【医学精品课件】临床诊疗规范与医疗保险
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医保课件PPT2022年
保障性原则
医疗保险应以保障参保人员的 基本医疗需求为目标，确保参 保人员能够获得必要的医疗服 务。
效率性原则
医疗保险制度应注重提高基金 使用效率，降低管理成本，为 参保人员提供更加便捷、高效
的医疗服务。
02
医保基金筹集与管理
医保基金来源及结构
医保基金来源
包括个人缴费、单位缴费、政府 补贴等多种渠道。
特点
具有广泛性、共济性、强制性的特点，通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险 基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济 补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
医保制度历史沿革
起源与发展
我国医疗保险制度起源于20世纪50 年代初期的公费医疗和劳保医疗，经 过数十年的发展，现已建立了覆盖全 民的基本医疗保障体系。
医保基金结构
由基本医疗保险基金、大病保险 基金、医疗救助基金等构成，用 于支付参保人员的医疗费用。
医保基金筹集方式改革
01
02
03
筹资责任分担
明确政府、单位和个人在 医保筹资中的责任，确保 资金来源稳定。
多元化筹资渠道
探索引入商业健康保险、 社会捐赠等多元化筹资渠 道，减轻政府和个人负担 。
筹资水平动态调整
了就医成本和难度。
异地就医结算信息不互通
03
不同地区医保信息系统之间缺乏互联互通，导致信息壁垒和重
复建设。
异地就医结算服务改进措施
1 2
推进医保信息系统互联互通
加强不同地区医保信息系统之间的对接和整合， 实现信息共享和业务协同。
简化异地就医结算流程
优化服务流程，减少办理环节和材料，提高服务 效率。
下一步智能监控与反欺诈工作计划
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
诊疗规范培训课件
原则
诊疗规范应遵循科学、规范、安全、有效的原则，同时要结合患者的具体情 况和医生的临床经验。
标准
诊疗规范应符合国家相关法律法规和标准，如《医疗事故处理条例》、《医 疗机构病历书写规范》等。
诊疗规范的流程与操作
诊断流程
01
包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等方面的
规范。
治疗流程
02
根据病情和治疗方法，制定相应的治疗流程，如药物治疗、手
美国国立综合癌症网络指南
美国国立综合癌症网络制定了一系列的癌症诊疗指南，对各种癌症的诊疗流程、药物使用 等进行了规范和推荐。
欧洲肿瘤学会指南
欧洲肿瘤学会也制定了各种癌症的诊疗指南，对癌症的早期筛查、诊断、治疗和康复等方 面进行了规范和推荐。
遵守法规与加强协作的重要性
01
遵守法规
医疗机构和医务人员必须遵守国家相关法律法规，保证医疗服务的安
术治疗、放疗等。
手术流程
03
根据手术类型和复杂程度，制定相应的手术流程，包括术前准
备、手术操作、术后处理等方面的规范。
03
培训内容与方法
培训目标与内容
掌握诊疗规范
通过培训，使医护人员熟练掌握各种疾病的诊疗规范。
提高诊疗水平
通过学习先进的诊疗理念和方法，提高医护人员的诊疗水平。
增强应急能力
培训中加强应急处理能力的训练，提高医护人员应对紧急情况的能力。
05
操作实践与技巧
诊疗规范的实际应用
病例采集
01
详细询问病史，注意鉴别诊断，根据病情合理建议检查项目。
病历书写
02
清晰、简明，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，注意法
律责任。
诊疗计划
诊疗规范应遵循科学、规范、安全、有效的原则，同时要结合患者的具体情 况和医生的临床经验。
标准
诊疗规范应符合国家相关法律法规和标准，如《医疗事故处理条例》、《医 疗机构病历书写规范》等。
诊疗规范的流程与操作
诊断流程
01
包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等方面的
规范。
治疗流程
02
根据病情和治疗方法，制定相应的治疗流程，如药物治疗、手
美国国立综合癌症网络指南
美国国立综合癌症网络制定了一系列的癌症诊疗指南，对各种癌症的诊疗流程、药物使用 等进行了规范和推荐。
欧洲肿瘤学会指南
欧洲肿瘤学会也制定了各种癌症的诊疗指南，对癌症的早期筛查、诊断、治疗和康复等方 面进行了规范和推荐。
遵守法规与加强协作的重要性
01
遵守法规
医疗机构和医务人员必须遵守国家相关法律法规，保证医疗服务的安
术治疗、放疗等。
手术流程
03
根据手术类型和复杂程度，制定相应的手术流程，包括术前准
备、手术操作、术后处理等方面的规范。
03
培训内容与方法
培训目标与内容
掌握诊疗规范
通过培训，使医护人员熟练掌握各种疾病的诊疗规范。
提高诊疗水平
通过学习先进的诊疗理念和方法，提高医护人员的诊疗水平。
增强应急能力
培训中加强应急处理能力的训练，提高医护人员应对紧急情况的能力。
05
操作实践与技巧
诊疗规范的实际应用
病例采集
01
详细询问病史，注意鉴别诊断，根据病情合理建议检查项目。
病历书写
02
清晰、简明，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，注意法
律责任。
诊疗计划
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
医疗保险知识讲座教材教学课件
06 医疗保险欺诈行为防范与 打击
常见欺诈行为类型和手段
冒名就医
使用他人医保卡或身份 信息就医，骗取医保基
金。
虚假发票
伪造或变造医疗发票、 处方等凭证，骗取医保
基金。
挂床住院
虚构住院事实，骗取医 保基金。
过度医疗
提供不必要的检查、治 疗等医疗服务，骗取医
保基金。
欺诈行为识别方法和技巧
数据分析
运用大数据技术对医保数 据进行监测和分析，发现 异常就医和费用情况。
参保后权益保障及待遇享受
享受基本医疗保险待遇
在定点医疗机构就医，可按规定享受 基本医疗保险待遇，包括门诊、住院 等医疗费用报销
享受大病保险待遇
符合大病保险报销范围的医疗费用， 可由大病保险基金按规定支付
享受医疗救助待遇
符合医疗救助条件的参保人员，可按 规定享受医疗救助待遇，减轻医疗费 用负担
其他相关权益
异地就医费用结算方式和标准
• 费用结算标准 • 参保人员异地就医发生的医疗费用，按照就医地的支付范围及有关规定
执行。 • 医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。 • 跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则
上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服 务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金 起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
社会保险与商业保险关系
区别
社会保险具有强制性、非营利性、政府主导等特点，而商业保险则具有自愿性、 营利性、市场主导等特点。
联系
社会保险与商业保险在保障范围、保障程度等方面存在互补关系，共同构成完 整的风险保障体系。同时，商业保险可以作为社会保险的补充，提供更全面、 更高层次的保障。
医院医保培训ppt课件
提升医疗服务质量
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
《医疗保险学》PPT课件
16
社会医疗保险和商业医疗保险共同点
保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、
安定生活的功能。
精品医学
17
社会医疗保险和商业医疗保险差异
不同点： 1）经营组织与经济性质：
社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属 于劳动和社会保障范畴；
而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属 于一种金融活动。
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
精品医学
4
4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
精品医学
5
5.可保风险
社会保障系统
医疗卫生系统
精品医学
30
谢谢！
精品医学
31
精品医学
24
2.医疗保障的目的
生存权保障：最基本的人权 福利权保障：层次更高
精品医学
25
3.医疗保障的特点
强制性：
强制征税、费； 组成统筹基金
社会性：
保障对象的社会性 管理机构的社会性 基金来源的社会性
公平性
机会均等和利益均享 具有再分配功能，具有拉平收入的作用
共济性
精品医学
解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国 家直接提供卫生服务。
精品医学
13
二、 医疗保险
1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风
险带来的经济损失而设立的一个险种。
疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神 方面，乃至社会方面。
诊疗规范培训课件
03
CATALOGUE
医疗技术操作规范
12
手术操作规范
术前准备
术后处理
包括患者评估、手术方案制定、术前 讨论和知情同意等。
密切观察患者病情变化，及时处理术 后并发症，指导患者进行康复训练。
手术过程
严格遵守无菌操作原则，确保手术野 清晰，正确使用手术器械，合理处理 术中意外情况。
2024/1/27
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反馈与整改
将自查和内部审核结果 反馈给相关部门和人员 ，针对问题制定整改措 施并督促落实。
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接受外部评审与认证过程
01
申请评审
医疗机构可主动向相关评审机构提出申请，接受外部评审和认证。
2024/1/27
02
配合评审
在评审过程中，医疗机构应积极配合评审机构的工作，提供必要的文件
和资料。
03
整改与再评审
放疗实施
确保放疗设备正常运行，准确摆 位，严格控制放疗剂量和照射范
围。
放疗后处理
密切观察患者放疗后的反应，及 时处理放疗并发症，指导患者进
行康复训练。
2024/1/27
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其他治疗技术操作规范
2024/1/27
物理治疗
01
根据患者病情和物理治疗适应症，选择合适的物理治疗方法，
确保治疗效果。
心理治疗
药物治疗规范
药物选择
根据患者病情、药物适应症和禁 忌症等因素，合理选择治疗药物
。
2024/1/27
药物使用
严格遵守药物使用说明，确保用药 剂量、给药途径和用药时间等准确 无误。
药物监测
密切观察患者用药后的反应，及时 调整治疗方案，确保药物治疗效果 。
14
医院医保培训ppt课件
详细解读国家及地方医保政策 ，包括医保报销范围、报销比
例、支付方式等。
医保实务操作
介绍医保结算流程、医保单据 填写规范、医保费用审核等实 务操作知识。
医保管理与监督
讲解医保管理规定、医保监督 机制、医保违规行为及处罚等 。
案例分析与讨论
通过实际案例分析，加深医务 人员对医政策的理解和应用 能力，提高解决实际问题的能
服务中正确、规范地执行医保政策。
提升医疗服务质量和效率
02
通过培训，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力，优化
医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。
促进医院与医保部门的有效沟通
03
通过培训，加强医院与医保部门之间的沟通与合作，确保医保
政策的顺利实施，为患者提供更好的医疗保障。
培训内容和目标
医保政策解读
医保患者在就诊过程中应遵守医疗秩 序，尊重医护人员，配合诊疗工作。
定点医疗机构应为医保患者建立健康 档案，记录就诊情况、病情状况、诊 疗过程和费用等信息。
定点医疗机构应按照医保管理规定为 医保患者提供合理的诊疗方案，确保 其获得必要的检查、治疗和药品服务 。
医保费用审核与结算
医保费用是指参保人员在定点 医疗机构接受医疗服务所发生 的医疗费用，包括检查费、治
力。
02
医保政策解读
医保政策概述
医保政策是国家为了保障公民的基本医疗权益而制定的政策，旨在降低医疗费用， 减轻患者负担。
医保政策包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，覆盖城乡居 民。
医保政策的主要目标是保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医 疗服务的公平性和可及性。
罚款。
暂停医保报销
对违规行为严重者暂停其医保 报销资格。
例、支付方式等。
医保实务操作
介绍医保结算流程、医保单据 填写规范、医保费用审核等实 务操作知识。
医保管理与监督
讲解医保管理规定、医保监督 机制、医保违规行为及处罚等 。
案例分析与讨论
通过实际案例分析，加深医务 人员对医政策的理解和应用 能力，提高解决实际问题的能
服务中正确、规范地执行医保政策。
提升医疗服务质量和效率
02
通过培训，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力，优化
医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。
促进医院与医保部门的有效沟通
03
通过培训，加强医院与医保部门之间的沟通与合作，确保医保
政策的顺利实施，为患者提供更好的医疗保障。
培训内容和目标
医保政策解读
医保患者在就诊过程中应遵守医疗秩 序，尊重医护人员，配合诊疗工作。
定点医疗机构应为医保患者建立健康 档案，记录就诊情况、病情状况、诊 疗过程和费用等信息。
定点医疗机构应按照医保管理规定为 医保患者提供合理的诊疗方案，确保 其获得必要的检查、治疗和药品服务 。
医保费用审核与结算
医保费用是指参保人员在定点 医疗机构接受医疗服务所发生 的医疗费用，包括检查费、治
力。
02
医保政策解读
医保政策概述
医保政策是国家为了保障公民的基本医疗权益而制定的政策，旨在降低医疗费用， 减轻患者负担。
医保政策包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，覆盖城乡居 民。
医保政策的主要目标是保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医 疗服务的公平性和可及性。
罚款。
暂停医保报销
对违规行为严重者暂停其医保 报销资格。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
临床诊疗规范与指南
04
诊疗指南的应用与实践
诊疗指南的推广与应用
1 2 3
诊疗指南的制定与发布
由权威机构或专家制定诊疗指南，经过严格的审 核和修订，最终发布供临床医生参考和使用。
诊疗指南的宣传与推广
通过学术会议、培训课程、网络平台等多种渠道 宣传和推广诊疗指南，提高临床医生对指南的认 知度和接受度。
诊疗指南的应用范围
诊疗规范的应用范围
临床实践
为医生提供具体的诊疗指导和 操作规范，提高诊疗质量和安
全性。
医学教育
作为医学教育的教材和参考资 料，帮助医学生和医生学习掌 握诊疗技能。
医疗管理
为医疗管理部门提供标准和依 据，便于对医疗机构和医生进 行监督和管理。
临床研究
为临床研究提供参考和依据， 促进临床研究的规范化和标准
诊疗规范的制定与更新
01
02
03
制定机构
通常由权威的医学机构或 专家组织制定，如国家卫 生健康委员会、专业学会 等。
制定过程
基于最新的医学研究、临 床经验和专家共识，经过 严格的论证和审核。
更新机制
根据医学研究的进展和临 床实践的反馈，定期对诊 疗规范进行修订和更新。
02
诊疗规范的内容与分类
诊疗规范的内容
诊疗指南适用于各类医疗机构，包括综合医院、 专科医院、基层医疗机构等，为临床医生提供规 范化的诊疗指导。
诊疗指南的培训与教育
培训课程的设计与实施
01
针对诊疗指南的培训课程应系统化、规范化，注重理论与实践
相结合，提高临床医生对指南的理解和应用能力。
教育材料的编制与更新
02
根据诊疗指南的更新和修订，及时编制和更新教育材料，确保
临床诊疗规范与指南
全科医学概论了解医疗保险和医疗费用管理
全科医学概论了解医 疗保险和医疗费用管
理
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗费用管理基本原则与策略 • 全科医学在医疗保险中作用 • 医疗费用管理实践案例分析 • 政策法规对全科医学和医保影响 • 总结与展望
01 医疗保险制度概述
医疗保险定义与目标
定义
医疗保险是一种社会保障制度， 旨在为参保人提供医疗费用补偿 ，减轻因疾病带来的经济负担。
全科医生在医保体系中角色定位
医保政策执行者
医保服务质量提升者
全科医生负责执行医保政策，确保患 者能够享受到医保政策的优惠。
全科医生通过提高服务质量和效率， 提升医保体系的整体绩效。
医保费用控制者
全科医生通过提供合理、经济的治疗 方案，帮助控制医保费用的支出。
提升全科医生服务能力对医保意义
1 2 3
医保基金压力增 大
医保基金收入与支出之间的 平衡关系受到挑战，需要探 索更加可持续的医保筹资机 制。
智能化技术应用
未来医疗费用管理将更加注 重智能化技术的应用，如大 数据、人工智能等，以提高 管理效率和准确性。同时， 推动医疗机构之间的信息共 享和协作，促进医疗资源的 优化配置。
患者参与度提高
鼓励患者积极参与医疗费用 管理过程，提高患者的费用 意识和自我管理能力，有助 于减轻医保基金压力并改善 医患关系。
建议加强医疗保险和医 疗费用管理的监管力度 ，保障医疗服务的公平 性和可及性
谢谢聆听
增强了自身的医疗保险意识和费用管理意识 ，提高了医疗服务质量
04
对未来医疗保险制度改革和全科医学发展充 满期待和信心
未来发展趋势预测及建议
医疗保险制度将更加完 善，覆盖面更广，保障 程度更高
全科医学将在医疗保险 和医疗费用管理中发挥 更加重要的作用
理
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗费用管理基本原则与策略 • 全科医学在医疗保险中作用 • 医疗费用管理实践案例分析 • 政策法规对全科医学和医保影响 • 总结与展望
01 医疗保险制度概述
医疗保险定义与目标
定义
医疗保险是一种社会保障制度， 旨在为参保人提供医疗费用补偿 ，减轻因疾病带来的经济负担。
全科医生在医保体系中角色定位
医保政策执行者
医保服务质量提升者
全科医生负责执行医保政策，确保患 者能够享受到医保政策的优惠。
全科医生通过提高服务质量和效率， 提升医保体系的整体绩效。
医保费用控制者
全科医生通过提供合理、经济的治疗 方案，帮助控制医保费用的支出。
提升全科医生服务能力对医保意义
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医保基金压力增 大
医保基金收入与支出之间的 平衡关系受到挑战，需要探 索更加可持续的医保筹资机 制。
智能化技术应用
未来医疗费用管理将更加注 重智能化技术的应用，如大 数据、人工智能等，以提高 管理效率和准确性。同时， 推动医疗机构之间的信息共 享和协作，促进医疗资源的 优化配置。
患者参与度提高
鼓励患者积极参与医疗费用 管理过程，提高患者的费用 意识和自我管理能力，有助 于减轻医保基金压力并改善 医患关系。
建议加强医疗保险和医 疗费用管理的监管力度 ，保障医疗服务的公平 性和可及性
谢谢聆听
增强了自身的医疗保险意识和费用管理意识 ，提高了医疗服务质量
04
对未来医疗保险制度改革和全科医学发展充 满期待和信心
未来发展趋势预测及建议
医疗保险制度将更加完 善，覆盖面更广，保障 程度更高
全科医学将在医疗保险 和医疗费用管理中发挥 更加重要的作用
医院医保培训课件ppt
教学方法优化
不断尝试新的教学方法和手段，提高学员的学习兴趣和参与度， 提升培训效果。
THANKS
感谢观看
根据国家及地方医保政策，结合医院实际情况，制定医保管理流程。
优化流程
定期对医保管理流程进行评估和优化，提高管理效率和服务质量。
医保管理风险的防范与控制
风险识别
对可能影响医保管理的风险因素进行 识别和分析。
风险防范与控制
采取有效措施预防和控制风险，确保 医保管理工作的安全和稳定。
06
医院医保培训效果评估
03
医院医保问题处理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
医保投诉的处理与解决
01
02
03
04
建立投诉处理机制
设立专门的投诉渠道，确保患 者能够及时反馈问题。
及时响应
对投诉进行分类，并尽快安排 专人处理，给予患者及时的回
应。
调查与处理
对投诉内容进行调查，了解事 实真相，采取相应的措施进行
加强人员培训
定期对医保服务人员进行培训，提高他们的专业知识和服务技能。
提升医保服务质量的策略
完善医保服务制度 建立完善的医保服务制度，确保
服务质量和标准的统一。
强化服务监督
建立有效的服务监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估。
提升服务态度
加强服务人员的态度培训，提高服 务人员的沟通能力和服务意识。
医保秩序。
04
医院医保服务优化
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定标准化的服务流程，确保服务流程的顺畅，减少重复和不必 要的环节。
不断尝试新的教学方法和手段，提高学员的学习兴趣和参与度， 提升培训效果。
THANKS
感谢观看
根据国家及地方医保政策，结合医院实际情况，制定医保管理流程。
优化流程
定期对医保管理流程进行评估和优化，提高管理效率和服务质量。
医保管理风险的防范与控制
风险识别
对可能影响医保管理的风险因素进行 识别和分析。
风险防范与控制
采取有效措施预防和控制风险，确保 医保管理工作的安全和稳定。
06
医院医保培训效果评估
03
医院医保问题处理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
医保投诉的处理与解决
01
02
03
04
建立投诉处理机制
设立专门的投诉渠道，确保患 者能够及时反馈问题。
及时响应
对投诉进行分类，并尽快安排 专人处理，给予患者及时的回
应。
调查与处理
对投诉内容进行调查，了解事 实真相，采取相应的措施进行
加强人员培训
定期对医保服务人员进行培训，提高他们的专业知识和服务技能。
提升医保服务质量的策略
完善医保服务制度 建立完善的医保服务制度，确保
服务质量和标准的统一。
强化服务监督
建立有效的服务监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估。
提升服务态度
加强服务人员的态度培训，提高服 务人员的沟通能力和服务意识。
医保秩序。
04
医院医保服务优化
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定标准化的服务流程，确保服务流程的顺畅，减少重复和不必 要的环节。
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
医疗保险PPT【27页】
个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
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二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
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（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
简约大气医疗保险知识培训医疗保障PPT模板
详细描述
基本医疗保险是国家提供的社会保险制度，覆盖范围广泛，包括城镇职工、城乡居民等各类人群。补充医疗保险 是指在基本医疗保险基础上，针对特定人群或特定需求设立的补充保险。商业医疗保险则是由商业保险公司提供 的医疗保险产品，覆盖范围和补偿标准根据具体产品条款而定。
医疗保险的费用与支付方式
总结词
医疗保险费用包括个人缴纳和政府补贴两部分，支付方式包括直接支付和报销两种方式 。
THANKS
医疗保险参保条件与要求
• 城镇灵活就业人员可自愿参加城镇职工基本医疗保险。
医疗保险参保条件与要求
参保要求
用人单位应当按照国家规定办理社会保险登记，参加基本养老保险、基本医疗保险、工伤保 险、失业保险、生育保险等社会保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵 活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
1 2
3
医疗保险制度
介绍国家医疗保险制度的建立和发展，以及制度的基本框架 和原则。
保险种类与覆盖范围
详细解释不同种类的医疗保险，包括职工医保、居民医保、 新农合等，以及各自的覆盖范围和保障程度。
保险待遇与报销
阐述医疗保险的待遇支付和报销流程，包括起付标准、报销 比例、封顶线等规定。
地方医疗保险政策差异
国际医疗保障体系比较与借鉴
美国的商业医疗保险模式
以市场为主导，政府提供一定补贴，但存在费用高、覆盖面窄等 问题。
欧洲的社会医疗保险模式
强调政府责任，实行全民医保，但存在管理成本高、服务质量参差 不齐等问题。
日本的混合医疗保险模式
政府主导与市场运作相结合，保障范围广泛，但存在财政压力和地 区间医疗资源不均衡等问题。
基本医疗保险是国家提供的社会保险制度，覆盖范围广泛，包括城镇职工、城乡居民等各类人群。补充医疗保险 是指在基本医疗保险基础上，针对特定人群或特定需求设立的补充保险。商业医疗保险则是由商业保险公司提供 的医疗保险产品，覆盖范围和补偿标准根据具体产品条款而定。
医疗保险的费用与支付方式
总结词
医疗保险费用包括个人缴纳和政府补贴两部分，支付方式包括直接支付和报销两种方式 。
THANKS
医疗保险参保条件与要求
• 城镇灵活就业人员可自愿参加城镇职工基本医疗保险。
医疗保险参保条件与要求
参保要求
用人单位应当按照国家规定办理社会保险登记，参加基本养老保险、基本医疗保险、工伤保 险、失业保险、生育保险等社会保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵 活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
1 2
3
医疗保险制度
介绍国家医疗保险制度的建立和发展，以及制度的基本框架 和原则。
保险种类与覆盖范围
详细解释不同种类的医疗保险，包括职工医保、居民医保、 新农合等，以及各自的覆盖范围和保障程度。
保险待遇与报销
阐述医疗保险的待遇支付和报销流程，包括起付标准、报销 比例、封顶线等规定。
地方医疗保险政策差异
国际医疗保障体系比较与借鉴
美国的商业医疗保险模式
以市场为主导，政府提供一定补贴，但存在费用高、覆盖面窄等 问题。
欧洲的社会医疗保险模式
强调政府责任，实行全民医保，但存在管理成本高、服务质量参差 不齐等问题。
日本的混合医疗保险模式
政府主导与市场运作相结合，保障范围广泛，但存在财政压力和地 区间医疗资源不均衡等问题。
医保ppt课件
医保住院患者使用药品的管理规定
住院治疗:同类药品不能超过2种,限专项目严 格按限制范围使用。医嘱、报告单、实际 计费应相符合。 出院带药：普通病不超过7天，慢性病不超过 14 天，以第一诊断为主，所带药物不能超 过 5 种，同类型药品不能超过 2 种，不准带 针剂出院。
1.不予支付费用的诊疗项目 a.服务项目 挂号费、体检费、出诊费、院内外 会诊费、院前随车治疗附加费，检查治疗 加急费（开机费）、点名手术附加费、优 质优价费、自请特别护理等特殊医疗服务 费，病历工本费，各种病历档案，帐表工 本费
医保科的主要工作
• E、及时向医护人员传达医保新政策， 定期收集科室意见和建议，并做出改 进。 • F、及时向区中心及院领导上报各类统 计数据。 • J、为患者和科室提供医保政策咨询和 服务 • H、协助财务室完成医保统筹金的结算 工作
医保常识
社会医疗保险：是国家通过立法，强制性地由国家、
单位和个人三方共同缴纳医疗保险费并建立医疗保
98猝死心肺脑复苏昏迷休克晕厥急性眩晕综合症急性心肌梗死心绞痛急性心力衰竭严重心律不齐高血压危象急性重症心肌炎急性心包填塞急性呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘急性发作哮喘持续状态咯血肺栓塞自发性气胸急性上消化道出血急性胃扩张胃肠道穿孔自发性食管破裂急性胰腺炎胆石症急性发作急性化脓性胆管炎严重的水电解质絮乱和酸碱平衡失调低血糖性昏迷内分泌危象弥散性血管内凝血急性肾功能衰竭急性尿潴留脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞癫痫病发作颅内高压综合症重症肌无力危象急性中毒包括工业农业日常生活化学性毒物植物性和动物性中毒物毒颅脑创伤开放性骨折颈椎神经损伤脊椎外脊髓神经损伤急性动脉栓塞肾输尿管及膀胱损伤电击伤重症中暑宫外孕卵巢黄体破裂卵巢肿瘤扭转卵巢子宫内膜异位囊肿巧克力囊肿破裂子宫穿孔子宫破裂上颌骨下颌骨颧骨及颧骨弓骨折急性化脓性颌骨骨髓炎眼球穿通伤化学性眼烧伤眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞球后视神经炎急性闭角性青光眼眶底骨折中耳炎颅内并发症气管及食道异物喉外伤急性喉软骨骨折急性喉阻塞
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、设备、信息、时限和环境等。是管理的重点，它描述的 是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效果；
• 二是环节质量管理：工序质量管理。在一定条件下，环节 质量会成为质量的决定因素。它概括医疗机构动态运行的 质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测 与评鉴、员工培训与教育等。
• 三是终末质量管理：成果质量管理。是对医疗机构结构与 运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、 发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。
3.01 1.54
1034 641
医疗服务体系的建设目标
• 城市： • 建立社区卫生服务机构和大型综合医院、延续性医疗服务
机构相结合的城市医疗服务体系。 • 农村： • 建立县域医疗服务体系，继续以县医院为龙头，乡镇卫生
院为骨干，村卫生室为基础
二、医疗质量管理的基本要求
• 医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满 足病人预期康复标准的程度。
临床诊疗规范 与医疗保险
医疗机构管理处 李大川
• 其中：医院按功能任务分：综合医院、专科医院、中医医 院、中西医结合医院、民族医院
• 根据规模、功能、任务不同，每一类别医院可以分为三个 级别每一类别和每一级别的医院均有明确的准入标准，服 务功能和任务。
2009年中国各类医疗机构数量
合计
278337
医院( 小计)
疗养 院
社区卫 生服务 中心 (
站)
村卫 生室
乡镇卫 生院
20291 210 27308 6327 39627 70
门诊 部
6975
诊所(卫 生所室)
174809
妇幼 保健 机构
3020
专科 疾病 防治 机构
1291
急救 临 中心 床
检 验 中 心
217 43
2009年各级各类医院基本情况
医疗服务体系的特点
• 规模庞大 • 类别众多 • 发展不平衡 • 优质医疗资源不多
医疗服务状况（2009年）
• 门诊：54.88亿人次，其中医院19.22，乡镇卫生院8.77,社 区3.77，村卫生室15.52
• 出院：13312万人，其中医院8454，公立7780；乡镇卫生 院3837；三级医院2661，二级医院4619，一级医院429
• 三级：科室质量控制小组－实施
质量管理目标，质控员（易流于形式）
健全医疗质量管理制度
• 医疗护理核心制度 • 岗位职责 • 手术分级管理制度 • 医疗技术临床应用管理制度 • 医患沟通制度 • 医院感染预防与控制制度 • 临床用血制度
保障医疗服务要素品质
• 医疗机构 （医疗、医技，组织保障） • 诊疗科目（服务项目，支撑部门） • 人员 准入 培训（法律技术人文） 考核（职业道德业务水平工作成绩）配备 • 技术 • 药品、器械耗材等
机构名称
合计
三级
二级
一级
其他
医院总计
20291
1233
6523
综合医院
13364
766
4229
中医医院
2728
198
中西医结合医院 245
22
1596 52
专科医院
3716
244
570
5110 4087 243 42 693
7425 4282 691 129 2209
医务人员
• 执业（助理）医师：2329206 • 乡村医生：1113331 • 护士：1854818 • 药剂人员：341910 • 卫生技术人员：5535124
加强医疗质量和安全管理的措施
• 建立医疗质量管理体系 • 健全医疗质量管理制度 • 保障医疗服务要素品质 • 完善技术规范 • 开展监控和评价
建立医疗质量管理体系
• 成立医院管理委员会
• 建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员 会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会 、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质 量管理等相关问题。
• 病床使用率：医院84.8%，乡镇卫生院60.7% • 医师日均担负诊疗人次：医院6.4，乡镇8.3，社区14.0 • 医师日均担负住院床日：医院2.1，乡镇1.3，社区0.7
机构名称
2009年各类医院医疗服务情况
诊疗人次（亿次）
入院人数（万人）
医院
19.22
8488
综合医院
14.36
6713
中医医院 专科医院
5.公平性：医疗服务应基于患者的需求，而不因地理、地位 、收入、种族、年龄和性别的差异而不同。
（三）医疗质量的影响因素
• 影响医疗质量的因素很多，医疗质量管理能够起到一定的 作用，但是与服务提供者的综合素质有很重要的关系，包 括医务人员的技术能力、职业道德等情况。
医疗服务体系的完善程度也决定了医疗质量的均一性。
• 国外医疗服务体系比较发达的国家和地区，其医疗质量相 对较高，如在欧美等发达国家，医学院校教育采用学制相 同、模式相同的精英教育，在毕业后进行规范化的住院医 师规范化培训，其医师的素质较高。
• 我国医学生教育存在先天不足，医学院校从3年到8年学制 不同，且毕业后缺少统一规范的住院医师规范化培训，导 致了在不同地区不同级别医疗机构中医师水平参差不齐， 医疗质量状况也相差很大。
（二）医疗质量管理的目标
1.安全性：医疗安全是医疗量的重要目标，也是医疗活动 必须遵循的首要目标。
2.有效性：医疗服务的有效性是考察医疗质量的基本要求， 也是医疗行为的主要目的。
3.适宜性：医疗服务的提供应遵循“为患者提供适宜的、正 确的治疗方法”的基本原则，即遵循实证的概念。
4.效率性：医疗服务应保证患者以合理的投入产生最大的健 康方面的效益。
• 医疗质量管理是把质量教育贯彻始终，有效控制质量服务 信息，以及人力、物力、设备和技术等，以达到预定质量 目标的活动过程。医疗质量是医院的生命线，追求质量是 社会进步的标志。
（一）医疗质量管理的内容
医疗质量管理是医院管理的核心内容，主要包括三方面： • 一是基础质量管理：要素质量管理，包括人员技术、药品
• 建立三级质控组织（培养质量意识）
• 一级：医疗质量管理委员会－决策 • 院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医
疗安全工作。
• 二级：职能部门（人力能力）－组织协调
• 科主任全面负责科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职 能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、 考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析 ，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机 制。
• 二是环节质量管理：工序质量管理。在一定条件下，环节 质量会成为质量的决定因素。它概括医疗机构动态运行的 质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测 与评鉴、员工培训与教育等。
• 三是终末质量管理：成果质量管理。是对医疗机构结构与 运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、 发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。
3.01 1.54
1034 641
医疗服务体系的建设目标
• 城市： • 建立社区卫生服务机构和大型综合医院、延续性医疗服务
机构相结合的城市医疗服务体系。 • 农村： • 建立县域医疗服务体系，继续以县医院为龙头，乡镇卫生
院为骨干，村卫生室为基础
二、医疗质量管理的基本要求
• 医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满 足病人预期康复标准的程度。
临床诊疗规范 与医疗保险
医疗机构管理处 李大川
• 其中：医院按功能任务分：综合医院、专科医院、中医医 院、中西医结合医院、民族医院
• 根据规模、功能、任务不同，每一类别医院可以分为三个 级别每一类别和每一级别的医院均有明确的准入标准，服 务功能和任务。
2009年中国各类医疗机构数量
合计
278337
医院( 小计)
疗养 院
社区卫 生服务 中心 (
站)
村卫 生室
乡镇卫 生院
20291 210 27308 6327 39627 70
门诊 部
6975
诊所(卫 生所室)
174809
妇幼 保健 机构
3020
专科 疾病 防治 机构
1291
急救 临 中心 床
检 验 中 心
217 43
2009年各级各类医院基本情况
医疗服务体系的特点
• 规模庞大 • 类别众多 • 发展不平衡 • 优质医疗资源不多
医疗服务状况（2009年）
• 门诊：54.88亿人次，其中医院19.22，乡镇卫生院8.77,社 区3.77，村卫生室15.52
• 出院：13312万人，其中医院8454，公立7780；乡镇卫生 院3837；三级医院2661，二级医院4619，一级医院429
• 三级：科室质量控制小组－实施
质量管理目标，质控员（易流于形式）
健全医疗质量管理制度
• 医疗护理核心制度 • 岗位职责 • 手术分级管理制度 • 医疗技术临床应用管理制度 • 医患沟通制度 • 医院感染预防与控制制度 • 临床用血制度
保障医疗服务要素品质
• 医疗机构 （医疗、医技，组织保障） • 诊疗科目（服务项目，支撑部门） • 人员 准入 培训（法律技术人文） 考核（职业道德业务水平工作成绩）配备 • 技术 • 药品、器械耗材等
机构名称
合计
三级
二级
一级
其他
医院总计
20291
1233
6523
综合医院
13364
766
4229
中医医院
2728
198
中西医结合医院 245
22
1596 52
专科医院
3716
244
570
5110 4087 243 42 693
7425 4282 691 129 2209
医务人员
• 执业（助理）医师：2329206 • 乡村医生：1113331 • 护士：1854818 • 药剂人员：341910 • 卫生技术人员：5535124
加强医疗质量和安全管理的措施
• 建立医疗质量管理体系 • 健全医疗质量管理制度 • 保障医疗服务要素品质 • 完善技术规范 • 开展监控和评价
建立医疗质量管理体系
• 成立医院管理委员会
• 建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员 会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会 、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质 量管理等相关问题。
• 病床使用率：医院84.8%，乡镇卫生院60.7% • 医师日均担负诊疗人次：医院6.4，乡镇8.3，社区14.0 • 医师日均担负住院床日：医院2.1，乡镇1.3，社区0.7
机构名称
2009年各类医院医疗服务情况
诊疗人次（亿次）
入院人数（万人）
医院
19.22
8488
综合医院
14.36
6713
中医医院 专科医院
5.公平性：医疗服务应基于患者的需求，而不因地理、地位 、收入、种族、年龄和性别的差异而不同。
（三）医疗质量的影响因素
• 影响医疗质量的因素很多，医疗质量管理能够起到一定的 作用，但是与服务提供者的综合素质有很重要的关系，包 括医务人员的技术能力、职业道德等情况。
医疗服务体系的完善程度也决定了医疗质量的均一性。
• 国外医疗服务体系比较发达的国家和地区，其医疗质量相 对较高，如在欧美等发达国家，医学院校教育采用学制相 同、模式相同的精英教育，在毕业后进行规范化的住院医 师规范化培训，其医师的素质较高。
• 我国医学生教育存在先天不足，医学院校从3年到8年学制 不同，且毕业后缺少统一规范的住院医师规范化培训，导 致了在不同地区不同级别医疗机构中医师水平参差不齐， 医疗质量状况也相差很大。
（二）医疗质量管理的目标
1.安全性：医疗安全是医疗量的重要目标，也是医疗活动 必须遵循的首要目标。
2.有效性：医疗服务的有效性是考察医疗质量的基本要求， 也是医疗行为的主要目的。
3.适宜性：医疗服务的提供应遵循“为患者提供适宜的、正 确的治疗方法”的基本原则，即遵循实证的概念。
4.效率性：医疗服务应保证患者以合理的投入产生最大的健 康方面的效益。
• 医疗质量管理是把质量教育贯彻始终，有效控制质量服务 信息，以及人力、物力、设备和技术等，以达到预定质量 目标的活动过程。医疗质量是医院的生命线，追求质量是 社会进步的标志。
（一）医疗质量管理的内容
医疗质量管理是医院管理的核心内容，主要包括三方面： • 一是基础质量管理：要素质量管理，包括人员技术、药品
• 建立三级质控组织（培养质量意识）
• 一级：医疗质量管理委员会－决策 • 院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医
疗安全工作。
• 二级：职能部门（人力能力）－组织协调
• 科主任全面负责科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职 能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、 考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析 ，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机 制。