脑动静脉畸形的显

男73例，女40例，男女比例为1.83：1
我科2002－2005历年AVM手术量和治愈病 人数 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 手术病人总量 治愈病人数

出血相关因素：
动静脉畸形病人有34－76％以出血为首发症状，以下几种情 况为出血危险因素，且出血量相对更大：
右顶叶AVM伴前交通动脉瘤
Male,43y, 因”头痛意识障碍1天入院“
右后交通动脉瘤伴右小脑AVM
处理原则：

破裂动脉瘤伴未出血AVM: 先处理动脉瘤，AVM处理与否视 情况而定

破裂动脉瘤伴出血AVM: 同一部位一并处理，不在同一部位， 先处理动脉瘤再处理AVM

未破动脉瘤伴出血AVM: 动脉瘤与AVM在同一血管上，处理 AVM过程中对动脉瘤有干扰的，应先处理动脉瘤或一并处理

特别当上述病人CT血肿表现为边界不规则，边缘有凹入， 或血肿区域有点状、爬虫状影像时更应特别注意

在时间和条件允许的情况下，对怀疑AVM的病人应尽量 作DSA、CTA、MRA等检查。
AVM合并脑出血的判断和治疗

尽管AVM是较复杂的神经外科血管病，但当存在难以控制的 颅内高压，特别在有脑疝形成的情况下，仍应当机立断行急 诊手术。
术前
术后
Male,26y,头痛伴意识障碍10小时于今年4月入院。急诊仅行 血肿清除，术后一月行DSA,并行二期AVM切除
术前
血肿清除术后
术后DSA
AVM切除术后
我科2005年AVM手术类型构成
急诊手术仅清 除血肿 急诊手术AVM切 除＋血肿清除 择期手术AVM切 除
急诊手术仅清除血肿5例，急诊血肿清除+AVM切除17例，择期手术切除 AVM51例。



手术要点:
清除血肿后如未发现AVM，可按下列方法探查：

寻找皮质表面有无迂曲、粗大、红色的引流静脉，可顺静 脉逆行寻找畸形血管团。 探查血肿腔周围有无黄色的含铁血黄素沉着带或胶质增生 带、软化区，其深面往往是AVM的所在。 血肿壁周围有无解剖学上位置异常的动脉出现，可顺其作 适当追踪。 血肿壁周围脑组织质地是否正常，有无较韧的区域，这些 质地异常部位常提示AVM的存在。
脑动静脉畸形的显微外科治疗
游 潮 四川大学华西医院神经外科
概念：
脑血管畸形分类方式复杂多样，动静脉畸形（AVM）是 其中最常见的类型，此外尚包括毛细血管扩张症、海绵状血 管瘤、静脉畸形等，其病理基础均是颅内血管在胚胎发育过 程中残留血管形成的畸形血管团。动静脉畸形在畸形血管团 两端有明显的供血动脉和引流静脉，故此得名。
若病人颅内压不太高，或出血已稳定，可等待进一步详细检 查和评估后选择治疗方案，不必急诊手术。

我科2005年AVM急诊和择期手术比例
急诊手术 择期手术
急诊手术22例血肿量均超过30ml，其中15例出现脑疝或脑疝 前期征象；择期手术51例。
手术要点：

目标：力争在一次手术中同时处理血肿和 AVM 入路：手术切口按照离血肿最近并避开功能 区的原则来设计，骨窗应大于AVM或血肿的 范围。
流行病学：



国外动静脉畸形年发病率为0.02％ 国人发病率达到0.04－0.5％ 男女比例约1.9：1 发病年龄集中在16－30岁 AVM在所有血管畸形中占56－80％，约占自发性SAH的20 －30％ AVM趋向于反复多次出血，首次出血病死率10％，第二次出 血病死率15％，再出血率23－50％
我科2 0 0 5 年A V M 患者的年龄分布 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 15 25 35 45 55 65 各年龄段组中值
我科2005年收治AVM患者113例，其中10－30岁 M 患者的性别构成
男性 女性
综合治疗

血管内栓塞治疗后显微手术治疗（栓塞 + 手 术） 显微手术后放射治疗 血管内栓塞治疗后放射治疗（栓塞 + 放疗）


谢谢！
压增高和灶周血管结构的改变有关
术中对NPPB的判断和紧急处理：



短时间内出现周围组织广泛出血、水肿、进行性颅 压升高及脑膨出 灶周水肿组织的血管不易被电凝止血 控制性低血压和升压交替进行（机理？） 尽快切除非重要功能区脑组织，打开脑室或就近引 流较大脑池的CSF 手术结束时颅压仍高者，可去掉骨瓣并尽量扩大骨 窗，减张缝合，牺牲局部以保全生命

术中AVM的处理：

AVM较小或为隐匿形，不易辨认，单纯清除血肿后， 将可疑AVM或异常血管网切除或电凝； 若畸形血管团小于3cm，且位置不深，清除血肿后 按照动脉－畸形结节－静脉的原则和顺序切除AVM

1.
清除血肿过程中，大型AVM广泛凶猛出血者常情况危急， 我们常用以下措施： 尽快找出主要供血动脉，暂时断流；或在颈内动 脉，大脑 前中动脉等主干暂时断流； 台下人员在颈部徒手压迫颈总动脉；



手术要点:
一旦发现异常血管团，则应首先寻找并切断其供血 动脉，在没有DSA或CTA等直接影像学资料的情况 下，主要根据病变所在部位判断可能的供血。

当AVM的大部或全部血供切断后，可发现血管团明 显缩小变软，颜色暗淡，出血显著减少，引流静脉 变蓝，此时方可切断引流静脉取下整个病变。 一些病人的引流静脉可发生动脉化，在外观上难以 和供血动脉区分，此时可用双极电凝暂时夹住该血 管，观察一段时间有无不良反应，再决定是否切断。
AVM合并动脉瘤的处理

我院近5年收治AVM合并动脉瘤的病人5例，均由术 前DSA确诊，4例动脉瘤位于AVM主供血的近端，1 例动脉瘤和AVM分别位于前后循环上。

因AVM行DSA发现动脉瘤

因蛛网膜下腔出血行DSA发现动脉瘤伴AVM
Female,38y,因“反复癫痫行MRI检查发现AVM”入院。

手术要点：

术中注意点：术前未作DSA检查者，要高度警惕大或巨大型 AVM，清除血肿前先探查外围，如发现有异常血管，应扩大 切口至正常处，控制主要供血后再行血肿清除。 在未发现及全部了解AVM部位、大小前，清除血肿要小心轻 柔，既要尽量避免提前进入畸形血管团内引起难以控制的大 出血，也要在清除血肿的过程中，注意发现和寻找畸形血管。 血肿是AVM的良好向导和标志，血管团多位于血肿的中心部 位。 血肿表浅，可疑AVM在深部，在血肿腔周围探查无异常发现 者，不宜再盲目向深部探查。
术中Doppler
术中皮质电图
我科2 0 0 5 年A V M 手术并发症构成 术后出血 顽固性癫痫 暂时性肌力下 降 瘫痪 术中NPPB 死亡 无并发症，恢 复良好
术后出血2例，顽固性癫痫2例，瘫痪1 例，NPPB1例，死亡1例，64例无并 发症，恢复良好
术后出血：
原因较为复杂，可能有 1. 残留畸形血管团出血。在术中应严格规范操作， 使用双极和钛夹彻底止血，对AVM的探查和切除 力求彻底。

来自穿支和椎－基底动脉的供血


基底节区，中线部位，后凹的畸形血管团
中、小型AVM比大型者更易出血

部位深，供血动脉短者；引流静脉量少，行程迂曲，管径狭 窄或向深部引流者也更易出血。
目前公认的AVM治疗方法有3种： • 显微手术
•
• • • •
血管内介入治疗
以Gamma-knife为主的立体定向治疗 不少复杂病例应采用综合治疗 对于AVM出血引起颅内高压甚至脑疝者，则应急诊 手术
血管内介入治疗
目前治愈性栓塞即完全栓塞血管团和引流静
脉在近期内效果较好，但仍需要长期随访的 证据支持。目前我院采用onyx胶进行栓塞， 效果满意。
术前 31y, male 脑AVM
术后 血管内ONYX胶栓塞脑AVM实例
Gamma-knife
对于最大径小于3cm，尤其是小于1cm者、位于功能区、位 置深在、低血流量、无明显出血因素、血管内栓塞困难或具 有手术禁忌的Ⅳ - Ⅴ级 AVM ，可作为首选治疗。应注意： Gamma-knife治疗需2－3年时间评估治疗效果，在此起效期 间仍有出血风险，且其残留和复发问题尚需长期随访。治疗 指征有待进一步探讨和规范。
2.
正常灌注压突破（normal perfusion pressure breakthrough, NPPB)引起。 病变周围异常扩张的血管难以止血。
3.
正常灌注压突破（NPPB）
NPPB是脑血管疾病术中或术后的一种严重并发
症，表现为病灶周围组织大面积水肿和灶性出血
术中急性脑膨出 NPPB的发生机制尚有争论，多认为与灶周灌注
AVM的择期治疗
择期手术术前有时间充分获得DSA、MRA、 CTA等检查资料， spezler-martin分级系统是 目前临床普遍接受的分级方法，根据病变分 级选择最适合的个体化治疗策略是择期术前 准备的关键。
显微手术
手术指征：

有出血史、spezler-martin分级3级以下 病变直径小于6CM 位于浅表非重要功能区 伴有顽固性癫痫的病人 我科手术切除最大AVM为12CM、5级病人，术后偏瘫，3月 后完全恢复。手术指征是否扩大？值得探讨。
Male,36y,枕叶AVM
Female, 30y, ”AVM Gamma-knife治疗后7月，单纯脑 内血肿清除术后4月“ 于05年3月入院。
附手术录相（大脑中动脉AVM)
部分有癫痫症状的病人需结合皮质电图等技 术准确定位癫痫灶，与AVM一并切除；采用 术中多普勒探头监测病变及周边血管血流状 态，有助于把握血流动力学的异常改变、指 导全切病变并预测NPPB的发生风险
手术要点 与急诊处理的原则一致，但更要注意：