d肺部感染治疗的临床思维
肺部感染抗菌药物治疗的临床思维
肺部感染抗菌药物治疗的临床思维[摘要]：肺部感染抗菌药物治疗是临床最常见也最复杂的问题之一。
在应用抗菌药物之前临床医师必须掌握肺部感染的特点如病原体、耐药性、病情轻重和病人的特点如一般情况、伴发症、伴随用药、过敏史以及必须掌握抗菌药物的特点如药物分类、药物作用机制、药代学、不良反应、相互作用等。
而在具体应用抗菌药物时还应选择适当药物调整剂量、决定剂型、给药途径和给药间隔，考虑疗程长短、观察疗效和不良反应、分析影响疗效的因素。
[关键词]：肺部感染抗菌药物临床思维肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染，由多种病原体引起，是临床医生最常见的问题之一。
合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。
合理用药以有效、安全和经济为目的，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。
一、肺部感染抗菌药物治疗思维的基础肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前必须掌握肺部感染特点、病人特点和抗菌药物特点三个方面。
（一）肺部感染的特点肺部感染的特点主要包括病原体、耐药性及病情轻重等。
1．病原体的估计首先要正确全面的采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、基础疾病及正接受什么治疗。
例如社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、病毒等；而医院获得性肺炎常见革兰氏阴性杆菌、金葡菌、真菌感染。
儿童病毒和支原体感染比成人多见。
从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。
喜生食鱼虾要想到肺吸虫；酗酒误吸者可能厌氧菌感染。
生活在阴暗、潮湿环境易患肺结核；堆放谷物霉草的环境易得霉菌感染。
肺部基础病变如支扩合并感染多是革兰氏阴性杆菌尤其绿脓杆菌常见；肺结核空洞可合并曲菌感染。
全身疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金黄色葡萄球菌感染；器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、肿瘤化疗等全身免疫机制受损者易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染；脑血管意外、牙龈炎、鼻窦炎常并发肺部厌氧菌感染。
肺部感染临床路径
肺部感染临床路径一、肺部感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。
社区起病、免疫缺陷（包括HIV感染、粒细胞缺乏、肿瘤及放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂）的肺炎患者，或者在院期间发生医院获得性肺炎（包括呼吸机相关肺炎）(ICD-10：J98.414) （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）I. 免疫缺陷状态，包括HIV感染、粒细胞缺乏、肿瘤及放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂。
II.医院获得性肺炎定义为住院≥48小时后在医院内发生的肺炎；呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。
III.临床诊断依据同社区获得性肺炎：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。
（2）发热。
（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。
（4）外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
但需要注意：（1）咳嗽、脓痰是肺部感染主要症状，但可能因咳嗽反射受抑制而不明显；在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。
（2）在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患者中，发热或白细胞升高等表现可不明显。
（3）肺实变体征和（或）啰音的诊断意义较小。
IV. 胸部影像学检查新出现或进展的肺部浸润性病变。
符合以上I+II+III中任何1项和（或）IV，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
应当注意的是，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性；正压通气模式对胸部影像学可能产生影响；接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性，可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会感染学组，2018年版），《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年版）1.支持、对症治疗。
抗感染临床药师的临床思维
2.2作为抗感染专业的临床药师，临 2.2作为抗感染专业的临床药师，临 床思维不应仅局限在抗感染药物上。
必须经常监测病人的能量代谢，并根据监测结果实施营养 支持。有资料表明:感染时，能量、氮量比原需要量增加 10％～30％，伴发热时，体温每升高1℃，再增加能量消 耗10％，然而，感染病人的病情是不断变化的，能量代谢 也随之而变化。 再如，组织血流灌注不足，还会致使组织缺氧，导致厌氧 菌的感染并且降低组织中药物浓度，因此增加重要脏器的 血流灌注，维持其正常功能对抗感染意义重大 。
三.应具备护理的专业思维
护理人员在临床药学工作中有着不可忽视的作用， 她们不仅是药物治疗方案的最终执行者、病人用 药前后的监护者 同时也是病人标本的采集者，并曾一度承担着部 分临床药学工作，与其密切配合、相互学习必将 提高抗感染的效果
如对肺部疾病患者：经常督促患者排痰引流，利 于康复；清洁口腔后，咳痰时应取深部咯出之痰， 咳痰后应及时送检及反复痰检的意义，取得病人 的理解、配合。 在对病人进行用药教育时，除针对本次病情提供 咨询服务，提高用药依从性外，还应提供全程化 的用药相关的教育，如：生活中不可随意应用抗 菌药物、尽量不食用可能含有激素、抗菌药物的 食品等，使病人拥有一定的用药常识和健康的饮 食、卫生习惯。
耐药菌的筛选、传播应使我们清醒地认识到抗感 染目的的实现，尚有赖全社会的理解、支持，因 此，还应尽可能地利用一切机会针对健康人群加 强抗感染用药的教育，如进入社区、老年大学， 同时加强与媒体的合作进行宣传。
总之，感染性疾病诊疗技术的发展,以及细菌耐 药趋势的增加,使得感染性疾病的治疗已不再仅仅 是药物本身抗菌效果的简单概念,而必须从医、药、 技、政、食多个角度认真分析临床病例和药物等 多方面因素
最后，还应清醒地意识到药敏试验仅仅是体外结 果，体外耐药则体内也耐药，体外敏感则体内不 一定敏感。 临床根据药敏结果选药时，一定要考虑到药物在 体内的分布情况。据药效动力学、药代动力学知 识和病人的实际情况选择合适的品种、剂型、恰 当的剂量、疗程和用药间隔，确保既杀灭致病菌， 又尽可能保护正常细菌微生态，既治愈疾病，又 不至于筛选出耐药菌株。
肺部感染病例分析报告范文
肺部感染病例分析报告范文引言肺部感染是一种常见而严重的疾病，它可以由多种原因引起，包括病毒、细菌和真菌感染。
肺部感染病例的分析对于了解疾病的流行病学特征、传播途径和治疗方法具有重要意义。
本文将以一个肺部感染病例为例，进行分析和讨论。
病例描述该病例是一名30岁女性，主诉发热、咳嗽和呼吸困难已有一周时间。
病人没有旅行史，也没有接触有感染症状的人。
体格检查发现病人有呼吸急促和肺部听诊有湿啰音。
实验室检查显示白细胞计数和 C-反应蛋白水平升高。
分析与讨论根据病例的描述，我们可以初步推断该病人可能患有肺部感染。
下面将从病因、传播途径和治疗方法三个方面对该病例进行分析和讨论。
病因分析肺部感染的病因多种多样，常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
根据病人的临床表现和实验室检查结果，我们可以初步排除真菌感染的可能性，因为真菌感染往往病程较长，且一般不会引起明显的白细胞计数升高。
因此，我们可以将病因进一步缩小至细菌和病毒。
传播途径分析肺部感染的传播途径多样，包括空气飞沫传播、直接接触传播和血液传播等。
根据病例的描述，该病人没有接触有感染症状的人，因此直接接触传播的可能性较低。
另外，病人没有旅行史，排除了血液传播的可能性。
综合考虑，我们可以初步判断该病例可能是通过空气飞沫传播而感染的。
治疗方法讨论针对该病例的治疗方法应综合考虑病因和临床症状。
如果确定该病例为细菌感染引起，应尽早使用抗生素治疗。
根据抗生素敏感性试验结果选择合适的抗生素。
如果确定该病例为病毒感染引起，目前尚无特效药物可用，主要采取对症治疗措施，如退热药和咳嗽药等。
另外，对于症状较重的病例，可能需要住院治疗并进行辅助氧疗。
结论肺部感染是一种常见且严重的疾病，及时准确地分析和诊断对于病人的治疗和康复至关重要。
本文以一个肺部感染病例为例，从病因、传播途径和治疗方法三个方面对其进行了分析和讨论。
通过该病例的分析，我们可以更好地理解肺部感染的特征和处理策略，为临床医生提供参考和指导。
《肺部感染》PPT课件
国际合作与交流
加强与国际社会的合作与交流，共同应对肺 部感染的挑战。
05
肺部感染的案例分析
Chapter
典型病例介绍
病例1
一位65岁男性，长期吸烟，因咳 嗽、咳痰和呼吸困难入院，经检
查确诊为肺炎链球菌肺炎。
病例2
一位3岁儿童，因上呼吸道感染 后持续咳嗽、气促，诊断为腺病
尿等治疗。
呼吸衰竭
对于并发呼吸衰竭的患者，需保持 呼吸道通畅，同时给予氧疗或机械 通气。
脓胸
对于并发脓胸的患者，需及时引流 脓液，同时给予抗生素治疗。
04
肺部感染的预防与控制
Chapter
预防措施
保持个人卫生
经常洗手，避免用手触摸口鼻 眼等部位，咳嗽或打喷嚏时用 纸巾掩住口鼻，并妥善处理用
过的纸巾。
腺病毒肺炎多发生于儿童，症状包括咳嗽、气促、高热等。解析：腺病毒可通过接触传播 和飞沫传播，预防措施包括勤洗手、避免接触患者等。
病例3讨论
吸入性肺炎通常由异物吸入引起，症状包括咳嗽、气促、呼吸困难等。解析：对于有吞咽 功能受损的患者，应加强护理和观察，预防吸入性肺炎的发生。
临床经验总结
对于肺部感染患者，应根据其症状和体征进行诊断和治 疗。
进行血常规、血沉、C反应蛋白 等检测，了解感染程度和类型。
诊断标准
01
临床表现
患者出现咳嗽、咳痰 、胸痛、呼吸困难等 症状，部分患者可伴 有发热。
02
实验室检查
白细胞计数升高，中 性粒细胞比例增加， 血沉加快，C反应蛋 白升高。
03
影像学检查
X线胸片或CT显示肺 部炎症性病变，如斑 片状阴影、磨玻璃样 改变等。
临床药学教学方法改革探索
复旦大学附属中山医院肺科 复旦大学附属中山医院药剂科 复旦大学药学院药理教研室 蔡映云 吕迁洲 程能能
1
传统临床药学教学方法
理论教学——课堂、教师、教科书 实习教学论联系实际 2、药学结合临床 3、培养学生自学能力 4、提高学生的主动性
3
教学改革方法
16
11
举例：肺部感染抗生素治疗临床思维讨论
1、思维基础 （1）病原体：感染部位、获得场所（院内院外）、宿主 （基础疾患、免疫状态）、培养结果（采 样方法、培养条件、质控）。 （2）耐药性：病原体、抗菌谱、耐药试验、治疗反应。 （3）病人：身高体重、年龄性别、妊娠哺乳、肝肾功能、 血象、凝血机制。 （4）药物：作用机制和分类、药代动力学、不良反应、 相互作用。
1、模拟药店现场 2、以问题为中心教学（PBL） 3、提供系列病例，当堂问答 4、药物治疗临床思维讨论会 5、药学教学查房和会诊
4
一、模拟药店现场
1、对象：药学生、社会药房药师 2、目的：药店工作能力 3、方法： （1）布置自学：某类药或某种症状或疾病的处 理知识 （2）备课：准备有代表性的问题和正确答案 （3）模拟：老师扮患者或家属，学生扮药师 （4）过程：老师问，学生答，专家点评
8
三、提供系列病例，当堂问答
1、对象：药学生、医学生、药师、医师 2、目的：系统传授药物治疗有关的临床和药学 知识 3、方法：准备一系列病例资料，根据教学大纲 的要求顺序排列，包括发病机制、临床表现、 诊断、鉴别诊断、药物治疗等。药物治疗中包 括适应征、禁忌征、药物选择、剂量、给药途 径、疗程、观察疗效、不良反应、相互作用、 影响疗效因素等。每个病例提供一组多选题或 单选题，学生当堂回答，教师根据回答情况辅 导解释。
拓展临床思维,提高难治性肺炎的诊断水平
个确切的定论， 多数学者认为临床上针对感染虽
然 采取 了全面 的通 常 有效 的措 施 （ 括 应 用 了较 好 包
的药物）但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎 ， 为难 治性 肺 炎 。难 治 性 肺 炎 多 与 医 院 获 得 性 肺 炎
助检查 给 临床 提 供 的信 息 有 限 ：微 生 物 学 、 理 学 病 等学科 与 临床相 关 学科 发 展 不 平 衡 ， 床所 提 供 的 临
［ 作者简介 ］ 胡成平 （９ ９ ） 女（ １５ ， 汉族 ） 湖北省武 昌市人 ， ， 教授 ， 博士生导师 。主要从事呼吸系统疾病诊 断与防治研究 ， 在呼吸系统感染 性疾病的诊断 、 鉴别诊断 、 治疗 、 病原学 、 生物被膜形成 与细菌耐药机制 、 真菌易感机制等方 面有较深造诣 。参 与《 中国禽流 感诊疗方法》 制定 ， 并参加编写 中国第一部系统论述禽流感 的专著《 人感染高致病性禽流感 》 。参与 国家 ８ ３ ６ 计划课题 （ 横向 课题 ， 编号 ： ０ Ａ ０ ｚＡ ） ２ ６ Ａ ２４ ９ 常见重症肺部细菌感染的病原学和耐药基 因检测芯片 的开发研究 。先 后承担 国家 自然科 学基 ０ 金及 省科委 、 省卫生厅科研课题 １ 项 。主编、 ４ 副主编 、 参编著作 ２ ， ０部 发表第一作者及通讯作者论文 １６篇 。 ３ ［ 通讯作者］ 胡成平 Ｅｍａｌｈ ｃｅ ｇ ２ ＠ｙｈ ｏ ｃｒ． ｎ — ｉ ｕｈ ｎ ｐ ８ ａｏ ．ｏｎ ｃ ：
好转 ， ２周 后复查 胸部 Ｘ线 和 Ｃ 病变 影吸 收＜ 但 Ｔ，
５ ［ 。因此 ， 括而 言 ， 治性 肺炎 是常规 抗菌 药 ０／１ ９ ］ ６ 概 难 物 治疗效果 不佳 或 者延 迟 吸 收 的肺 炎 ， 它包 括 危 重 症和久 治不 愈等类 型 。
临床医学病例思维训练课件分享(1)
肝硬化病例
介绍肝硬化的病因、病理生理、 临床表现、诊断及治疗策略，强 调并发症的预防和患者教育的重
要性。
急性胰腺炎病例
展示急性胰腺炎的典型症状、体 征、辅助检查结果及治疗方案， 培养学生临床思维和急救处理能
力。
神经系统经典病例
脑梗死病例
通过病例让学生了解脑梗死的病因、病理生理、临床表现、诊断 及治疗原则，强调早期识别和溶栓治疗的重要性。
治疗方案制定
根据最终诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治 疗等。
治疗方案调整
在治疗过程中密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果最大 化。
04
经典病例分享与讨论
心血管系统经典病例
急性心肌梗死病例
通过病例展示急性心肌梗死的典 型症状、体征、辅助检查结果及 治疗方案，培养学生综合分析能
力和临床决策能力。
高血压病例
介绍高血压的诊断标准、分类、危 险因素评估及个体化治疗策略，强 调患者教育和长期随访的重要性。
心力衰竭病例
展示心力衰竭的临床表现、辅助检 查、药物治疗及非药物治疗措施， 培养学生综合运用所学知识解决实 际问题的能力。
呼吸系统经典病例
慢性阻塞性肺疾病病例
肺部感染病例
通过病例让学生了解慢性阻塞性肺疾 病的病因、病理生理、临床表现、诊 断及治疗原则。
互动交流
其他小组和教师可以对汇报内容进行提问和点评 ，促进深入交流和讨论。
教师点评与总结提升
教师点评
01
教师对每个小组的汇报内容进行点评，指出优点和不足，提出
改进意见。
总结提升
02
教师对整个实践过程进行总结，强调病例思维训练的重要性和
临床思维-呼吸系统(4+2康复)
临床思维-呼吸系统（4+2康复）1.患者，男性，78岁。
反复咳嗽、喘息20年，5年前诊断为COPD，2天前合并肺部感染入院。
目前诊断为肺源性心脏病。
首先应选用的药物是（） [单选题] *A.洋地黄B.抗生素(正确答案)C利尿剂D.糖皮质激素E.氨茶碱2.上题患者在治疗过程中应慎用镇静药，以避免（） [单选题] *A.洋地黄中毒B.双重感染C.脱水、低血钾D.诱发肺性脑病(正确答案)E.加重心力衰竭3.患者，男性，30岁，平素体健。
淋雨后发热，体温39℃，头痛，全身肌肉酸痛，咳嗽2天，咳铁锈色痰。
应考虑该患者为（） [单选题] *A.自发性气胸B.肺炎球菌性肺炎(正确答案)C.肺结核D.肺炎支原体肺炎E.支气管炎4.上题患者首选的治疗药物（） [单选题] *A.解热镇痛药B.庆大霉素C.青霉素(正确答案)D.红霉素E.头孢他定5.患者，女性，51岁。
刺激性咳嗽3月余。
胸部X线片示右肺上叶有一不规则肿块阴影。
经支气管镜检查诊为肺鳞癌。
按解剖学部位分类，该癌肿最常见的类型是（） [单选题] *A.周围型B.混合型C.边缘型D.中央型(正确答案)E.巨块型6.肺癌患者，检查时下列哪一情况与该病关系不大（） [单选题] *A.年龄在40岁以上B.刺激性咳嗽C.长期吸烟史D.持续痰中带血E.头晕(正确答案)7.肺癌患者如果患者出现右侧眼睑下垂、瞳孔缩小、额部无汗，此表现是由于肿瘤压迫了下列哪一结构所致（） [单选题] *A.上腔静脉B.副交感神经C.喉返神经D.臂丛交感神经E.颈交感神经(正确答案)8.患者男，支气管扩张病史5年。
近日病情加重，咳大量黄色脓痰。
胸部X线显示病变位于左肺下叶。
支气管扩张的早期病理改变是（） [单选题] *A.柱状扩张(正确答案)B.气管扭曲C.气管坏死D.气管穿孔E.空洞形成9.患者手指末端增生、肥厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。
该患者出现这种变化的主要原因是（） [单选题] *A.营养不良B.反复感染C.慢性缺氧(正确答案)D.睡眠不足E.运动过量10.体位引流时护士应指导患者采取（） [单选题] *A.半坐卧位B.左侧卧位，头高足低C.左侧卧位，头低足高D.右侧卧位，头高足低E.右侧卧位，头低足高(正确答案)11.患者，男性，18岁，因支气管哮喘严重发作，住院治疗。
肺部感染——精选推荐
肺部感染⾸先，在认识肺系疾病前，必须对肺部的解剖结构有初步认识，透过空间想象，脑海⾥要有肺的⾎管⾛向，肺的分叶，肺的分段，⽀⽓管的⼤概形状⾛向，甚⾄到⽀⽓管树，这样在认识疾病，以及在获取影像学检查时有较为系统的解剖观念。
如吸⼊性肺炎及肺脓肿好发于右肺上叶后段及下叶背段，⽀⽓管扩张好发于左肺⾆段等，均与解剖相关。
肺的神经调控：迷⾛神经兴奋时，⽀⽓管平滑肌收缩，内径缩⼩，腺体分泌增加和⾎管扩张；交感神经兴奋通过Β肾上腺素则引起相反的反应。
咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、呼吸困难为呼吸系统疾病最常见的症状，要了解其反应机制，特别是鉴别诊断。
接着稍微了解⼀下呼吸⽣理相关知识点：（1）⽓道阻⼒：主要存在于主⽀⽓管等⼤⽓道=推动⽓体流动的压⼒/单位时间内⽓体流量（2）弹性阻⼒：主要来源于肺泡表⾯张⼒，以顺应性反应其⼤⼩（3）肺通⽓功能相关指标（详见肺功能章节）（4）通⽓/⾎流⽐例（Va/Q）：每分肺泡通⽓量和每分肺⾎流量之间的⽐值约等于0.84。
肺部感染呼吸系统疾病最常见的，当属肺部感染，根据解剖结构可分为⼤叶性肺炎、⼩叶性肺炎及间质性肺炎、细⽀⽓管炎；根据病程分为急性肺炎、迁延性肺炎及慢性肺炎；根据病因分为细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、⾮典型病原体肺炎、寄⽣⾍性肺炎及⾮感染因素所致肺炎；根据发病场所及宿主状态⼜分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、健康护理相关性肺炎、免疫低下宿主肺炎。
在进⼊详细的认识肺炎之前，要先了解抗⽣素的使⽤原则，第⼀点，坚持抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的结合与统⼀，结合临床此点不必多说；第⼆点，熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识，包括抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动药效学、组织穿透⼒及其在肺泡上⽪衬液以及呼吸道分泌物中的浓度、不良反应与药物相互作⽤等。
举个例⼦，时间依赖性杀菌作⽤的药物如β-内酰胺类和⼤环内酯类（除外阿奇霉素）要求⾎药浓度⾼于最低抑菌浓度（MIC）的时间占给药间歇时间，即T>MIC% ⾄少达到40-50%，此类药物⼤多半衰期较短，抗⽣素后效应时间很短或⼏乎没有，因此必须按半衰期所这算的给药间歇时间每天多次规则给药，必要时可增加给药次数或延长滴注时间。