结肠炎首次及大病历
结肠炎
呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：左下腹腹痛、腹泻便秘交替5年腹泻加重2日现病史：患者5年前出现左下腹腹痛、腹泻便秘交替等症，腹泻时常一天排便5——6次，为不成形便，含黏液，便前腹痛，便后缓解，每于进食刺激性食物后发生，口服抗生素（盐酸小檗碱片或诺氟沙星胶囊等）数日后或自行缓解，继而或隔一段时间开始出现便秘、腹胀、腹痛等症，常5——6天大便一次，便干、如羊屎样，排便不畅、不尽，便前腹胀、腹痛，便后缓解，曾就诊于内蒙古自治区人民医院，做结肠镜后诊断为“结肠炎——非特异性溃疡性结肠炎”，口服麻仁滋脾丸、通便灵胶囊等便秘可以缓解。
此后左下腹痛及腹泻便秘等症反复发作。
两日前，患者无明显诱因再度出现腹痛、腹泻症状，且较前为剧，一日排便10余次，为粘液便及不成形便，并出现口渴、头昏、乏力等症。
今就诊我院，门诊测血压80/50mmHg,当时心电图示：正常心电图。
门诊以“结肠炎——非特异性溃疡性结肠炎”收入院。
病程中无发热，有恶心，无呕吐，小便短赤。
既往史：1994年开始出现烧心、反酸、恶心等不适，先后就诊于呼和浩特市人民医院、内蒙古人民医院等多家医院，多次胃镜检查，先后诊断为：浅表性胃炎，胃窦炎，萎缩性胃炎。
2001年行阑尾切除术；2013年12月左前臂骨折。
个人史：生长于此地，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。
无吸烟、饮酒其他不良行为习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有1子4女，均体健。
家族史：无特殊记载。
体格检查一般状况：T36.9℃，P92次/分R20次/分BP 90/60 mmHg 。
发育营养中等，自动体位，步入病房，神清倦怠，语言流利，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见明显出血点；浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛，头发花白，分布稀疏。
眼：眼球活动自如，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，无眼球震颤。
结肠炎病例分析及临床路径分析报告
结肠炎病例分析及临床路径分析报告【正文】结肠炎病例分析及临床路径分析报告一、病例分析患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：47岁住院日期：20XX年X月X日主要症状：患者主要症状包括腹痛、腹泻、便血等。
病史采集：1. 过去病史：患者无任何胃肠道疾病的相关病史；2. 家族史：患者无相关家族史。
体格检查：1. 一般情况：患者面色苍白，精神状况一般；2. 腹部检查：腹部压痛，尤以左下腹明显；3. 其他检查：体温正常，血压、心率等生命体征正常。
二、诊断：根据患者症状、体格检查及相关实验室检查结果，我们初步诊断患者患有非特异性溃疡性结肠炎。
三、临床路径分析：1. 疾病特点：非特异性溃疡性结肠炎是一种慢性复发性结肠炎疾病，主要发生在结肠黏膜层，病程较长，可持续数年甚至终生。
主要症状包括腹痛、腹泻、便血等。
2. 临床路径分析：（1）治疗目标：针对患者的症状，治疗目标主要是缓解症状、减少炎症反应、预防并减少并发症的发生。
（2）治疗方法：- 药物治疗：常用的药物包括抗炎药、免疫调节剂等，以控制炎症反应，并预防病情加重。
- 膳食控制：患者需要遵循一定的膳食原则，如低渣饮食、避免辛辣食物、忌烟酒等。
- 心理支持：患者需得到心理方面的支持，以应对疾病带来的负面影响。
（3）随访及复查：定期随访患者，观察病情变化，并做相应复查。
四、预后及护理建议：1. 预后：非特异性溃疡性结肠炎患者的预后因个体差异而异。
一些患者病情可通过积极治疗得到缓解，且长期处于稳定状态；而另一些患者则可能出现反复发作的情况，并可能演变成其他严重并发症。
2. 护理建议：（1）药物治疗：患者需遵医嘱按时服用相关药物，注意避免忘记服药。
同时，注意药物的不良反应及相关禁忌症。
（2）饮食调理：配合医生的建议，遵循低渣饮食、多食高蛋白、高维生素等营养丰富食物，避免辛辣和刺激性食物。
（3）生活习惯：保持良好的生活习惯，避免熬夜、过度劳累，养成规律作息的习惯。
（4）心理疏导：患者应尽量保持积极的心态，与家人、朋友交流沟通，寻求必要的心理支持。
结肠炎病历模板
结肠炎病历模板1.引言1.1 概述结肠炎是一种常见的炎症性肠道疾病，主要发生在结肠的黏膜层。
它可以分为溃疡性结肠炎和克罗恩病两种类型。
溃疡性结肠炎主要影响结肠的内膜以及直肠，病变范围通常较局限。
克罗恩病则可以影响消化道的任何部分，从口腔一直到肛门。
结肠炎的病因尚不完全清楚，但据研究发现，遗传、免疫系统异常以及环境因素都可能与该疾病的发生有关。
食物过敏、感染、自身免疫等因素可能会触发免疫系统对结肠的攻击，导致炎症反应的发生。
结肠炎的临床表现多样化，常见症状包括腹痛、腹泻、便血、腹部肿胀等。
严重的病例可能出现贫血、体重减轻、疲劳等全身症状。
诊断结肠炎通常包括病史询问、体格检查、实验室检验以及内窥镜检查等。
治疗结肠炎的方法多样，主要包括药物治疗和生活方式调整。
药物治疗主要包括抗炎药物、免疫抑制剂、抗生素等，以控制炎症反应并缓解症状。
此外，合理的饮食、适量的运动以及减轻压力也对结肠炎患者的康复至关重要。
预防结肠炎的措施主要包括保持良好的卫生习惯、避免食用不洁食物、均衡膳食、减少油腻和刺激性食物的摄入等。
此外，戒烟和适度饮酒也是预防结肠炎的重要措施。
总之，结肠炎是一种常见的肠道疾病，对患者的生活质量和健康状况有着重大影响。
通过合理治疗和预防措施，可以有效控制疾病的进展并提高患者的生活质量。
1.2文章结构文章结构在本文中，我们将按照以下结构来介绍结肠炎的相关内容：第一部分是引言部分。
我们会对结肠炎进行概述，包括它的定义以及可能的病因。
同时，我们还会介绍文章的结构和目的，让读者对本文的内容有一个整体的了解。
第二部分是正文部分。
我们将详细介绍结肠炎的定义和病因。
我们将探讨结肠炎的病因，包括可能导致疾病的因素，例如遗传因素、环境因素和生活方式。
此外，我们还将详细介绍结肠炎的临床表现和常用的诊断方法，以便读者能够更好地了解和诊断这一疾病。
第三部分是结论部分。
我们将讨论结肠炎的治疗方法和预后，包括药物治疗、手术治疗和其他辅助治疗方法。
结肠炎病例分享点评的套话
结肠炎病例分享点评的套话摘要：一、结肠炎病例背景介绍1.病例基本信息2.结肠炎的定义与病因3.病例的发病过程二、病例的诊断与治疗1.诊断过程2.治疗方法及原理3.病例治疗中遇到的困难与挑战三、病例的转归与点评1.病例治疗后的转归2.病例治疗效果的点评3.对今后类似病例治疗的启示四、结肠炎病例的预防与保健1.预防结肠炎的措施2.结肠炎患者的日常保健3.健康生活方式的倡导正文：结肠炎病例分享点评的套话结肠炎是一种常见的肠道疾病，影响了许多人的生活质量。
今天，我们分享一个结肠炎病例，并对病例的诊断、治疗及转归进行点评。
希望通过这个病例，为大家提供一些有益的启示。
一、结肠炎病例背景介绍患者，男，35 岁，因“反复腹痛、腹泻、便血”就诊。
患者病程中，症状逐渐加重，对日常生活造成了严重影响。
结肠镜检查发现结肠黏膜充血、水肿、糜烂及浅溃疡。
根据临床表现及检查结果，诊断为结肠炎。
二、病例的诊断与治疗1.诊断过程：患者就诊后，医生首先进行了详细的病史询问和体格检查，然后安排了结肠镜检查。
根据检查结果，排除了其他可能导致类似症状的疾病，最终确诊为结肠炎。
2.治疗方法及原理：治疗结肠炎的方法主要包括药物治疗、饮食调整和心理支持。
药物治疗主要是使用抗炎、止泻、保护肠道黏膜的药物。
饮食调整主要是避免诱发症状的食物，增加易于消化的食物。
心理支持主要是帮助患者建立战胜疾病的信心。
3.病例治疗中遇到的困难与挑战：在治疗过程中，患者曾出现药物不良反应，导致治疗受阻。
经过调整药物种类和剂量，最终克服了这一困难。
三、病例的转归与点评1.病例治疗后的转归：经过一段时间的治疗，患者的症状明显缓解，结肠镜检查显示肠道黏膜炎症得到控制，溃疡愈合。
患者生活质量得到显著改善。
2.病例治疗效果的点评：本病例的治疗效果较为满意，但仍需对患者进行长期随访，以监测病情变化。
在今后的治疗过程中，医生应根据患者的具体病情，个体化制定治疗方案，并密切关注治疗过程中的药物不良反应。
病例分析溃疡性结肠炎
病例分析——溃疡性结肠炎
病例分析：李先生在2年前因过食生冷食物及饮酒过度后出现腹泻、腹痛，遂至当地医院检查诊断为急性肠胃炎，经给予药物（具体用药不详）治疗后症状减轻。
此后，饮食稍有不当则腹泻症状反复发作。
4月前患者因过食瓜果等导致腹泻症状再次发生，至郑州市人民医院肠镜检查示：溃疡性结肠炎，结肠息肉，经给予西药治疗后病情时轻时重。
现症见：腹泻，腹胀，大便夹有鲜血及粘液，日行5-6次，乏力，四肢欠温。
舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白稍腻，脉弦滑。
诊断中医诊断：泄泻（脾虚肝郁）。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
治法健脾疏肝解郁。
方药黄芪15，党参10，白术10，茯苓15，陈皮10，半夏10，木香6，砂仁10，厚朴10，枳壳10，郁金10，乌药10，刘寄奴12，黑地榆15，茜草炭12，补骨脂10，炒薏苡仁30，生姜10。
十剂，水煎服。
医嘱忌辛辣、生冷食物，保持心情舒畅。
二诊脓血便消失，大便已成形，日行2次，近日时有咳嗽、咯痰。
舌质淡，舌体胖大，苔薄白，脉弦滑。
按上方加川贝10g。
十剂，水煎服。
随访结果坚持服药1年余，患者大便已成形，日行1次，余无不适。
当地医院肠镜检查示：慢性直肠炎，大肠多发息肉。
溃疡性结肠炎已痊愈。
病例分析——慢性结肠炎
病例分析——慢性结肠炎
病例分析
刘某某，女，48岁。
因经常饮食不节致大便时溏时泻已15年，长期服用多种抗生素（氟哌酸、黄连素等），病情时轻时重，反复发作，且每因饮食不调或劳累而加重。
2000年曾服中药及中药灌肠，病情有所好转，但终未痊愈。
2015年10月因饮食生冷又致病情加重，经省人民医院纤维肠镜检查提示：肠粘膜充血水肿明显，有散在糜烂，诊断为“慢性结肠炎”。
现症见：黎明前腹痛肠鸣，时伴腹痛，大便溏薄，甚或完谷不化，日3～5次。
食少腹胀，肛门下坠，畏寒肢冷，身倦乏力。
舌质淡，苔薄白，体胖大，脉细弱。
诊断
中医诊断：泄泻（脾肾阳虚、中气下陷）。
西医诊断：慢性结肠炎。
•方药：
肉豆蔻10g，呉茱萸5g，补骨脂12g，党参12g，白术10g，茯苓20g，炒白芍10g，生黄芪15g，柴胡6g，升麻6g，薏苡仁30g，诃子肉12g，砂仁8g，陈皮10g，泽泻10g，炮姜5g，制附子10g，炙甘草6g，生姜3片。
12剂，水煎服。
二诊
腹胀，畏寒肢冷减轻，大便日1～2次，仍溏薄，于黎明之时仍需排便，左下腹胀痛。
舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
上方加赤石脂12g 甘温调中，固涩下焦。
三诊
大便时成形，时溏薄，日1次，多在晨起后排便，肛门已无下坠感，腹胀大减，仍时感左下腹疼痛，饮食增加。
舌质淡，苔薄白，脉细。
去升提中气之柴胡、升麻及利湿之泽泻，循方继进。
12剂，水煎服。
四诊
诸症消失，继服香砂六君子丸、四神丸以善后。
3个月后随访，知服香砂六君子丸、四神丸个月后停药，现病未复发。
关于溃疡性结肠炎病例书写的规范
关于溃疡性结肠炎病例书写的规范溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）是一种慢性、反复发作的炎症性肠道疾病。
对于医务人员来说，正确地书写病例是非常重要的，可以帮助医生更准确地了解病情，并为患者制定有效的治疗方案。
本文将介绍关于溃疡性结肠炎病例书写的规范，以确保书写内容清晰、准确。
1. 病人基本信息：在书写病例时，首先应详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
同时，还要注明患者的就诊日期和主要症状出现的时间。
例如：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：137XXXXXXX就诊日期：2022年1月5日症状出现时间：2021年12月20日2. 病史：在书写病例时，必须详细记录患者的病史，包括既往病史、遗传病史、家族病史等。
同时，要注意提及患者是否有过敏史、手术史以及不良嗜好等。
例如：既往病史：- 无高血压、糖尿病等慢性疾病。
- 曾患急性胃炎，6年前做过阑尾手术。
- 无过敏史，不吸烟、不饮酒。
家族病史：- 父亲：高血压，现已去世。
- 母亲：无病史。
- 兄弟姐妹：无溃疡性结肠炎或其他肠道疾病。
3. 主诉和现病史：详细记录患者主要的症状和不适感觉，包括腹泻、腹痛、便血等情况，以及这些症状出现的时间和频率。
此外，还要提及患者是否出现贫血、消瘦、厌食或发热等其他伴随症状。
例如：主诉和现病史：患者主诉腹泻、腹痛、便血近1个月。
每天腹泻4-5次，腹痛为隐痛性，便血以大便中带血、颜色暗红为主。
伴有贫血、消瘦、食欲不振等症状。
4. 体格检查：对于病例书写，重要的一部分就是进行患者的体格检查。
需要仔细记录患者的生命体征、皮肤黏膜情况、腹部触诊结果以及直肠指诊的发现等。
例如：体格检查：患者生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.8℃。
皮肤黏膜无苍白、黄疸等异常。
腹部触诊：腹软，无压痛。
直肠指诊：镜头探及粘液性鲜红色血液。
5. 辅助检查：书写病例时，应包括患者的相关辅助检查结果，包括血常规、血生化、肠镜、组织病理检查等。
结肠炎首次及大病历
首次病程记录住院号:26443 2010年11月16日14:15患者, 陶汝芝, 女，54岁, 泸西县中枢镇小立岗村下街157号，务农, 因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14：15分以“1.糜烂性直肠炎2.内痔”收住院。
患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。
入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。
既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.体格检查T：37.2℃P：90次/分R：20次/分BP：124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。
实验室资料2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔辨病辩证依椐患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。
2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.3．体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。
结肠炎首次及大病历
首次病程记录住院号:26443 2010年11月16日14:15患者, 陶汝芝, 女，54岁, 泸西县中枢镇小立岗村下街157号，务农, 因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14：15分以“1.糜烂性直肠炎2.内痔”收住院。
患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。
入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。
既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.体格检查T：37.2℃P：90次/分R：20次/分BP：124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。
实验室资料2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔辨病辩证依椐患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.西医诊断依据1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。
2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.3．体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。
结肠炎病历模板
结肠炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，腹泻、腹痛XX天。
现病史：患者XX天前出现腹泻、腹痛症状，伴有腹部胀气、恶心、食欲不振等症状。
粪便性状为稀溏，有时伴有黏液和血丝。
患者未就诊前曾自行服用止泻药物，但症状未见明显改善。
近期未曾外出旅行或食用生冷食物，未曾接触过有感染性疾病的患者。
既往史：患者既往健康状况良好，无慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者平时饮食规律，饮食清淡，未曾有暴饮暴食或过量饮酒史。
无吸烟史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史，无相关疾病家族史。
体格检查：一般情况良好，精神状态可，无发热，心率、呼吸正常。
腹部压痛明显，肠鸣音亢进，未见明显腹块。
实验室检查：1. 血常规，白细胞计数XX，中性粒细胞百分比XX，C反应蛋白XX；2. 粪便常规，白细胞++，红细胞+，隐血+；3. 肠道病原微生物检测，大肠杆菌（-），沙门菌（-），念珠菌（-），阿米巴原虫（-）。
诊断：结肠炎。
治疗方案：1. 对症治疗，口服止泻药物，如鸦片类止泻药；2. 抗菌治疗，根据药敏试验选用敏感抗生素，如头孢类药物；3. 肠道微生态调节治疗，口服益生菌，如双歧杆菌制剂；4. 饮食调理，忌食生冷食物，多食易消化、清淡饮食，保持充足水分。
随访计划：1. 患者出院后每周复诊一次，观察症状变化；2. 患者出院后定期复查肠道病原微生物检测，直至转阴。
患者教育：1. 患者需注意个人卫生，避免食用生冷食物；2. 患者需按时按量服用药物，不宜滥用抗生素和止泻药物；3. 患者需注意饮食调理，保持充足水分，避免暴饮暴食；4. 患者需遵守医嘱，定期复诊，配合治疗。
结语：结肠炎是一种常见的肠道疾病，早期发现、早期治疗对于患者的康复非常重要。
患者在治疗期间需密切关注自身症状变化，配合医生的治疗和管理，以促进康复。
希望患者能够按时按量服药，遵守医嘱，祝患者早日康复！。
溃疡性结肠炎病历书写范文
溃疡性结肠炎病历书写范文# 溃疡性结肠炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这肚子啊，断断续续地疼了老长时间了，还老是拉肚子，拉得我都没劲儿了。
有时候拉出来的东西里面还带着血和脓呢，这情况都有[X]个月了。
三、现病史。
这事儿得从[具体时间]说起，当时就突然觉得肚子不太舒服，隐隐地疼。
我也没太当回事儿，以为就是吃坏东西了呢。
可是啊，这肚子疼就没停过，一阵儿一阵儿的，像有人在肚子里拧麻花似的。
然后这拉肚子也跟着来了，一天能跑个[X]次厕所，拉的大便刚开始还只是不成形，后来就越来越稀，到现在啊，就跟水似的。
最吓人的是，我看到里面有血和脓啊，当时我就慌了。
这几个月来，我这体重也跟着下降了不少，感觉整个人都没精神，干啥都没力气，就像个泄了气的皮球。
我也自己试着吃了点止泻药，像[止泻药名称]啥的，可是根本不管用啊，这肚子该疼还是疼，该拉还是拉。
而且啊，我感觉只要一吃点辣的、凉的或者油腻的东西，这症状就会变得更严重，所以现在我都不敢乱吃东西了，天天就喝点粥啥的。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是偶尔感冒发烧啥的。
不过啊，我这人肠胃一直就有点小毛病，像以前就经常会胃胀、打嗝，但是从来没有像这次这么严重过。
也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮摔破了胳膊，做过缝合手术，那都好久之前的事儿了。
对了，我也没有什么药物过敏史，之前吃的那些药都没出现过过敏的情况。
五、家族史。
我家里人身体都还不错，父母都健在，他们没有得过像我这种病。
不过我爷爷以前肠胃也不太好，经常会肚子疼，但具体啥病也不清楚。
我家里也没有什么遗传病，像那些什么心脏病啊、癌症啊之类的，都没有。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点消瘦，精神状态不太好，脸上没什么血色，就像一朵快凋谢的花似的。
走进诊室的时候脚步有点虚浮，看起来是被这病折腾得够呛。
结肠炎病历范文
一、结肠炎的病历怎么写怎么会这样问呢？奇怪了啊。
自然是根据患者的情况如实写啦。
主诉：患者就医的最主要症状、体征和持续的时间，比如结肠炎嘛，典型的可以写“反复腹泻、粘液便伴腹痛X月”。
现病史就写你采集到的患者及具体情况，有无诱因、出现的症状（如腹泻粘液脓血便、腹痛及部位）、性质及其持续时间、缓解及加重的因素、伴随症状、可以与其他类似疾病鉴别的阴性症状（如与细菌性痢疾、肠道肿瘤等鉴别），患者的检查治疗情况及治疗的效果，患病以来的一般情况，如饮食体重精神睡眠啊等等。
然后是既往史个人史等等。
在此应该提及平时的饮食习惯、家中有无类似患者、有无痢疾等传染病流行病学史。
体格检查就不用详说啦。
重点检查胃肠道，还应该做直肠指检并写明情况。
因为部分溃疡性结肠炎的患者有直肠刺激症状。
检查：结肠镜检查及活检结果、大便常规检查、大便微生物检查都应该有。
这些是诊断结肠炎的最重要辅助检查项目。
此后的诊断、诊疗计划就简单啦。
二、结肠炎的病历怎么写span由于慢性结肠炎的发生、发展、加重、好转等与患者日常生活中有些习惯有很大的关系，因此在生活中选择一些高尚的活动如看书、看电影、听音乐等轻松愉快的业余生活，并在工作中投入热情，分散自己的注意力。
/span span最好选择一些低纤维少渣、低脂肪、清淡易消化的食物。
在腹泻初期，不妨吃一些流食，比如浓米汤、藕粉、鸡蛋面糊、豆浆、豆腐脑、杏仁霜等；情况好转后再吃半流食，如面条、面片、白米粥、鸡蛋羹等。
quot；应该做到少食多餐、细嚼慢咽，以利营养素被机体消化吸收。
quot;/span。
溃疡性结肠炎病历书写范文
溃疡性结肠炎病历书写范文# 溃疡性结肠炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可把我折腾坏了。
老是拉肚子，一天能跑个七八趟厕所，拉出来的东西有时候还带着脓血，这种情况都持续好几个月了。
而且肚子还老是疼，疼起来一阵一阵的，就像有人在里面拧着劲儿地揪一样。
”三、现病史。
患者几个月前无明显诱因开始出现腹泻，起初以为是吃坏了肚子，没太在意。
自行服用了一些止泻药（具体药物不详），但症状没有明显改善。
腹泻逐渐加重，每天排便次数增多至七八次，粪便性状从糊状变为稀水样，且夹杂着黏液和脓血。
腹痛症状也越来越明显，多位于左下腹，呈阵发性绞痛，每次疼痛持续数分钟至半小时不等，疼痛可在排便后稍有缓解。
患者伴有里急后重感，就是老感觉想上厕所，但到了厕所又拉不出多少东西。
还觉得浑身没劲儿，食欲也不好，最近几个月体重都下降了好几斤呢。
发病以来，没有发热、呕吐等症状，小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体还算可以，没得过什么大病，就是偶尔感冒。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 没有药物过敏史，也没有做过手术。
五、个人史。
1. 患者平时饮食不太规律，爱吃辛辣、油腻的食物，像火锅、烧烤之类的，几乎每周都要吃个两三次。
2. 不抽烟，但是偶尔会喝点酒，大概每周喝个一两次，每次喝个两三瓶啤酒。
3. 工作压力比较大，经常需要加班，每天对着电脑的时间比较长，缺乏运动。
六、家族史。
家族中没有类似的肠道疾病患者，父母健在，均患有高血压病，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，面容略显消瘦，自动体位，查体合作。
2. 生命体征。
体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
3. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
结肠炎病历模板书写范文
结肠炎病历模板书写范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________婚姻状况：________职业：________住址：________就诊时间：________就诊科室：消化内科主诉：反复腹痛、腹泻、黏液脓血便3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现腹痛，为阵发性绞痛，位于左下腹，排便后疼痛缓解。
伴腹泻，每天3-5次，为糊状便，偶有黏液脓血便。
患者无里急后重感，无发热、寒战，无呕吐、纳差。
就诊于当地医院，予抗感染治疗后症状无明显改善。
为进一步诊治，就诊于我科。
既往史：患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认食物过敏史。
否认家族遗传性疾病。
个人史：患者否认烟酒等有害药物嗜好。
平时生活规律，饮食均衡，无畏寒发热病史。
婚姻史：患者已婚，配偶健康状况良好。
月经史：患者否认月经不调、痛经等病史。
家族史：患者否认家族遗传性疾病。
体格检查：一般情况尚可，体型正常，面色正常，步态正常。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹等。
浅表淋巴结无肿大。
神经系统检查：生理反射正常，病理反射未引出。
消化系统检查：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。
肝、脾、肾无肿大。
肠鸣音正常。
实验室及辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，淋巴细胞比例正常，血红蛋白正常，血小板正常。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿沉渣正常。
3. 大便常规：外观为糊状，颜色呈黄褐色，隐血试验阳性，红细胞计数正常，白细胞计数正常，脓细胞计数正常。
4. 肝功能：ALT正常，AST正常，ALB正常，TBIL 正常，DBIL正常。
5. 肾功能：血肌酐正常，尿素氮正常。
6. 结肠镜检查：结肠黏膜充血、水肿，可见散在浅表溃疡，表面附着黏液脓血，肠腔狭窄。
诊断：结肠炎（活动性、慢性）治疗计划：1. 药物治疗：给予抗炎、免疫调节治疗，必要时加用抗生素。
2. 饮食指导：进食易消化、富含营养的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物。
肠炎门诊病历书写范文
肠炎门诊病历书写范文# 肠炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，就跟翻江倒海似的，拉得我都快没力气了，已经折腾好几天啦。
”患者皱着眉头，捂着肚子说道。
二、现病史。
患者自述大概[X]天前，也没吃啥特别的东西，就突然开始肚子疼。
这疼啊，一开始是隐隐约约的，就像有个小虫子在肚子里捣鼓。
慢慢地，那疼痛就像小火苗变成了大火球，越来越厉害，主要是肚脐周围疼得厉害。
然后就开始跑厕所，一天能跑个[X]趟，拉出来的大便不成形，就像稀泥一样，有时候还能看到一些没消化的食物残渣呢。
而且肚子还老是咕噜咕噜叫，就像里面在开小火车。
这几天食欲也差得很，看着啥都不想吃，吃一点就觉得肚子胀得难受。
自己在家吃了点止泻药（[药名]），可是没什么效果，这才赶紧来医院了。
三、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术。
不过呢，患者说自己肠胃一直有点小毛病，吃点凉的或者不干净的东西就容易拉肚子，但是从来没有像这次这么严重过。
四、个人史。
患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭。
喜欢吃一些辛辣、油腻的食物，像火锅啊、烧烤啊，几乎每周都要吃个两三次。
还爱喝冷饮，尤其是夏天，冰可乐、冰啤酒那是经常喝。
烟瘾不大，每天大概抽[X]根烟，喝酒不算多，一周能喝个[X]两白酒。
患者的生活作息也不太好，经常熬夜，一般晚上[具体时间]才睡觉，早上又起得晚。
平时工作压力比较大，精神比较紧张。
五、家族史。
患者的父母身体还不错，没有胃肠道方面的遗传性疾病。
家族里也没有肿瘤病史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神不太好，有点萎靡不振的样子。
面色有点苍白，嘴唇也没什么血色，一看就是被这拉肚子折腾得够呛。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，但是肚脐周围有轻度压痛，没有反跳痛。
肠炎门诊病历书写范文
肠炎门诊病历书写范文# 肠炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这肚子可把我折腾坏了。
这几天就像有个孙悟空在我肚子里大闹天宫似的，一会儿疼一会儿拉的，拉得我都快没力气了。
”二、现病史。
患者说大概从[X]天前开始，也没吃啥特别的东西（自己回忆就是正常吃饭，就是那天在路边摊吃了个烤串，不过同行的人也吃了，人家没事儿啊），就突然感觉肚子不太舒服。
刚开始是隐隐作痛，就像有个小虫子在肚子里轻轻地咬，没太当回事儿。
可是没过多久，这疼痛就像被点燃的鞭炮一样，越来越厉害，而且肚子还开始咕咕叫，就像里面在开音乐会似的。
然后就开始跑厕所，那是一趟接一趟啊。
这大便刚开始还勉强有点形状，到后来就像水一样稀里哗啦地往外跑。
一天得拉个[X]次，自己都数不清了。
拉完之后感觉肚子能稍微舒服一小会儿，可没过多久又开始疼，又得往厕所跑，感觉自己这两条腿都快跑细了。
这几天也没什么胃口，看着啥好吃的都不想吃，就想喝点儿热水，感觉肚子里凉凉的。
也没发烧，就是整个人被这拉肚子搞得没精打采的，啥事儿都干不了，就只能在家躺着或者在厕所蹲着。
三、既往史。
患者身体还算可以，平常就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病。
不过呢，这肠胃一直有点小毛病，吃点凉的或者不干净的东西就容易闹肚子，但从来没有像这次这么严重过。
小时候得过一次急性肠胃炎，在医院打了几天针就好了，具体用的啥药也记不太清了。
四、体格检查。
一般情况：患者走进诊室的时候，看起来有点虚弱，走路都慢悠悠的，面色有点苍白，就像刚从战场上下来的伤兵似的。
腹部检查：让患者躺在检查床上，肚子看起来有点瘪瘪的（可能是这几天拉得太狠了）。
轻轻按压腹部，患者就喊疼，尤其是肚脐周围，感觉就像那里藏着一颗刺一样，压痛明显，但是没有摸到什么硬块之类的东西。
肠鸣音特别活跃，就像肚子里在打雷一样，咕噜咕噜响个不停。
五、辅助检查。
溃疡性结肠炎病案2例
溃疡性结肠炎病案2例【一般资料】谭女60岁【主诉】腹泻时轻时重4年【现病史】病人4年前开始，经常出现腹泻症状，同时伴腹痛，不敢吃冷食，辣食，否则容易发作，一般发作时靠口服肠炎灵或输液控制，1年前查肠镜，发现降结肠有充血水肿，多处溃疡，当时即被诊断为溃疡性结肠炎，近2月因过度劳累，病情较前加重，西药治疗效果不显，在其他中医处服中药治疗一月，亦无效果，方药不详，现病人面色不华，乏力易汗，气短懒言，食少纳差，腹部疼痛隐隐，大便日泻4，5次，质稀夹有粘液，舌淡苔略黄腻，脉濡。
【初步诊断】溃疡性结肠炎【用药处方】黄芪40g党参20g白术20g茯苓30g甘草20g红藤20g败酱草20g仙鹤草70g桔梗15g木香20g赤石脂30g血余炭30g5剂自服药第2天，大便粘液开始增多，第3，4天最多，但腹痛随之减轻，腹泻1日2，3次。
复诊时打算方药不变，但血余炭恰好缺货，就未加此药，抓了5剂，不料复诊的第3天患者反馈说腹泻严重了，又恢复到未治疗前的状态，问我是否更换了方药，我立即抓了2副剂量的血余炭给了她，让她把药添加在剩下的2副中药里，这次服药后，腹泻立减，通过这个病案，让我见证到了血余炭针对此病的潜能，当初对此药不是很重视，只是看了《施今墨药对》里记载了血余炭可以厚肠止泻，治疗溃疡性结肠炎，所以顺便添加了它，但想不到的是单单此一味药竟能影响整个方剂的效果，从此每遇到溃疡性结肠炎病人，血余炭成了我的必选用药。
上方连服15剂，仅3剂没用血余炭，临床治愈，至今6年，未在复发。
病人肠内受邪，因正虚而邪恋，虚泻日久，当补之涩之，故用黄芪，党参，白术，茯苓补脾益肠，生肌敛疮，仙鹤草，血余炭，赤石脂涩肠止泻，保护肠粘膜，红藤，败酱草，桔梗，甘草清肠中余邪，消炎排脓，邪留肠中，必有气滞，故用木香行气导滞止痛，这个病案之所以成功不得不归功于选药，里面借鉴了朱良春的仙鹤草，桔梗，还有施今墨的血余炭，临床治病不仅要善于辩证，还需要善于用药，善用药者，乃克敌制胜的最有力***也，实乃真理。
急性糜烂出血性结肠炎首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00患者/,/，/岁因“解鲜红血便3天.”入院。
㈠病历特点:1、病程：起病急，病程短。
2、患者于3前无明显诱因而出现解鲜红血便，两天1次，量中，无粘液脓血便，无大便硬结，无里急后重感，无畏寒、发热，无腹痛，无伴恶心、呕吐，无厌油。
无头晕、四肢乏力，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛等，今未进一步诊治而来诊，门诊查结肠镜示：急性糜烂出血性结肠炎。
患者病来胃纳差，大便如前述，小便正常，睡眠一般，体重正常。
3、查体：T36.5℃、P88次/分、R18次/分、BP90/60mmHg。
神清清楚，急性病容，双肺呼吸音清，双肺未可闻干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音亢进。
余查体未见明显异常。
4、辅助检查：查结肠镜示：急性糜烂出血性结肠炎。
㈡诊断及鉴别诊断:1、结肠癌：常有解黑便，便秘和腹泻，伴有腹痛，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适，伴有消瘦，大便隐血试验（+），电子肠镜可明确诊断2、肝硬化：合并上消化道出血时，多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克，出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为合并急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。
常有长期饮酒。
病毒性肝炎等病史，3、直肠癌：主要表现为大便表面带血及黏液，甚至浓血便，便前肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，大便隐血试验（+）纤维结肠镜可明确诊断㈢诊疗计划:1.予以完善相关检查。
2.予以抑酸护胃3.止血。
4.扩容，必要时抗休克。
5.预防感染6.对症支持治疗。
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首次病程记录住院号:26443 2010年11月16日14:15
患者, 陶汝芝 , 女， 54岁, 泸西县中枢镇小立岗村下街157号，务农, 因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14：15分以“1.糜烂性直肠炎2.内痔”收住院。
患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。
入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。
既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.
体格检查
T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：124/74mmhg
一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。
实验室资料
2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔
辨病辩证依椐
患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.
西医诊断依据
1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。
2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.
3．体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。
4．辅助检查：2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔
鉴别诊断本病当与痢疾，小肠结核，克隆病，及肠肿癅鉴別，可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。
入院诊断
中医诊断：腹痛（虚实夹杂型）西医诊断1.糜烂性直肠炎2.内痔：
诊疗计划
1. 痔科护理常规Ⅱ级.
2. 清淡营养饮食.
3.完善检查，明确诊断 .
4.扶正健脾，调理脾胃，行气止痛，中药保留灌肠。
主治医师：彭美芬
泸西县中医医院住院病程记录
住院号: :26443
姓名 : 陶汝芝 , 住址：泸西县中枢镇小立岗村下街157号
性别：女入院日期: 2010年11月16日14:15
年龄：54岁记录日期: 2010年11月16日14:15
职业：务农婚姻：已婚民族:汉族
出生地：云南泸西县病史陈述者：患者本人
主诉:下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月
现病史:患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详,症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1.糜烂性直肠炎2.内痔，”收住院。
入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。
既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史，无外伤,手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.
个人史：出生于当地，未到过疫区。
婚姻生育史：24岁结婚,生有1男 ,爱人子女健康 .
药敏史:无药物过敏史.
家族史：否认有家族遗传病史.
体格检查
T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：124/74mmhg
一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，双瞳对等，颈软，气管居中，胸廓未见异常,心.肺.（-），腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。
实验室资料
2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔
辨病辩证依椐
患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦,证属：虚实夹杂型.
西医诊断依据
1.病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。
2.症状: ：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦.
3．体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。
4．辅助检查：2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1.糜烂性直肠炎2.内痔
鉴别诊断本病当与痢疾，小肠结核，克隆病，及肠肿癅鉴別，可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。
入院诊断
中医诊断：腹痛
虚实夹杂型
西医诊断1.糜烂性直肠炎2.内痔：
主治医师：彭美芬
病历完成时间:2010年11月16日15：30
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