《病理生理学》课件之heart failure2010

水电酸碱紊乱：血容量增高、 负荷增加、电生理改变、 干扰Ca转运 高低钾、酸中毒
心律失常：快速型（心动过 速、房颤、房扑）
妊娠分娩
舒张期缩短充盈不足同 时冠脉供血不足、房室 不协调
血容量增加、交感肾上 腺髓质兴奋氧耗增加、 外周血管收缩
梗死 纤维化 心肌炎、病
缺血 缺氧 VitB1缺乏 代谢障碍 ATP缺乏
代偿——心外代偿
心功能不全的原因及诱因
舒缩功能障碍 心肌梗死 心肌炎、心肌病 缺血、缺氧、VB1缺乏 负荷过度 前负荷：舒张末容量、容量 负荷 后负荷：收缩时的阻力、压 力负荷 诱因 感染 形态改变：变性坏死、 纤维化 能量代谢障碍 瓣膜关闭不全；高动力 状态：贫血、甲亢 瓣膜狭窄、动脉高压 发热、毒素、并发症
素
感染（氧耗增加、血供减少）
心衰发生机理1
心 肌 收 缩 功 能 降 低
心肌数量减少 收 缩 相 关 蛋 白 改 变
坏死 凋亡
缺血缺氧、微生物、毒物 广泛全程参与；可能是从 代偿转向衰竭的转折点
心肌结构改变
早期有代偿价值，后期不成比例且 结构不规则。1.表型改变的肥大2. 凋亡3.基质过度纤维化 心腔扩大而室壁变薄，左室横径增 加呈球状。机理：1.细胞数量减少2. 骨架改变肌丝重排、变长3.细胞间 侧滑错位
心力有储备 生理状况
不能满足机体代谢需要 储备减少 心功能不全
神经体液 调节
心 脏 泵 血
致病因 素
心输出量
绝对降低
严重贫血 甲亢
相对降低
高输出量性心衰
不能满足机体代谢的需要
ACC/AHA成年慢性心力衰竭分级
分级
A级
条
件
举
例
存在与心衰密切相关的高危状况， 冠心病、高血压、糖尿病者，酗酒史、风湿热 但未发展到心脏结构改变，从未 史者等，经检查心脏结构无异常 出现过心衰症状或体征 存在与心衰密切相关的结构性心 脏病变，但从未出现过心衰症状 与体征 现在有或过去有过心衰症状，并 左室肥厚或纤维病变、扩张或收缩能力降低、 无症状瓣膜心脏病、既往发生过心梗等，但从 无心衰症状 现存在因左室舒缩功能下降导致的呼吸困难或 乏力，或既往出现过心衰症状经治疗已无症状 因心衰经常往院或不能安全出院者，需持续静 滴正性肌力药缓解心衰症状或使用机械性循环 辅助装置的患者，准备接受心脏移植的住院患 者
肌浆网Ca2+－ATP酶 网钙释放蛋白 肌浆网储存及释放钙减少 胞外Ca2+内流减少 去甲及其受体数量、活性
酸中毒
H＋竞争结合肌钙蛋白
心衰发病机理——耦联障碍
骨骼肌舒张机制
兴奋-收缩耦联后 肌膜电位复极化 终池膜对Ca2+通透性↓ 肌浆网膜Ca2+泵激活 肌浆网膜[Ca2+]↓ 原肌凝蛋白复盖的 横桥结合位点 Ca2+与肌钙蛋白解离 骨骼肌舒张
牵拉细肌丝朝肌节中央滑行
肌节缩短=肌细胞收缩
缺血、缺氧、VitB1缺乏 β-MHC过表达 ATP产生减少 ATP储备减少 肥大心肌CPK活性降低 ATP利用效能降低
心衰发病机理——能量代谢障碍
兴奋-收缩耦联—— 三个主要步骤：
①肌膜电兴奋的传导 •②三联管处的信息传递 ③肌浆网（纵管系统）中Ca2+的释放 Ca2+是兴奋-收缩耦联的耦联物
收缩成分丧失 结构破坏
病因——心肌舒缩功能障碍
瓣膜关闭不全 贫血 甲亢
容量负荷过度
（收缩前回心血量）
高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压
压力负荷过度
（收缩时所遇阻力）
病因——负荷过度
右房 三尖瓣
左房 二尖瓣
右室
肺动脉瓣
左室主Βιβλιοθήκη 脉瓣肺动脉主动脉回流
射血
上环节闭锁不全：容量负荷过度 下环节狭窄（高压）：压力负荷过度
耦 联 障 碍
胞外钙内流减少
1.去甲及其受体含量下降2.受体敏 感性降低；导致L型钙通道磷酸化 降低 酸中毒时H与Ca 竞争结合肌钙蛋 白，增加Ca与钙结合蛋白亲和力
肌钙蛋白结合钙 障碍
心衰发生机理3
舒 张 障 碍 钙离子复位延缓 肌球-肌动蛋白解离障碍
心室舒张势能减少
心室顺应性降低
肺
急性左心衰 （肺水肿）
心功能不全
广东药学院病理生理学教研室 古宏标 2010
右心：泵血入肺循环；左心：
泵血入体循环。
心脏的泵血功能
心 血 管 的 神 经 支 配
心血管功能的体液调节
动脉血压↓ 动脉血压↑ 水重吸收↑
心功能及功能不全概况
前、后负荷、收缩性、心率
舒张期充盈 收缩期射血 心输出量
舒缩障碍 负荷过度
满足机体代谢需要
心功能不全防治的病理生理基础
一、积极防治原发病，消除病因
二、改善心脏舒缩功能
三、减轻心脏前后负荷 四、控制水肿
练习题
简答题 1.常见心力衰竭的原因 2.心力衰竭的诱因 3.心力衰竭时心肌能量代谢有何改变 4.肥大心肌转向衰竭的机理 5.心肌舒张功能障碍的机理 6.心力衰竭时的心外代偿及心脏本身代偿 论述题 1．急性左心衰时肺循环充血的主要表现 2．心肌收缩时胞浆内钙离子从何处来？心衰时有何改变？
血容量增加
心室重塑
回心血量增加 血流重分布 紧张源性扩张
RBC增加 利用氧能力增强
交感－肾上腺兴奋
心率加快 （极限180）
收缩性增强
心脏紧张源性扩张 收缩力增强 回心血量增加 肌小节长度从1.9增加到2.2
代偿——心脏本身功能代偿
压力负荷
容量负荷
并 联 增 生
串联增生
一定程度的心肌肥大 可增强心室总收缩力 向心性肥大 离心性肥大
心室扩张
心衰发生机理2
能 量 代 谢 障 碍 生成减少 缺血缺氧，肥大心肌线粒体数量及 功能下降、毛细血管数量相对不足， VB1缺乏有氧氧化障碍 肥大心肌磷酸肌酸激酶发生低活性 同工型转换 肥大心肌Ca-Mg-ATP酶由αα（高活 性）向ββ（低活性）转变
储备减少
利用障碍
心衰发生机理3
SR该转运障碍 1.肌浆网钙释放蛋白含量及活性 降低2.肌浆网Ca-ATP酶含量及活 性降低
代偿——心脏本身结构代偿1
正常心室
压力负荷 向心性肥大
容量负荷 离心性肥大
Angll 、去甲、Ald
早期 晚期
lll型胶原纤维 肥大心肌正确排列
l型胶原纤维 提高抗张强度 顺应性下降
过度合成 比例不当
代偿——心脏本身结构代偿2
交感－肾上腺
RAAS、ADH
血流重新分布 红细胞增多 EPO
血容量增加 利用氧能力增强 线粒体、肌红蛋白 代谢酶系
心肌凋亡 心肌坏死
β-MHC
心肌数量减少 心肌结构改变(肥大、胚胎基因) 心肌间质纤维化 心室被动扩张
心衰发病机理——收缩蛋白改变
肌丝滑行
终池膜上的钙通道开放 终池内的Ca2+进入肌浆 Ca2+与肌钙蛋白结合 肌钙蛋白的构型
原肌球蛋白位移， 暴露细肌丝上的结合位点 横桥与结合位点结合， 分解ATP释放能量 横桥摆动
急性左心衰临床表现
端坐呼吸
右心衰竭 （体循环瘀血）
静脉高压
全身水肿 通常始于下肢
肝肿大 肝功损害
胃肠瘀血 消化功能障碍
右心衰临床表现
CI降低 EF降低 充盈受限
心脏泵血功能降低 心输出量减少
急性：BP下降 慢性：BP无明显改变
早期心脑血流正常 其它血流量降低
全心衰临床表现
缺血缺氧、中毒 致病微生物
左房
瓣膜关闭不全 贫血 高输出量性心衰 甲亢
容量负荷过度
（收缩前回心血量）
X
高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压
压力负荷过度
（收缩时所遇阻力）
右房 三尖瓣闭锁不全 右室
关门不紧 （漏血）
右室容量负荷过度
（收缩前回心血量增加） 舒张期
左房 二尖瓣闭锁不全 左室
关门不紧 （漏血）
左室容量负荷过度
（收缩前回心血量增加） 舒张期
Ca2＋ATP酶活性降低
ATP不足
钙离子复位延缓 心室舒张势能减少
肌球－肌动蛋白解离障碍 心室顺应性降低
收缩不完全
炎症、水肿、纤维化
心衰发病机理——舒张功能障碍
病变的区域性 舒 分布；导致左右心 缩 之间、房室之间、 活 心室本身各区域舒 动 缩活动的不同步、 不 不协调。 协 心排血量下降 调
RAAS
心功能不全
心率加快 心肌紧张扩张 收缩性增强 肥大、重构
感染、水电酸碱紊乱 心律失常、妊娠分娩 失代偿
心力衰竭
心功能不全的代偿概述
心输出量减少
交感兴奋（反应快）
ANP、PGE减少
RAS、AngⅡ、Ald、ADH 缺氧刺激 EPO增加
收缩增强 心率加快 氧耗增加 输出量增加
外周血管收缩 增加后负荷
二尖 瓣
三尖 瓣
右心
左心
X 全心衰竭？ X
右心衰竭 （体循环瘀血）
肺瘀血水肿 顺应性降低
气道水肿 通气阻力增加
间质水肿 刺激J感受器
呼吸困难
回心血量增加 舒张期缩短 需氧增加 劳力性 呼吸困 难 端坐呼吸 回心血量减少 血容量降低 膈肌下移 迷走紧张性升高 中枢敏感性下降 平卧位回流减少 夜间阵发性 呼吸困难
B级
C级 且存在心脏结构损害 D级 结构性心脏病晚期，虽经最大努 力治疗，静息状态下仍有明显心 衰症状，或需特殊治疗
杀手
我国死因调查 心 心脏病排第三 衰 美国每年新增 流 40万心衰患者。 行 WHO预测,至 病 学 2020年,心脑血管 调 病将成为人类第 查 一杀手.
心肌损伤
过度负 荷
代偿 交感