等级医院评审框架下的院科两级质控体系
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度一、引言医疗质量管理是提高医疗服务质量、降低医疗事故发生率、提高患者满意度的重要手段。
院科两级医疗质量管理制度是医院和科室两个层级的管理制度，通过制度化、规范化的管理，确保医疗机构的医疗质量能够得到有效的监控和改进。
本文将从院级和科室级两个层级详细介绍院科两级医疗质量管理制度的内容。
二、院级医疗质量管理制度1. 院级质量管理组织机构设置（1）设立质量管理委员会，由院领导担任主任，相关科室负责人、护理部、医务部、信息管理部、财务部等相关部门负责人作为委员。
委员会每月开会，负责讨论与决策有关医疗质量管理方面的问题。
（2）设立质量管理办公室，负责各项质量管理工作的具体执行，包括医疗事故的受理、调查与分析、质量提升项目的监督和协调等等。
2. 医疗质量管理指标体系的建立（1）确定质量评价指标体系，包括同时满足国家标准和本医院的特定需求，如手术出血量、手术感染率、抗生素使用率等。
（2）制定质量评价指标考核标准，设立分类考核机制，对各相关科室进行定期的指标考核，对考核不达标的科室进行扣分或其他奖惩措施。
（3）建立相关数据采集机制，质控护士根据指标要求，定期收集相关数据，进行统计分析和报告，为管理层提供相关数据支持。
3. 医疗事故管理（1）建立医疗事故上报与调查制度，鼓励医务人员对医疗事故进行主动上报。
一旦发生医疗事故，立即启动调查程序，明确责任，采取相应的纠正措施。
（2）建立医疗事故临时专家组，由相关专家组成，对严重的医疗事故进行调查和评估，提出纠正措施和预防措施。
4. 质量管理培训与教育（1）开展各类质量管理知识与技能培训，提高医疗机构质量管理人员的专业素质。
（2）每年定期开展质量管理知识考试，对通过考试的人员进行表彰和奖励。
三、科室级医疗质量管理制度1. 科室级质量管理组织机构设置（1）设立科室质量管理委员会，由主任医师担任主任, 科室相关人员担任委员。
委员会每周开会，负责讨论与决策本科室的医疗质量管理方面的问题。
院科两级质量管理制度医院
随着医疗行业的快速发展，医疗质量已成为衡量医院综合实力的重要指标。
为了确保医疗质量，提高患者满意度，医院需建立健全院科两级质量管理制度。
本文将从以下几个方面介绍院科两级质量管理制度在医院中的应用。
一、建立健全院科两级质量管理体系1. 院级质量管理：医院成立质量与安全管理委员会，负责全院医疗质量管理和医疗规章制度的执行与落实。
委员会下设质控科，负责对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导，修订和完善医院质量标准，开展医务人员质量意识教育等。
2. 科室质量管理：各科室成立质量与安全管理小组，由科室负责人担任组长，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。
科室质量与安全管理小组负责制定本科室质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
二、明确职责，落实责任1. 院级责任：院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
2. 科室责任：科室负责人为本科室医疗质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。
科室质量与安全管理小组负责本科室医疗质量的具体实施。
三、加强医疗质量管理与控制1. 落实医疗质量安全核心制度：严格执行首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。
2. 开展医疗质量持续改进：定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议。
3. 加强医务人员培训：对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育；定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
四、强化监督与考核1. 医院质量安全管理委员会定期对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
2. 质控科对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导，确保医疗质量标准得到有效执行。
3. 科室质量与安全管理小组对本科室医疗质量进行自查，发现问题及时整改。
医院院科两级质量管理制度
一、制度背景为了确保医院医疗质量与安全，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。
本制度旨在建立健全院科两级质量管理体系，明确各级职责，加强医疗质量管理，持续改进医疗服务。
二、制度目标1. 提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者安全。
2. 持续改进医疗服务，提升患者满意度。
3. 加强医疗质量管理，促进医院可持续发展。
三、组织架构1. 医院成立医疗质量管理委员会，负责医院医疗质量管理工作。
2. 科室设立质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。
四、职责分工1. 医疗质量管理委员会职责：（1）制定、修订和完善医院医疗质量管理制度。
（2）监督、检查和指导各科室医疗质量管理工作的开展。
（3）定期组织医疗质量培训和考核。
（4）对医疗质量事故进行调查和处理。
2. 科室质量管理小组职责：（1）贯彻执行医院医疗质量管理制度。
（2）制定本科室医疗质量管理工作计划。
（3）组织本科室医疗质量培训和考核。
（4）定期对本科室医疗质量进行检查和评估。
（5）及时报告医疗质量问题和事故。
五、质量管理措施1. 医疗质量标准：（1）严格执行国家相关法律法规和行业标准。
（2）制定本科室医疗质量标准，明确各项医疗工作的质量要求。
2. 医疗质量管理：（1）加强医疗质量培训，提高医务人员质量意识。
（2）开展医疗质量自查，及时发现和纠正医疗质量问题。
（3）加强医疗质量监控，确保医疗工作符合质量标准。
（4）对医疗质量事故进行严肃处理，防止类似事件再次发生。
3. 持续改进：（1）定期开展医疗质量评估，分析存在的问题，制定改进措施。
（2）加强医疗质量信息反馈，提高医疗质量改进效果。
六、奖惩机制1. 对在医疗质量管理工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗质量管理制度、造成医疗质量事故的单位和个人依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度由医院医疗质量管理委员会负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
院科两级医疗质量管理规定
院科两级医疗质量管理规定1. 引言医疗质量管理是保障患者安全和提高医疗服务质量的关键环节。
在医院和科室两个层级中，院科两级医疗质量管理规定起着重要的作用。
本文旨在详细阐述院科两级医疗质量管理规定的要求和实施方法。
2. 院级医疗质量管理规定2.1 医疗质量目标设定院级医疗质量管理规定首先要设定明确的医疗质量目标。
这些目标应该包括患者的满意度、医疗服务的安全性、治疗效果的提高等方面。
医院管理层应根据国家相关标准和法律法规，定期评估和修订这些目标，并确保相关部门和人员充分理解和执行。
2.2 质量管理体系建立医院应建立符合ISO 9001质量管理体系标准的质量管理体系，以确保医疗服务的连续改进和卓越表现。
这一体系应包括质量手册、程序文件、工作指南等相关文件，明确各个环节的职责和流程，保障医疗质量的可控性和可持续性。
2.3 人员培训与管理医院应加强对医务人员的培训和管理，提高其医疗质量意识和专业技能。
医院应建立完善的培训机制，定期组织各类培训和考核，保证医务人员始终处于最新的医疗知识和技术水平。
此外，医院还应建立健全的绩效评价制度，根据医务人员的表现给予相应的奖惩。
2.4 医疗质量评估和监控医院应建立科学有效的医疗质量评估和监控机制，通过内部和外部评估手段，全面评估医疗服务的质量水平。
医院应利用医疗数据统计和分析工具，及时发现问题和风险，并采取针对性的改进措施，确保医疗质量的持续提升。
3. 科室级医疗质量管理规定3.1 质量标准和指标制定科室应根据院级医疗质量管理规定，结合自身特点和任务，制定符合科室实际的质量标准和指标。
这些标准和指标应该与患者的需求和期望相匹配，并能够量化和监测，以便科室对医疗服务的质量进行定量化评估。
3.2 流程规范和温暖医疗科室应建立规范的医疗服务流程，确保每个环节都有明确的工作内容和标准操作。
科室还应注重提供温暖、人性化的医疗服务，增加患者的满意度和信任感。
医务人员应加强沟通和互动，关心患者的需求，提供个性化的医疗服务。
等级医院评审框架下的院科两级质控体系(1)
质 主任委员
院长
量 副主任委员
各党政领导
与 安
委员：质量管理部、院长办公室、医务部、 科研部、教务部、护理部、人事部、住院部、
全 门诊部、医保部、纪检部、党办、预防保健
管 部、工会、财务部、保卫部、物价部、 医学
理 工程部、国有资产管理部、绩效运行部、统
委
计室、计算机网络中心、内科、外科、妇科、 儿科、医技科室等相关部门及科室主任。
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院评价及技术指标 第八章 日常统计学评价指标
细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者 安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必 须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规 划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控 制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
ห้องสมุดไป่ตู้
11022 22230
现场评审思路
一是对医院准确定位的评审（公益 性）；
二是对医院全面管理能力与效果的 评审；
三是对日常实际管理过程、效果与 标准符合性的评审。
现场评审关键点
六个有没有： 有没有规：
规划依据—法律法规、规章制度、规划职责； 有没有做：
实际行动—计划执行、操作检查、落实演练； 有没有果：
药事管理与药物治疗学 委员会
预防院内感染与传染病 绩委效员会
医学装备管理委员会
除上述中的八大委员会外， 我院还设有生物安全委员 会、资产管理委员会、学位工作委员会、爱国卫生委员会、 继续医学教育委员会、放射防护管理委员会、安全管理委员 会、信息管理委员会、人类生殖医学伦理委员会等共计22个 委员会。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。
2、职责：（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。
（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。
（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。
（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。
2、职责：（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。
（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。
（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。
（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
院科两级医疗质量管理责任制度
院科两级医疗质量管理责任制度一、总则为了加强医院医疗质量管理，提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益，根据国家有关法律法规和医疗质量管理标准，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1. 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，医务科、护理部、质控科等部门负责人及临床、医技科室主任担任委员。
2. 医疗质量管理委员会负责制定医院医疗质量管理方针、目标和计划，对医疗质量管理进行监督、检查和指导，协调解决医疗质量管理中的重大问题。
3. 临床、医技科室设立医疗质量控制小组，由科主任担任组长，护士长、质控员等担任组员。
医疗质量控制小组负责本科室的医疗质量管理工作，包括制定本科室的质量管理计划、组织实施、检查和评价等。
三、院级医疗质量管理职责1. 制定医院医疗质量管理方针、目标和计划，并组织实施。
2. 制定医院医疗质量管理制度和标准，并监督执行。
3. 对医院医疗质量进行定期和不定期检查、评价，对存在的问题进行分析和改进。
4. 负责医疗质量事故的调查、处理和总结，提出预防措施。
5. 负责医疗质量管理人员的培训和考核。
6. 定期向医院领导和上级卫生行政部门报告医疗质量管理情况。
四、科级医疗质量管理职责1. 制定本科室的医疗质量管理计划，并组织实施。
2. 按照医院医疗质量管理制度和标准，对本科室的医疗活动进行管理和监督。
3. 对本科室的医疗质量进行定期和不定期检查、评价，对存在的问题进行分析和改进。
4. 负责本科室的医疗质量事故的调查、处理和总结，提出预防措施。
5. 负责本科室医疗质量管理人员的培训和考核。
6. 定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理情况。
五、医疗质量管理内容1. 医疗安全：包括药品、医疗器械使用安全，患者用药安全，医疗设备安全等。
2. 医疗技术：包括医疗技术水平、医疗技术规范、医疗技术更新等。
3. 医疗文书：包括病历书写、病案管理、医疗证明管理等。
院科两级质量与安全指标体系的构建与实施
院科两级质量与安全指标体系的构建与实施一、引言在医疗卫生行业中，院科两级质量与安全指标体系的构建与实施是至关重要的。
院科两级质量与安全指标体系不仅是医院管理工作的基础，更是保障患者安全和医疗质量的重要手段。
本文将从深度和广度的角度，全面评估院科两级质量与安全指标体系的构建与实施，并据此撰写一篇有价值的文章。
二、院科两级质量与安全指标体系的概念与要求1. 院科两级质量与安全指标体系的概念院科两级质量与安全指标体系是指在医院管理中，为了保障医疗质量和患者安全，医院将质量和安全管理划分为两级：院级和科室级。
院级质量与安全指标是指医院整体质量和安全管理工作的指标，科室级质量与安全指标是指各个科室在院级指标的基础上进行细化、具体化的指标。
2. 院科两级质量与安全指标体系的要求院科两级质量与安全指标体系需要同时具备深度和广度。
它需要深度，即要能全面反映医疗卫生服务的质量和安全状况，包括医疗质量、患者安全、医疗资源利用效率等多个方面。
它需要广度，即要包含医院整体和各科室的质量与安全指标，能够对医院管理工作进行全面评估。
院科两级质量与安全指标体系还需要具备灵活性和可操作性，能够根据医院实际情况进行调整和实施。
三、院科两级质量与安全指标体系的构建与实施1. 构建过程（1）确定指标体系的框架：需要确定院级和科室级质量与安全指标体系的框架，包括各个指标的分类和层次关系，确保指标之间的逻辑关系清晰。
（2）确定关键指标：需要确定关键的质量与安全指标，这些指标应当能够在一定程度上反映医院的整体质量和安全水平。
（3）完善指标内容：在确定了关键指标后，需要进一步完善每个指标的具体内容，确保指标的测量可行和可操作，同时保证指标的公正性和客观性。
2. 实施方式（1）建立监测系统：医院需要建立院级和科室级的质量与安全指标监测系统，确保指标的数据能够及时采集和分析。
（2）开展培训：为了保证医院内部各部门的质量与安全指标体系能够得到有效执行，医院需要对相关人员进行培训，提高他们对指标体系的理解和操作能力。
院科两级医疗质量监督管理规定
院科两级医疗质量监督管理规定Prepared on 24 November 2020院科两级医疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本制度。
一、健全院科两级质管理组织。
（一）院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。
质控科职责为：1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育。
对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。
5、定期对医疗质量问题进行分析研讨。
及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。
遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。
7、保存相关的质控记录和会议记录资料。
(二)成立科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成其职责为:1、在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。
4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的主要方式(一）科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
(二）院级监控1、每月监控每月1次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度医疗质量管理一直是医疗机构的重中之重，对于保障患者安全和提高医疗服务质量都具有重要意义。
而在医疗机构中，不同级别的医院也有着不同的医疗质量管理制度。
院科两级医疗质量管理制度即是其中之一，它基于医院的内部管理结构，将医疗质量管理系统分为院级和科室级两个层级，以协同合作，共同提高医疗质量。
院级医疗质量管理制度是医院整体质量管理的核心。
院级医疗质量管理部门负责全院范围内的医疗质量管理工作，包括规划、组织、实施、监督和评价医疗质量管理活动。
院级医疗质量管理制度的建立需要符合国家相关法律法规的规定，明确部门职责和人员权限，制定质量管理制度文件，设立质控中心，建立质量管理档案，定期进行内部审核和外部评审等。
只有建立健全的院级医疗质量管理制度，医院才能持续提高医疗服务水平，确保医疗质量和患者满意度。
科室级医疗质量管理制度是医院内部的重要组成部分。
科室级医疗质量管理部门负责所辖科室内的医疗质量管理工作，包括对科室医疗服务的监督、检查、评价等。
科室级医疗质量管理制度需要与院级质量管理制度相互配合，确保全院医疗质量管理工作的顺利开展。
科室级医疗质量管理制度建立的关键是明确科室内部的组织架构和人员分工，建立科室医疗质量管理指导文件，进行医疗质量管理培训，推行医疗事故报告和医疗差错分析等。
只有科室级医疗质量管理制度得以高效实施，才能有效保障患者的安全和权益。
院科两级医疗质量管理制度是医疗机构为提高医疗质量和患者满意度而制定的管理规范。
通过建立院科两级医疗质量管理制度，可以充分发挥院级和科室级医疗质量管理部门的协同作用，实现医院内部医疗质量管理工作的无缝衔接，为患者提供更安全、更高效、更优质的医疗服务。
院科两级医疗质量管理制度的定期评估和完善是医院不断提升医疗质量的保障，也是医疗机构持续发展的重要保障。
综上所述，院科两级医疗质量管理制度对于医院的医疗质量管理至关重要。
只有建立健全的院科两级医疗质量管理制度，医院才能够有效管理医疗质量，提高医疗服务水平，确保患者的安全和健康。
等级医院评审框架下的院科两级质控体系
第八节 后勤保障与管理 一、后勤保障与应急管理（6.8.2.1） 二、消防安全管理（6.8.7.1）
第九节 医学装备管理 急救类、生命支持类医学装备管理（6.9.6.2）
2 医院质量管理体系
医院质量管理
（1）基础质量管理： 人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基 本要素管理。 （2）环节质量管理： 医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理。 （3）终末质量管理： 以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决 医疗质量问题。
核心条款分布情况
第十九节 输血管理与持续改进 一、（4.8.4.3）
第九节 重症医学科管理与持续改进 一、重症医学科布局（4.9.1.1.1） 二、重症医学科床位设置与人力资源配置（4.9.1.1.2） 三、重症医学科管理（4.9.2.1）
第十五节 药事与药物使用管理与持续改进 一、规范使用抗菌素 （4.15.5.1） 二、抗菌素规范管理与细菌耐药管理（4.15.5.2） 三、围术期预防性应用抗菌药物管理（4.15.5.3） 四、突发事件药事应急管理（4.15.6.2）
院领导进行质量管理检查
医院的质量管理部门
⑴独立设置 ⑵专业配比合理（包括管理、医疗、 护理学等专业） ⑶专职与兼职质量管理人员配置与 医院开放床位比≥1：200
质量管理部工作职责
1、在院长直接领导下， 负责全院质量管理的 考核、控制、反馈和 分析讲评工作。 2、及时准确向院领导 提供质量管理方面的 信息和决策依据，协 助各部门制订、完善 医院工作制度、岗位 职责、质量管理考核 细则和各种技术操作 规程。
药事管理与药物治疗学 委员会
预防院内感染与传染病 绩委效员会
院科两级质量与安全指标体系的构建与实施
院科两级质量与安全指标体系的构建与实施院科两级质量与安全指标体系的构建与实施随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断提升，医院开始逐渐引入院科两级质量与安全指标体系，以保证医疗质量和患者安全。
本文将围绕院科两级质量与安全指标体系的构建与实施进行探讨。
院科两级质量与安全指标体系的构建是一个系统性的工程，涉及到多个方面。
首先，需要明确质量与安全的概念和标准。
质量是指医疗服务的技术、流程和管理等多个方面是否符合规范要求，而安全是指在医疗过程中，对患者和医务人员的人身和财产安全进行保障。
其次，需要建立科学的指标体系。
指标体系包括内部指标和外部指标，内部指标主要是针对医院内部各个科室和部门的质量与安全进行评估，外部指标主要是对医院的整体质量与安全进行评估。
最后，需要制定评估方法和标准。
评估方法包括定性评估和定量评估两种方式，标准则是根据行业标准和国家法规进行制定。
在实施院科两级质量与安全指标体系时，需要注意以下几个关键点。
首先，应该充分调动各个科室和部门的积极性。
这一点可以通过设立奖励机制来激励各个科室和部门在质量与安全方面的表现。
其次，需要加强对医务人员的培训与管理。
医务人员是医疗服务的主体，他们的素质和能力直接关系到质量与安全的保障。
因此，医院应该定期组织培训，提高医务人员的技术水平和管理能力。
同时，医院还应建立完善的人员管理机制，对医务人员的行为和工作进行监督和指导。
最后，应该进行持续的监测与改进。
质量与安全是一个动态的过程，医院应该通过定期的质量与安全评估，发现问题，及时进行改进。
在院科两级质量与安全指标体系的实施中，还需要面对一些问题和挑战。
首先，医院要进行内外部的信息系统建设，以便及时收集和分析数据。
这样才能对质量与安全进行有效的监测和评估。
其次，医院需要加强与患者和家属的沟通和协调。
患者和家属是医院的利益相关者，他们的满意度直接影响到医院的声誉和发展。
因此，医院应该建立有效的沟通渠道，及时回应患者和家属的问题和需求。
医疗质量监督管理在医院科室两级的体系实现
医疗质量监督管理在医院科室两级的体系实现简介医疗质量监督管理在医院科室两级的体系实现是为了确保医疗服务的质量和安全，以提供优质的医疗服务。
该体系通过建立医院和科室两级的监督管理机制，有效监控医疗过程和结果，以及及时纠正和改进不足之处。
医院级体系医院级体系是医疗质量监督管理的第一级，主要由医院管理层负责。
以下是医院级体系的实施步骤：1. 制定医疗质量管理政策：医院应制定明确的医疗质量管理政策，明确医疗质量的目标和要求。
2. 建立质量管理委员会：医院应成立质量管理委员会，负责医疗质量监督管理的规划、协调和评估。
3. 制定质量管理制度：医院应建立质量管理制度，包括质量管理手册、流程文件等，明确医疗过程中的各项管理要求。
4. 实施质量管理活动：医院应组织质量管理活动，如医疗过程的审核、评估和改进等，以确保医疗服务的质量和安全。
科室级体系科室级体系是医疗质量监督管理的第二级，主要由各科室负责。
以下是科室级体系的实施步骤：1. 设立科室质量管理小组：每个科室应设立质量管理小组，负责监督和管理本科室的医疗质量。
2. 制定科室质量管理计划：科室应制定科室质量管理计划，明确科室的质量管理目标和措施。
3. 定期开展质量管理活动：科室应定期开展质量管理活动，如病例讨论、术后随访等，以评估和改进科室的医疗质量。
4. 积极参与医院级质量管理：科室应积极参与医院级质量管理活动，与医院管理层保持沟通和协调，共同提高医疗服务的质量。
体系实现的优势医疗质量监督管理在医院科室两级的体系实现具有以下优势：1. 分级管理：通过医院和科室两级的体系实现，能够更好地贯彻落实医疗质量管理政策，确保医院和科室的质量管理工作有条不紊地进行。
2. 及时纠正和改进：体系实现能够及时发现和纠正医疗过程中存在的问题和不足，促进医疗服务的持续改进和提高。
3. 提高医疗质量：通过有效的监督管理和质量控制措施，体系实现能够提高医疗服务的质量和安全，增强患者的信任和满意度。
院科两级医疗质量管理制度流程
院科两级医疗质量管理制度流程精心整理XXX院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。
2、职责：（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。
（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。
（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研讨质量与安全问题，总结工作。
（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
精心整理（二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。
2、职责：（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。
（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。
（4）定期向病院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对增强病院质量与安全管理掌握工作的意见和建议。
（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
医院院科两级医疗质量管理责任制度
Xxx医院院科两级医疗质量管理责任制度医院医疗质量责任体系由医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。
一、医院医疗质量与安全管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、专家教授、医务科、护理部及各临床科室负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医务科作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责(1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
(2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
(3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
(4)审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理具体实施措施。
对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
(5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
(6)负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
(7)负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。
并检查其落实情况。
(8)定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。
按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
2、医务科职责(1)医务科接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
二、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量,持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全,特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系(一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成.2、职责：（1)在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。
(2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准,并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价,促进医院质量与安全持续提高。
(3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施.(4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨,及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
(6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。
（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作.（二)科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。
2、职责：(1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查.(2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。
（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议. （5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量,持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。
2、职责：(1)在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。
(2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高.（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
(4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。
（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
(二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成.2、职责：（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。
（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况. （3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。
（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议. （5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录.二、诊疗质量监督管理的方式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
院科两级诊疗质量监督管理制度范本
院科两级诊疗质量监督管理制度范本一、目的和背景本制度旨在建立和完善院科两级诊疗质量监督管理机制，保障医疗服务的安全、有效和高质量，提升医院整体运营管理水平。
二、适用范围本制度适用于院内各临床科室、医技科室及其他相关部门。
三、术语定义1. 院科两级：指医院和各临床科室之间的管理层级关系。
2. 诊疗质量监督管理：指对医疗行为、医疗过程和医疗结果进行全面评价、监督和管理。
四、监督管理体系1. 院级监督管理（一）质控委员会的职责：1）负责制定和修订院科两级诊疗质量监督管理制度。
2）负责确定院级监督管理的具体实施计划。
3）组织开展院级质量研究和评估活动。
4）协调处理科室间的医疗纠纷和不良事件。
（二）质控小组的职责：1）负责协助质控委员会开展质量管理工作。
2）负责收集、整理和分析相关的医疗质量数据。
3）协调科室间的横向沟通与交流，共同解决诊疗质量问题。
2. 科级监督管理（一）科室负责人的职责：1）负责制定和落实科级监督管理的具体实施方案。
2）指导和督促科室成员履行职责，确保医疗工作的安全和质量。
3）组织开展科室内部的质量评估和绩效考核。
（二）医务人员的职责：1）遵守和执行相关的医疗法规和制度规定。
2）准确记录和报告患者的病情和医疗处理过程，确保医疗档案的完整和准确。
3）参加科室组织的培训和学术交流活动，不断提升自身的专业水平。
五、监督管理程序1. 信息收集与分析（一）收集医疗质量相关数据，包括患者满意度调查、不良事件报告、医疗纠纷处理记录等。
（二）利用统计学和其他分析工具对数据进行整理和分析，发现问题和异常情况。
2. 问题识别与纠正（一）通过数据分析和工作现场巡检等方法，及时发现诊疗质量问题和隐患。
（二）在问题发现后，责令相关科室制定整改措施，并进行跟踪检查和评估，确保问题及时解决。
3. 经验总结与分享（一）对成功案例和良好经验进行总结和宣传，为其他科室提供借鉴和学习的机会。
（二）组织举办质量管理经验交流会议和培训讲座，促进科室间的互动和共同进步。
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内蒙古医科大学附属医院质量管理部
刘爱云
1
等级医院评审细则解读
医院评审的宗旨
“促使医疗机构改进思维模式和管理
习惯，坚持“以病人为中心”，走内涵 建设为主、内涵与外延相结合的发展道 路。”
《内蒙古自治区三级综合医院评审 标准实施细则（2012年版）》
本标准共8章70节，设置429条标准与监测指标
医学装备管理委员会
除上述中的八大委员会外， 我院还设有生物安全委员 会、资产管理委员会、学位工作委员会、爱国卫生委员会、 继续医学教育委员会、放射防护管理委员会、安全管理委员 会、信息管理委员会、人类生殖医学伦理委员会等共计22个 委员会。
质 量 与 安 全 管 理 委 员 会
主任委员
院长
副主任委员
一、重点环节、重点人群与高危因素的监测与预防（4.30.3.2） 二、多重耐药菌感染预防和控制（4.20.5.2） 三、多重耐药菌管理合作机制（4.20.5.2） 四、预防多重耐药菌感染措施培训（4.20.5.3） 第二十七节 病历（案）管理与持续改进 一、疾病分类与手术操作分类编码 （4.27.5.1） 二、病案信息管理（4.27.5.2）
现场评审的五种基本手段
文档查阅，抽查考核 案例追踪 实地访视 调查访谈 文档查阅——6724个要素，占61%； 抽查考核——771个要素， 占7%； 案例追踪——661个要素， 占6%； 实地访视——1764个要素，占16%； 调查访谈——1102个要素，占10%。 共计11022个要素。
结果判读——采取短板原则。
木桶是由许多块木板箍成的，盛水 量也是由这些木板共同决定的。若其 中一块木板很短，则此木桶的盛水量 就被短板所限制。这块短板就成了这 个木桶盛水量的“限制因素”。 若要使此木桶盛水量增加，只有换 掉短板或将短板加长才成。人们把这 一规律总结为“木桶原理”，或“木 桶定律”，又称“短板理论”。
核心条款分布情况
7、根据等级医院评审 的具体要求，组织全 院开展迎检、自查和 整改工作，认真完成 自评报告和迎评材料， 协调全院做好评审期 间的各项工作。 6、经常深入科室进行 调查研究，收集信息， 做好科室质量管理的 检查指导工作。
8、按照学校目标考核 管理的规定，定期分 析医院各项运行指标， 及时为院领导提供决 策依据，完成医院的 年度工作汇报，确保 医院顺利通过考核。
3、督促医院各检查组 工作，查阅考核组工 作记录，定期召开质 量管理例会，分析讲 评质量管理考核工作。 4、协助各院级检查组 做好每月定期考核检 查工作，收集各检查 组的反馈意见，细化 检查内容，提高执行 力度。
5、做好质量管理监控 和宣传教育工作，对 于考核中发现的问题， 及时向院领导汇报， 反馈科室并及时提出 整改方案。有针对性 地做好质量管理的宣 传教育工作。 。
核心条款分布情况
第十九节 输血管理与持续改进
一、（4.8.4.3） 第九节 重症医学科管理与持续改进 一、重症医学科布局（4.9.1.1.1） 二、重症医学科床位设置与人力资源配置（4.9.1.1.2） 三、重症医学科管理（4.9.2.1） 第十五节 药事与药物使用管理与持续改进 一、规范使用抗菌素 （4.15.5.1） 二、抗菌素规范管理与细菌耐药管理（4.15.5.2） 三、围术期预防性应用抗菌药物管理（4.15.5.3） 四、突发事件药事应急管理（4.15.6.2）
现场评审思路
一是对医院准确定位的评审（公益 性）； 二是对医院全面管理能力与效果的 评审； 三是对日常实际管理过程、效果与 标准符合性的评审。
现场评审关键点
六个有没有： 有没有规： 规划依据—法律法规、规章制度、规划职责； 有没有做： 实际行动—计划执行、操作检查、落实演练； 有没有果： 形成后果—状况效果、成绩问题、偏差隐患； 有没有改： 整改实际—目标计划、责任措施、教育追踪； 有没有效： 改进成效—巩固提高、纠偏堵漏、健全完善； 有没有记： 所有工作都要有记录，做了你所记得，记了你所做的。
各党政领导
委员：质量管理部、院长办公室、医务部、 科研部、教务部、护理部、人事部、住院部、 门诊部、医保部、纪检部、党办、预防保健 部、工会、财务部、保卫部、物价部、 医 学工程部、国有资产管理部、绩效运行部、 统计室、计算机网络中心、内科、外科、妇 科、儿科、医技科室等相关部门及科室主任。 （办公室设在质量管理部）
组织、筹划质量方案 提交职代会审议、下发
按质量标准实施监督检查
根据反馈信息提出质量缺陷原因 定期召开会议，对质量缺陷提出持续改进措施
全面提高医院质量，直至实现质量目标
质量管理委员会每月召开质量管理例会，24个检查组依 次汇报上月质量缺陷的整改情况、当月质量检查考核情况及 下月质量考核工作重点。会议内容以纪要、通讯报道的形式 下发全院，并刊登在院报及网站。
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院评价及技术指标 第八章 日常统计学评价指标
细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者 安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必 须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规 划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控 制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
质量委员会工作职责
1、负责医院医 疗、护理、教 学、科研、后 勤等工作质量 进行检查指导、 咨询、监督。 2、根据上级卫 3、负责制定《
生行政部门的要
求，结合医院实
内蒙古医科大学
附属医院综合目
际审议、制定医
院质量工作方针、 目标和标准。经 职代会批准后组 织实施。
标管理实施方案
》，每年对全院 各部门、科室综 合目标管理工作 进行全面考核。
医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程（3.9.1.1）
核心条款分布情况
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第三节 医疗技术管理 一、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 （4.3.5.1） 二、实施资格许可授权动态管理（4.3.5.2）
第五节 住院诊疗管理与持续改进
一、平均住院日管理（4.7.5.4） 二、住院时间超过30天的患者管理（4.5.7.5） 第六节 手术治疗管理与持续改进
看看做的事有没有符合标准——质控
一、医院质量管理体系
三管 级理 质体 量系
医院质量管理委员会 质量管理部(院级质量考核组)
科室质量管理小组（质控员）
一级质量管理组织
安全 医疗质量与安全委员会
输血管理委员会 Add your text 病案管理委员会
医学伦理委员会
质量与 安全 管理 委员会
管理 护理质量与安全委员会 药事管理与药物治疗学 委员会 预防院内感染与传染病 委员会 绩效
二、重症医学科床位设置与人力资源配置（4.9.1.1.2）
三、重症医学科管理（4.9.2.1） 第十五节 药事与药物使用管理与持续改进 一、规范使用抗菌素 （4.15.5.1）
二、抗菌素规范管理与细菌耐药管理（4.15.5.2）
三、围术期预防性应用抗菌药物管理（4.15.5.3） 四、抗菌药物购用管理（4.15.5.4） 五、药品不良反应和用药错误管理（4.15.6.1） 六、突发事件药事应急管理（4.15.6.2）
31 33 25 163 30 60 342 87 429
33 38 26 379 53 107 636 — 636
247 228 149 2456 403 611 4094 —— 4094
638 515 405 6460 1006 1468 10492 530 11022
963 642 671 8660 1039 1903 13882 8352 22230
核心条款分布情况
第十九节 输血管理与持续改进 一、血液贮存质量管理（4.19.4.1）
二、领出血液及输血前核对（4.19.4.2）
三、临床输血过程的质量管理监控（4.19.4.3） 四、控制输血感染的方案与实施情况记录（4.19.4.4） 五、输血不良反应及其处理预案（4.19.4.5）
第二十节 医院感染管理与持续改进
核心条款分布情况
第三章 患者安全
第一节 确立患者查对制度，识别患者身份 严格执行查对制度（3.1.2.1） 第三节 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误
手术核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1）
第六节 临床“危急值”报告制度 严格执行“危急值”报告制度与流程（3.6.2.1） 第九节 妥善处理医疗安全（不良）事件
一、医院对手术科室有明确的质量与安全指标 （4.6.8.2）
二、“非计划再次手术”管理（4.6.8.3） 第七节 麻醉管理与持续改进 一、麻醉后复苏室管理（4.7.5.1） 二、麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程（4.7.5.2）
核心条款分布情况
第八节 急诊管理与持续改进 急会诊管理（4.8.4.3） 第九节 重症医学科管理与持续改进 一、重症医学科布局（4.9.1.1.1）
条款分布
章 节 条 款 核 心 条 款 4 5 4 27 2 6 48 — 48 评审 要点 内蒙 古自 治区 评 审 手 册 评审 要素 考核点数
（采分点）
内蒙 古自 治区 评 审 实 施 细 则 合
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 小 计 第七章 计
6 8 10 27 5 11 67 3 70
第一章 坚持医院公益性
第一节 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府
指令性任务
对口支援（1.3.1.1）
第四节 应急管理