劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定(确认)申请表

9.□非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年月日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）

劳动能力鉴定申请表(新样表)

劳口市劳动能力鉴定委员会制
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告鉴等；定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个；须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期知医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。二、申报时间及地点由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤
工伤认定决定书编号：
职
工身份证号码：
信
息栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用人
用人单位名称：
单
位用人单位联系人：
信
息栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。

劳动能力鉴定申请表

该职工非因工致残或患有：、、、
、等伤（病），现申请劳动能力鉴定。
本人自愿提出本次劳动能力鉴定申请。
被鉴定人：
（签字并加盖手印）
年月日
同意申请劳动能力鉴定。
法人代表签字：
单位公章：
年月日
（原停工留薪期为____月）
□复时间
上次鉴
定级别
□疾病与工伤因果关系确认
需确认与工伤存在因果关系的疾病名称和因果关系
□旧伤复发确认
需确认旧伤复发伤病部位和复发原因
诊断医师（签名）：诊断医院（公章）：
1、内固定□已□未取出，伤情相对稳定；
2、本人收到工伤认定决定书□已□未满六个月。
XX市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
身份证号码
二寸
免冠
照片
单位名称
联系人
单位
通讯地址
联系电话
手机：
座机：
被鉴定人
通讯地址
被鉴定人
联系电话
手机：
座机：
工伤发
生时间
工伤认
定时间
认定决定书编号
〔〕第号
工伤
鉴定
项目
□伤残等级鉴定
□配置辅助器具确认（辅助器具名称）：
□康复资格确认
□护理等级鉴定
□用人单位申请延长停工留薪期确认
被鉴定人：
（签字并加盖手印）
年月日
1、确认该职工工伤停工留薪期□已□未满；
2、收到该职工工伤认定决定书□已□未满六个月；
3、在行政诉讼期内□未□已向人民法院提出行政诉讼。
法人代表签字：
单位公章：
年月日
因病
非因工
负伤
鉴定
项目
□因病非因工丧失劳动能力程度鉴定

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系来自址：邮编：□□□□□□
申请人签名（盖章）：
年月日
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年月日
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度

劳动能力鉴定申请表格

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

劳动能力鉴定(确认)申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会１/ 7劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况 □是 □否证件类型□居民身份证 □其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否）； □.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □.工伤康复确认； □.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为； □.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

劳动能力鉴定确认申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

劳动能力鉴定申请表

附件1劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：认定工伤决定书编号：证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□一寸近期免冠彩色照片联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）工伤职工信息栏联系地址：邮编□□□□□□ 用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）用人单位信息栏联系地址：邮编□□□□□□申请类型选择(请在□内打√，单项选择)： □初次鉴定 □复查鉴定 □ 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度□其他：申请主体(请在□内打√，单项选择)：□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构申报事项信息栏申请人签名（盖章）：年月日申请单位签字（盖章）：年月日— 17 —工伤职工姓名：认定工伤决定书编号：证件类型居民身份证□ 其他□ 工伤职工身份证件号码：一寸近期免冠彩色照片联系电话：（手机）（固话）电子邮箱：（此项如果没有可填无）工伤职工信息栏职工是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是 □否用人单位全称：法定代表人姓名：用人单位联系人姓名：单位联系人身份证号码:单位固话电话: 传真：联系人手机号码：用人单位信息栏电子邮箱：（此项如果没有可填无）申请主体（请在□内打√单项选择）1.□用人单位2.□工伤职工或者其近亲属3.□双方工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日受伤害部位：鉴定申请信息栏认为原结论（请在□内打√单项选择）1. □偏低2. □偏高3. □其他受伤和治疗过程简述— 18 —工伤职工送达地址确认收件人姓名手机号码通信地址：省市县（市、区）镇（街道）邮政编码：用人单位送达地址确认用人单位联系人姓名手机号码送达地址确认栏通信地址：省市县（市、区）镇（街道）邮政编码：认定工伤决定书文号：市级鉴定结论通知书文号：鉴定结论：劳动功能障碍程度为级；生活自理障碍程度为自理障碍其他收到鉴定结论日期：年月日再次鉴定申请项目（请在□内打√单项选择）□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度 □其他申请事项确认栏申请人签名（盖章）：年月日申请人签名（盖章）：年月日备注劳动能力鉴定申请接待登记台账登记时间来人姓名单位名称接待事项联系方式处理情况来人签字— 19 —劳鉴补字〔〕号劳动能力鉴定材料补正告知书（存根）：你（单位）于年月日提出的劳动能力鉴定申请已收到，经审核材料不完整，尚欠缺：① ；② ；③ ；特此告知，请于收到该告知书之日起日内补正，无正当理由逾期不补正的，视为申请人撤回劳动能力鉴定申请，由申请人在30日内自行取回申请材料。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏
姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
单位名称：
联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型：
□劳动能力初次鉴定□劳动能力再次鉴定□劳动能力复查鉴定
申请主体：
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：Biblioteka 年月日

劳动能力鉴定申请表(最新)

劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤认定决定书编号：身份证号码：联系电话(必填2个以上)：
联系地址：工伤部位：一寸近期免冠彩色照片用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：
申请鉴定类型选择(请在□内打 √单项选择)
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定申申请主体(请在□内打 √单项选择) 报事 □用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托项单位申请加盖单位公章，个人申请由本人签字申请人：市鉴定办意见受理人：受理日期：
一、提供下列材料： 1. 《工伤认定决定书》或《伤病鉴定委托函》、身份证原件及复印件一份； 2.住院病志复印件(加盖医院病案室章)、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT 、核磁共振、X 光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 3.近期一寸免冠彩色照片； 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。

二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。

三、申报地点：由单位经办人和(或)当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报(地址：营口市西市区民生路28号)。

劳口市劳动能力鉴定委员会制鉴定须知
确认
栏
用人单位信息
栏工
伤
职工
信
息
栏。

劳动能力鉴定申请表

编号：劳动能力鉴定申请表
年月日
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.书面鉴定申请；
2.按规定填写的劳动能力鉴定表；
3.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；“老工伤”人员须提供证明其属于工伤的原始资料；
4.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1寸照片3张；
5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；
6.申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件；
7.申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书；
8.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证；
9.需要提供的其它材料。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表2023版

劳动能力鉴定申请表2023版一、申请人基本信息1. 姓名：__________________2. 性别：__________________3. 年龄：__________________4. 身份证号码：____________5. 联系电话：______________6. 邮箱地址：______________7. 地址：__________________二、工伤事故详情1. 事故发生时间：____________2. 事故发生地点：____________3. 事故经过：________________4. 伤害部位及程度：__________5. 工伤认定情况：____________6. 治疗过程及效果：__________三、医疗证明材料1. 诊断证明书原件及复印件2. 病历原件及复印件3. 手术记录及相关检查报告原件及复印件4. 工伤康复情况记录及相关证明材料原件及复印件四、劳动能力现状评估1. 日常生活活动能力评估：____________2. 工作能力评估：__________________3. 社会交往能力评估：______________4. 需要辅助器具或特殊治疗情况说明：_____________5. 其他需说明的情况：_________________五、鉴定专家意见1. 专家鉴定组成员签名：_____________________2. 专家鉴定组成员职务及职称：___________________3. 鉴定专家意见及建议：_______________________4. 其他需要补充说明的情况：_____________________六、鉴定结论与建议1. 鉴定结论：是/否具有劳动能力。

若具备劳动能力，具体等级为________。

2. 建议：对于劳动者的工作安排、待遇调整等方面给予的建议。

建议内容为：_______________________。

3. 其他需要补充说明的情况：______________________。

劳动能力鉴定申请表

申请人签名：
年月日
用人单位盖章：
年月日
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电ห้องสมุดไป่ตู้（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
是否参加工伤保险 □是 □否
工伤保险经办机构联系地址：
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定 □2.再次鉴定 □3.复查鉴定 □4.停工留薪期
□5.护理依赖 □6.配置辅具确认 □7.病因鉴定 □8.医疗依赖
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位 □2、工伤职工或其近亲属 □3、社保经办机构

劳动能力鉴定(确认)申请表【模板】

盖章（年月日）
□5.工伤复发确认；
□6.配置（维修、更换）辅助器具，项目为
；
□7.其他。
申请主体（请在□内打√单项选择）：本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿
意承担法律责任。
□1.用人单位； □2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他机构或组织。
被鉴定人意见：
用人单位意见：
签名：
（年月日）
劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年月日
大一寸
工伤认定决定书号
近期免冠
申请病退鉴定
彩色照片
的伤病情诊断
被
鉴定
参加工伤保险情况
人
信
息栏
居民身份证号码
□是 □否
证件类型
□居民身份证 □其他
其他有效证件
号码
手机号码
其他
姓名
联系人手机号码
固定电话
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
固定电话
是否邮寄送达
是□ 否□ 送达地址
用人
单位名称
单
位
联系人姓名
联系电话
信
息栏
是否邮寄送达
是□ 否□
送达地址
申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；
申
报事
□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复认；
栏
□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；

劳动能力鉴定(确认)申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表１/ 10年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２/ 10为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会３/ 10劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□.工伤康复确认；□.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。