肺淋巴管肌瘤病 (2)课件
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肺淋巴管平滑肌瘤病 (2)优秀课件
淋巴管平滑肌瘤病
阻塞性通气功能障碍（3例），1例病重 未能做成 病理：多发的数毫米至数厘米的肺大疱， 镜下可见平滑肌增生 免疫组化：平滑肌肌动蛋白(SMA)阳性 （4例）,黑瘤杂交的单克隆抗体（HMB45）阳性（4例）,1例雌激素受体(ER)阳 性，3例孕激素受体(PR)阳性
概述
淋巴管平滑肌瘤病(lymphangioleiomyomato sis,LAM)是一种病因不明、持续发展的弥漫 性肺间质疾病。表现为不典型增生的平滑肌 细胞侵袭肺组织，包括气道、血管和淋巴管。 1937 年Von Stossel 报告首例，主要发生 在育龄期妇女。
鉴别诊断（3）
支气管扩张:囊状支气管扩张的多发含气 囊腔沿支气管树分布,分布不均,肺外围较 少,壁较厚,有时可见液平 肺间质纤维化:肺间质纤维化末期可呈广 泛蜂窝状影,但囊状影呈厚壁,形状不规则, 囊状影间纤维化明显。病变分布不均匀, 以两下肺胸膜下分布为主
一般治疗
避免怀孕或终止妊娠，停用含雌激素的 药物 避免高空飞行 积极治疗并发症：低结节,自粟粒状到中等大小的结 节或网状,呈均匀性分布 肺野中可见模糊不清的少量囊样变 淋巴管阻塞形成较多的Kerley B线 单侧或双侧胸腔积液 自发性气胸
胸部影像（2）
胸部ＣＴ和ＨＲＣＴ
肺囊肿：ＣＴ尤其ＨＲＣＴ可以明确显示出肺 囊肿,是诊断ＬＡＭ的重要手段。均匀分布于肺 的薄壁囊肿,直径在0.5～5ｃｍ,壁厚<2ｍｍ。 由于其发生率为100%,故是诊断ＬＡＭ的重要 Ｘ线表现。
淋巴管、血管及肺的小气道的平滑肌细胞不 典型增生
弥漫性终末气腔扩张的囊肿，直径1毫米至 数厘米
组织内可见一定程度的含铁血黄素,淋巴管 极度扩张和扭曲
增生的平滑肌免疫组织化学染色HMB45阳性
《肺淋巴管肌瘤病》PPT课件
临床症状 女性 呼吸困难 气胸 咳嗽 咯血 乳糜胸 胸痛 合并TSC
例数 111 104
54 45 39 37 21 11
发生率（%） 100.0 93.7 48.6 45.7 35.1 33.3 18.9 9.9
胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分
6 析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511.
HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感性和特异 性。
9
医学PPT
LAM的CT表现
10
医学PPT
双肺多发囊腔
最常见的影像学表现，其出现率为100%。 双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之间，
多数小于10mm，囊壁多小于3mm，囊壁间 组织相对正常，弥漫性分布，无分布规律。 血管位于囊腔周围，不位于中央。 随着病程进展，囊状影有增大增多趋势，部分 融合为肺大泡。
肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽 肿性疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺、 并累及单个器官。
90 %见于有规律吸烟者。CT表现为多发结节、 空洞结节和厚壁囊肿,以两上肺为甚,两下肺病
变相对轻。一定时间内结节影逐渐出现空洞并 向囊性病变进展,有别于PLAM。
病变主要位于两肺中上部。下肺及肋膈角区相
11
医学PPT
囊腔形成机制
➢ 细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶间 隔增厚形成“薄壁囊腔”
➢ 平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质 胶原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成囊腔
12
医学PPT
LAM分度
➢ 轻度：囊腔范围 < 30% ➢ 中度：囊腔范围 30% - 60% ➢ 重度：囊腔范围 >60%
肺淋巴管肌瘤病幻灯2
第6页/共27页
肺淋巴管肌瘤病 临床特征
------------------------------------------
患者：中年育龄女性 部位：肺脏 纵隔、后腹膜 下肢、肾脏
症状：呼吸困难、气胸、咯血、胸腹水、LN肿大 肺功：阻塞型 通气功能和弥散功能 障碍 预后：进行性发展，预后差，死于呼吸衰竭
3 例呈弥漫蜂窝、伴网结状肺纹理 3 例中下肺野肺纹理粗乱 1 例表现正常 1 例气胸
第3页/共27页
PLLM CT表现
------------------------------------------
4 例 囊腔密集均匀分布、囊间无肺组织 2 例小囊腔散在分布、 囊间有肺组织 1 例气胸、1 例 吸气正常，呼气像“Air Trapping” 均无纤维化、结节影、淋巴结肿大、胸水
囊腔：80%< 10 mm、壁厚1 – 2 mm 分布：两肺散在或弥漫均匀分布 中央：小叶中央动脉位于囊腔边缘 周围：囊腔之间可见正常肺组织影 并发：多发气胸、胸水、LN 肿大、TS
HRCT（-） 不能除外肺淋巴管肌瘤
第11页/共27页
肺多发小囊腔 形成机制
------------------------------------------
PLLM 病理表现
------------------------------------------
4 例可见肺小叶间质以及肺泡壁内 三管周围平滑肌细胞呈结节状增生
3 例呈束状增生、伴血管腔增大 5 例炎细胞和含铁血黄素细胞浸润
第2页/共27页
PLLM X线胸片
------------------------------------------
第4页/共27页
肺淋巴管肌瘤病 临床特征
------------------------------------------
患者：中年育龄女性 部位：肺脏 纵隔、后腹膜 下肢、肾脏
症状：呼吸困难、气胸、咯血、胸腹水、LN肿大 肺功：阻塞型 通气功能和弥散功能 障碍 预后：进行性发展，预后差，死于呼吸衰竭
3 例呈弥漫蜂窝、伴网结状肺纹理 3 例中下肺野肺纹理粗乱 1 例表现正常 1 例气胸
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PLLM CT表现
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4 例 囊腔密集均匀分布、囊间无肺组织 2 例小囊腔散在分布、 囊间有肺组织 1 例气胸、1 例 吸气正常，呼气像“Air Trapping” 均无纤维化、结节影、淋巴结肿大、胸水
囊腔：80%< 10 mm、壁厚1 – 2 mm 分布：两肺散在或弥漫均匀分布 中央：小叶中央动脉位于囊腔边缘 周围：囊腔之间可见正常肺组织影 并发：多发气胸、胸水、LN 肿大、TS
HRCT（-） 不能除外肺淋巴管肌瘤
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肺多发小囊腔 形成机制
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PLLM 病理表现
------------------------------------------
4 例可见肺小叶间质以及肺泡壁内 三管周围平滑肌细胞呈结节状增生
3 例呈束状增生、伴血管腔增大 5 例炎细胞和含铁血黄素细胞浸润
第2页/共27页
PLLM X线胸片
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第4页/共27页
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概述
淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis，LAM）是 一种罕见疾病，是一种病因不明、持续发展的弥漫性肺间 质疾病，表现为不典型增生的平滑肌细胞侵袭肺组织，包 括气道、血管和淋巴管。
我国报道的病例数较少，约100多例，其中63%为2001年以 后报告。几乎所有的LAM 病例均发生在女性，平均年龄 30-40 岁。过去认为主要为育龄期女性，但实际上，绝经 后女性也可以发病，这样的情况并不少见。
• HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感 性和特异性。
LAM的CT表 现
双肺多发囊腔
• 最常见的影像学表现，其出现率为100%。 • 双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之
间，多数小于10mm，囊壁多小于3mm，囊 壁间组织相对正常，弥漫性分布，无分布 规律。 • 血管位于囊腔周围，不位于中央。 • 随着病程进展，囊状影有增大增多趋势， 部分融合为肺大泡。
• 病变主要位于两肺中上部。下肺及肋膈
肺间质纤维化
肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊 状影呈厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化 明显。
病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。
肺间质纤维 化
肺气肿
小叶中心性肺气肿：呼吸性细支气管的肺 泡扩张，周围部分不受累，病变位于小叶 中心。
CT表现为小圆型含气低密度区，但无明 确的壁，分布不均匀，多见于上肺，囊一 般较小，多介于5-10mm之间，部分融合成 团。薄层CT上低密度区中可见小叶中央 动脉血管影。
由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常又称为肺 淋巴管肌瘤病。
病因及发病机制
雌激素 弹性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系统的不平衡 LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的
转移或前体细胞移位 近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞
TSC2/TSC1基因异常，在平滑肌过度增殖中 发挥作用
• 有人认为，LAM为TSC的顿挫型（不典型表现）。
诊断
• 育龄期年轻女性 • 原因不明的渐进性呼吸困难、咯血 • 反复气胸或乳糜胸液 • CT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴
影
出现上述情况应高度疑诊为LAM
诊断
• 肺组织病理检查：诊断困难时应作纤维支气管 镜肺活检、开胸肺活检或胸腔镜肺活检。镜下 如见到极具特点的平滑肌细胞侵袭肺小气道、 小血管和淋巴管即可确诊。
腺 瘤。 约0.1-1%（国外数据，国内为三分之一）的
TSC的病人可以见到肺部呈LAM表现。
女，39岁，结节性硬化多系统累及
组织细胞增多症
• 肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见 的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官， 最常发生于肺、并累及单个器官。
• 90 %见于有规律吸烟者。CT表现为多 发结节、空洞结节和厚壁囊肿,以两上肺 为甚,两下肺病变相对轻。一定时间内结 节影逐渐出现空洞并向囊性病变进展,有 别于PLAM。
囊腔形成机制
细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶间 隔增厚形成“薄壁囊腔”
平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质 胶原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成囊腔
LAM分度
轻度：囊腔范围 < 30% 中度：囊腔范围 30% - 60% 重度：囊腔范围 >60%
• 最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平 滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴AM患者
鉴别诊断
结节性硬化症（TSC)
结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾 病。
无性别差异。 有文献报道男性病例多于女性。 临床表现主要为：智力发育障碍、癫痫及皮脂
临床症状
例数
发生率（%）
女性
111
100.0
呼吸困难
104
93.7
气胸
54
48.6
咳嗽
45
45.7
咯血
39
35.1
乳糜胸
37
33.3
胸痛
21
18.9
合并TSC 11 9.9 胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分
析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511.
临床 & 病理
气短：细支气管壁平滑肌增生 气道狭窄 气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发 咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血 胸水：淋巴管或胸导管阻塞 + 破裂、乳糜性胸水 肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋 巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤
1981-2009年中国111例LAM临床资 料分析
LAM与TSC的关系
• 结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex， TSC)是一种多系统受累的常染色体显性遗传病， 儿童和成人均可受累，主要表现为癫痫、皮肤病 变、良性肿瘤。
• TSC和LAM均可发生TSC1或TSC2基因突变，所以 TSC的女性患者有高达1/3在肺部有LAM表现。但 一般认为，LAM并非遗传性疾病，基因突变为体 细胞突变。
女，52岁，LAM患者
女，36岁，LAM患者
患者，女，34岁，急性呼吸困难
双肺网格状改变
• 由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈 网格状改变。
• 此征象多见于双肺下叶基底段，肺尖报道 少见。
女，38岁，急性呼吸困难，LAM病史3年
双肺斑片状密度增高影
• 原因： 肺小静脉狭窄阻塞 淤血、破裂、出血 含铁血黄素沉积
• 表现： 双肺斑片状密度增高影，边界欠清楚
女，36岁，LAM患者，左肺移植术后10个月
乳糜性胸水
双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾 病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋 白含量明显高于正常，可确诊。在CT图像 上与其他类型的胸水无法鉴别。
乳糜性胸 水
肺外表现
• 肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性 越大。
病理
基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其 周围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。
组织内可见一定程度的含铁血黄素。 免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性
的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有 诊断价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通 常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。 LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。
淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis，LAM）是 一种罕见疾病，是一种病因不明、持续发展的弥漫性肺间 质疾病，表现为不典型增生的平滑肌细胞侵袭肺组织，包 括气道、血管和淋巴管。
我国报道的病例数较少，约100多例，其中63%为2001年以 后报告。几乎所有的LAM 病例均发生在女性，平均年龄 30-40 岁。过去认为主要为育龄期女性，但实际上，绝经 后女性也可以发病，这样的情况并不少见。
• HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感 性和特异性。
LAM的CT表 现
双肺多发囊腔
• 最常见的影像学表现，其出现率为100%。 • 双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之
间，多数小于10mm，囊壁多小于3mm，囊 壁间组织相对正常，弥漫性分布，无分布 规律。 • 血管位于囊腔周围，不位于中央。 • 随着病程进展，囊状影有增大增多趋势， 部分融合为肺大泡。
• 病变主要位于两肺中上部。下肺及肋膈
肺间质纤维化
肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊 状影呈厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化 明显。
病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。
肺间质纤维 化
肺气肿
小叶中心性肺气肿：呼吸性细支气管的肺 泡扩张，周围部分不受累，病变位于小叶 中心。
CT表现为小圆型含气低密度区，但无明 确的壁，分布不均匀，多见于上肺，囊一 般较小，多介于5-10mm之间，部分融合成 团。薄层CT上低密度区中可见小叶中央 动脉血管影。
由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常又称为肺 淋巴管肌瘤病。
病因及发病机制
雌激素 弹性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系统的不平衡 LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的
转移或前体细胞移位 近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞
TSC2/TSC1基因异常，在平滑肌过度增殖中 发挥作用
• 有人认为，LAM为TSC的顿挫型（不典型表现）。
诊断
• 育龄期年轻女性 • 原因不明的渐进性呼吸困难、咯血 • 反复气胸或乳糜胸液 • CT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴
影
出现上述情况应高度疑诊为LAM
诊断
• 肺组织病理检查：诊断困难时应作纤维支气管 镜肺活检、开胸肺活检或胸腔镜肺活检。镜下 如见到极具特点的平滑肌细胞侵袭肺小气道、 小血管和淋巴管即可确诊。
腺 瘤。 约0.1-1%（国外数据，国内为三分之一）的
TSC的病人可以见到肺部呈LAM表现。
女，39岁，结节性硬化多系统累及
组织细胞增多症
• 肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见 的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官， 最常发生于肺、并累及单个器官。
• 90 %见于有规律吸烟者。CT表现为多 发结节、空洞结节和厚壁囊肿,以两上肺 为甚,两下肺病变相对轻。一定时间内结 节影逐渐出现空洞并向囊性病变进展,有 别于PLAM。
囊腔形成机制
细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶间 隔增厚形成“薄壁囊腔”
平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质 胶原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成囊腔
LAM分度
轻度：囊腔范围 < 30% 中度：囊腔范围 30% - 60% 重度：囊腔范围 >60%
• 最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平 滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴AM患者
鉴别诊断
结节性硬化症（TSC)
结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾 病。
无性别差异。 有文献报道男性病例多于女性。 临床表现主要为：智力发育障碍、癫痫及皮脂
临床症状
例数
发生率（%）
女性
111
100.0
呼吸困难
104
93.7
气胸
54
48.6
咳嗽
45
45.7
咯血
39
35.1
乳糜胸
37
33.3
胸痛
21
18.9
合并TSC 11 9.9 胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分
析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511.
临床 & 病理
气短：细支气管壁平滑肌增生 气道狭窄 气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发 咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血 胸水：淋巴管或胸导管阻塞 + 破裂、乳糜性胸水 肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋 巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤
1981-2009年中国111例LAM临床资 料分析
LAM与TSC的关系
• 结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex， TSC)是一种多系统受累的常染色体显性遗传病， 儿童和成人均可受累，主要表现为癫痫、皮肤病 变、良性肿瘤。
• TSC和LAM均可发生TSC1或TSC2基因突变，所以 TSC的女性患者有高达1/3在肺部有LAM表现。但 一般认为，LAM并非遗传性疾病，基因突变为体 细胞突变。
女，52岁，LAM患者
女，36岁，LAM患者
患者，女，34岁，急性呼吸困难
双肺网格状改变
• 由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈 网格状改变。
• 此征象多见于双肺下叶基底段，肺尖报道 少见。
女，38岁，急性呼吸困难，LAM病史3年
双肺斑片状密度增高影
• 原因： 肺小静脉狭窄阻塞 淤血、破裂、出血 含铁血黄素沉积
• 表现： 双肺斑片状密度增高影，边界欠清楚
女，36岁，LAM患者，左肺移植术后10个月
乳糜性胸水
双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾 病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋 白含量明显高于正常，可确诊。在CT图像 上与其他类型的胸水无法鉴别。
乳糜性胸 水
肺外表现
• 肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性 越大。
病理
基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其 周围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。
组织内可见一定程度的含铁血黄素。 免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性
的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有 诊断价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通 常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。 LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。