问诊

4 ~ 6天 2007 年6月 18 日 28 ~ 31 天
2．生育史：对已婚妇女，询问妊娠及生育次数（例:孕3产 2） 、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、 现有孩子数及年龄性别、计划生育情况等。
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8.家族史（family
history）
1. 特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关 的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高 血压病等；注意有无患传染性疾病。（强 调血源关系） 2. 已故直系亲属要询问死因与年龄。
避 免
责问
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一问常项二主诉，三现四既五回顾； 六问个人生活史，七问婚姻美满否； 八问月经生育史，九问家族可绘图。
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一般项目 主诉 现病史 过去史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史

姓名 年龄 民族 现住址 工作单位 入院日期 病史陈述者
性别 籍贯（出生地） 婚姻 电话号码 职业 记录日期 可靠程度

问 诊

了解问诊的概念与重要性

熟悉问诊的方法与技巧
掌握问诊的内容

医学课件
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概念：
问诊，又称病史采集，是指医生通过向 病人及有关人员询问病情，借以了解疾病的 发生、发展、现状，既往健康状况，有关生 活经历等病史资料的过程。
全面系统问诊—住院ຫໍສະໝຸດ Baidu人
问诊
重点问诊—急诊、门诊
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♠
通过问诊可以了解疾病的发生、发展、现状、 既往健康状况，有关生活经历情况，对疾病的 诊断有极其重要的意义。
4．诊治经过
自发病以来，曾到何处诊治； 做过何种检查，结果怎样；诊断是什么； 服过何种药物，其剂量、用法、时间、 效果与反应等，均应问清。
5．一般情况
包括发病以来病人精神状态、饮食、 睡眠、大小便情况、体力、体重的变化。
3.现病史举例
主 诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身 皮肤散在瘀点，以四肢为甚,伴有牙龈出血， 无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无 头晕、乏力，未就诊及治疗。今天仍有出 现新鲜瘀点，为进一步诊治收住院。发病 以来，食欲、睡眠尚正常，大、小便未见 异常。
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4.过去史（past history）
过去史是指病人从出生至这次发病为 止的健康状况。 1.既往健康状况 2.曾患过的疾病(包括各种传染病) 特别是与现病有密切关系的疾病 3.外伤手术史 4.预防接种史 5.过敏史(药物、食物及环境因素等) 注意：记录一般按时间先后排列。
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包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录 过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正 确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用 不当或过量而致的毒性反应。

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答案：1.B 2.B 3.ABC 4.ABCDE

3.均写阴性结果。
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1. 呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困难，畏寒、发热、盗汗。
2.循环系统：心悸、胸闷、乏力、心前区 疼痛、水肿、腹水、心脏疾病、高血压 病史。
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3. 消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、 腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、 黄疸等。 4. 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、 排尿困难、尿失禁、夜尿增多、颜面 水肿。
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5. 造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮 肤出血点、瘀斑、血肿、淋巴结肿大、肝脾肿 大。
6. 内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕 热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭 经。
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7. 神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言 障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、 定向力障碍、情绪异常。 8. 肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸 形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力或震颤。
1．起病时情况
包括起病的地点环境、时间 (年、月、日、时)、起病急缓、原因及 诱因。这些均与疾病的诊断有关。
2．主要症状及伴随症状
主要症状要注意其部位、性质、程度、 持续时间等特点。如腹痛，应询问腹痛的部 位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是 持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的 时间等。同时，也要注意伴随症状及其特点。
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1．对发热病人的询问，正确的是（ ） A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪 里不舒服吗？” C.“您体温上升都在下午吗？” D.“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．病史的主体部分是（ ） A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史 3. 主诉三要素是( ) A 疾病部位 B 病变性质 C 自发病至就诊的时间 D 病变的病因和诱因 E 诊治过程 4. 个人史问诊应该包括 ( ) A社会经历 B职业 C习惯与嗜好 D冶游史 E工作环境
6.婚姻史（marriage
history）
包括病人婚否，结婚年龄，配偶健康 状况，性生活情况，夫妻关系等。
1．月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜 色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经 记录格式如下：
初潮年龄
行经天数（天）
月经周期（天）
末次月经日或绝经年龄
例 :14 岁
医学课件
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系统回顾（Review of
1 呼吸系统
Systems）
2
3 4 5 6 7 8
循环系统
消化系统 泌尿系统
内分泌系统
造血系统 四肢骨骼系统 神经精神系统
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系统回顾（Review of
Systems）
1.最后一遍搜集病史资料，避免问 诊过程中忽略或遗漏的内容。
2.阳性情况写在现病史或既往史中。
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如：
发热、头痛3天，伴咳嗽、咳痰1天 反复剑突下隐痛1年，加重伴呕血、黑便2 天

主诉

1.畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、 乏力、纳差、肌酸2天。 (×) 发热、咽痛、咳嗽2天 （√）
2.气促2年，咳嗽10年，加重1周(×) 咳嗽10年，气促2年,加重1周（√)
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主诉
3.患糖尿病史1年
（×）
多尿、多饮、多食、消瘦1年 （√）

（√） 4.患慢性支气管炎 10年
加重伴发热3天。
（×）
.反复咳嗽、咳痰、气喘10年， （√）
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注意：
主诉
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3.现病史（history of present illness）
现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全 过程。如反复发作多年的慢性疾病，现又复 发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。 现病史是病史中最重要的部分，包括起病时 情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与 演变、诊治经过、一般情况。

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5.个人史（personal
history）
个人史指病人自出生至就诊时的社会经历与生 活习惯等。
1．社会经历：包括出生地、居住地区及居留时间(尤其是传 染病、地方病流行区)、居住条件、周围环境、文化程度、 经济状况等。 2．职业：包括具体工种、工作条件、劳动环境、是否接触 工业毒物及接触时间。 3．习惯与嗜好：起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟、 酒、茶嗜好及摄入量，其他异嗜物和麻醉药品等。 4．冶游史：有无不洁性生活史。
要求: 完整、准确
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2.主诉（chief complaints) 主诉是指病人感觉最主要的痛苦 或最明显的症状，应包括症状的性质 及持续的时间。
特点：
♥
♥ ♥ ♥ ♥ ♥ 主要症状（或体征)＋ 持续时间 简明扼要（一般不超过20个字） 症状按时间先后顺序排列 与现病史和诊断相呼应 突出四要素：部位、性质、程度、时间 用患者的语言描述，而不是诊断用语
主要症状特点举例
诱因 性质
部位
主要症状
缓解方式
行走时突感心前区疼痛， 呈压榨性。经舌下含服 硝酸甘油或停止活动后 3～5分钟疼痛可以缓解。
持续时间
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3．病情的发展与演变
自疾病发生后，病情是呈进行性还是间 歇性?是逐渐加重还是反复发作?缓解与加重的 因素是什么?主要症状如何发展或变化?又出现 哪些症状或表现?这些应仔细询问清楚。
♠
临床上相当部分的疾病通过问诊就可确定， 如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 忽视问诊，必然使临床资料不全，病情了解 不够详细，可造成误诊或漏诊。
对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者深入 细致的问诊尤为重要。
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问诊的方法
♠ ♠ ♠ ♠ ♠ ♠ 选择安静的环境 医生态度严肃、和蔼 问诊语言通俗易懂 医生有目的询问，避免诱导 重视、围绕主诉 危重患者扼要询问，抢救为先
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问诊的方法与技巧

要有高度的同情心和强烈的责任感


要语言通俗，防止暗示
要全面了解，重点突出


要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况
对危重病人不能按常规状态进行

要善于应对特殊情况和特殊病人
诱问
连问 例：1)你没有恶心，是吗?(诱问) 2)你的左胸痛放射至左手指尖吗?(诱问) 3)你为什么要暴饮暴食？(责问) 4)饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐 痛，还是钝痛?(连问)