外科疾病(全科中级重点)

外科疾病诊断顺序
CPASH PLAN： C心脏、P呼吸、A腹部、S脊柱、H头部、P骨、L肢体、A动脉、N神经
烧伤
烧伤面积的估计：中国九分法：成人头部体表面积为9%，双上肢为18%，躯干（含会阴1%）为27%，双下肢（含臀部）为46%，共为11×9%+1%=100%
头部：发3、面3、颈3
双上肢：手5，前臂6,上臂7
躯干：胸腹部13,背腰部13会阴1
双下肢：臀5、大腿21、小腿13、足7
烧伤深度的估计：
1度：红斑烧伤，局部干燥、疼痛、微红而肿、无水疱
2度浅：水疱性烧伤，局部红肿明显、水疱内含黄色血浆样液体，破裂后，可见潮红创面，温度高，疼痛剧烈，不留瘢痕
2度深：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有小水泡，去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧，温度低，拔毛痛
3度：焦痂伤，局部苍白、黄褐、焦黄皮肤无弹性
烧伤分类：1970年上海全国烧伤会议
轻度：总面积在10%以下的2度烧伤
中度：总面积在11-30%之间或3度烧伤在9%以下
重度：总面积在31%-50%之间或3度烧伤面积在10-19%之间，或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：1全身情况严重或有休克，2复合伤3中重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者
特重度：总面积达50%以上或烧伤面积达20%以上
烧伤的补液：公式：伤后第一个24小时补液量：成人每1%的2.3度烧伤面积每千克体重补充胶体液和电解质液各
0.75ml，另外补充基础水分2000ml，伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半
水分：每天基本水分需要量2000ml，可用5-10%葡萄糖注射液补充
疖：常见于毛囊丰富的头面、颈、腋、背常见于体弱、营养不良、小儿就糖尿病，致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌
痈：多发于颈、背见于全身抵抗力低下和糖尿病人，致病菌为金黄色葡萄球菌
急性蜂窝组织炎：发生在皮下、筋膜、肌间及深部蜂窝疏松组织的急性化脓性感染，致病菌为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，局部理疗热敷切开引流
丹毒：是溶血性链球菌经粘膜的小裂伤侵入皮肤网状淋巴管及皮下发生感染。

好发于下肢及面部，常反复发作，可形成橡皮肿
破伤风：破伤风杆菌可产生痉挛毒素和溶血毒素，前者可引起全身横纹肌的紧张收缩和阵发性痉挛，是引起临床表现的主要毒素
破伤风初期头晕、乏力继而牙关紧闭，张口受限，吞咽不便，痉笑，顺序为嚼肌、面肌、颈项肌、腹背肌、膈肌及肋间肌
处理伤口，清除毒物来源，使用破伤风抗毒素中和游离的毒素，控制和解除痉挛，常用镇静药有安定、副醛、水合氯醛、鲁米那
手急性化脓性感染：以甲沟炎、脓性指头炎、化脓性腱鞘炎和手掌间隙感染，多见的致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见
脓性指头炎：切开应在手指侧面纵行切开，切口近端不得超过手指末节和中节交界处，亦不可做鱼口状切口
急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染的典型体征是手掌除末节外呈明显均匀红肿，皮肤极度紧张，患指呈微曲状态，稍微伸指剧痛，脓液无波动感，治疗原则是早期积极抗感染治疗，脓肿形成后及时切开引流，号召后尽早功能锻炼，抬高患手
甲状腺癌的病理类型为：
1乳头状腺癌：占70%，恶性度低，经淋巴结转移，少数血性转移至肺和骨
2、滤泡状腺癌：恶性度低，占5%-10%，主要经血循环转移至肺和骨，也可经淋巴结转移
3、髓样癌：中度恶性，占2%-5%，来源于滤泡旁细胞，可分泌降钙素，可经淋巴及血运转移
4、未分化癌：多见于老年人，恶性度高，生长迅速，可经淋巴结转移或血运转移至肺
乳头状癌生长缓慢，但经淋巴结可出现转移，滤泡状腺癌较少淋巴转移，但可出现远处转移，髓样癌常可出现淋巴结转移或血行转移，局部及周围组织浸润较重，未分化癌生长快，对周围组织气管、食管、喉返神经侵犯多见，特别是声音嘶哑时可考虑恶性高的甲状腺肿瘤
颈部转移淋巴结多沿颈内静脉分布，硬、活动或固定
乳头溢乳：无色浆液性——可见有月经期、妊早期、乳腺增生病
淡黄色血清样——多见于单纯性乳腺上皮增生症，如乳房囊性增生
血性溢乳——多见于乳管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌
急性乳腺炎采取局部麻醉，取放射状切口，以避免损伤大乳管，
乳晕下的脓肿取乳晕下弧形切口，乳房深部脓肿或乳房后脓肿，可采
用乳房下弧形切口，
乳腺癌好发于45-54岁，1:99, 5年生存率为i期80-90%2期60-70%
术后每3个月复诊1次，3—5年后每半年1次
腹外疝
腹股沟疝：分为斜疝和直疝
斜疝：从内环经腹股沟管和外环，在耻骨结节外上方皮下环突出的
为斜疝（先天因素，与鞘状突未闭或闭合不全有关）
直疝：疝囊不经过内环，而是从腹股沟三角突出的称为腹股沟直疝
（由腹壁肌肉薄弱所致,多见于老年男性，常为两侧性
疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成，疝内容物以小肠多见，其次是大网膜，滑动性疝则为盲肠、结肠、或膀胱
临床分型：可复性疝、难复性疝、坎顿性疝、绞zan性疝
疝的治疗：手术原则是疝囊高位结扎和修补薄弱点，无张力疝修补术首选
小儿斜疝只需做疝囊高位结扎和疝囊切除
成人斜疝在高位结扎后，需做修补
坎顿性疝或绞疝，应急诊手术，疝囊性高位结扎
直疝修补首选无张力疝修补术，或性MCVAY疝修补术，或将腹直肌前鞘翻转与腹股沟韧带缝合
股疝：从疝环经股管、卵圆窝在股部突出的疝，称为股疝，多检验中年经产妇，坎墩率最高，半数是绞，无张力疝修补术
阑尾炎：
阑尾腔的梗阻和细菌的存在是阑尾炎的两个主要原因
临床类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿
慢性阑尾炎以餐后和右下腹痛为主，x线钡餐灌肠可见阑尾虽充盈但排空延迟，阑尾不充盈或充盈不规则，阑尾较固定或扭曲，透视下阑尾部位有压痛
肠梗阻
根据梗阻原因分为：机械性、动力性、血运性
根据血供情况分为：无血液循环障碍，有
梗阻部位分：高位性、低位性
梗阻程度：完全、不完全发病缓急：急、慢
临床上最常见的是单纯性机械性肠梗阻
症状：腹痛、腹胀、呕吐、和停止排气、排便
X线小肠梗阻时腹中部立位片可见多个阶段的液平，平卧位库文件扩大的空肠呈鱼骨样，结肠梗阻时有结肠袋形状手术治疗：1小肠单纯：解除原因，扭转复位，或做小肠梗阻近远端肠吻合，2小肠绞：切除坏死肠段，一期吻合，3结肠完全性单纯，在梗阻近端做结肠造瘘，结肠梗阻后，在择期手术解决结肠病变，4结肠绞：坏死
肠段的切除，结肠造瘘，在择期做闭合肠瘘手术5粘连性：松解粘连，将肠排列折叠，缝合固定
胆石症
夏科三联征CHARCOT：胆绞痛、寒战、高热、黄疸
Murphy征：剑突下压痛，肝大，叩击痛，胆囊肿大
Reynold五联征：胆绞痛、寒战高热、黄疸、中毒性休克和意识障碍
手术可用胆总管切开取石T型管减压引流
血栓闭塞性脉管炎：根据缺血程度及临床表现分为三期
1、局部缺血期：患肢麻木、发凉、怕冷，轻度间歇跛行，足背或胫后动脉搏动减弱，可伴有游走性浅静脉炎
2、营养障碍期：症状加重，间歇性跛行距离缩短，患肢持续性静息痛，夜间重，患肢苍白、紫斑、皮肤干燥足背动脉搏动消失
3、组织坏死期：趾端或足发黑坏疽感染者高热
诊断：做肢体抬高实验，平卧，下肢抬高45度，不断屈踝关节，3分钟后观察足部颜色
治疗：戒烟Buerger运动：平卧，下肢抬45度2分钟后坐起下肢垂于床边，2-3分钟后再平卧，重复4，每日4次1期2期患者可做腰交感神经切除术、大网膜移植术或动静脉转流术，对3期患者做截肢术
输尿管5个狭窄：1肾盂输尿管连接处2输尿管与髂血管交叉处3输尿管与男性输精管或女性阔韧带底部交叉处4输尿管与膀胱壁外侧缘交界处5输尿管的膀胱壁内段
肾癌间歇无痛性肉眼血尿为常见症状，三联征为血尿、疼痛、肿块
膀胱癌：间歇性无痛性肉眼血尿是最常见，尿频、尿急、尿痛是晚期表现，超声检查首选、膀胱镜、尿细胞学检查、泌尿系造影、ct及MRI检查
颈椎病
分型：颈型最常见，酸痛胀及不适感为主
神经根型：颈部疼痛和上肢放射性疼痛，患侧上肢沉重无力、麻木，肌力减退
脊髓型：四肢麻木无力，双腿发紧腱，反射活跃
椎动脉型;眩晕、偏头痛、耳鸣、记忆力减退
交感神经型：颈项痛、头晕头痛心悸耳鸣、听力减退。