危重病人营养支持指导意见(草案)-2006年-常志刚ppt课件
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《危重病营养支持》PPT课件
4.肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为宜。 5.肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。
（二） 脂肪
• 需求量：1-2g/Kg/D。
• 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。
• 平衡摄入各种脂肪酸。
•
世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为
危重病人营养支持的目的
• 维持或恢复营养状况 • 耐受治疗的后果 • 减少发生并发症的危险性 • 加快恢复 • 挽救生命 • 减少住院时间
营养支持的有关概念（1）
营养是人体接受和利用一些必需的原 料，以维持生存、成长、修复衰老组 织、延续生命需要的物质。
营养需求
营养摄入
营养支持的有关概念（2）
后果严重——免疫功能下降、伤口愈合 延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全
3.精氨酸
为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸， 参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。
促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢 紊乱。
对机体的免疫系统具有支持作用。
生。
加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发
4.膳食纤维
可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的 吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不 可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕 动，减少粪便的平均通过时间。
5.核苷酸
6.ω-3多不饱和脂肪酸
是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激 状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、 胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促 进蛋白质合成，维持氮平衡。
7.生长激素和生长抑素
如何对危重症病人进行营养支持 1.Байду номын сангаас养状态评价 2.决定营养素需求量 3.实施营养治疗
（二） 脂肪
• 需求量：1-2g/Kg/D。
• 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。
• 平衡摄入各种脂肪酸。
•
世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为
危重病人营养支持的目的
• 维持或恢复营养状况 • 耐受治疗的后果 • 减少发生并发症的危险性 • 加快恢复 • 挽救生命 • 减少住院时间
营养支持的有关概念（1）
营养是人体接受和利用一些必需的原 料，以维持生存、成长、修复衰老组 织、延续生命需要的物质。
营养需求
营养摄入
营养支持的有关概念（2）
后果严重——免疫功能下降、伤口愈合 延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全
3.精氨酸
为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸， 参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。
促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢 紊乱。
对机体的免疫系统具有支持作用。
生。
加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发
4.膳食纤维
可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的 吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不 可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕 动，减少粪便的平均通过时间。
5.核苷酸
6.ω-3多不饱和脂肪酸
是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激 状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、 胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促 进蛋白质合成，维持氮平衡。
7.生长激素和生长抑素
如何对危重症病人进行营养支持 1.Байду номын сангаас养状态评价 2.决定营养素需求量 3.实施营养治疗
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
危重病人的营养支持ppt课件
ppt课件.
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谷氨酰胺
临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨 酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。谷氨酰胺 的药理剂量为≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)，补 充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。
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能量
营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素 的产热按下列换算关系进行， 1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）； 1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal） 1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal） 1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal)
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四、危重症患者营养需求特点
电解质微量元素和维生素等 长链脂肪酸（LCT）：碳链大于12个碳原子的脂肪酸
，代谢需经肉毒碱转运，易于在网状内皮系统贮积 中链脂肪酸（MCT）：指碳链含6-12个碳原子的脂肪
酸，不需肉毒碱转运，代谢快，易于水解
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3
一、基本概念
必需氨基酸：指人体内不能合成，必须外界提供 的氨基酸，包括赖氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、蛋 氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸、缬氨酸、组 氨酸
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
谢
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
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能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端安 静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精 神紧张等影响时的能量消耗。
条件必需氨基酸：正常情况下机体合成可以满足 需要，而在创伤、应激时不能满足需要的氨基酸 如精氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等
危重病人的营养支持ppt课件
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、 病程越长，亏损越大。
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
社会人口老龄化；医学水平的提高使重症病人生 命延长、病情更趋复杂迁延；应激时的缺氧代谢 使各种营养物质难以合理利用；严重的病理生理 损害妨碍着重症病人消化吸收；部分慢性病人常 有长期的基础疾病消耗，亏欠甚多；病理性肥胖 病人的增多；许多病人在其入院时忽视了营养状 态的评估。
5
危重病人（包括严重创伤、重度感染、脏器衰 竭等）的代谢极为复杂。由于机体对外来侵袭 的过度反应，多呈高代谢状态（代谢率可增加
17
肠内营养（EN）的种类
①口服饮食：简便、营养全面，但病人 食欲要好、胃肠道消化吸收功能健全； ②匀浆饮食：是医院常备的管饲饮食， 按营养需要量以日常食物（肉类、蔬菜 等）配制，经机器捣碎成匀浆状，由较 粗喂饲管灌入。虽有强制进食的作用， 但仍需要好的吸收功能；
18
肠内营养（EN）的种类
③管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物 =1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 热量比(kcal)，④整蛋白质配方饮食：实际 上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 适合胃肠功能好的危重病人和康复的病人 .
10
营养支持的时机
复苏早期、血流动力学尚不稳定（休克阶段）、 严重低氧血症、急性脑功能衰竭、严重代谢性 酸中毒、大面积心梗等情况，均不是营养支持 的安全时机。
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、 病程越长，亏损越大。
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
社会人口老龄化；医学水平的提高使重症病人生 命延长、病情更趋复杂迁延；应激时的缺氧代谢 使各种营养物质难以合理利用；严重的病理生理 损害妨碍着重症病人消化吸收；部分慢性病人常 有长期的基础疾病消耗，亏欠甚多；病理性肥胖 病人的增多；许多病人在其入院时忽视了营养状 态的评估。
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危重病人（包括严重创伤、重度感染、脏器衰 竭等）的代谢极为复杂。由于机体对外来侵袭 的过度反应，多呈高代谢状态（代谢率可增加
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肠内营养（EN）的种类
①口服饮食：简便、营养全面，但病人 食欲要好、胃肠道消化吸收功能健全； ②匀浆饮食：是医院常备的管饲饮食， 按营养需要量以日常食物（肉类、蔬菜 等）配制，经机器捣碎成匀浆状，由较 粗喂饲管灌入。虽有强制进食的作用， 但仍需要好的吸收功能；
18
肠内营养（EN）的种类
③管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物 =1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 热量比(kcal)，④整蛋白质配方饮食：实际 上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 适合胃肠功能好的危重病人和康复的病人 .
10
营养支持的时机
复苏早期、血流动力学尚不稳定（休克阶段）、 严重低氧血症、急性脑功能衰竭、严重代谢性 酸中毒、大面积心梗等情况，均不是营养支持 的安全时机。
危重病人营养支持指导意见_2006__图文(精)
本刊特稿文章编号 :1005-2208(2006 10-0721-12危重病人营养支持指导意见 (2006中华医学会重症医学分会中图分类号 :R6文献标识码 :A1危重症与营养支持1. 1营养支持概念的发展现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的 , 经历了约半个世纪的历史。
数十年来大量强有力的证据表明 ,存在着营养不良。
而这种营养不良 (不良疗 , 。
近年来 , , 但住院重症病人营养不良的发生率却未见下降。
其原因包括 :社会人口老龄化 , 医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延 , 应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用 , 严重的病理生理损害 (意识、体力、消化器官功能妨碍重症病人进食 , 部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗 , 病理性肥胖病人的增多 , 特别是许多病人在入院时忽视了营养状态的评估。
因此 , 应将临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分。
重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。
在重症医学的综合治疗中 , 关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 , 即 :灌注与氧合。
灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢 , 而代谢的底物以及部分代谢过程的调理 , 营养支持是重要的手段。
早期的临床营养支持多侧重于对热量和多种基本营养素的补充。
随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解 , 人们发现各种营养底物在疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式 , 对疾病的预后有着显著不同的影响。
例如不同蛋白质 (氨基酸对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异 ; 而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定 , 各种甾体激素与性激素水平 , 以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。
碳水化合物在不同疾病状态和时期的代谢也不同。
危重病人的营养支持ppt课件
此ppt下载后可自行编辑
危重病人的营养支持
应激、创伤
肌肉群萎缩 内脏蛋白下降
持续高分解代谢
感染 器官功能下降
感染
免疫反应降低 多器官功能衰竭（MODS）
胃肠道粘膜屏障功能
创伤 感染
免疫系统
全身细菌
损伤肠道屏障 细菌移位 内毒素来源
触发
MODS
营养不良
肠 道 屏 障
生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠粘膜本身 基底膜 L管壁/静脉管壁 病理因素
营养支持的方式
When the gut works, use it.
If EN can be used safely, the critically ill patient is saved.
危重病人肠功能的限制
胃肠道动力紊乱 胃反流 误吸 恶心、呕吐 腹胀、肠痉挛 腹泻 消化吸收不良 其他
胰腺外分泌功能下降
肠道低灌注和 缺血性粘膜损伤
通过以下方法仅能部分缓解： 空肠喂饲 预先消化营养物 开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量 药物治疗
(Suchner, U., Chir Gastroenterol 2000; 16 (suppl 1): p1- 10) (Tribl, B. et al, Crit Care Med 2000; 28 (5): p1393- 1398)
在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议 使用肠内营养②
①Simpon F ,Diog GS .Parenteral vs .enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle .Intensive Care Med2005;31:12 ②Peter JV ,Moran JL ,Phillps-Hughes J .A meta-analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalizes patients .Crit Care Med 2005;33:213-22
危重病人的营养支持
应激、创伤
肌肉群萎缩 内脏蛋白下降
持续高分解代谢
感染 器官功能下降
感染
免疫反应降低 多器官功能衰竭（MODS）
胃肠道粘膜屏障功能
创伤 感染
免疫系统
全身细菌
损伤肠道屏障 细菌移位 内毒素来源
触发
MODS
营养不良
肠 道 屏 障
生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠粘膜本身 基底膜 L管壁/静脉管壁 病理因素
营养支持的方式
When the gut works, use it.
If EN can be used safely, the critically ill patient is saved.
危重病人肠功能的限制
胃肠道动力紊乱 胃反流 误吸 恶心、呕吐 腹胀、肠痉挛 腹泻 消化吸收不良 其他
胰腺外分泌功能下降
肠道低灌注和 缺血性粘膜损伤
通过以下方法仅能部分缓解： 空肠喂饲 预先消化营养物 开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量 药物治疗
(Suchner, U., Chir Gastroenterol 2000; 16 (suppl 1): p1- 10) (Tribl, B. et al, Crit Care Med 2000; 28 (5): p1393- 1398)
在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议 使用肠内营养②
①Simpon F ,Diog GS .Parenteral vs .enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle .Intensive Care Med2005;31:12 ②Peter JV ,Moran JL ,Phillps-Hughes J .A meta-analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalizes patients .Crit Care Med 2005;33:213-22
《危重病人营养支持》课件
营养支持专业人员的培训
加强营养支持专业人员的培训和教育，提高其专业素养和技术水 平。
跨学科合作与交流
促进营养支持与其他医学领域的跨学科合作与交流，共同推动危重 病人营养支持的发展。
公众对营养支持的认知
提高公众对危重病人营养支持的认知，促进社会对这一领域的关注 和支持。
监测血清白蛋白、前白蛋白、 转铁蛋白等水平，评估患者营
养状况。
营养效果评估
体重变化
观察患者体重变化，评估营养 支持效果。
临床指标改善
观察患者临床症状改善情况， 如伤口愈合、感染控制等。
免疫功能改善
监测患者免疫指标，如白细胞 计数、淋巴细胞计数等，评估 营养支持对免疫功能的影响。
生存率改善
观察患者生存率变化，评估营 养支持对生存率的影响。
02
医务人员有告知义务，需要向病 人或家属详细解释营养支持的相 关信息，包括必要性、风险、效 果以及替代方案等。
营养支持的决策过程
在决定是否进行营养支持时，需要考 虑病人的病情、营养状况、治疗措施 以及预期效果等因素，进行综合评估 。
决策过程需要遵循医学伦理原则，尊 重病人和家属的意愿，同时考虑社会 伦理和法律规范。
01
针对危重病人的肠道功能衰退问题，研发能够保护肠道功能、
促进营养吸收的营养制剂。
新型营养支持途径的探索
02
研究更加安全、有效的营养支持途径，如经皮营养支持、口服
营养补充等。
营养监测与评估技术的改进
03
利用先进的生物技术，开发更加准确、便捷的营养监测与评估
工具，以便及时调整营养支持方案。
个体化营养支持的研究与实践
适用人群
适用于无法经口进食或管 饲营养不能满足营养需求 的病人，如严重烧伤、重 症胰腺炎等。
加强营养支持专业人员的培训和教育，提高其专业素养和技术水 平。
跨学科合作与交流
促进营养支持与其他医学领域的跨学科合作与交流，共同推动危重 病人营养支持的发展。
公众对营养支持的认知
提高公众对危重病人营养支持的认知，促进社会对这一领域的关注 和支持。
监测血清白蛋白、前白蛋白、 转铁蛋白等水平，评估患者营
养状况。
营养效果评估
体重变化
观察患者体重变化，评估营养 支持效果。
临床指标改善
观察患者临床症状改善情况， 如伤口愈合、感染控制等。
免疫功能改善
监测患者免疫指标，如白细胞 计数、淋巴细胞计数等，评估 营养支持对免疫功能的影响。
生存率改善
观察患者生存率变化，评估营 养支持对生存率的影响。
02
医务人员有告知义务，需要向病 人或家属详细解释营养支持的相 关信息，包括必要性、风险、效 果以及替代方案等。
营养支持的决策过程
在决定是否进行营养支持时，需要考 虑病人的病情、营养状况、治疗措施 以及预期效果等因素，进行综合评估 。
决策过程需要遵循医学伦理原则，尊 重病人和家属的意愿，同时考虑社会 伦理和法律规范。
01
针对危重病人的肠道功能衰退问题，研发能够保护肠道功能、
促进营养吸收的营养制剂。
新型营养支持途径的探索
02
研究更加安全、有效的营养支持途径，如经皮营养支持、口服
营养补充等。
营养监测与评估技术的改进
03
利用先进的生物技术，开发更加准确、便捷的营养监测与评估
工具，以便及时调整营养支持方案。
个体化营养支持的研究与实践
适用人群
适用于无法经口进食或管 饲营养不能满足营养需求 的病人，如严重烧伤、重 症胰腺炎等。
危重病人的营养支持PPT课件
• 全营养混合液（TNA）：以上二者的总称 注：①氨基酸、GS、脂肪乳剂量的容量比例为
2：1： 1，1：1：1或2：1：0.5 ②总容量大于1.5升 ③溶液中GS的最终浓度不能超过23%
全合一营养液的优点
同时提供多种营养素，使生理效应增加。 全封闭输注，减少营养液污染。 操作简便。 使高浓度→低浓度，减少并发症和副作用 总渗透压较低，可以经周围静脉输注
• 经鼻空肠置管喂养： 优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的 耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗 透压不宜过高。
• 经皮内镜下胃造口： 优点是可长期留置营养管。
• 经皮内镜下空肠造口术： 优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少 了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠 减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指 肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
• 消瘦型营养不良：以总热量缺乏为主，兼 有蛋白质缺乏，临床表现为消瘦、体重减 轻。
• 水肿型营养不良：以蛋白质缺乏为主，而 总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良。 临床表现为组织水肿，体重下降不明显
• 混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均不 足，同时有上述两种营养不良的临床表现。
营养不良对重症患者的影响
鼻胃管
经皮内镜下胃造口
手术直视下肠造口
PN的输注方法
• 全营养混合液输注 • 单瓶输注
肠外营养剂
• 糖类 • 脂类 • 氨基酸 • 维生素 • 微量元素 • 电解质
PN的主要营养素及其应用原则
• 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50～60％。
• 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～ 50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，脂肪乳剂 应匀速缓慢输注。
2：1： 1，1：1：1或2：1：0.5 ②总容量大于1.5升 ③溶液中GS的最终浓度不能超过23%
全合一营养液的优点
同时提供多种营养素，使生理效应增加。 全封闭输注，减少营养液污染。 操作简便。 使高浓度→低浓度，减少并发症和副作用 总渗透压较低，可以经周围静脉输注
• 经鼻空肠置管喂养： 优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的 耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗 透压不宜过高。
• 经皮内镜下胃造口： 优点是可长期留置营养管。
• 经皮内镜下空肠造口术： 优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少 了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠 减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指 肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
• 消瘦型营养不良：以总热量缺乏为主，兼 有蛋白质缺乏，临床表现为消瘦、体重减 轻。
• 水肿型营养不良：以蛋白质缺乏为主，而 总热量接近需要量，又称蛋白质营养不良。 临床表现为组织水肿，体重下降不明显
• 混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均不 足，同时有上述两种营养不良的临床表现。
营养不良对重症患者的影响
鼻胃管
经皮内镜下胃造口
手术直视下肠造口
PN的输注方法
• 全营养混合液输注 • 单瓶输注
肠外营养剂
• 糖类 • 脂类 • 氨基酸 • 维生素 • 微量元素 • 电解质
PN的主要营养素及其应用原则
• 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50～60％。
• 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～ 50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，脂肪乳剂 应匀速缓慢输注。
危重病患者营养支持PPT课件
• §提血高管动活脉性药血物氧的容应量用：酚妥拉明、 输多血巴使胺H等t在30％左右，Hb在 1§ 0避g免左血右管收缩剂使用：阿拉明、
去甲肾上腺素等 § 肠肽
36
维持肠道维生态环境
去肠道污染争议 避免广谱抗菌素的长期应用 避免长期禁食 口服肠道微生态制剂 慎用制酸剂
37
细胞保护剂的应用
氧自由基清除剂：必嘌呤醇、 维生素C、E等 前列腺素E2（PGE2） 碱性成纤维细胞生长因子 生长激素、异搏停、黄腐酸、 胰高血糖素等
42
肠内营养的实施
每日达1500～2000大卡 均速滴注（白天12小时内） 营养液需加温 循序渐进
43
肠内营养合并肠外营养
肠内营养1500大卡 肠外营养1000大卡 氨基酸 脂肪乳剂500大卡 葡萄糖500大卡 维生素、矿物质等
44
肠外营养合并肠内营养
肠内营养1000大卡 肠外营养1500大卡 深静脉 三升袋配制
52
特殊营养因子的补充
生长激素 谷氨酰胺 膳食纤维
53
谢谢
54
2019/11/6
.
55
45
46
47
全胃肠外营养（TPN）
不主张全胃肠外营养 适应证：胃肠功能衰竭或不能进行 胃肠营养 注意谷氨酰胺的补充 几种配方仅共参考
48
TPN溶液配制原则
氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为 1：1：0.5~ 2：1：0.5 非蛋白热卡在1500～2500大卡 葡萄糖：脂肪乳剂为1：1～2：1 热氮比为150：1 混合液中葡萄糖的最终浓度为10～20 ％
3
分解代谢促进恢复的策略
去除病因，缩短应激反应的时间 应激的早期不主张营养支持，或适 当减少供能，避免增加代谢紊乱， 充分利用机体自身的脂肪能源 特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨 酸、支链氨基酸和ω-3脂肪酸 生长因子的供给：生长激素、碱性 成纤维生细胞生长因子
去甲肾上腺素等 § 肠肽
36
维持肠道维生态环境
去肠道污染争议 避免广谱抗菌素的长期应用 避免长期禁食 口服肠道微生态制剂 慎用制酸剂
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细胞保护剂的应用
氧自由基清除剂：必嘌呤醇、 维生素C、E等 前列腺素E2（PGE2） 碱性成纤维细胞生长因子 生长激素、异搏停、黄腐酸、 胰高血糖素等
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肠内营养的实施
每日达1500～2000大卡 均速滴注（白天12小时内） 营养液需加温 循序渐进
43
肠内营养合并肠外营养
肠内营养1500大卡 肠外营养1000大卡 氨基酸 脂肪乳剂500大卡 葡萄糖500大卡 维生素、矿物质等
44
肠外营养合并肠内营养
肠内营养1000大卡 肠外营养1500大卡 深静脉 三升袋配制
52
特殊营养因子的补充
生长激素 谷氨酰胺 膳食纤维
53
谢谢
54
2019/11/6
.
55
45
46
47
全胃肠外营养（TPN）
不主张全胃肠外营养 适应证：胃肠功能衰竭或不能进行 胃肠营养 注意谷氨酰胺的补充 几种配方仅共参考
48
TPN溶液配制原则
氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为 1：1：0.5~ 2：1：0.5 非蛋白热卡在1500～2500大卡 葡萄糖：脂肪乳剂为1：1～2：1 热氮比为150：1 混合液中葡萄糖的最终浓度为10～20 ％
3
分解代谢促进恢复的策略
去除病因，缩短应激反应的时间 应激的早期不主张营养支持，或适 当减少供能，避免增加代谢紊乱， 充分利用机体自身的脂肪能源 特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨 酸、支链氨基酸和ω-3脂肪酸 生长因子的供给：生长激素、碱性 成纤维生细胞生长因子
危重症患者的营养支持和护理ppt课件
通过喂养管经胃肠道途径
20
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
（三）营养支持的途径
❖肠道内营养（ Enteral Nutrition ，EN）
经胃肠途径提供能量及营养素以满足 人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三 种方式。
21
肠内营养的途径
经鼻胃管途径
经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空经肠胃造/空口肠术造口 经鼻空肠置管
40
腹泻
高血糖
腹胀
41
❖ 应激性高血糖
▪ ICU中普遍存在的一种临床现象 ▪ 直接影响各类重症患者预后的独立因素
❖ 高血糖的发病原因
▪ 接受高热卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L ▪ 糖尿病 ▪ 高代谢或皮质激素治疗期间 ▪ 老年患者：糖耐量不足
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
❖ ICU患者营养不良发生率40-100%
8
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
❖ 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐 受能力
▪ 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高 血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重病人的营养支持 PPT课件
BEE（男）=66.47+13.75W+5H﹣6.8A(kcal) BEE（女）=655+9.6W+1.85H﹣4.68A(kcal)
REE静息能量消耗，指人体餐后2小时以上， 在合适温度下，安静平卧或坐位30分钟以 上测得的人体能量消耗。比BEE多了部分 食物特殊动力作用和完全情形状态是的能 量代谢。
胰岛素受体缺乏，胰岛素/葡萄糖比例下 降，葡萄糖利用障碍。
危重病人脂肪代谢特点
应激状态下，儿茶酚胺水平升高， 胰岛素水平下降，体内脂肪动员、氧化， 成为功能的主要物质，血中极低脂蛋白、 甘油三脂、游离脂肪酸水平迅速升高， 更新率加快，血酮体升高。
营养不良的类型
蛋白质—能量营养不良 蛋白质营养不良 混合型营养不良
20
感染分级与能量代谢率的关系
感染程度分级 感染 感染综合征 感染性休克 休克恢复期
能量代谢率（%） 155±14 124 ±12 102 ±24 161 ±22
危重病人营养支持的时机选择
水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 血糖控制平稳（能在胰岛素控制下平稳） 临床无较大量出血情况 肝、肾功能衰竭经过初步处理或经过血
高代谢是创伤、严重感染与炎症 时伴发的代谢改变，继而发生严重的 机体组织消耗，器官功能降低以及组
织修复和免疫功能受抑。这种持续 的高代谢状态将导致MODS或 MOF的发生。
参与应激后高代谢反应的主要因素
神经内分泌反应：应激状态下，下丘脑—垂体—肾
上腺素轴过度兴奋 分解激素↑，胰岛素↓，胰岛素/ 胰高血糖素比例失调 糖原分解，糖异生增加，同时外 周组织对胰岛素敏感性降低 血糖↑
已知营养素，无疑是现代医学的 重大突破。
REE静息能量消耗，指人体餐后2小时以上， 在合适温度下，安静平卧或坐位30分钟以 上测得的人体能量消耗。比BEE多了部分 食物特殊动力作用和完全情形状态是的能 量代谢。
胰岛素受体缺乏，胰岛素/葡萄糖比例下 降，葡萄糖利用障碍。
危重病人脂肪代谢特点
应激状态下，儿茶酚胺水平升高， 胰岛素水平下降，体内脂肪动员、氧化， 成为功能的主要物质，血中极低脂蛋白、 甘油三脂、游离脂肪酸水平迅速升高， 更新率加快，血酮体升高。
营养不良的类型
蛋白质—能量营养不良 蛋白质营养不良 混合型营养不良
20
感染分级与能量代谢率的关系
感染程度分级 感染 感染综合征 感染性休克 休克恢复期
能量代谢率（%） 155±14 124 ±12 102 ±24 161 ±22
危重病人营养支持的时机选择
水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 血糖控制平稳（能在胰岛素控制下平稳） 临床无较大量出血情况 肝、肾功能衰竭经过初步处理或经过血
高代谢是创伤、严重感染与炎症 时伴发的代谢改变，继而发生严重的 机体组织消耗，器官功能降低以及组
织修复和免疫功能受抑。这种持续 的高代谢状态将导致MODS或 MOF的发生。
参与应激后高代谢反应的主要因素
神经内分泌反应：应激状态下，下丘脑—垂体—肾
上腺素轴过度兴奋 分解激素↑，胰岛素↓，胰岛素/ 胰高血糖素比例失调 糖原分解，糖异生增加，同时外 周组织对胰岛素敏感性降低 血糖↑
已知营养素，无疑是现代医学的 重大突破。
危重病人营养支持PPT课件
（D级）
• 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内 残留量。 （E级）
危重病人营养支持指导意见2006
肠内营养支持治疗的并发症
• 消化道并发症：
腹泻、腹痛、胃肠胀气、恶心、呕吐、便秘
• 机械性并发症：
吸入性肺炎、咽部刺激、耳炎、鼻窦炎、鼻唇、食道粘 膜刺激及糜烂、胃肠造口处粘膜糜烂及液体外漏、营养 管梗阻
• 胃肠道吸收功能 受损 • 肝功能受损 • 伤口愈合延迟 • 住院时间延长 • 医疗费用增高
• 死亡率增加
蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143－147.
临床营养
以临床治疗的手段供给病人各种营养素
肠内营养EN 完整的临床营养概念：
肠外营养PN
临床营养治疗
• • • • • • 营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的具体实施 营养治疗的监测 肠内营养制剂和药理 营养素
胃肠道并发症多 适用于插鼻胃管和胃造口的病人
• 间歇重力输注：较多活动时间
胃肠道并发症仍较多 使用于鼻饲喂养的病人
• 连续输注：连续24h输注，营养吸收最好
活动时间少， 适用于危重病人及空肠造口的病人
肠内营养器具
聚氯乙烯管
聚氨酯管
肠 内 营 养 输 液 袋
喂养泵
影响肠内营养耐受性的因素
• 肠道功能状态，长度和消化液 • 小肠对脂肪或乳糖不耐受 • 低蛋白血症导致肠道水肿 • 输注速度 • 营养液温度
肠粘膜供血不足 肠粘膜屏障破坏 通透性增加
细菌
内毒素
MOD S
肠淋巴管 肠系膜淋巴 结
肠内营养还是肠外营养？
If the gut work and can be used safely ，use it !
• 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内 残留量。 （E级）
危重病人营养支持指导意见2006
肠内营养支持治疗的并发症
• 消化道并发症：
腹泻、腹痛、胃肠胀气、恶心、呕吐、便秘
• 机械性并发症：
吸入性肺炎、咽部刺激、耳炎、鼻窦炎、鼻唇、食道粘 膜刺激及糜烂、胃肠造口处粘膜糜烂及液体外漏、营养 管梗阻
• 胃肠道吸收功能 受损 • 肝功能受损 • 伤口愈合延迟 • 住院时间延长 • 医疗费用增高
• 死亡率增加
蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143－147.
临床营养
以临床治疗的手段供给病人各种营养素
肠内营养EN 完整的临床营养概念：
肠外营养PN
临床营养治疗
• • • • • • 营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的具体实施 营养治疗的监测 肠内营养制剂和药理 营养素
胃肠道并发症多 适用于插鼻胃管和胃造口的病人
• 间歇重力输注：较多活动时间
胃肠道并发症仍较多 使用于鼻饲喂养的病人
• 连续输注：连续24h输注，营养吸收最好
活动时间少， 适用于危重病人及空肠造口的病人
肠内营养器具
聚氯乙烯管
聚氨酯管
肠 内 营 养 输 液 袋
喂养泵
影响肠内营养耐受性的因素
• 肠道功能状态，长度和消化液 • 小肠对脂肪或乳糖不耐受 • 低蛋白血症导致肠道水肿 • 输注速度 • 营养液温度
肠粘膜供血不足 肠粘膜屏障破坏 通透性增加
细菌
内毒素
MOD S
肠淋巴管 肠系膜淋巴 结
肠内营养还是肠外营养？
If the gut work and can be used safely ，use it !
危重病营养支持治疗 ppt课件
– 1986年2月，27岁的周绮思 切除全部小肠和部分结肠
– 1992年生下一健康女儿
36
肠外营养的应用指征
• 胃肠道功能障碍的重症病人 • 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 • 存在有尚未控制的腹部情况
37
不适宜肠外营养的指征
• 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电介质与酸碱失衡
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
4
营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！
55二十世纪医Fra bibliotek的重要成就• 重症监护与支持 • 抗生素 • 输血技术 • 麻醉技术 • 营养支持-营养支持治疗 • 免疫调控 • 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
41
碳水化合物（葡萄糖）
• 主要供能物质，1克葡萄糖→4kcal • 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 • 维持糖:脂在50:50—60:40左右，应激性高血糖和
呼衰时应降低葡萄糖比例 • 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支
持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）
ml/瓶
250 250 250 250 250 250 1440
kcal/瓶
250 500 750 500 500
1000
48
氨基酸（蛋白质）
• 1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal） • 是肠外营养的唯一氮源。 • 减少肌肉分解 • 促进肝脏蛋白质合成 • 在周围组织中代谢供能(节氮效应)
b) 中链脂肪乳（MCT）：
➢ 含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易 被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内 蓄积，节氮效果好。
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2018/11/24
营养支持途径选择原则
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并 能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或 应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养（PN，PN＋EN）。
2018/11/24
危重病人能量补充原则
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在 应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）
对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一 需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合 考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予 以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电 解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、 镁、磷
2018/11/24
2018/11/24
应用指征
推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应 逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）
胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用 部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外 营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。
2018/11/24
营养支持途径
肠外营养支持（PN） 肠内营养营养支持（EN）
2018/11/24
营养支持途给方式，转变为通过鼻胃/ 鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养 支持（EN）
PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感 染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时 间缩短
2018/11/24
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养 支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能 力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶 段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到 有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对 补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制， 供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害
2018/11/24
第二部分 肠外营养支持（PN）
2018/11/24
应用指征
胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病 人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠 梗阻、肠瘘等
2018/11/24
应用指征
存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水 电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。
2018/11/24
脂肪乳剂
长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂 （MCT/LCT） 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应 减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作 用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时，将 导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加
维生素与微量元素
危重病人营养支持指导意 见(草案)-2006年-常志 刚
第一部分 危重症与营养支持
2018/11/24
危重病人营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这 是实现重症病人营养支持的总目标 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成， 改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
2018/11/24
肠外补充的主要营养素
碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）
2018/11/24
碳水化合物
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占 非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在 60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人 营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损 害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增 加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等
2018/11/24
氨基酸/蛋白质
推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给 量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.200.25g/kg· day；热氮比100－150kcal:1gN （B级） 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变 化
2018/11/24
水、电解质的补充
2018/11/24
脂肪乳剂
推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 ％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓 清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出： 含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时， 输注时间应>12小时