医疗机构病历管理规定

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医疗机构病历管理规定版

9.2违规行为包括但不限于以下情况：
（1）未按规定收集、整理病历资料；
（2）未按规定使用、保管病历；
（3）未按规定查阅、复制病历；
（4）未经授权修改、更正病历；
（5）泄露患者隐私。
9.3对违规行为的处理措施包括：
（1）批评教育；
（2）经济处罚；
（3）暂停或取消处方权；
（4）追究法律责任。
九、病历管理培训与宣传
7.3电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）用户身份认证，确保病历信息只能由授权人员访问；
（2）数据加密，保护病历信息在传输和存储过程中的安全；
（3）操作审计，记录用户在系统中的所有操作，便于追踪和审计；
（4）定期备份，确保病历信息的完整性和可用性。
7.4医疗机构应尊重患者隐私，严格遵守以下规定：
（1）未经患者同意，不得泄露患者病历信息；
十二、病历管理规定的修订与更新
13.1随着医疗业务的发展和管理要求的变化，医疗机构应适时修订和更新病历管理规定。
13.2修订和更新病历管理规定时，应充分征求医务人员和患者的意见，确保规定的合理性和可行性。
十三、病历管理规定的施行
14.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
十八、病历管理规定的施行日期
19.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
19.2医疗机构应确保病历管理规定的宣传、培训和实施到位，保障医疗质量和患者权益。
11.2自查内容包括病历的收集、整理、保管、查阅、复制、修改、更正、销毁和归档等环节是否符合规定。
11.3评估结果应作为医疗机构质量管理和持续改进的依据。
十一、上级卫生行政部门的监督与检查

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。

第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。

第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。

第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。

第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。

第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。

第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。

第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。

第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。

第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。

第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。

第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。

第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。

第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。

第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。

第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。

第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。

第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。

第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。

第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。

第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。

第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定更新日期：2009-6-16 10:40:39索引号：530622-000344-20090616-0003名称：医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

2024最新病历管理规定

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

国家病历管理规定

4.7医疗机构应当制定病历信息管理系统的应急预案，确保系统故障时病历数据的安全和恢复。
4.8医疗机构应当对病历信息管理系统进行定期的安全评估和漏洞修复，防止病历信息泄露。
4.9医疗机构工作人员在病历信息管理系统中操作时，应当严格遵守操作规程，防止误操作导致数据丢失或泄露。
4.10医疗机构应当建立病历质量评价和反馈机制，定期对病历质量进行审查，发现问题及时整改。
7.1医疗机构应当加强病历管理信息化建设，运用现代信息技术提高病历管理的科学性和先进性。
7.2医疗机构病历管理系统应当实现与区域卫生信息平台的对接，促进医疗信息资源共享。
7.3医疗机构应当制定病历数据的标准和规范，确保病历数据的准确性和一致性。
7.4医疗机构应当利用大数据、云计算等技术，开展病历数据的挖掘和分析，为临床决策提供支持。
6.4病历管理人员应当具备以下条件：
（1）熟悉相关法律法规和病历管理业务；
（2）具有良好的职业道德和保密意识；
（3）具备一定的计算机操作能力，能够熟练使用病历信息管理系统；
（4）具备处理突发病历管理事件的能力。
六、病历管理与人员培训（续）
6.5医疗机构应当建立病历管理人员的岗位职责和操作规程，明确其在病历管理中的权利和义务。
3.3医疗机构应当允许患者及其代理人查阅、复制病历，并提供便利条件。
3.4病历涉及患者隐私的部分，医疗机构及其工作人员应当予以保密。
四、病历管理与监督
4.1医疗机构应当建立健全病历质量管理控制体系，提高病历质量。
4.2医疗机构应当加强对病历书写、保存、使用和管理的培训和考核。
4.3医疗机构应当接受卫生健康行政部门对病历管理工作的监督检查。
十三、病历管理的宣传与教育
13.1医疗机构应当加强对病历管理政策的宣传，提高社会公众对病历管理的认识和理解。

医疗机构病历管理规定(6篇)

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定
卫医发〔2002〕193号各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。此规定业经2002年7月19日部务会讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。卫生部中医药局二○○二年八月二日
病历复印B
• 第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门 (急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 • 第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
• 第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
• 第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管 • 第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： • (一)患者本人或其代理人； • (二)死亡患者近亲属或其代理人； • (三)保险机构。
• 第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 • 第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 • 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。

第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。

第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。

第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。

第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。

第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。

第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。

第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。

第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。

第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。

第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。

第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。

第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。

第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。

(最新)医疗机构病历管理规定

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。

（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。

（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。

医疗机构病历管理规定(2019修订)_规章制度_

第九条住院病历应当包括患者基本信息、入院记录、病程记录、检查检验结果、手术及麻醉记录、护理记录、出院记录等。
第十条医疗机构应当采取措施，确保病历在收集、整理过程中的真实性、完整性和准确性。
第十一条医务人员书写病历，应当符合医学规范和医疗质量要求，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第十二条医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评估和检查。
第七十五条医疗机构在病历电子化管理中，应当依法配合卫生健康行政部门和其他有关部门的信息公开、数据统计和监督检查等工作。
第七十六条医疗机构及其医务人员在病历电子化管理中，违反本规定，涉及犯罪的，应当移交司法机关依法追究刑事责任。
第七十七条医疗机构应当建立健全病历电子化管理的责任追究制度，对违反规定的人员进行责任追究，确保规定得到有效执行。
第七章监督管理
第三十二条县级以上人民政府卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理的监督检查，建立健全病历管理信用档案，对医疗机构病历管理情况进行记录和评估。
第三十三条医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒有关情况。
第三十四条卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构病历管理存在问题的，应当责令医疗机构立即改正；情节严重的，依法进行查处。
第七十八条医疗机构应当通过内部宣传、教育培训等方式，提高全体员工对病历电子化管理规定的认识，增强法制观念和合规意识。
第七十九条医疗机构在病历电子化管理中，应当积极借鉴和采用国内外先进的管理理念和技术，不断提升病历管理的科学性和先进性。
第八十条本规定的具体实施细则，由国务院卫生行政部门负责制定。
第六十六条医疗机构应当制定电子病历的应急预案，对电子病历系统发生故障或者遭受攻击时，能够迅速采取措施，保障医疗活动的正常进行。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，保障病人合法权益，维护医疗安全，制定本规定。

第二条医疗机构病历是医生和病人之间交流的重要工具，记录了病人的诊疗过程和医生的诊疗决策，具有重要的诊疗、管理和法律意义。

第三条医疗机构应当依法认真执行《中华人民共和国病人权益保护法》，保障病人的个人信息和隐私权利。

第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历管理程序，保证病历质量和安全，对病历进行全过程管理。

第二章病历书写规范第五条病历必须按要求完成，不得未经医生本人签名或盖章。

第六条病历应当记录患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等内容。

第七条病历必须书写清晰，面积充足，不能有涂改、删改、超龄、超时的情况。

第八条病历中的医疗术语和缩略语必须符合标准规范。

第三章病历整理归档第九条医疗机构应当以患者为中心，专人负责病历管理，实行全员质量管理。

第十条患者病历应当按病种、科室、时间等分类整理，每份病历应当标明诊断名称、就诊日期、医生姓名等信息。

第十一条医疗机构应当建立病历档案室，专人负责病历的收集、整理、归档和保管。

第十二条病历档案室要求干燥、通风、安全、统一管理，病历必须进行二级封存，实行安全存储。

第四章病历查阅、复印和篡改第十三条医生在诊疗过程中应当及时查阅患者历史病历，全面了解患者病情。

第十四条患者有权查阅自己的病历，医生有义务向患者讲解病历内容和诊疗过程。

第十五条患者要求复印自己的病历，医疗机构应当予以协助，但不得超出法律规定的范围。

第十六条病历不得随意涂改、删改、塞改，如需修改必须按规定程序办理，经签名或盖章方可生效。

第五章病历归还和销毁第十七条患者出院、转院或死亡后，病历和诊疗有关的医学文献等应当及时归还患者或其合法代理人。

第十八条医疗机构应当根据法律规定和管理要求，定期销毁过期病历和医学文献等。

第六章法律责任第十九条对于病历管理方面的违法行为，依照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。

医疗机构病历管理规定(2024年版)

医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。

特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。

3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。

病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。

5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。

6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。

7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。

三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。

b. 及时书写，确保病历内容的时效性。

c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。

d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。

2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。

b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，加强医疗质量管理，制定本规定。

第二条本规定适用于各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

第三条医疗机构病历是医疗机构为记录患者诊断、治疗和观察情况，统计和科研分析，以及提供法律证据等目的，依据患者协议并经医务人员签名认可的纸质或电子文件。

第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的管理职责和各个环节的责任。

第五条医疗机构病历管理应遵循保密原则，患者的个人隐私应受到保护。

第六条离职医务人员不得将病历带走或私自处理。

第二章病历的内容及保存要求第七条医疗机构病历应当包括但不限于以下内容：1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等；2.主要病史，包括过去疾病史、家庭疾病史等；3.诊治过程，包括初步诊断、用药情况、手术操作过程等；4.检查和检验结果，包括各种实验室检查、影像学检查等；5.医疗情况进展记录；6.护理记录；7.医嘱记录；8.医生和护士的签名和时间。

第八条医疗机构应当建立病历的保存制度，包括纸质病历和电子病历两种形式。

第九条纸质病历的保存时间原则为：1.门诊病历：保存3年；2.住院病历：保存10年；3.重大疾病病历：保存永久。

第十条纸质病历应当妥善保管，并标明保存期限。

第十一条电子病历的保存应遵循电子文档管理相关规定，并确保数据的安全性和完整性。

第三章病历的查询和使用第十二条医疗机构内部临床医务人员可以查询并使用本机构的病历。

第十三条外部医务人员如需查询患者病历，应征得患者本人同意，并出具相关证明文件。

第十四条患者或其法定监护人可以向医疗机构查询或复印其病历，医疗机构应当提供便利。

第十五条医疗机构不得非法销售或泄露患者病历信息。

第四章违规处理第十六条医疗机构病历管理工作违反本规定的，按照有关规定给予纪律处分或行政处罚。

第十七条违规医务人员将被追究法律责任。

第五章附则第十八条本规定自发布之日起实施。

医疗机构病历管理规定范文(4篇)

医疗机构病历管理规定范文第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，提高医疗质量和安全水平，保障患者的人身安全和合法权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循科学、规范、安全、便民的原则。

第三条医疗机构病历管理的对象包括住院病历、门诊病历、急诊病历、出院记录、手术记录、病理记录等相关文书。

第四条医疗机构病历的内容应当真实、准确、完整、规范。

第五条医疗机构病历的保存时间按照国家有关规定执行。

第六条医疗机构病历管理应当确保医疗机构内部信息的保密，并依法保护患者的隐私权。

第七条在病历管理中应优先采用电子病历，逐步减少纸质病历的使用。

第八条各级卫生行政部门负责对医疗机构病历管理的监督和指导工作。

第二章病历的基本要求第九条医疗机构病历的建立应当包括以下内容：（一）患者的基本信息；（二）患者的病史、现病史和既往病史；（三）体格检查结果；（四）辅助检查结果；（五）诊断和鉴别诊断；（六）治疗方案及其实施情况；（七）护理记录；（八）患者的出院情况、医嘱和建议。

第十条医疗机构病历的书写应规范，应使用规定的病历格式，不得存在涂改、加注、删改的情况。

第十一条医疗机构病历的内容必须真实、准确、完整，写明医疗机构、医生和记录者的姓名、职称和联系方式。

第十二条医疗机构病历的纸质病历采用黑色或蓝色书写，字迹清晰、不可模糊。

第十三条医疗机构病历的图表、图片等必须与病历内容相关，必须注明来源和解释说明。

第十四条医疗机构病历的书写应当密切配合其他相关医疗记录，如化验单、病理报告等。

第十五条医疗机构病历必须保管好，防止遗失、毁损或泄露。

第三章电子病历的管理第十六条医疗机构病历管理应推动电子病历的应用，提高病历管理的效率和准确性。

第十七条医疗机构应建立健全电子病历系统，并确保其功能完善、稳定、安全。

第十八条医疗机构电子病历系统的建设和维护应符合相关技术标准和安全保密要求。

第十九条医疗机构电子病历系统应具备以下功能：（一）实现病历信息的录入、存储、检索和传输；（二）实现病历信息与其他信息系统的互联互通；（三）确保病历信息的安全性和完整性。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定为了规范医疗机构病历管理工作，保障医疗安全和医事纪律，提高医疗服务质量，特制定本规定。

第一章总则第一条为适应医疗机构发展的需要，规范病历管理工作，提高信息保密能力，保障医疗质量，制定本规定。

第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作，包括病历的记录、储存、保密和使用等方面。

第三条病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，是医疗机构质量管理和事故处理的重要参考资料。

医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整、准确和安全。

第四条病历管理应遵循法律法规的要求，保护患者隐私权，严禁泄露患者个人隐私信息。

第二章病历的记录与储存第五条医疗机构应当对每位患者建立完整的电子病历和纸质病历，并将病历的内容与患者的临床诊疗记录相符。

第六条病历应当包括但不限于如下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断、辅助检查结果、治疗方案和医嘱、病情观察和护理记录、病理、影像学、手术及麻醉记录、抢救记录、住院医嘱和出院小结等。

第七条医务人员应当认真、准确地记录患者的信息，不得随意涂改、修改病历。

如有必要修改病历，应当注明原因，并由主治医生和患者本人（或家属）签字认可。

第八条医疗机构应当建立行文规范，统一用词术语，避免文字模糊、不易理解。

第九条纸质病历应当妥善保存，按照规定进行分类、编码、整理和归档。

病历应当保存至少30年，不能丢失、损坏或泄露。

第十条电子病历的储存和保护应符合有关法律法规的要求。

医疗机构应当建立信息备份和恢复机制，确保电子病历的可靠性和安全性。

第三章病历的保密与使用第十一条医务人员必须严守医疗机构的保密规定，保护患者的隐私权，不得将患者信息透露给无关人员。

第十二条医疗机构应当建立健全病历查阅和访问制度，明确病历查阅权限和程序。

病历的查阅应当在授权的情况下进行，并记录查阅人员的信息。

第十三条病历的使用应当以医疗活动为目的，不得用于其他非法用途。

医疗机构不得将患者病历用于商业目的，不得向无关单位或个人泄露患者信息。

医疗机构病历管理规定2024年版

一、总则二、病历的建立1.病历的建立应当在患者就诊时即开始，对于门诊患者，医务人员应当根据患者提供的资料和原始诊疗记录填写相关信息；对于住院患者，患者入院时应当由主治医生或责任护士建立病历。

2.病历的建立应当真实、准确，并注明建立时间和填写人。

三、病历的内容1.病历应当包括病历首页、病程记录、医嘱、检查检验结果、手术记录、护理记录等内容。

3.病程记录应当详细记录患者的病情发展过程、治疗情况、病情变化等信息，并由主治医生签字、注明时间。

4.医嘱记录应当包括医生的诊断、治疗、用药等指示，并由医生签字。

5.检查检验结果应当详细记录患者的检查项目、结果，并由医生解读和签字。

6.手术记录应当详细记录患者的手术操作过程、麻醉方式、手术器械等信息，并由主刀医生签字、麻醉医生签字。

7.护理记录应当详细记录患者的日常护理、护理措施和效果等信息，并由责任护士签字。

四、病历的管理1.病历应当按照患者的基本信息归档，并建立相应的索引和管理系统，确保病历的安全性和可追溯性。

2.病历的管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改，并记录整改情况。

3.病历应当遵守医疗机构的保密规定，严禁将患者的病历信息外泄或用于其他非医疗目的。

4.病历的借阅应当按照医疗机构制定的规定进行，并尽量减少病历离院外借的次数。

五、病历的保存和销毁1.病历应当根据国家和地方相关规定的要求保存一定的时间，一般不少于30年。

2.病历的保存应当采用物理和电子两种形式，确保病历的安全性和完整性。

3.病历的销毁应当按照医疗机构的相关规定进行，记录销毁时间、销毁人员，并保存销毁记录。

六、病历的合法性证明1.病历作为医疗行为的证明，应根据法律和相关规定，提供给有合法权益的患者或其法定代理人。

2.对于涉及医疗纠纷的病历，医疗机构应积极配合相关部门的调查，提供真实准确的病历及相关资料。

以上是医疗机构病历管理规定的主要内容，医疗机构应按照规定加强对病历的管理，提高病历质量和安全性，保障患者的合法权益。

医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历资料包括门急诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等，均应按照规定进行保存。

2. 门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

对于涉及患者隐私的病历资料，应长期保存。

3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的环境中，确保病历的安全完整。

4. 电子病历应采用国家卫生健康委员会规定的电子病历系统，确保数据安全、信息真实、完整、可追溯。

5. 医疗机构应设立专门的病历保管部门，负责病历的收集、整理、保存、归档等工作。

6. 病历保管部门应建立健全病历保存管理制度，包括病历的登记、编号、归档、查阅、复制、封存、启封等环节。

7. 病历保存过程中，应定期进行质量检查，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

8. 对于遗失、损坏、篡改病历资料的情况，应立即报告医疗机构负责人，并按照规定及时处理。

9. 医疗机构应定期对病历保存管理情况进行总结、分析，持续改进病历管理水平，提高医疗服务质量。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。

（4）病历书写应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

2. 病历书写内容（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意书、麻醉记录、术后记录、会诊记录、检查检验报告、治疗经过、出院记录等。

3. 病历书写要求（1）门急诊病历应在就诊当日完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。

2024医疗机构病历管理规定

2024医疗机构病历管理规定2024年，中国国家卫生健康委员会发布了《医疗机构病历管理规定》，该规定对医疗机构病历管理提出了一系列要求和规范，旨在提高病历管理的规范性和有效性，保护患者的合法权益。

下面将对该规定内容进行详细介绍。

第一章是总则，明确了规定的适用范围和目的。

该规定适用于全国各类医疗机构的病历管理，包括基层医疗机构和高水平医院。

目的是确保病历质量和安全，提高医疗服务质量和效率，保护患者的合法权益。

第二章是病历书写，要求医务人员应按照规范的格式和内容书写病历。

病历内容包括个人资料、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、出院记录等，还应标明签名、时间和职称等。

同时，对特殊病种的病历书写也提出了特殊要求，如传染病病历、肿瘤病病历等。

第三章是病历保存，规定了病历保存的时间和方式。

病历的保存时间一般为30年，一些特殊病种可以延长保存时间。

保存方式包括电子病历和纸质病历两种，医疗机构应根据自身情况选择合适的保存方式，并进行备份和加密保护。

第四章是病历查询，规定了患者和医疗机构内部人员查询病历的权限和程序。

患者在提供合法证件和相关手续的情况下，有权查询自己的病历。

医疗机构内部人员也可查询患者的病历，但需要符合授权和需要的原则，并应在查询记录中予以登记。

第六章是病历抄写，规定了病历抄写的程序和规范。

病历抄写应由专人负责，抄写的内容应尽量减少差错和遗漏，并标明抄写的时间和人员。

同时，规定了电子病历的抄写和转录的要求。

第七章是病历考评，规定了医疗机构内部对病历质量的考评和监督制度。

医疗机构应建立病历考评小组，定期对医生的病历质量进行考评，并将考评结果与医生的绩效考核挂钩。

第八章是附则，对一些补充性的规定进行了说明，如数据统计、医疗机构储存病历的条件和设施等。

通过实施《医疗机构病历管理规定》，可以有效规范医疗机构的病历管理，提高病历质量和安全性，减少医疗事故的发生，保护患者的合法权益。

同时，也对医生的职业规范和道德要求提出了明确要求，促进医生的专业发展和素质提升。

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。

纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。

4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。

销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。

7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。

借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。

8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。

三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。

b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。

2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。

3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。

医疗机构病历管理规定（三篇）

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。

本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。

第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。

第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。

第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。

第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。

第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。

第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。

第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。

第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。

第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。

第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。

第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。

第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。

第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。

第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。

第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。

第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。

第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。