喘证(表寒里热证)
中医内科学__第1章第五节喘证
患者，男性，19岁,工人。
病史：5天前因衣着过少而出现恶寒、发 热、头痛、咳嗽之症。痰吐清稀色白，无 汗身痛。自以为感冒而服用葱姜水等，微 汗出，头痛消失，但余症无明显好转。前 一日起，病情发生变化。现症：喘逆上气， 胸部胀痛，咳而不爽，痰吐稠粘，息粗鼻 煽，形寒，身热，烦闷，无汗，口渴。舌 质红，苔薄白且根部微黄、脉浮数。
五磨饮子：行气解郁
虚喘 1.肺气虚
主症：喘促短气，气怯声低 兼症：咳声低弱，吐痰稀白，自汗恶风 舌脉象：舌淡，脉软弱。
病机：肺气虚弱，气无所主 治法：补肺益气 方药：生脉散合补肺汤加减
生脉散，呼多吸少，动则喘甚，气不得续
兼症：腰膝酸软，浮肿便溏，汗出肢冷，面唇青紫， 或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如 油
舌脉象：舌质淡，脉微细或沉弱或舌红少津，脉细 数
病机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳
治法：补肾纳气
方药：金匮肾气丸合参蛤散加减
金匮肾气丸：温补肾阳 参蛤散：纳气归肾
3.喘脱
主症：咳逆甚剧，张口抬肩，鼻龛气促，端坐不能 平卧，稍动则喘气欲绝
兼症：或有痰鸣，心悸，烦躁不安，面青唇紫，汗 出如珠，肢冷
舌脉象：脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清 病机：肺气欲绝，心肾阳衰 治法：扶阳固脱，镇摄肾气
喘证
一、概述
定义 是指由于外感或内伤，导致肺气升降出纳失常
，以呼吸困难，甚则张口拍肩，鼻翼煽动，不能平 卧为主要临床表现的病证。
轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧 重者动则喘息不已，甚则张口抬肩， 鼻翼翕动 严重者，喘促持续不解，頻躁不安， 面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大 无根，甚则发为喘脱之危重证候。
方药：参附汤送服黑锡丹，配蛤蚧粉
参附汤：扶阳固脱 蛤蚧粉：镇摄肾气
中医内科学——喘证
伴有面色苍白， 颧红，怕冷， 腰酸膝软； 中医内科学——喘证
伴有紫绀，心 心悸，
二、治疗原则
实喘治肺，以祛邪利气为主。 虚喘以培补摄纳为主 。 虚实夹杂，寒热互见者：权衡标本，分
别处治。
中医内科学——喘证
三、证治分类
喘证
实喘
风寒壅肺证 表寒肺热证 痰热郁肺证 痰浊阻肺证 肺气郁痹证
虚喘
肺气虚耗证 肾虚不纳证 正虚喘脱证
张”。
2、病因病机：
《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，
寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”
3、辨证纲领：
明代张景岳《景岳全书·喘促》说： “实
喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”
4、治疗原则：
林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外
感者治肺，由内伤者治肾。”
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.三、讨论范围
中医内科学——喘证
.实喘：
（一）、风寒壅肺证
1、证 候： （主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷， 痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，
（兼）常有头痛，恶寒，或有发热，口不 渴，无汗，
（舌脉）苔薄白而滑，脉浮紧。 2、证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣 3、治 法： 宣肺散寒 4、代 表 方： 麻黄汤合华盖散加减
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发 意三作肺时部、当有结 无相合 干关听 湿诊 性检，啰注音查
或哮鸣音。
1.查体：
可协助鉴别喘证出现的原因是 肺源性的诸如支气管肺炎、肺 炎、肺气肿、肺结核、矽肺等
，或为心源性的如心衰。
2.胸部x片及CT检查，心电图检查：
3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性
粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测
喘证
（六）水凌心肺 临床表现] [临床表现]: 1 主症：喘咳气逆，倚息难于平卧。 2 兼次症：咯痰稀白，心悸，全身浮肿， 尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。 3 舌象：舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀点， 舌下青筋显露，苔白滑。 4 脉象：脉沉细或涩。 [治疗原则 治疗原则]:温阳利水、泻壅平喘。 治疗原则
[代表处方]:真武汤合葶苈大枣泻肺汤 代表处方] 真武汤合葶苈大枣泻肺汤 加减应用] [加减应用]: １ 可酌加泽兰、桂枝、益母草、黄芪、防 已等益气温阳、活血行水之品。 ２ 若唇舌紫暗，瘀血内阻，加丹参、当归、 红花等以活血化瘀。 ３ 若阳虚明显，加肉桂、干姜以加强温补 脾肾。 4 全身浮肿明显者，可合五皮饮以利水消肿。
（三）痰热遏肺 临床表现] [临床表现]: 1 主症：喘咳气涌，胸部胀痛。 2 兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目 睛胀突，胸闷烦热或黄腻。 4 脉象：脉滑数。 [治疗原则 清泄痰热 治疗原则]:清泄痰热 治疗原则
[代表处方]:桑白皮汤 代表处方] 加减应用] [加减应用]: 1.痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热； 2.痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤 痰通腑； 3.痰有腥臭味加鱼腥草、公英、大青叶、 冬瓜仁。 4.本型也可选用麻杏石甘汤加味治疗。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断: 诊断: １．以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀 为特征。 ２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮 病、心悸），每遇外感、情志、劳累 诱发。
喘息性支气管炎、肺炎、肺不张， 喘息性支气管炎、肺炎、肺不张，慢性 阻塞性肺气肿，有久而重的咳嗽病史； 阻塞性肺气肿，有久而重的咳嗽病史； 心源性哮喘， 心源性哮喘，又称为夜间阵发性呼吸困 难，有慢性的心脏病史，表现为患者已 有慢性的心脏病史， 入睡后突然因气憋而惊醒， 入睡后突然因气憋而惊醒，被迫采取坐 呼吸深快， 位,呼吸深快，重者可有哮鸣音； 呼吸深快 重者可有哮鸣音； 噫病，多有精神刺激而诱发病史， 噫病，多有精神刺激而诱发病史，经暗 示治疗病情可缓解； 示治疗病情可缓解； 矽肺，患者职业有长期、 矽肺，患者职业有长期、反复与粉尘接 触史； 触史；
1-4-喘证
• [鉴别诊断 鉴别诊断] 鉴别诊断 • 喘证与哮病 • 喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张 口抬肩，摇身撷肚。 • 哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时 亦伴有呼吸困难。 • 喘未必兼哮，而哮必兼喘。
• • • •
[辨证论治 辨证论治] 辨证论治 一、辨证要点 1、首当分清虚实 实喘 呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高， 伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势急。 • 虚喘 呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低， 少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势 徐缓，时轻时重，遇劳则甚。
• 二、病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心 病史： 悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
• 三、相关检查 • 喘证发作时当结合听诊，注意肺部有无干 湿性哕音或哮鸣音。胸部X片及CT检查，心 电图检查，可协助鉴别喘证出现的原因是肺 源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺 结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。同时 可配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒 细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等 检查。
• 因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华 盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常， 则吐浊吸清，呼吸调匀。 • 肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主， 肾为气之根”之说。
• 三、病理性质：虚实之分。 病理性质： • 实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅 实喘在肺， 肺气，宣降不利所致； • 虚喘责之肺、肾两脏，阳气不足，阴精亏耗， 虚喘责之肺、肾两脏， 肺肾出纳失常，尤以气虚为主。 •
• 四、病位： 病位
主要在肺和肾，涉及肝脾。 肺和肾，涉及肝脾。 肺和肾
• 五、病机演变：喘证的严重阶段，不但肺肾俱 病机演变： 虚，在孤阳欲脱之时，每多影响心。可导致心 气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面 色、唇舌、指甲青紫，甚至喘汗致脱，亡阴、 亡阳的危重局面。
中医知识 喘证
【鉴别诊断】
• 喘伴反复咳嗽、咯痰，胸闷—喘息性 支气管炎、COPD、支气管哮喘。 • 喘伴发热、咳嗽、咯痰—肺炎。 • 喘伴胸痛—肺栓塞。 • 喘伴咯粉红色泡沫样痰—心心源性哮 喘。 • 喘伴潮热、盗汗—肺结核（重症）。
【辨证论治】
• 一、辨证要点： • 1、辨虚实：呼吸深长有余，呼出为快， 气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力 者。年少或新病之人常多实证 。呼吸 短促难续，深吸为快，气怯声低，少 有痰鸣咳嗽，脉象微弱者。年老或久 病之人常多虚证。
• 四、其他疗法：验方、针灸、推拿。
五、预防调摄：
• 1、改善睡眠健康和生活方式----生活 规律与睡眠环境； • 2、提高渐进的每日活动和锻炼能增加 前半夜的慢波睡眠； • 3、寻找失眠原因，去除躯体疾病引起 失眠的继发因素； • 4、心理与药物治疗。
【转诊原则】
• 长期睡眠不足，治疗效果不佳，显著 影响生活质量者，或伴有抑郁、焦虑 等严重精神症状者； • 失眠伴有神经系统症状、体征，需排 除脑器质性疾病者——转诊。
三、证治分类：
• 1、阴寒凝滞证—心痛如绞，形寒肢冷，冷 汗自出，心悸气短，遇寒加重或发作，舌 淡苔白，脉沉紧或迟。治法：辛温通阳， 开痹散寒。方药：栝楼薤白白酒汤。 • 2、痰浊闭阻证—主证加肢重，肥胖，痰多， 乏力，纳呆便溏。遇阴雨天易发或加重。 舌苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊、 豁痰开结。方药：栝蒌薤白半夏汤。
【辨证论治】
• 一、辨证要点： 1、辨脏腑病位；2、 辨虚实病性。 • 二、治疗原则：1、调整脏腑阴阳气血； 以补虚泻实为原则。2、在辨证的基础 上配合安神定志：如养血安神、镇惊 安神、清心安神、以及怡情安神。3、 注意精神疗法，消除顾虑和紧张，保 持心情舒畅。
四喘证
四、喘证四、喘证 A.实喘1 风寒袭肺：喘急胸闷，咳嗽痰多清稀，伴有恶寒发热，头痛等症。
舌苔薄白，脉浮紧。
解表散寒，化饮平喘。
小青龙汤(《伤寒论》)。
麻黄9g，桂枝6g，芍药9g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，半夏9g。
水煎服，每日1剂。
【辨证加减】1．表寒重者，可加紫苏叶、炒荆芥、豆豉等，以解表散寒。
2．若寒痰阻肺，痰气不利，可加苏子、莱菔子、白芥子、紫菀、白前等，以降气化痰平喘。
3．若得汗而喘不平，可酌减麻黄、细辛用量，加厚朴、杏仁，或改用桂枝加厚朴杏子汤，以调和营卫，宣利肺气。
4．兼身热，喘息气促，痰黄者，为表寒里热，可酌加桑白皮、黄芩、石膏、瓜蒌皮，或改用大青龙汤以解表清里，宣泄肺热。
【用方】1．桂枝加厚朴杏子仁汤(《伤寒论》)：桂枝9g，芍药9g，甘草6g，生姜9g，大枣3枚，厚朴6g，杏仁6g。
水煎服，每日1剂，取微汗。
功用：解肌发表，下气平喘。
主治：宿有喘病，又感风寒而见头痛发热，汗出恶风，喘促胸闷，口不渴，苔白，脉浮缓或浮弱者。
2．大青龙汤(《伤寒论》)：麻黄12g，桂枝4g，炙甘草5g，杏仁6g，石膏12g，生姜9g，大枣3枚。
水煎服，取汗，服后得汗者停服。
功用：发汗解表，泻热平喘。
主治：恶寒发热俱重，脉浮紧，无汗而喘，烦躁不安。
据报道：本方对多种发热性疾病有一定的退热作用，4小时内降温0．8～1．06℃。
3．麻黄汤(《伤寒论》)：麻黄6g，桂枝4g，杏仁9g，甘草3g。
水煎服，每日1剂。
功用：发汗解表，宣肺平喘。
主治：外感风寒。
恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。
4．加味三拗汤(《世医得效方》)：麻黄6g，陈皮6g，桂枝4g，五味子6g，杏仁lOg，甘草3g，生姜3片。
水煎服，每日1剂。
功用：发汗解表，宣肺平喘。
主治：伤风伤冷，鼻塞声重，语声不出，头痛目眩，四肢困倦，咳嗽痰多，胸闷气短，寒喘。
5．射干麻黄汤(《金匮要略》)：射干6g，麻黄9g，生姜9g，细辛3g，紫菀6g，款冬花6g，大枣3枚，半夏9g，五味子3g。
喘证中医内科学
证
情 情志不遂，肝失调达，
肺气闭阻
志 郁怒伤肝，肝气上逆乘肺 失 忧思伤脾，脾失健运 调 郁怒伤肝，肝气横逆乘脾
蕴生痰浊，痰浊干肺
肺 肾 出
纳
久病肺弱，咳伤肺气
久 病
中气虚弱，肺失充养，肺阴不足 肺气不足，气虚血瘀，可加重喘促
气失所主
失 常
劳 肺病日久，肺虚及肾
喘
欲 劳欲伤肾，精气内夺，气失摄纳
肾失摄纳
诊断与鉴别
【鉴别诊断】 1．喘证与气短
相同：均有呼吸困难。 不同：喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。
气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而 无声，尚可平卧。如《证治证补·喘病》说：“若夫少气不 足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气 微力弱，非若喘症之气粗奔迫也”。
诊断与鉴别
2．喘证与哮病 哮指声响名，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的独立疾病； 喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种慢性疾病的一个症状。 一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。
辨证论治
（一）辨证要点 1．辨病位
• 在肺：新病，外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪壅肺气，宣降不利而喘者。 • 在肺肾：久病，劳欲，肺肾亏虚表现，呼多吸少。 • 在肺肝：情志诱发。 • 在心：伴心悸者。 2．辨虚实 • 实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高伴痰鸣音，起病急骤，脉数有力； • 虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，起病较缓，时轻时
小结
喘证是指由于外感或内伤，导致肺气升降出纳失常，以呼吸困难，气息迫促，甚至 张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧为主要临床表现的一种病证。病因为外邪侵袭，内伤饮食， 情志失调，劳欲久病所致。病位主要在肺、肾，亦与肝、脾有关，严重者可涉及到心。病 机主要是肺气升降出纳失常。病理性质有虚实之分，实喘为邪气壅肺，肺失宣降；虚喘为 精气不足，肺肾出纳失常。辨证治疗以虚实为纲。实喘治应祛邪利气，虚喘治宜培补摄纳， 虚实夹杂者，当虚实兼治。严重时可出现喘脱危候，预后凶险应积极救治。 临证首先需要注意寒热的转化互见，根据兼夹情况予以治疗。在反复发作过程中，每见邪 气实而正气已虚，表现为肺实肾虚的“上盛下虚”证，治当疏泄其上，培补其下。其次当 分清脏腑主次以及气虚、阳虚、阴虚的不同而分别施治。虚喘有补肺，补肾的不同，其中 尤当重视治肾。如出现喘脱危候，治宜扶正固脱，潜镇摄纳，积极抢救。
045喘证-中医辨证治疗
处方：蛤蚧2只，高丽参24克，川贝母30克，金银花48克，黄芪30克，阿胶30克，桑白皮12克，法半夏、五味子、苏子各24克，茯苓、沙参、麦冬、白果各30克，米壳48克。以上药共研为细末，炼蜜为丸，每丸重9克。每次1丸，每日2次，3个月为一个疗程。
Ⅱ、肾虚型
【证见】
喘促日久，呼多吸少，动则更甚，舌质淡，脉况细。
1、主方：生脉散（孙思邈《备急千金要方》）加味
处方：党参20克，麦冬15克，五味子6克，北沙参15克，玉竹18克，黄芪15克，川贝母10克，甘草6克。水煎服。
2、中成药
息喘丸，每次2.2克（18丸），每日3次。
3、单方验方：蛤蚧丸（赖天松等〈临床奇效新方〉）
Ⅳ、表寒里热
【证见】
咳逆上气，咳而不爽，痰吐稠粘，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴。苔薄白或黄，脉浮滑。
【治法】
宣肺泄热。
【方药】
1、主方：麻杏石甘汤（张仲景《伤寒论》）加味
处方：麻黄10克，石膏30克，北杏仁12克，桑白皮15克，黄芩12克，括萎仁15克，甘草6克。水煎服。
2、中成药
（1）通宣理肺丸，每次2丸，每日2次。
（2）杏苏止咳糖浆，每次10～15毫升，每日3次。
3、单方验方：风寒喘咳方（贾河先等《百病良方》）
处方：淫羊藿30克，荆芥、紫苑、陈皮、法半夏、生姜、甘草各10克，前胡、桔梗各12克。水煎服。
Ⅱ、痰热郁肺
辨证首应审其虚实。一般实喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦见气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。实喘其治主要在肺，治予祛邪利气；虚喘其治在肺、肾，而尤以肾为主，治予培补摄纳。
喘证
(三）分证论治 1.实喘 （6）水凌心肺
主症：喘咳气逆，倚息难以平卧。 主症：喘咳气逆，倚息难以平卧。 兼次症：咳痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少， 兼次症：咳痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少， 怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。 怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。 舌象：舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露， 舌象：舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露， 苔白滑 脉象： 脉象：沉细或代涩 治法：温阳利水， 治法：温阳利水，泻壅平喘 方药： 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤
（三）范围： 范围： 性支气管炎、肺炎、 西医的急慢性喘息 性支气管炎、肺炎、 肺气肿、心源性哮喘、肺结核、矽肺、 肺气肿、心源性哮喘、肺结核、矽肺、成人呼 吸窘迫综合征及癔症等出现以喘证为主的临床 表现时， 表现时，均可参考本节辨证论治。
二、病因病机
（一） 病因 不外外感与内伤两方面 外感：六淫侵袭 外感： 内伤：饮食、情志、劳欲、 1.外邪侵袭 风寒侵袭肺卫 风热犯肺 2.饮食不当 2.饮食不当 恣食肥甘厚味 饮食生冷 酒食伤中 3.情志失调 3.情志失调 情志不遂 郁怒伤肝 4.久病劳欲 4.久病劳欲 久病肺弱 中气虚弱
（二）病机
1.发病机理主要在肺和肾 （1）肺为气之主
肺主气， 肺主气，司呼吸 外合皮毛 为五脏之华盖 肺虚， 肺虚，气失所主 肺气亏耗， 肺气亏耗，不足以息 肺失宣降， 外邪袭肺或他脏犯肺 肺失宣降，呼吸不利 喘
（2）肾为气之根
肾元不固，摄纳失常，气不归元，气逆于肺致喘。 肾元不固，摄纳失常，气不归元，气逆于肺致喘。
（3）与肝、脾、心相关 与肝、
（二）病机
2.病理性质
（1）实喘在肺 （2）虚喘责之肺肾两脏 （3）病情错杂者每可下虚上实并见
喘证-的辩证施护
健康教育
饮食：适量增加蛋白质，瘦肉，去皮禽类，多食鱼类，新鲜 蔬菜；限制钠盐的摄入，采用低盐饮食，每日食盐<3克，少 食腌制品，咸馒头等；限制脂肪摄入量，避免偏食和高糖油 腻食物，饮食以清淡为主。多食粗纤维食物，保持大便通畅 。
活动：勤翻身，抬高双下肢按摩促进血液循环；勤拍背，进 食进水时摇高床头予半卧位。
呼吸微弱而喘促， 或短气不足以息， 似喘而无声，但卧
为快
短气往往是喘证之渐
辨证论治 —— 实喘
1 风寒闭肺
主症： 喘息，呼吸急促，胸部胀闷咳嗽，痰稀白，
表寒证，口不渴。
施护措施
1、饮食调护：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米50g，少量蜂蜜。将 杏仁磨碎和核桃仁、白果、粳米共煮粥，粥成后加蜂蜜服用，每日1次。
痰液排出，如咳痰无力可用吸痰器吸出。
辨证论治 —— 实喘
肝气乘肺
主证： 每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗
气憋或咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心悸，不思饮食， 大便不爽。
舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦
或舌红，苔薄黄，脉弦数
施护措施
1、饮食调护：清淡饮食,忌肥甘滋腻之物,饮食以素食为主，少量多餐。 宜食用萝卜、菠菜、蕃茄、芹菜、山药、冬瓜、柑橘、金橘等，慎食香 燥之品，以免阻碍气机运行。
气不得续。小便常因咳而失禁，面青唇紫，汗出肢 冷，浮肿，舌淡苔薄，或黑，脉微细或沉弱。或面 红烦燥，口干咽燥，舌红少津脉细数。
施护措施
1、饮食调护：饮食宜低盐，坚持食用核桃、芝麻、猪腰、甲鱼等补益肾 精之物，忌蟹、虾等发物。
2、其他疗法：可选气海、命门、肾俞等穴，以补肾摄纳。注意口腔卫生, 咳嗽吐痰或餐后用淡盐开水簌口;汗出衣湿后可予温水擦浴,更换衣裤,预 防感冒。
中医内科学 第四章 肺系病证 第四节 喘证
第四节 喘证
喘证 ——概述
1.概念：以呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动， 不能平卧为主症的疾病。
轻者——呼吸困难，不能平卧； 重者——稍动则咳喘不已，甚则张口抬肩鼻翼煽动。 严重者——喘促不解，烦躁不安，面青唇紫，四肢冰冷，汗 出如珠，脉浮大无根 喘脱。
西医病名——肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、 心源性哮喘等。
喘证 ——证治分类
2．虚喘 (3）正虚喘脱 临床表现：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，稍 动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸烦躁，四肢厥冷，面青唇紫， 汗出如珠，脉浮大无根，或脉微欲绝。 证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰，气失所主。 治法：扶阳固脱，镇摄肾气。 代表方：参附汤送服黑锡丹。前方扶阳固脱，后方镇摄肾气。
喘证 ——病因病机
1.病因
2.病机
外邪侵袭 肺失宣降
基本病机
饮食不当 脾生痰浊 情志所伤 肝气犯肺
肺气上逆，宣降失职
喘
肾失摄纳，气无所主
证
劳欲久病 肾精亏虚
肺为气之主，肾为气之根
病位在肺、肾，与肝、脾相关， 甚则及心
喘证 ——治则治法
1.实喘——治肺——祛邪利气 2.虚喘——培补摄纳——补肺、健脾、补肾
喘证 ——证治分类
1．实喘 (2）表寒肺热 常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏 子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。 辨证加减：若表寒重者，加桂枝；痰热重，痰黄黏稠量多者， 加瓜萎、贝母；痰鸣息涌者，加萃荫子、射干泻肺化痰；津 伤渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根。
喘证 ——证治分类
肺气虚耗 肾虚不纳
喘促短气 吐痰稀薄 声低气怯 自汗畏风 面颧潮红 脉软 弱或细数
喘促日久 呼多吸少 气不得续 脉沉弱或细数
喘证的辩证施护
喘证的辩证施护镇江中医院二病区陈燕霞摘要：喘证是在西医学中是多种疾病的一个症状，临床上可见于如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等，均可按照本篇进行辨证施护。
中医辩证分型为虚喘和实喘。
病因分为外感和内伤。
其中实喘分为风寒袭肺，表寒里热，痰热郁肺，痰浊阻肺，肺气郁痹。
虚喘分为肺虚和肾虚。
本文就喘证的一般护理要点及各型的辩证施护进行阐述。
关键词：喘证辩证施护一般护理喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。
严重者每致喘脱。
本人在长期的临床工作对此类的患者在一般护理的基础上，结合患者体质，配合中医特色的辩证施护，取得较好的疗效，使患者的病情尽快改善、生活质量得到明显的提高。
现将护理体会总结如下。
1一般护理1.1一般护理措施：保持室内空气新鲜，温湿度适宜，避免有刺激性粉尘和气体，周围避免接触可能诱发喘证发作的花草树木。
饮食宜清淡、易消化，忌辛辣刺激、肥甘厚腻、鱼虾海鲜之品，鼓励多饮水、拍背，促痰排出，保持呼吸道畅通，禁止吸烟、饮酒，保持口腔清洁。
急性发作时，宜卧床休息，或取半卧位。
呼吸困难，紫绀明显者，给予适当氧疗。
1.2情志护理：由于病程缠绵、病情易反复，生活质量较低，患者容易产生悲观失望、紧张情绪，应与家属及时沟通，安慰病人，解释病情，消除恐惧心理，建立医患之间信任感，增加病人战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.辩证施护2.1风寒袭肺症状：喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄色白，兼有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。
治法宣肺散寒。
施护及食疗：陈皮8 g ，苏叶9g,杏仁10g ，三药一同煎煮，过滤去渣取汁备用，另粳米60g 加水煮为稀粥，再倒入药汁，再煮5分钟即可。
汤药宜温服，药后注意防寒保暖，汗出及时擦干，避免复感外邪，饮食宜温热。
2.2 表寒里热症状：喘促气粗，甚则鼻翼煽动，咳嗽，痰黄粘稠，身热烦躁，汗出，渴饮喜冷，尿黄便秘，苔肺肾两虚薄黄，脉浮数。
5.喘 证
忧思气结,肺气痹阻 郁怒伤肝,肝气犯肺
肺气郁痹
《医学入门》：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息 鼻张气喘，呼吸气促而无痰声。
（四）久病劳欲
久病肺虚——不能主气——由肺及肾 劳欲伤肾——精气亏虚——不能纳气
肺肾气虚
二、病机
（一）病位主要在肺与肾，涉及肝脾。
.
（肺为气之主，肾为气之根）
邪阻于肺,肺气壅实,宣降失常 肺虚气失所主，少气不足以息
（三）喘与哮证的鉴别
哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管 狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的 疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。
喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼 吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘 不一定兼哮。
其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息 痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各 有其特点，故应掌握各证的异同，与有 关病篇互参。
喘脱
西医处理：
1.体位
2.静脉注射利尿剂
3.供氧及消肺内泡沫剂 4.吗啡
5.氨茶碱
6.洋地黄
7.血管扩张剂
8.皮质激素
9.减少回流
[预 后]
一、实喘易治，虚喘难疗 二、实喘虚喘均有危候
[预防护理]
1.凡有喘证病史者，平时应节饮食，少 食甜粘肥腻之品，以免助湿生痰。并应 戒烟酒，忌辛热动火刺激类食品。
肺虚及肾，气失摄纳
治法
补肺益气养阴
补肾纳气
主方 生脉散合补肺汤
金匮肾气丸合参蛤散 七味都气丸合生脉散
常用药
党参.黄芪.冬虫夏草.五味子. 附子.肉桂.山萸肉.冬虫夏草.胡桃肉.紫 炙甘草.紫苑.桑白皮.杏仁 河车.熟地.当归
加减
1.寒痰内盛; 2.肺阴虚甚; 3.肺脾气虚
1.肾虚气逆; 2.虚阳上浮; 3.肾不纳气
喘证
病因
外邪侵袭
饮食不当
病
因
情志所伤
；或气 失所主，肾失摄纳。 病位 主要在肺、肾两脏。与肝、脾有 关，病甚可累及于心。
病机
病理性质 实证：实喘在肺。 虚证：虚喘在肺、肾，日久及心。 虚实夹杂：上盛下虚。
诊查要点
病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心 悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。 症状：以喘促气短，呼吸困难，甚至张 口抬肩、鼻翼煽动，不能平卧，口唇发 绀为特征。
证侯： 主症：喘咳气涌，胸中胀闷，痰黄 粘稠不易咯出，甚或夹有血色。 兼症：咽干，口渴喜冷饮，尿赤， 便结或发热。 舌象:舌红、苔黄腻。 脉象：脉滑数。
证治分类（实喘---痰热郁肺）
证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅 肺，肺失清肃。 治 法：清热化痰，宣肺平喘。 代 表 方：桑白皮汤加减。（桑白皮、黄 芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、苏子、 半夏）
证治分类（虚喘---肺气虚耗）
证侯： 主症：喘促短气，气怯声低，咳声 低弱。痰吐稀薄或痰少质黏。 兼症：肺气虚或肺阴虚。 舌象:舌淡红或有剥苔。 脉象：脉弱或细数。
证治分类（虚喘---肺气虚耗）
证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴 虚，虚火上炎，肺失清肃。 治 法：补肺益气养阴。 代 表 方：生脉散合补肺汤加减（人参、 黄芪、五味子、熟地、桑白皮、紫菀） 。
中医内科学
张仲景国医学院临床教研室
张慧珍
哮病小结
概念：发作性、喉中哮鸣声、喘息气短。 病因病机：主因、诱因。 鉴别诊断：哮病与喘证。 辨证论治：发作期、缓解期治疗。
病案
赵某，男，70岁。素有慢性咳喘十余 年，时见气短喘促，晨起咳嗽，痰多稀 薄色白。一周前因饮酒致咳喘加剧，咳 痰质稠色黄，自服消炎药未见好转。昨 天又因气候突变而致咳喘上逆，胸部胀 闷而痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰稠 粘，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有时 汗出，口渴，苔薄黄，脉浮滑。
喘证辨治概述
光明中医2020年12月第35卷第23期CJGMCM December2020.Vol35.23・3801-喘证辨治概述张学燕摘要:喘证首见于《黄帝内经》，主病之脏在肺，分外感和内伤2种成因，在外感者治肺，在内伤者治肾，六经辨证是用于外感病辨证论治的一种辨证方法。
太阳主一身之表，为诸经藩篱，外邪袭表，太阳首当其冲，是外感病的早期阶段，卫气为寒气所束，气机内郁，冲逆犯肺，发为喘息；阳明以热证、实证发病居多，热邪炽盛上传于肺经而发为喘；太阳病未解内传入里，喘证在表时，若未及时治疗，可传至半表半里即少阳喘证。
无论哪一经受邪，只要影响到气机的升降出入都可出现喘息的症状。
喘证不但是肺系证候，其他脏腑病变也可影响于肺而发作，三阳经辨治喘证是对喘证辨治的一种方法，对喘证发生的特点、发病过程中的各种表现进行分析，来确定正确的治则，从而用药，临床施治时要具体问题具体分析，脉证合参，掌握其不同的预后转归。
关键词：喘证；三阳经辨喘；喘证辨治doi：10.3969/j.issn.1003-8914.2020.23.053文章编号：1003-8914(2020)-23-3801-03Summary of Syndrome Differentiation and Treatment of AsthmaZHANG Xueyan(Department of Internal Medicine,Wuqing District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Tianjin301700,China) Abstract:The syndrome of asthma is first seen in Neijing.The main disease is in the lung.It can be divided into two causes:exogenous and internal injury.In the exogenous,the lung is treated,in the internal injury,the kidney is treated.The six meridians syndrome differentiation is a method of syndrome differentiation for the treatment of exogenous diseases.The Taiyang dominates the body s surface,which is the barrier of various meridians.External evils attack the surface.The Taiyang is the first to bear the brunt.It is the early stage of exogenous diseases.The wei qi is bound by cold air.The qi is stagnant in the internal mechanism,rushing against the lung.Yangming mostly suffers from heat syndrome and empirical disease,and the heat evil is exuberant in the lung meridian,and the hair is for breathing.If the sun disease is not solved,it is transmitted to the internal,and the asthma syndrome is not treated in time,it can be transmitted to the halfsuperficies and half-interior.That is Shaoyang asthma syndrome.No matter which experience evil,as long as it affects the ascending and descending of the air machine,the symptoms of panting can appear.Asthmatic syndrome is not only lung syndrome,but also other visceral diseases can affect lung attack.Sanyangjing syndrome differentiation and treatment of asthmatic syndrome is a method of syndrome differentiation and treatment of asthmatic syndrome.It analyzes the characteristics of the occurrence of asthmatic syndrome and various manifestations in the process of onset to determine the correct treatment principles,so as to use drugs.When clinical treatment,it needs to analyze the specific problems,integrate pulse disease with reference,and master the different prognosis.Key words:asthmatic syndrome；differentiation of three yang meridians；syndrome differentiation and treatment of asthma有关喘证，《黄帝内经》论述较多⑴，提示喘证以肺为主病之脏，并认为致喘的病因既有外感也有内伤，涉及多种急慢性疾病，不但是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。
喘证(3)
复习思考题
病案分析（3）：患者王某，男，75岁，咳喘二十 余载。近一年来，平时亦感气促，稍活动则气喘加 重。本次因受凉后发病，见咳喘痰多，气急，胸闷， 面色苍白，肢冷汗出，腰酸，小便失禁，轻度浮肿， 面青唇紫，舌质紫暗，苔白腻而润，脉沉细兼滑。 分析要求： 1）诊断 2）辨证分析 3）治法 4）处方
辨证论治——证治分类
2）肾虚不纳证（①喘咳痰情况②肾阳虚、阴虚症状） [证候]喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则
难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫， 舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦 躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数 [证机概要]肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。 [治法]补肾纳气。 [代表方]金匮肾气丸合参蛤散加减。 前者偏于温阳，后者长于益气；前方用于久喘而势缓者， 后方适于喘重而势急者。
辨证论治——证治分类
3）痰热郁肺证（①喘咳痰情况②里热证） [证候]喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或
夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜 冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质 红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。 [证机概要]邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺 失清肃。 [治法]清热化痰，宣肺（降气）平喘。 [代表方]桑白皮汤加减（《景岳全书》）。
病因病机
外感 内伤
外邪犯肺 饮食不当 情志失调 劳欲不当
邪壅肺气 肺失宣肃
精气亏虚 出纳失常
喘证
喘证病因病机示意图
病因病机
病因
风寒犯肺 肺卫为邪所伤
外则郁闭皮毛——肺气不得宣畅 内则壅遏肺气——气机升降失司
上逆而喘
外
邪 犯
①肺不布津—痰饮伏肺—表寒里饮 均可加
肺
②表寒未解—里已化热—外寒里热 重喘证
喘证中医诊疗方案
喘证中医诊疗方案（一）疾病诊断1、中医诊断：参照国家中医药管理局1994年发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中喘证的诊断标准。
⑴以气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。
⑵多有慢性咳嗽，哮病，肺痨，心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。
⑶呈桶状胸。
叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。
肺呼吸音减低，可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。
或肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张。
⑷合并感染者，白细胞总数及中性粒细胞可增高。
必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力及X线胸部摄片，心电图，心、肺功能测定，血气分析等。
2、西医诊断：参照中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南·呼吸病学分册》⑴有慢性呼吸系统疾病史。
主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。
⑵有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。
⑶有肺气肿和（或）肺动脉高压的体征。
⑷辅助检查 X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。
可予超声心电图以增加诊断可靠性。
⑸急性加重期可有发热、血白细胞和（或）中性粒细胞增高。
痰培养或涂片可获得有价值的病原。
具有以上1~3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏病即可作出诊断。
（二）证候诊断1、风寒闭肺：喘息，呼吸急促，胸部胀闷。
咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。
舌苔薄白而滑。
2、表寒里热：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。
咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。
舌质红，苔薄白或黄。
脉浮数或滑。
3、痰热遏肺：喘咳气涌，胸部胀痛。
痰多粘稠色黄，或痰中带血，或目睛胀突，胸中烦热，身热，面红，有汗，咽干，渴喜冷饮，尿赤，或便秘。
舌质红，苔黄或黄腻。
脉滑数。
4、痰浊阻肺：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息。
咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利；或脘闷，呕恶，纳呆，口粘不渴。
舌质淡，苔厚腻色白，脉滑。
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问：你好，我是×医生，很高兴能为您服务。
请问如何称呼，几岁了，职业是什么？
答：你好医生，我姓李，62岁，退休了，以前是工厂工人。
问：李老伯，请问您哪里不舒服？
答：我这两天胸闷喘得厉害。
问：请问您气喘得象现在这样厉害有几天啦？
答：3天了。
问：有什么原因吗？
答：可能前几天外出走动多了，吹了点风。
问：您气喘的时候喉咙里有没有吼吼吼的声音？
答：没有，就是活动有后气急得厉害，这3天里连吃饭、穿衣服也不行。
问：除了气喘以外，还有什么不舒服？
答：咳嗽、咳痰。
问：咳痰量多吗？
答：多，一咳就会有痰。
问：咳痰是什么颜色呢？
答：白色的。
问：痰黏稠吗？
答：黏的。
问：咳痰容易吗？
答：容易。
问：有没有痰中带血吗？
答：没有。
问：有没有咽痛咽痒？
答：有点咽痛，嘴有点干渴。
问：有没有胸闷胸痛？
答：喘得厉害的时候胸闷，咳得久了会胸痛。
问：有没有发热？
答：觉得身体发热关节痛。
问：晚上睡觉躺得平吗？
答：可以。
问：有没有半夜里气急得突然要坐起来呢？
答：没有。
问：有没有脚肿？
答：没有。
问：你这气喘毛病有几年啦？
答：5年了。
问：5年里气喘的症状有没有加重？
答：越来越重。
问：怎么越来越严重呢？
答：我家住5楼，刚开始觉得走楼梯有点累，后来出现走到3楼时气喘，必须休息一下，慢慢发展到平地快步走会喘，一点点出现慢步走也会喘，到现在活动一下也会喘。
问：你事先有咳嗽咳痰，还是先有气喘？
答：先有咳嗽咳痰。
问：有多少年了？
答：（作思考状）大概10几年啦。
问：当初什么原因咳嗽知道吗？
是感冒后，当时条件差，没有去看病，撑着好了，可后来每到天一凉，我就容易感冒咳嗽，一咳就好长时间，非吃点抗生素才好。
问：在这几年里有没有去医院看过病？
答：看过。
问：做过什么检查？
答：拍过很多次片子，都说是“慢性支气管炎”。
问：平时您服用什么药物呢？
答：舒弗美、沐舒坦、万托林气雾剂。
问：平时怕冷吗？
答：有点怕冷。
问：胃口怎么样？
答：不好，吃不下。
问：睡眠好吗？
答：还好。
问：大小便正常吗？
答：大便有点烂。
问：以前还得过其他病吗？
答：没有。
问：有没有生过传染病？
答：没有。
问：有没有手术外伤史？
答：没有。
问：有没有输血史？
答：没有。
问：有没有药物过敏史？
答：没有。
问：平时有没有吸烟、喝酒或其他不良嗜好？
答：吸烟的，但已有3年不吸了。
问：有没有疫区疫水接触史？
答：没有。
问：家人身体好吗？
答：好的。
问：父母身体好吗？
答：父亲死于肺癌，母亲有高血压病。
问：家里有没有人有类似的疾病或遗传疾病、传染病？
答：没有。
实习医生：你躺床上，我给你检查一下。
3、简要的体格检查：
T 36.8o C、P96次/分、R 26次/分、Bp 130/85mmHg
（1）望精神状况、呼吸是否平稳、口唇及肢端是否紫绀，有无杵状指。
（2）球结膜有无充血水肿，颈静脉有无怒张，肝颈返流征是否阳性。
（3）有无三凹征，气管是否居中。
（4）左、右锁骨上下淋巴结有无肿大。
（5）心脏听诊有无异常。
（6）重点肺部检查：视诊（胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度）、触诊（呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等）、叩诊（肺下界、肺下界移动度）、听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）。
（7）舌诊：舌红，苔薄白，舌下脉络无瘀曲。
（8）脉诊：脉浮数。
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体格检查评分项目（请用“√”表示完成项目）
评分项目
实施情况
A
已实施
B
部分实施
C
未实施
D
不明确
1 洗手A□B□C□D□
2 全身皮肤检查（无异常）A□B□C□D□
3 浅表淋巴结A□B□C□D□
4 球结膜（无水肿）A□B□C□D□
5 气管（居中）A□B□C□D□
6 颈静脉（无充盈）A□B□C□D□
7 胸部望诊（形态、呼吸频率、节律、呼吸类型）A□B□C□D□
8 肺部触诊（呼吸运动度、语颤、胸膜摩擦感）A□B□C□D□
9 肺部叩诊（叩诊音、肺下界、肺下界移动度）A□B□C□D□
10 肺部听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）A□B□C□D□
11 心脏叩诊（手法，心界不大）A□B□C□D□
12 心脏听诊（手法）A□B□C□D□
13 移动性浊音A□B□C□D□
14 腹部触诊（无压痛）A□B□C□D□
15 肝脾触诊（肝脾不大）A□B□C□D□
16 下肢有无水肿（否）A□B□C□D□
17 舌苔、脉象A□B□C□D□
条目体检系统性、规范化重点器官系统检查查体技巧
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