非心脏手术围手术期心血管疾病 评估与治疗

术前应使用利尿剂及扩血管药纠正心衰，一周后再行手术较 理想； 使用利尿剂者应警惕术中血容量不足。


非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(6)


心律失常：


可为器质性心脏病的表现，常为围手术期心脏并发症的信号； 无器质性心脏病者的室早不应视为心脏并发症的危险因素； 产生心律失常的基础心脏病与心脏并发症的关系较心律失常本身与心脏并发 症的关系更为密切； 室性心律失常： 器质性心脏病者的室早或非持续性室速与不良心脏结果无 关，无证据显 示对此预防性用药的必要性； 心房纤颤： 心室率控制良好的慢性房颤，无需在术前复律治疗，只需术中及术后加 强监护； 室上性心动过速： 既往有过室上性心动过速者，术后易复发；洋地黄可用于治疗，但预防 性用洋地黄的获益缺乏相关数据；鉴于洋地黄的毒副作用，不再常规预 防性应用；

所有先心病患者，接受手术前均应给予抗生素，以防 并发感染性心内膜炎；
心功能Ⅱ级左向右分流者：如房缺、室缺、动脉导管 未闭者手术风险并不增加；

非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(13)


先天性心脏病
以下情况手术风险大，应尽量改善心功能或行畸形矫治手 术后再考虑非心脏性外科手术：
畸形较重；
施行非心脏外科手术的主要风险是心衰、心律失常、栓塞及感染性心 内膜炎；
心功能Ⅱ级以下，且没有风湿活动及心律失常者手术风险较低；

心功能Ⅲ、Ⅳ级者手术风险增加，应在心功能改善后再行外科手术；
重度主动脉瓣及二尖瓣狭窄者应先行瓣膜纠治手术，再行非心脏外科 手术；

有风湿活动者，应在风湿活动控制2-3个月后再考虑外科手术；


肺源性心脏病：
主要危险为：肺炎、肺不张及心力衰竭； 所有患者术前应进行肺功能检查； 心肺功能代偿较好者，可以耐受较大的手术； 吸烟的患者至少应戒烟两周左右再行手术，以减少发生肺 部并发症；
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(10)


肺源性心脏病：
有下列异常者手术风险较大：
最大通气量小于预测值的50%； 动脉血CO2分压异常升高；
用力肺活量比值小于0.5；
最大呼吸中段流速小于0.6L/min; 肺活量小于1L;心电图异常； 动脉血氧分压小于50mmHg； 使用支气管扩张剂后上述指标无明显改善；
核素肺通气灌注扫描异常。
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(11)


人工心脏瓣膜：
多数患者需要长期抗凝治疗以防血栓； 围手术期需要停用抗凝药以防术中或术后出血；
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(8)


缓慢性心律失常：
以下情况需在手术前保护性安装临时或永久起搏器：
有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞；


双束支阻滞；
既往有阿斯综合征者； SSS伴晕厥、黑蒙或频繁长间歇心脏停搏者。
在紧急时来不及安装起搏器，则可用阿托品、 异丙肾等提高心室率
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(9)

择期手术：
外科情况危及生命，非手术不能解决，但并非紧急。如： 恶性肿瘤，应充分准备后尽早手术。

一般手术：
外科情况属一般慢性病，或可用非手术治疗解决。此时， 宜多考虑心脏状况，心脏病较重者选择不做手术或延迟手 术。
外科手术类型与围手术期心血管并发症的风险

高度危险性手术（心梗或心源性死亡率常＞5%）：
非心脏手术围手术期心血管疾病 评估与治疗
心血管病患者接受非心脏外科手术的风险

已有心血管疾病对手术带来的风险 外科手术对心血管疾病的影响 麻醉对心血管疾病及手术的影响
外科手术的类型与心血管并发症的风险

紧急手术：
外科情况不迅速处理可能危及生命。比如：内脏急性穿孔、 大出血、主动脉瘤破裂等。此时，不必太考虑心脏的状况， 应尽快施行手术。

轻重度高血压，且无靶器官损害者接受非心脏外科手术风险很小； 一般无需推迟手术日期； 术前有严重高血压者，围手术期发生心梗和心衰的风险增加，应 在术前有效控制血压； 术前服用利尿剂类降压药物者，应警惕术中出现血容量不足。可 在术前适当补液。


非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(4)


瓣膜性心脏病
心功能差；
大量右向左分流； 严重肺动脉口狭窄；
重度肺动脉高压伴发绀者；



非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(7)

缓慢性心律失常：
房室传导阻滞： 无症状的一度或二度房室传导阻滞及病态窦房结综合征 ，
一般可耐受手术，但在麻醉及手术过程中防止刺激迷走神
经而出现三度房室传导阻滞或心脏停搏； 右束支传导阻滞：
心功能良好者，手术不增加风险；
完全性左束支传导阻滞： 常发生于较严重的心脏病，需引起注意。
主动脉大血管手术； 外科血管手术； 急诊大手术，特别是老年人危险性更大； 预计手术时间长伴体液转移较多或失血量大的手术

中度危险性手术（心梗或心源性死亡率常1-5%）：
胸腔或腹腔内手术； 颈动脉内膜切除术； 头颈部手术； 矫形外科手术； 前列腺手术等。

低度危险性手术（心梗或心源性死亡率常＜1%）：
内镜检查和手术； 白内障手术； 浅表组织活检术； 乳腺手术等。
非心脏外科术前心血管疾病危险性 评估与处理
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(3)


原发性高血压：
与血压正常者比较，高血压患者围手术期并发症风险增加； 风险主要原因是这些患者可能合并CHD、心功能不全、肾功能 不全等异常；
心脏瓣膜（包括人工瓣膜）病患者需在手术前给予抗生素以预防感染 性心内膜炎的发生。
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(5)


充血性心力衰竭：
充血性心力衰竭是围手术期危险的重要因素，心功能越差死 亡率越高；
心衰得到满意控制的患者术后发生肺水肿的风险仍然很高；


心衰未得到控制者，则围手术期死亡危险性高达15%；
于术前4天起停用华发林，使INR从2-3降到1.5以下；
发生栓塞的高危人群，应在围手术期停用华发林，改应用 肝素，在术前6小时停用肝素，术后至少12小时后恢复使 用肝素。
非心脏外科术前心血管疾病危险性评估与处理(12)


先天性心脏病：
先心病患者接受非心脏手术的主要风险： 并发感染性心内膜炎； 出血； 低氧血症； 反常体循环栓塞。