，以免降低 药 效 和 失 活［13］。 肝素是首 选 抗 凝 剂，可 根 据 凝 血 酶 原时间调 整 剂 量，常 用 于 腹 壁 皮 下 注射。每日 检 测 凝 血 常 规，观 察 有 无出血 倾 向。 若 患 者 出 现 血 尿、黑 便等应立 即 报 告 医 生，调 整 药 物 种 类或剂量，待恢复正常后使用。 4. 3 病情观察 PE 是 DVT 最严重 的并发症，严重者可造成猝死。因此 要密切观察病人生命体征、血氧饱和 度和有无 PE 三联征（呼吸困难、胸 痛、咯血）表现。如有这些症状，应警 惕 PE 的可能，立即予以紧急支持性 护理，立即取平卧位，避免做深呼吸、 咳嗽、叩背，及时给予患者高流量吸 氧，配合医生抢救。
在 ＞ 70 岁 的 病 人 中 发 生 的 更 加 普遍［6］。 1. 2. 3 老年人的伴随疾病，如心力 衰竭、慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病、急 性 感 染、动 脉 硬 化 等 均 可 增 加 DVT 的 风险［7］。 1. 2. 4 活动受限、年龄 ＞ 75 岁、有 DVT 和 PE 病史、急性心力衰竭、慢 性下肢肿 胀、下 肢 偏 瘫 被 认 为 是 老 年人发生 DVT 的 6 大因素。其中 最危险的因素是卧床时间 ＞ 14 d， 发生 DVT 的危险值是 5. 6 倍［8］。
3 预防 DVT 的护理
3. 1 做 好 风 险 评 估，明 确 有 无 DVT 发生的危险倾向，并采取正确 的 预 防 方 法，有 效 减 少 DVT 的 发生。
3. 2 DVT 相关知识宣教 对老年 人及其家属进行 DVT 疾病知识的 健康教育，提高他们对 DVT 的预防 意识。（1） 讲解发生 DVT 的病因、 危险因素 及 后 果，提 高 患 者 的 警 惕 性。（2） 讲解 DVT 常见症状，告知 患者，如有早期症状，可及时告诉医 务人员。 3. 3 饮 食、生 活 护 理 （ 1 ） 高 龄 DVT 患 者 多 合 并 有 高 血 脂、高 血 压，应给予低脂、高蛋白、高维生素、 粗纤维的清淡食品，多食新鲜蔬菜、 水果，多饮 水，以 保 持 大 便 通 畅，避 免因用力排便增加腹压而阻碍血液 回流，同时可降低血液黏度，软化血 管，增 加 血 流 速 度，防 止 血 栓 形 成［17-20］。（ 2 ） 改 变 不 良 的 生 活 习 惯，如戒烟，以防止烟中尼古丁刺激 引起静脉收缩；多饮水，以利血液稀 释，降 低 血 液 黏 稠 度； 坚 持 适 量 活 动，不可长时间久坐、久站。 3. 4 体位护理和功能锻炼 （1 ） 嘱老 年 人 连 续 固 定 一 个 姿 势 不 可 ＞ 3 h，以免静脉血液回流受阻引起 DVT［18］。（2 ） 对术后老年患者，协 助其取舒适体位，抬高双下肢，一般 要求高于心脏 20 ～ 30 cm。术后体 位和早期下床活动是预防 DVT 发 生的重 要 环 节［21］。（ 3 ） 老 年 人 术 后或长期 卧 床 时，应 指 导 其 做 好 主 动、被动运动。① 卧床、术毕即可 开始比目鱼肌、腓肠肌、足踝关节被 动运动。 据 文 献 报 道，强 化 足 踝 主 动环转运动可使股静脉血流峰速度 增加 69. 3% ，能有效促进下肢静脉 血液回流，可预防 DVT 的发生又不 会导致手术关节的直接活动而造成 脱位的 危 险［22］。② 卧 床 开 始、术 后清醒 6 h 后，开始做主动运动，包 括股四头 肌 等 长 运 动、足 踝 关 节 旋 转运动、膝关节屈伸运动。 3. 5 正确选择穿刺静脉血管，尽量 避免下肢 静 脉 输 液，维 护 血 管 内 壁
4 发生 DVT 后的护理
4. 1 患肢护理 （1 ） 为控制水肿 减轻疼痛，急性期应卧床休息，抬高 患肢 20° ～ 30°，不 要 使 膝 关 节 屈 曲，以 防 进 一 步 阻 塞 静 脉 回 流。 （2） 注意患肢保暖，室温保持 25℃ 左右。（3） 每天测量双下肢膝上 15 cm 处、膝下 10 cm 处周径，做好记 录。观察肢体消肿情况。注意观察 患肢血供、肤色、足背动脉搏动情况 及注射部位有无异常，正常情况下， 患肢 与 健 侧 肢 体 相 比 皮 温 相 差 ＜ 3℃。 4. 2 溶栓的护理 应用尿激酶溶 栓药物时，为增加药物效果，可从患 肢给药，在 患 肢 大 腿 根 部 结 扎 止 血 带以阻断 浅 静 脉，使 药 物 通 过 交 通
et al． D-dimer concentration increases with age reducing the clinical value of the D-dimer assay in the elderly ［J］． Inter Med J，2007，37 （ 9 ） ： 607-613． ［8］ Capodanno D， Angiolillo DJ． Antithrombotic therapy in the elderly ［J］． J Am Coll Cardiol，2010，56
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（ 收稿日期：2013-08-09）
老年人深静脉血栓的预防与护理
黄慧敏
［中图分类号］ Ｒ 543. 6 ［文献标识码］ A doi：10． 3969 / j． issn． 1003-9198． 2013． 10． 007
櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅
lus，PE） ，PE 病人轻者可无任何症 状，重者可立即心脏骤停。因此，增 强对老年人 DVT 的认识，并积极采 取各种预 防 及 护 理 的 方 法，可 有 效 减少 DVT 的 发 生，降 低 患 者 住 院 日、医疗费用和病死率。
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压提高 下 肢 深 静 脉 血 流 量，防 止 静 脉血流淤滞，从而预防 DVT［10］。且 间歇性充气加压已被证实可以降低 纤溶酶 原 激 活 物 抑 制 物，从 而 增 加 内源性纤溶活性［11］。 2. 2. 3 药物预防：包括传统的和新 一代抗凝剂，如普通肝素、低分子肝 素、口服维生素 K 拮抗剂、Xa 因子 直接抑制剂（璜达肝癸） 或利伐沙班 等。老 年 人 是 血 栓 高 发 人 群，同 时 也具有 高 风 险 出 血 倾 向，所 以 选 择 抗凝 预 防 时 需 谨 慎。一 项 MEDENOX 研究中的亚组分析显示，＞ 75 岁的病人使用依诺肝素 40 mg 效果 更 好，静 脉 血 栓 发 生 的 风 险 从 18. 5% 降到 4. 1%［12］。对于心脏衰 竭或者有严重呼吸系统疾病的 ＞ 70 岁的病人使用依诺肝素 40 mg 或肝 素 5000 U 每天 3 次预防 DVT 同样 被证明有更好的效果［13］。年龄 ＞ 60 岁的住院患者服用璜达肝癸每日 1 次剂量为 2. 5 mg 预防静脉血栓形成 也被证明是有效和安全的［14］。在一 般情况 下，预 防 静 脉 血 栓 形 成 应 首 选低分子肝素和磺达肝癸。因为低 分子肝素和磺达肝癸几乎没有发生 肝素诱导的血小板减少症的风险。 2. 3 对于高危人群，联合使用物理 预防 和 药 物 预 防，可 以 显 著 降 低 DVT 的发生率［15］。对抗凝治疗有 高风险出 血 倾 向 的 病 人，建 议 单 独 使用物理预防。由于外周血管疾病 而导致的下肢缺血的病人禁止使用 物理预防。血栓预防的持续时间取 决于 DVT 的风险水平。对于 DVT 高危患者，建 议 血 栓 预 防 的 持 续 时 间从入院到患者出院［16］。
2 DVT 的预防
2. 1 美国胸科协会对 DVT 危险等 级分级：极高危组、高危组、中危组、 低危组。低危组无需采取预防 措 施，其余高 危 人 群 可 能 需 要 提 供 最 有效的预防措施。 2. 2 预防方法 2. 2. 1 一般措施：如抬高患肢、足 踝运动、早 期 下 床 活 动 等。 这 些 方 法可 以 提 高 静 脉 血 流 量，从 而 预 防 DVT。 2. 2． 2 物理预防：包括逐级加压弹 力袜、间 歇 充 气 加 压 泵 及 足 踝 加 压 泵。逐级加压弹力袜的使用可降低 50% 的 DVT 发生［9］。间歇性充气加
作者单位：210029 江苏省南京市，南京医科大 学第一附属医院急诊监护病区
1. 1 发病机制 DVT 发生有 3 大 因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和高 凝状态，并且在上述 3 种因素中，任 何一个单 一 因 素 都 不 足 以 致 病，必 须是各种 因 素 综 合 作 用，方 可 引 起 血栓形成。 1. 2 危险因素 1. 2. 1 年龄因素：作为 DVT 的独 立危险因素已得到广泛认同。一般 而言，DVT 的发病率随着年龄的增 长而升高，当年龄 ＞ 80 岁后，发病 率急 剧 增 加［3］。 ＞ 65 岁 的 人 群 DVT 和 PE 发 生 率 最 高 分 别 为 88. 1 /10 万和 18. 6 /10 万［4］。 1. 2. 2 肿瘤：目前关于肿瘤可以增 加老年人发生 DVT 风险的资料比 较少。但是据报道，每年有近 25‰ 的 ＞ 60 岁的卵巢癌病人有 DVT 的 绝对 风 险［5］。与 癌 症 相 关 的 DVT
的完整性。输液时严格无菌操作， 尽可能做到“一针见血”，尽可能缩 短扎止血带的时间。同时注意避免 在同一部位、同一条静脉反复穿刺， 在使用对血管有刺激性的药物时， 应稀释后 慢 滴，输 液 前 后 均 应 用 等 渗液体冲洗输液通路。 3. 6 用药护理 遵医嘱用药，用药 期间应加 强 观 察 患 者 牙 龈、皮 肤 黏 膜、大小便颜色等，及时发现出血倾 向，及时停药。如选用普通肝素，应 监测血凝 指 标，根 据 凝 血 酶 原 时 间 调整剂量［18］。 3. 7 严密观察 DVT 的症状 定期 测量老年 人 双 侧 下 肢 距 髌 骨 上、下 15 cm 及踝关节 3 个部位的周径， 观察 肢 体 有 无 肿 胀、皮 肤 颜 色、温 度、末梢循 环、足 背 搏 动、甲 床 血 管 充盈时间等，并做好护理记录，前后 对照。一旦 发 现 皮 肤 发 绀、温 度 降 低、下肢明显肿胀、双下肢周长相差 ＞ 0. 5 cm、浅静脉怒张、足背动脉减 弱或消失、腓肠肌压痛、Homans 征 阳性等症状，应高度怀疑下肢 DVT 的可能。