房颤护理查房

知识回顾
主动脉弓狭窄
• 主动脉是体循环的动脉主干，根据其行 程可分为三部:主动脉升部(升主动脉)、 主动脉弓和主动脉降部(降主动脉)。
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关于主动脉弓
• 头颈部血供来源于主动脉弓的大血管 • 主动脉弓及弓上大血管的动脉粥样硬化病 变本身也是颅内动脉栓塞和缺血性中风的 危险因素 • 对于怀疑缺血性脑血管病的病人，血管造 影应从主动脉弓开始,依次 行弓上主要分支 、颅内外分支血管的选择性造影，分析血 管病变以及枝循环状况。 • 全面评价颅内供血情况
5、永久性房颤：房颤持续时间≥1年，病人已习惯房颤状 态，不准备转复者。 #
体 征
♪ 心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律 绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。
即在同一单位时间内，脉 率少于心率
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• 请实习同学回答： • 1、房颤病人如何测脉搏？ • 2、房颤病人为什么会出现脉搏短绌？
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实习生吴紫晴回答：
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后循环缺血概念：实习生回答
后循环缺血（ PCI ） 就是指后循环的颈动 脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。 其同义词包括 椎基底动脉系统缺血 后循环的TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病
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知识回顾
病因
1 、动脉粥样硬化：是PCI最常见的血管病理表 现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞 引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉 夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和 颅内段。 2、栓塞：是PCI的最常见发病机制，约占40％。 栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始 段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内 段和基底动脉远端。 #
人群患病率随年龄增长逐渐增高
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房颤病因
大量饮 酒
病因
情绪激 动 器质性 心脏病
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分 类
2010年欧洲心脏病学会（ESC）指南根据房颤发作的时间和 特点将房颤分为： 1、初诊房颤：首次发生的房颤。
2、阵发性房颤：持续时间多在48h内，可以自行终止，最 长时间不超过7天。
3、持续性房颤：房颤持续超过7天，或不足7天但需紧急药 物或直流电转复的房颤。 4、长期持续性房颤：房颤持续时间≥1年并拟定进行节律 转复治疗的房颤。
• 患者于7月17日1:00再次出现头晕、昏沉 感，伴出汗，无恶心、呕吐，无心慌、 胸痛等不适。自服氟桂利嗪效果差，遵 医嘱给予胞磷胆碱、维生素C、维生素B6 等药物静滴治疗。约2小时后患者头晕症 状减轻。为查明头晕的原因，给予相关 辅助检查：颈椎、脑CT，颅脑、颈部血 管CTA。
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检查结果
• 颈椎CT:符合颈椎病表现，C2/3、C3/4 、 C5/6 、C6/7椎间盘突出 • 颅脑CTA、颈部血管CTA：1、双侧颈总动脉 及颈内、外动脉多发管腔轻-中度狭窄；左侧 椎动脉局部管腔轻度狭窄，右侧椎动脉未汇 入基底动脉。2、主动脉弓中-重度狭窄。 • 颅脑CT：1、右侧脑室旁、右侧半卵圆中心 区及右侧额顶叶低密度 2、符合老年性脑改 变表现 3.副鼻窦炎表现
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病情进展一
• 患者于2018年7月4日3:00出现头晕，伴 出汗，无恶心、呕吐，无心慌、胸痛等 不适。作为当班护士，你应当如何处理 ？
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• 询问患者的主要症状及有无诱因 • 测量生命体征 • 检查患者的肢体活动情况，询问患者前一天 晚上的进食情况，必要时监测血糖 • 向医生汇报病情
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病情进展二
职业性矽肺合并房颤 患者的护理查房
2018年8月8日
查房目标
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掌握病例导入中涉及的相关知识
掌握后循环缺血相关知识
掌握房颤及华法林应用的相关知识
矽肺合并房颤的护理
病例导入
主管护师鞠芳
4床，刘永山，男，73岁 ，因“胸闷、憋气 伴咳嗽、咳痰22年，加重3天”入院，查体，T： 36.0℃ P：68次/分，BP：130/90mmHg，R：22次/ 分。老年男性神志清，精神稍差，口唇无明显紫 绀，咽部充血，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺底 可闻及少许细小湿性啰音，心率86次/分，心律绝 对不齐，第一心音强弱不等。双下肢轻度浮肿， 以左下肢为著。
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华法林使用要点 护士回答
• 不建议给予负荷剂量，应从小剂量开始 • 初始剂量1~3mg • 老年、肝功能受损、充血性心衰、出血高风险患 者，初始剂量可以适当降低。 • 2~4周达到目标 • 如果需快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通 肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即 在给予肝素的第1或2天即给予华法林，并调整剂 量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用 普通肝素或低分子肝素。
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病例导入
入院后给予一级护理，低盐低脂优质蛋白饮食， 留陪人，氧疗，心电监护，血氧饱和度监测，
强力枇杷露、溴己新止咳化痰、沙美特罗、噻
托溴铵平喘、舒血宁、前列地尔改善肺循环、
胞磷胆碱营养神经、氟桂利嗪等药物治疗。
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病例导入
阳性体征：检验项目 RBC 3.89х 1012/L(4.3-5.8) WBC 3.4 х 109/L(3.5-9.5) HB 117g/L 总蛋白 62.4g/L PLT 118 х 109/L 尿素氮 10.1mmol/L（1.7-8.3） 肌酐 136.0umol/L（35-106） B2微球蛋白 3.5mg/L（1.0-3.0） N-末端脑钠肽 1762pg/ml
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病例导入
• 腹部彩超：右肾体积小 • 心脏彩超：左房大 • 二尖瓣反流（重度） • 三尖瓣反流（轻度） • 主动脉瓣反流（中度） • 肺动脉高压（轻度）
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知识回顾 心脏瓣膜病
• 心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉 瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、 退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感 染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流 动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力 衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。
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知识回顾：后循环
• 后循环又称椎基底动脉系统：两侧椎动脉 起自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后汇合 成基底动脉。椎-基底动脉依次分出小脑后 下动脉、小脑前下动脉、脑桥动脉、内听 动脉、小脑上动脉和大脑后动脉，供应小 脑、脑干和大脑半球后2/5部分的血液。后 循环缺血（PCI）是常见的缺血性脑血管病， 约占缺血性卒中的20%。
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• 1、监测生命体征 • 询问患者近几日的饮食情况，判断是否有可能 与食物有关。 • 查看患者其他检查和化验项目有无异常 • 用sbar沟通模式与医生进行沟通：患者目前的 情况，检验结果，因为应用华法林，是否需要 复查INR和大便RT
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华法林作用机制 护士唐萱回答
• 肝脏合成凝血因子II、VII、IX与X（VK依 赖性凝血因子）需要经过羧化才能获得 活性。 • 羧化的过程需要还原性VK的参与。 • 华法林通过抑制VK的还原过程，从而抑 制肝脏合成的凝血因子的活性，使其停 留在有抗原而无活性的阶段。
100-160次/分。
♪ R-R间期绝对不等
♪ QRS波一般不增宽
持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏。
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治 疗
护士回答
治疗原则：目的包括:恢复窦性心律、控制快速心 室率、防止血栓形成和中风。 1、药物治疗 复律药物：胺碘酮，心律平 控制心室：地高辛，倍他乐克，心得安，合心爽 抗凝药物：拜阿司匹林，华法令，低分子肝素钙 2、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫手术、 起搏器+药物等
左心室能较长 期维持正常心排 血量 （代偿期）
左心衰竭 （失代偿）
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临床症状
• 急性 轻者无症状，重者急性左心衰和低 血压． • 慢性 心悸、头部强烈搏动感（心搏量增 多） 心绞痛和体位性头晕（舒张压下降 ） 慢性心衰 #
知识回顾 肺动脉高压
• 肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值 的一种血流动力学和病理生理状态，可导致 右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以 是并发症，还可以是综合征。 • 其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态 下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg 。
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肺动脉高压的分度
• 主管护师王鑫回答: • 根据静息状态下平均肺动脉压得水平分 为: • 轻度：25-35mmHg • 中度：36-45mmHg • 重度：>45mmHg
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知识回顾
(atrial fibrillation AF)简称 房颤，指规则有序的心 房电活动消失，代之以 快速无序的颤动波，为 最严重的心房电活动紊 乱，是临床上最常见的 室上性心动过速。
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主动脉弓位置
• 位于上纵隔内，胸骨角平面以上一段， 起于右第二胸肋关节水平，然后从右前 方弯向左后方。 • 主动脉弓位凸缘由右而左发出头臂干、 左颈总动脉和左锁骨下动脉，头臂干又 分出右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉,双 侧椎动脉一般发自双侧锁骨下动脉
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病情进展三
• 患者夜间心率慢，2018年7月19日给予 动态心电图检查示：房颤伴心室长间歇。 7.23请心内科会诊，建议给予华法林抗 凝治疗。
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房颤伴心室长间歇
• 一般长间歇是指RR间期内无QRS波群的 一段，一般RR间期大于1.5或者2.0S称 为长间歇，一般大于两秒存在晕厥风险， 考虑装起搏器。
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思考：患者头晕的原因
• • • • • 后循环缺血？ 主动脉弓狭窄？ 颈椎病？ 心室长间歇？ 低血糖？
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病情进展四
• 患者7.25大便潜血（+），作为当班护 士你应该如何处理?
肺淤血、肺水肿
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临床症状
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急性：轻度--劳力性呼吸困难 严重 -- 急性左心衰、肺水肿、休 克 慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，肺淤血症状晚
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主动脉关闭不全病理生理
• 急性
血流返 流入LV LV容量 负荷↑↑ LV舒张 压↑↑ LA压 增高 肺淤血 肺水肿